ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO MÉDICO-DENTÁRIO
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
INFLUÊNCIA DA ANSIEDADE NA EXODONTIA DE TERCEIROS
MOLARES INCLUSOS
Porto, 2019
MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO
ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO MÉDICO DENTÁRIO
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
ÁREA CIENTÍFICA: CIRURGIA ORAL
INFLUÊNCIA DA ANSIEDADE NA EXODONTIA DE TERCEIROS
MOLARES INCLUSOS
Verónica Magalhães Castro
Estudante do 5º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
veronica_castro96@hotmail.com Orientadora:
Professora Doutora Inês Guerra Pereira
Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
III
“We ourselves feel that what we are doing is just a drop in the ocean,
But the ocean would be less because of that missing drop.”
IV
AGRADECIMENTOS
À Professora Inês,
Por ter aceitado trabalhar comigo, por todo o apoio desde o começo desta jornada, pela orientação em cada passo desta investigação e pela motivação e paciência.
A todos os alunos do Mestrado e Especialização em Cirurgia Oral,
Por fazerem esta investigação ser possível, pela disponibilidade, pela paciência e por todos os ensinamentos e dicas.
Ao Daniel,
Por todo o trabalho dispensado, por todas as dúvidas esclarecidas, mas principalmente pela prontidão com que se ofereceu para me ajudar em tudo o que fosse preciso.
À Daniela,
Pela compreensão, por todos os “buracos que tapou” enquanto eu estava horas nas intervenções cirúrgicas, pelo companheirismo, mas principalmente pela amizade.
Aos meus colegas,
Que fizeram parte da minha formação, por todas as experiências partilhada.
Aos meus amigos,
Pelo apoio, pelo incentivo, por me deixarem mais aliviada quando tudo parecia estar a desmoronar-se, pela amizade, por estarem sempre lá.
À minha família,
Por todo o incentivo, por acreditarem e confiarem em mim, por me proporcionarem esta experiência universitária, por tudo o que me ensinaram, pela pessoa que sou hoje. Por TUDO.
A ELE,
V Índice INTRODUÇÃO ... 1 MATERIAIS E MÉTODOS ... 3 Pesquisa Bibliográfica ... 3 Amostra ... 3 Procedimento ... 3
Caracterização do ato cirúrgico ... 4
Análise estatística ... 4
RESULTADOS ... 6
Caracterização da amostra: ... 6
Caracterização dos Atos Cirúrgicos: ... 8
Comparação da ansiedade através dos questionários STAI e MDAS: ... 8
Variações hemodinâmicas: ... 9
Associação entre a ansiedade e os parâmetros sociodemográficos: ... 11
Relação entre a ansiedade e as variáveis cirúrgicas: ... 11
Outras relações: ... 12
DISCUSSÃO ... 13
CONCLUSÃO ... 16
REFERÊNCIAS ... 17
ANEXOS ... 19
Anexo 1 – Parecer da Comissão de Ética para a Saúde da FMDUP ... 20
Anexo 2 – Parecer do Responsável de Acesso à Informação da clínica da FMDUP ... 22
Anexo 3 – Parecer da Reitoria da Universidade do Porto ... 24
... 25
Anexo 4 – Documento com a explicação do estudo e consentimento informado ... 26
VI
Anexo 6 – Questionários – STAI-T, STAI-S, MDAS ... 30
... 32
Anexo 7 – Parecer do Orientador para entrega definitiva do trabalho apresentado ... 34
... 35
Anexo 8 – Declaração de autoria do trabalho apresentado ... 36
VII
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela I- Número de odontossecções e osteotomias realizadas na primeira e segunda intervenções cirúrgicas. ... 8 Tabela II - Duração das intervenções cirúrgicas. ... 8 Tabela III - Variações da ansiedade entre a primeira e a segunda intervenções cirúrgicas, segundo as escalas MDAS e STAI-S. ... 9
VIII
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Distribuição da amostra por género. ... 6
Figura 2- Distribuição da amostra por idade. ... 6
Figura 3- Distribuição da amostra por nível educacional. ... 7
Figura 4- Distribuição da amostra segundo a experiência prévia de procedimentos dentários. ... 7
Figura 5- Variação da TAS nos diferentes momentos de medição nas 2 intervenções cirúrgicas distintas. ... 9
Figura 6 - Variação da TAD nos diferentes momentos de medição nas 2 intervenções cirúrgicas distintas. ... 10
Figura 7- Variação da FC nos diferentes momentos de medição nas 2 intervenções cirúrgicas distintas. ... 11
IX
ÍNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
3M – Terceiro(s) Molar(es)
MDAS - Modified Dental Anxiety Scale
STAI - Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory
FMDUP - Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto IMC - Índice de Massa Corporal
TAS - Tensão Arterial Sistólica TAD - Tensão Arterial Diastólica FC - Frequência Cardíaca
mmHg – Milímetro(s) de Mercúrio bpm – Batimento(s) por minuto
IBM SPSS® - International Business Machines Corporation, Statistical Package for the Social
X
RESUMO
Introdução: A exodontia de terceiros molares inclusos é comummente realizada devido às
enumeras indicações para a sua execução. Este ato cirúrgico pode causar ansiedade no paciente, que por sua vez é influenciada por experiências prévias, variáveis cirúrgicas e parâmetros sociodemográficos.
Objetivos: Avaliar a influência da exodontia prévia na ansiedade do paciente em duas exodontias
de terceiros molares inferiores inclusos distintas e quais as variáveis que têm efeito na ansiedade quantificada no paciente.
Metodologia: A amostra é constituída por 8 indivíduos que realizaram a exodontia do terceiro
molar inferior incluso. Previamente à intervenção cirúrgica, efetuou-se um questionário ao paciente sobre a história clínica. A ansiedade foi avaliada recorrendo aos questionários Modified Dental Anxiety Scale e Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory e a variáveis hemodinâmicas em 4 momentos do procedimento cirúrgico. Os dados foram inseridos numa base de dados e processados com o IBM SPSS® 22.0.
Resultados: A escala Modified Dental Anxiety Scale revelou uma diminuição significativa do
nível de ansiedade entre o primeiro e o segundo momento cirúrgico. No entanto, através do Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory as diferenças não foram significativas. Pela monitorização das variações hemodinâmicas, parece não existirem diferenças significativas entre o primeiro e o segundo procedimento cirúrgico, com a exceção da tensão arterial sistólica e da frequência cardíaca na incisão e no final.
No que diz respeito às variáveis descritas com influência na ansiedade, não foi possível estabelecer relações estatisticamente significativas.
Conclusão: Confirmou-se a existência de diferenças significativas na ansiedade do paciente entre
a primeira e a segunda exodontia, recorrendo à Modified Dental Anxiety Scale. Também se verificaram diferenças significativas na tensão arterial sistólica e na frequência cardíaca, na incisão e no pós-operatório, entre a primeira e a segunda exodontias. Quanto aos fatores que influenciam a ansiedade não se encontraram associações significativas. Por estas razões são necessários mais estudos.
XI
ABSTRACT
Introduction: The surgical removal of impacted third molars is commonly performed due to a
vast number of reasons. This surgical procedure may cause anxiety to the patient, consequence of past traumas, surgical variables and sociodemographic parameters.
Objectives: Clarify if past experiences have any influence on the patient’s anxiety in two different
surgical procedures of removal of the impacted third molars and which variables contribute to that anxiety.
Method: The sampling includes 8 individuals that needed the extraction of two impacted inferior
third molars. Prior to the surgical intervention, data collection regarding the patient clinical records took place. Anxiety was monitored with the following questionnaires: Modified Dental Anxiety Scale and Spielberg’s State-Trait Anxiety Inventory, as well as hemodynamic variables in 4 moments of the surgery. The data was inserted into a data base and processed with IBM SPSS®22.0.
Results: Using the Modified Dental Anxiety Scale, it was confirmed that a significant decrease of
the anxiety levels took place between the first and the second surgical procedure. However, using the Spielberg’s State-Trait Anxiety Inventory, the differences have proven not to be significant. Looking at the data collected through hemodynamic variables, there seems to be no significant differences between the first and second surgical procedure, with the exception of systolic blood pressure and heart rate in the incision and post-op period.
Regarding the variables that impact anxiety, significant statistical links couldn’t be made.
Conclusion: This study has confirmed the existence of differences in the patient’s anxiety levels
between the first and second extraction, using the Modified Dental Anxiety Scale. It was also verified the existence of differences in systolic blood pressure and in heart rate in the moment of the incision and in the post-op period. It’s of the utmost importance that more studies on this matter are conducted.
1
INTRODUÇÃO
Segundo a literatura os terceiros molares (3M) erupcionam entre os 17 e os 21 anos e a sua inclusão está presente em 73% dos jovens na Europa.(1)
A exodontia de 3M inclusos ou semi-inclusos é comummente realizada. Existem enumeras indicações para a sua execução, tais como pericoronarite, dor, cáries, posições aberrantes, reabsorções radiculares, considerações ortodônticas e protéticas e previamente a cirurgias ortognáticas e irradiação.(1, 2)
Estão descritas classificações da posição do 3M, baseando-se no seu eixo longitudinal, relação com o plano oclusal e com o ramo ascendente da mandíbula. De entre as mais populares, destacam-se a classificação de Winter e a classificação de Pell e Gregory.(1) A realização de uma radiografia é fundamental e obrigatória e auxilia na seleção da técnica cirúrgica adequada.(3)
A exodontia do 3M incluso está muitas vezes associada a quadros de ansiedade por parte do paciente.(4, 5)
A ansiedade dentária é um estado emocional de apreensão por antecipação de estímulos temidos no procedimento dentário.(6) Alguns estudos revelam que as experiências prévias influenciam a ansiedade nos procedimentos subsequentes. Demonstram-no através da diminuição da tensão arterial e da frequência cardíaca durante a segunda intervenção cirúrgica.(7) Este pressuposto indica que os pacientes sujeitos a uma exodontia prévia tendem a estar menos ansiosos do que aqueles que estão sujeitos à primeira intervenção cirúrgica.(7, 8) Contudo, experiências traumáticas podem aumentar a ansiedade.(4, 9-11)
Os picos da ansiedade, mensuráveis através de variações hemodinâmicas, são observados em momentos específicos, relacionados com a técnica anestésica e com os instrumentos rotatórios.(5,
8)
Segundo Aznar-Arasa et al. 3M em posições de mais difícil acesso, ou intervenções cirúrgicas mais longas e que requerem odontossecção ou osteotomia provocam no paciente maior grau de ansiedade.(12)
As variáveis sociodemográficas estão também descritas como influência na ansiedade médico-dentária. Segundo estudos, esta diminui com a idade,(6, 9, 13) a sua prevalência é maior no género
feminino(5, 6, 9-11, 14) e em pacientes com nível sociocultural inferior.(9)
A quantificação da ansiedade pode ser obtida recorrendo ao Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) ou ao Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Este último questionário compreende duas escalas que avaliam a ansiedade traço (STAI-T) e a ansiedade estado (STAI-S).
2
A primeira é estável e ocorre em situações percebidas como ameaçadoras. A ansiedade estado é temporária e descrita como stress que varia no tempo.
A ansiedade, medo e dor podem não ser percetíveis durante os tratamentos médico-dentários. No entanto existem indicadores desta resposta como o aumento da frequência cardíaca e da tensão arterial.(15) Por esta razão, estas variáveis podem ser usadas para determinar a ansiedade dos
pacientes que recebem tratamento.
Este tema revela-se um contributo importante para os médicos dentistas poderem avaliar o estado de ansiedade dos pacientes e ultrapassar barreiras que este estado pode trazer aos tratamentos.(6)
Este estudo pretende averiguar a influência das variáveis descritas na ansiedade do paciente na exodontia do 3M inferior incluso ou semi-incluso. Serão avaliadas duas sessões operatórias para indagar sobre a influência da exodontia prévia na ansiedade da segunda intervenção cirúrgica. Hipóteses formuladas:
• A ansiedade do paciente diminui com experiência prévia; • Pacientes do género feminino são mais ansiosos;
• Pacientes mais novos são mais ansiosos;
• Pacientes com nível educacional mais elevado são menos ansiosos;
• A presença de sintomatologia dolorosa aumenta a ansiedade nas exodontias; • A presença de odontossecção/osteotomia aumenta a ansiedade;
• A duração das exodontias é diretamente proporcional à ansiedade; • A duração da intervenção aumenta a dor durante a exodontia;
3
MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho mereceu o parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) (Anexo 1), do Responsável de Acesso à Informação da clínica da FMDUP (Anexo 2) e da Reitoria da Universidade do Porto para tratamento de dados pessoais em projetos de investigação (Anexo 3).
Pesquisa Bibliográfica
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados eletrónica Medline - PubMed, tendo sido utilizado o termo “AND” e a opção de pesquisa avançada, disponível nesta base de dados. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: anxiety, dental anxiety, dental anxiety factors, dental fear, impacted third molar e third molar extraction. Foram utilizados os seguintes critérios de seleção dos artigos: idioma português ou inglês, artigos com texto completo e que visam a espécie humana.
Amostra
A amostra é constituída por 8 pacientes que recorreram à consulta de Especialização de Cirurgia Oral ou Mestrado de Cirurgia Oral a decorrer na FMDUP e que apresentavam dois 3M inferiores inclusos ou semi-inclusos com indicação de exodontia. Para selecionar o grupo de participantes foram usados os seguintes critérios de inclusão: maioridade, presença de dois 3M inferiores inclusos ou semi-inclusos com indicação para exodontia, capacidade de entender os questionários e disponibilidade para efetuar os procedimentos no tempo previsto para a investigação. As normas de exclusão utilizadas foram: pacientes ASA III ou superior, gravidez, amamentação, medicação com antidepressivos ou ansiolíticos, transtornos psiquiátricos e cardiopatias.
Procedimento
Antes de proceder à recolha de dados, foram explicados os objetivos do estudo e procedimentos e foi fornecido aos participantes um documento com explicação do estudo e com uma declaração de consentimento informado (Anexo 4).
Para concretização desta investigação, previamente à intervenção cirúrgica, foi efetuada uma recolha de dados pela investigadora em formato de papel através da ficha de recolha de dados (Anexo 5) que consta de questões relacionadas com o paciente e com a sua história clínica. Os dados recolhidos foram: o género, a idade, o índice de massa corporal (IMC), o nível educacional, presença de patologias sistémicas, história de reflexo do vómito, realização de atos dentários prévios e sintomatologia.
4
Posteriormente foram entregues questionários (anexo 6) aos pacientes que quantificam a ansiedade traço – STAI-T, a ansiedade estado – STAI-S e a ansiedade dentária – MDAS. Foram utilizadas estas 3 escalas para obter uma medição mais precisa. Os questionários STAI-T e STAI-S têm 20 questões de autoavaliação cotadas de 0 a 3 (quase nunca a quase sempre) (16) e o questionário MDAS visa 5 questões relacionadas com a ida ao dentista e as respostas compreendem valores entre 1 e 5: (não ansioso a extremamente ansioso).(4, 6)
A fase seguinte visou a avaliação da tensão arterial sistólica (TAS), tensão arterial diastólica (TAD) e da frequência cardíaca (FC) utilizando um esfigmomanómetro automático de braço, colocado sempre no braço esquerdo a aproximadamente 1,5 centímetros do cotovelo em 4 momentos da intervenção cirúrgica: pré-operatório, no início da incisão, na odontossecção/osteotomia (quando necessárias) e no pós-operatório. Estes valores foram recolhidos na tabela presente na ficha de recolha de dados.
Caracterização do ato cirúrgico
As intervenções cirúrgicas foram realizadas pelos estudantes do Curso de Mestrado e Especialização em Cirurgia Oral baseados na mesma técnica cirúrgica e no mesmo equipamento. A decisão do primeiro dente a ser extraído não foi determinada de forma aleatória, uma vez que a prioridade esteve sempre relacionada com a sintomatologia referida pelos pacientes, ou por outros critérios definidos pelo cirurgião.
Durante as exodontias foram recolhidas informações acerca da cirurgia, entre as quais, a duração (desde a anestesia até ao último ponto), presença de odontossecção ou osteotomia e a sintomatologia apresentada pelo paciente durante o ato cirúrgico, também registadas na ficha de recolha de dados pela investigadora.
Todos os procedimentos foram repetidos de forma similar aquando da segunda exodontia. Realizou-se a mesma recolha de dados e medição dos parâmetros hemodinâmicos utilizando a mesma técnica e instrumentos.
A investigadora encontrou-se presente nas duas intervenções cirúrgicas para a concretização desta investigação.
Análise estatística
Os dados recolhidos foram inseridos numa base de dados e posteriormente processados com o IBM SPSS® 22.0. Foi realizado um estudo descritivo de todas as variáveis e as relações entre ansiedade e experiência prévia de uma exodontia foram analisadas através de testes não paramétricos de Wilcoxon, já que não foi possível assumir que a distribuição era compatível com
5
a normalidade devido ao reduzido número da amostra. A relação entre as alterações hemodinâmicas da primeira e da segunda exodontia foi analisada com o teste ANOVA de medidas repetidas.
Outras associações entre variáveis quantitativas ou escalares foram analisadas com a correlação de Pearson e Spearman e entre variáveis qualitativas com testes qui-quadrado. Recorreu-se a um grau de confiança de 95% para se verificar a significância.
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RESULTADOS
Caracterização da amostra:
Foi realizada a recolha de dados de 15 indivíduos que compareceram para a primeira exodontia, mas a amostra ficou reduzida a 8 indivíduos, já que os restantes 7 indivíduos não efetuaram a segunda intervenção cirúrgica no período de tempo em que decorreu a recolha de dados.
A amostra foi composta por 37,5% do género masculino e 62,5% do género feminino (Figura 1). As idades dos participantes estavam compreendidas entre os 20 e os 26 anos, sendo a média de 23,63 (±2,134) (Figura 2).
Figura 1 – Distribuição da amostra por género.
Figura 2- Distribuição da amostra por idade.
Apenas 1 indivíduo apresentava uma patologia sistémica (12,5%), enquanto os restantes indivíduos eram saudáveis. A medicação reportada foi o contracetivo oral em 50% da população. O IMC mínimo foi 17,5 e o máximo 25,6. A média foi de 21,6 (±2,67208).
62% 38%
Género
Feminino Masculino 0 1 2 3 20 22 24 25 26Idade
7
Quanto ao nível educacional, 50% dos indivíduos tinha concluído o ensino secundário, 37,5% a licenciatura e 12,5% o doutoramento (Figura 3).
Figura 3- Distribuição da amostra por nível educacional.
Apenas 1 indivíduo apresentava história de reflexo do vómito.
A maioria dos indivíduos (62,5%) tinham realizado atos dentários previamente a estes procedimentos cirúrgicos. (Figura 4).
Figura 4- Distribuição da amostra segundo a experiência prévia de procedimentos dentários.
No primeiro ato cirúrgico 62,5% dos pacientes apresentaram sintomatologia associada ao terceiro molar. Na segunda exodontia metade dos pacientes apresentava sintomatologia associada ao dente.
0 1 2 3 4 5
Ensino secundário Licenciatura Doutoramento
Nível educacional
62% 38%Procedimentos dentários
prévios
Sim Não8
Caracterização dos Atos Cirúrgicos:
Foram realizadas 6 odontossecções e 4 osteotomias na primeira intervenção cirúrgica e 4 odontossecções e 4 osteotomias na segunda intervenção cirúrgica.
O número de casos em que foi realizada odontossecção e/ou osteotomia apresenta-se na tabela seguinte (Tabela I).
Tabela I- Número de odontossecções e osteotomias realizadas na primeira e segunda intervenções cirúrgicas. 1ª intervenção cirúrgica 2ª intervenção cirúrgica
Odontossecção 6 4
Osteotomia 4 4
A duração das exodontias variou entre 15 e 60 minutos na primeira exodontia e 25 e 135 minutos na segunda. A tabela seguinte mostra as durações das exodontias (Tabela II).
Tabela II - Duração das intervenções cirúrgicas. 1ª intervenção cirúrgica 2ª intervenção cirúrgica
Duração (minutos) Frequência Duração (minutos) Frequência
15 1 25 3 25 1 32 1 30 2 35 1 33 1 47 1 45 2 50 1 60 1 135 1
Comparação da ansiedade através dos questionários STAI e MDAS:
No que concerne ao teste MDAS houve uma redução nos valores de ansiedade da primeira exodontia para a segunda, verificando-se uma média de 14,00 (±5,237) para a primeira intervenção e de 11,25 (±4,027) na segunda exodontia. As diferenças encontradas são estatisticamente significativas (p = 0,020 < α = 5%) (Tabela III).
O estado de ansiedade medido pelo STAI-S é concordante com os resultados obtidos no MDAS, já que expõe uma redução dos resultados de ansiedade da primeira exodontia (24, 88 ± 7,240) para a segunda (23,25 ± 5,230), contudo este resultado não é estatisticamente significativo (p = 0,350 > α = 5%) (Tabela III).
9
Tabela III - Variações da ansiedade entre a primeira e a segunda intervenções cirúrgicas, segundo as escalas MDAS e STAI-S. Média da 1ª intervenção cirúrgica Média da 2ª intervenção cirúrgica p* MDAS 14,00 ± 5,237 11,25 ± 4,027 p= 0,020 < α=5% STAI-S 24, 88 ± 7,240 23,25 ± 5,230 p = 0,350 > α=5%
(*) p – obtida com o teste Wilcoxon não paramétrico.
Variações hemodinâmicas:
Relativamente às variações hemodinâmicas, as médias da TAS (milímetros de mercúrio (mmHg)) operatória e na incisão foram mais elevadas na segunda exodontia (118,75 ± 5,580 para a operatória e 120,25 ± 4,386 para a incisão) do que na primeira (111,25 ± 6,938 para a pré-operatória e 118,13 ± 4,16499 para a incisão). Apenas o valor da diferença entre as duas incisões é considerado estatisticamente significativo (p = 0,01 < α =5%).
No final, a tendência inverte-se sendo os valores de TAS (mmHg) maiores no primeiro ato cirúrgico (120,25 ± 6,535) do que no segundo (117,63 ± 6,355). O valor da diferença é estatisticamente significativo (p = 0,017 < α = 5%).
Figura 5- Variação da TAS nos diferentes momentos de medição nas 2 intervenções cirúrgicas distintas.
Ao analisar as variações das TAD (mmHg), verifica-se que apenas no primeiro momento o valor médio é maior na segunda exodontia (78,63 ± 3,070) do que na primeira (70,38 ± 4,563), mas esta diferença não é estatisticamente significativa (p = 0,109 > α = 5%). Nos momentos subsequentes
106 108 110 112 114 116 118 120 122
Pré-operatório Incisão Pós-operatório
Variação TAS (mmHg)
10
há uma diminuição dos valores médios da primeira (na incisão 73,75 ± 2,821 e no final 75,75 ± 4,182) para a segunda (na incisão 70,13 ± 3,777 e no final 73,38 ± 5,141). Também aqui os valores não são estatisticamente significativos (p = 0,057 > α = 5% para a incisão e p = 0,282 > α = 5% para o final).
Figura 6 - Variação da TAD nos diferentes momentos de medição nas 2 intervenções cirúrgicas distintas.
A frequência cardíaca (batimentos por minuto (bpm)) no instante pré-operatório tem o valor médio mais baixo na primeira exodontia (74,38 ± 2,982) comparativamente à segunda (81,00 ± 5,760), no entanto não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p = 0,075 > α = 5%). Esta tendência é invertida durante a incisão, em que se verificam valores mais elevados durante o primeiro ato cirúrgico (86,13 ± 6,906) do que no segundo (85,50 ± 4,968), as diferenças aqui encontradas são estatisticamente significativas (p = 0,019 < α = 5%). No final das intervenções cirúrgicas, verifica-se uma inversão dos resultados e o valor da segunda exodontia é mais elevado (78,88 ± 5,914) comparativamente à primeira cirurgia (76,13 ± 4,662). As diferenças aqui encontradas são estatisticamente significativas (p = 0,016 < α = 5%).
66 68 70 72 74 76 78 80
Pré-operatório Incisão Pós-operatório
Variação TAD (mmHg)
11
Figura 7- Variação da FC nos diferentes momentos de medição nas 2 intervenções cirúrgicas distintas.
Associação entre a ansiedade e os parâmetros sociodemográficos:
Recorrendo ao teste de correlação de Pearson testou-se a possibilidade de a idade condicionar a ansiedade traço. Verificou-se uma relação inversa entre as duas variáveis, ainda que não estatisticamente significativa (p = -0,583; p = 0, 129 > α = 5%).
Para averiguar a relação entre o género e a ansiedade recorreu-se ao teste qui-quadrado. Os resultados mostraram que não há correlação entre estas variáveis (χ2 = 5,867; p = 0,319 ˃ 5%). No que diz respeito ao nível educacional associado à ansiedade, verificou-se que estas duas variáveis estão corelacionadas inversamente, mas a relação não é estatisticamente significativa (p = -0,98; p = 0, 818 > α = 5%).
Relação entre a ansiedade e as variáveis cirúrgicas:
Testou-se a relação da duração da primeira exodontia com a ansiedade na segunda recorrendo ao questionário STAI-S. Verificou-se que existe uma relação inversa, mas não é estatisticamente significativa (p = -0,364; p = 0,376 > α = 5%). Fez-se o mesmo teste recorrendo ao questionário MDAS verificando-se uma correlação positiva que também não é estatisticamente significativa (p = 0,176; p = 0,677 > α = 5%).
Através do teste de correlação de Spearman, confirma-se a relação direta entre a dor sentida no primeiro ato cirúrgico e a ansiedade sentida pelo paciente no segundo, recorrendo tanto ao STAI-S como ao MDASTAI-S. STAI-Sendo que as relações encontradas são fracas e não são estatisticamente significativas (p = 0,047; p = 0,912 > α = 5% para o STAI-S e p = 0,274; p = 0,511 > α = 5%).
68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88
Pré-operatório Incisão Pós-operatório
Variação FC (bpm)
12
Recorrendo ao teste de correlação de Pearson, verificou-se uma relação inversa na primeira exodontia entre a duração da cirurgia e a dor apresentada pelo paciente, apesar de estatisticamente não ser significativa (p = -0,563; p = 0,146 > α=5%). Na segunda, esta relação inverte-se, confirmando-se a relação direta entre estas duas variáveis, ainda que não seja estatisticamente significativa (p = 0,413; p = 0,709 > α = 5%).
Outras relações:
Recorrendo ao teste qui-quadrado, testou-se a relação da sintomatologia dolorosa apresentada pelo paciente antes da exodontia com a ansiedade medida pelos questionários. Verificou-se que não existe relação entre estas variáveis em ambas as exodontias (com o MDAS - χ2 = 5,867; p = 0,438 ˃ 5% na primeira e χ2 = 6,000; p = 0,423 ˃ 5% na segunda e com o STAI-S - χ2 = 8,000; p = 0,333
˃ 5% na primeira e χ2 = 6,000; p = 0,423 ˃ 5% na segunda).
Por fim testou-se a hipótese de que a odontossecção e/ou osteotomia na primeira exodontia estão correlacionadas com aumento da ansiedade no segundo procedimento cirúrgico. Não se obteve correlação (para odontossecção: χ2 = 16,000; p = 0,191 ˃ 5% com o STAI e χ2 = 12,000; p = 0,446
˃ 5% com o MDAS e para a osteotomia χ2 = 8,000; p = 0,238 ˃ 5% com o STAI e χ2 = 6,000; p
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DISCUSSÃO
Os indivíduos que participaram neste estudo pertenciam à mesma faixa etária, o que pode enviesar os resultados. Este facto era previsível porque é frequente a exodontia dos 3M inclusos ser realizada em indivíduos jovens.
A patologia sistémica apresentada foi dermatomiosite, esta patologia não interfere com a investigação a realizar, pelo que o individuo foi incluído no estudo. A medicação reportada pelos indivíduos da amostra foi o contracetivo oral que também não tem influência nas variáveis em estudo.
O IMC máximo pertence ao único individuo que apresenta sobrepeso, estando os restantes dentro da normalidade.
Os resultados do presente estudo estão de acordo com os descritos na literatura já que existem diferenças significativas na ansiedade do paciente entre a primeira e a segunda exodontia do terceiro molar inferior semi-incluso ou incluso. Verificou-se uma redução da ansiedade na escala MDAS. Também outros estudos, como o de Yusa et al.(17) confirmam que a ansiedade associada com a exodontia de terceiros molares pode ser diminuída pela experiência da primeira intervenção cirúrgica. Outro estudo levado a cabo por López-Jornet et al. em 2011(8) utilizando as escalas STAI e MDAS, sugeriu que não existem diferenças significativas entre os resultados de ansiedade dos pacientes com e sem experiência prévia de uma exodontia.
Em relação às variações hemodinâmicas, no presente estudo verificou-se que existem diferenças no valor da TAS entre a primeira e segunda intervenções cirúrgicas. Durante a incisão obtiveram-se valores mais elevados na obtiveram-segunda intervenção cirúrgica. Enquanto que no final da exodontia obtiveram-se valores mais elevados no primeiro ato cirúrgico. No que respeita à frequência cardíaca também na incisão e no final da exodontia foram verificadas diferenças significativas. Apuraram-se valores mais elevados na primeira intervenção cirúrgica durante a incisão e na segunda exodontia, no final. Raocharernporn et al.(7) investigaram as diferenças entre as variações
hemodinâmicas na exodontia de dois terceiros molares inclusos em 2 sessões distintas em 4 momentos: pré-operatório, antes e durante a injeção e durante o procedimento. Apuraram que a TAD, TAS e FC diminuíram em todos os momentos avaliados da primeira para a segunda sessão cirúrgica. Os seus resultados foram significativos para a TAS, TAD e FC no período pré-operatório e para a TAS e TAD durante a intervenção cirúrgica.
No que diz respeito ao momento da odontossecção/osteotomia não foi possível fazer uma comparação das variáveis hemodinâmicas entre as duas sessões cirúrgicas. A justificação para este
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facto é a existência de indivíduos em que foi necessária a realização destes procedimentos apenas na primeira exodontia, mas não na segunda e vice-versa.
Neste estudo não se obteve correlação entre a realização de odontossecção/osteotomia na primeira exodontia com a ansiedade pré-operatória na segunda. No entanto, o estudo de Aznar-Arasa et al.(12) onde foram utilizadas as mesmas escalas que no presente estudo, obteve resultados mais
elevados de ansiedade pré-operatória quando foi necessária a realização de odontossecção ou osteotomia.
No que diz respeito à relação das variáveis sociodemográficas com a ansiedade, não se verificaram relações estatisticamente significativas. Mas, Eroğlu et al.(9) avaliaram quais os fatores que influenciam a ansiedade dos indivíduos nos procedimentos cirúrgicos. Estes investigadores utilizaram as escalas STAI e Dental Anxiety Scale e selecionaram pacientes com diferentes perfis socioculturais. Determinaram que aqueles com nível sociocultural mais elevado tendem a ter resultados de ansiedade mais baixos. Verificaram que o género feminino apresentou valores mais elevados. E quanto à idade, que o nível de ansiedade decresce com o seu aumento. No presente estudo, todos os indivíduos apresentaram o grau de escolaridade obrigatório ou superior, não existindo indivíduos em que se registasse um nível sociocultural mais baixo. Esta parece ser a razão pela qual não foi possível aferir as diferenças esperadas no nível de ansiedade. No que diz respeito à idade dos participantes, todos se apresentam na mesma faixa etária, pelo que não foi possível uma comparação entre indivíduos mais velhos e mais novos.
Na presente investigação não se averiguou a relação entre a duração da primeira exodontia com os resultados das escalas STAI e MDAS. Contudo, segundo o artigo de 2018 de Caltabiano et al.(6) o fator que preferencialmente aumenta a ansiedade dos pacientes é a duração dos procedimentos. Este estudo investigou o efeito dos procedimentos dentários na ansiedade, estudando quais os fatores que aumentam ou diminuem a ansiedade dentária, utilizando a escala MDAS.
Não se conseguiu provar a relação estaticamente significativa entre a dor durante o primeiro procedimento cirúrgico e a ansiedade na segunda exodontia. Um estudo levado a cabo por Muglali e Komerik em 2008(18) cujo objetivo era avaliar os fatores que contribuem para a ansiedade em
pacientes que realizam cirurgias orais, verificou que pacientes com história de dor obtiveram resultados mais elevados no STAI-S e no Corah’s Dental Anxiety Scale.
Verificou-se uma relação inversa na primeira exodontia entre a duração da intervenção cirúrgica e a dor apresentada pelo paciente. Na segunda exodontia, verificou-se uma relação direta entre estas duas variáveis, ainda que não estatisticamente significativa. Não foi possível aferir sobre esta relação na literatura, uma vez que todos os artigos encontrados relacionam a duração apenas com
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a dor pós-operatória. Ainda assim, seria expectável a existência de diferenças significativas pelo facto de existirem atos cirúrgicos que tiveram a duração de 25 minutos e outros de 135 minutos. O esperado seria que os mais longos apresentassem maior dor, já que o efeito do anestésico vai diminuindo ao longo do tempo. Não foi possível obter esta relação devido ao facto de poucos pacientes apresentarem dor durante os procedimentos.
Possivelmente muitos dos resultados apresentados não têm significância estatística devido ao reduzido número da amostra, por esta razão é da maior importância aumentar a amostra deste estudo.
O maior obstáculo à realização desta investigação foi a falta de participantes. A razão para tal facto pode estar relacionada com a curta duração desta investigação. Além disso, os procedimentos cirúrgicos realizaram-se apenas semanalmente na Especialização e Mestrado de Cirurgia Oral. Também é de referir a dificuldade em encontrar estudos em que se utilizassem as mesmas escalas de avaliação da ansiedade e a medição das mesmas variáveis hemodinâmicas, para que fosse possível efetuar uma melhor comparação de resultados.
A avaliação da ansiedade tanto pelos questionários como pela medição das variáveis hemodinâmicas pode estar dependente de outros fatores que não foram considerados para este estudo e que são por exemplo relativos à vida pessoal do paciente. É importante entender que cada caso clínico é único e que todos os casos têm graus de dificuldade diferentes, o que pode condicionar a atitude do médico dentista, mas também outros parâmetros como o tempo, a técnica e a expectativa do paciente.
Um aspeto relevante e que necessita de maior investigação é a utilização dos questionários MDAS e STAI. Ao relacionar estas duas escalas com determinadas variáveis, como a duração do procedimento cirúrgico, obtiveram-se resultados contraditórios. Este facto não era expectável porque as duas escalas deveriam complementar-se na análise da ansiedade.
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CONCLUSÃO
Este estudo obteve diferenças significativas na ansiedade dos indivíduos entre a primeira e a segunda exodontia utilizando a escala MDAS. Também foram verificadas diferenças estatisticamente significativas nas variações hemodinâmicas da primeira para a segunda exodontia na TAS e na FC no momento da incisão e no final da intervenção cirúrgica.
Não foi possível indagar sobre de que forma as variáveis descritas na literatura influenciam a ansiedade.
É importante continuar a investigar esta temática com o intuito de reduzir a ansiedade dos pacientes porque assim é possível diminuir o tempo operatório e consequentemente melhorar período o pós-operatório.
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Informação aos Participantes
Título do estudo: Influência da Ansiedade na Exodontia de Terceiros molares inclusos.
Objetivo do estudo: A exodontia do terceiro molar mandibular está associada ao aumento da ansiedade perante a
consulta médico-dentária e, por esse motivo, será importante estudar a evolução desta ansiedade do paciente para que o médico-dentista consiga gerir melhor este estado que influencia o sucesso do procedimento cirúrgico. Esta investigação pretende determinar quais as variáveis que influenciam a ansiedade do paciente na exodontia do terceiro molar incluso em duas sessões operatórias distintas.
Metodologia: O estudo será conduzido através de questionários que devem ser preenchidos antes da extração. Não
serão necessárias visitas adicionais às propostas pelo cirurgião. Serão monitorizados os sinais vitais durante as duas extrações, separadas por algumas semanas. Isto não implica qualquer desconforto adicional a uma medição de pressão arterial, a qual será feita automaticamente. Apenas os investigadores deste estudo terão acesso aos dados do participante.
Risco/Desconforto: Este estudo não envolve nenhum risco nem inconveniente, uma vez que é limitado à colheita
de dados sobre a doença e a sua evolução, os quais serão tratados com confidencialidade.
Características éticas: A confidencialidade da informação será assegurada pela identificação do questionário através
de códigos gerados aleatoriamente. A correspondência destes códigos aos nomes dos participantes será destruída após a segunda extração pelo que, a partir desse momento, deixará de ser possível identificar os participantes no estudo. Todos os participantes têm tempo para refletir e a liberdade para escolher se aceitam ou não participar neste estudo.
Caso queira entrar em contacto com a investigadora, Verónica Magalhães Castro, pode fazê-lo através do número de telefone 919744787. Em caso de dúvidas relacionadas com tratamento de dados pessoais, poderá contactar a Encarregada da Proteção de Dados da Universidade do Porto – dpo@reit.up.pt.
Consentimento
Eu, abaixo assinado, ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (nome completo), compreendi a explicação que me foi fornecida, por escrito e verbalmente, da investigação que se tenciona realizar na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, para a qual é pedida a minha participação.
Sei que, se recusar, não haverá qualquer prejuízo na assistência que me é prestada. Para além disso, não terei que suportar qualquer penalização nem quaisquer despesas pela participação neste estudo.
Nestas circunstâncias
⬜ decido livremente aceitar participar neste estudo, tal como me foi apresentado pela investigadora responsável, Verónica Magalhães Castro
⬜ autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para outros trabalhos científicos, desde que irreversivelmente anonimizados.
Assinatura
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