CURSO DE MESTRADO EM O COLOGIA
PORTO
I CIDÊ CIA, MORTALIDADE E SOBREVIVÊ CIA DOS CARCI OMAS ORAIS O DISTRITO DE VIA A DO CASTELO
ANDRÉ AMADO DE MOURA E SÁ DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DO LICENCIADO
PROFESSOR DOUTOR JOÃO AMADO ORIENTADOR
CURSO DE MESTRADO EM O COLOGIA
PORTO
I CIDÊ CIA, MORTALIDADE E SOBREVIVÊ CIA DOS CARCI OMAS ORAIS O DISTRITO DE VIA A DO CASTELO
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre Apresentada ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
AGRADECIME TOS
Agradeço ao Sr. Professor Doutor João Amado, Professor de Saúde Comunitária do I.C.B.A.S., orientador desta tese, por todo o apoio pedagógico, a disponibilidade pessoal e a amizade indispensáveis à concretização deste trabalho.
Agradeço à Dr.ª Maria Eduarda Matos, o valioso contributo dado para todo o trabalho estatístico realizado, bem como a simpatia demonstrada.
Agradeço ao Sr. Professor Doutor Guimarães dos Santos, por ser um dos impulsionadores do Mestrado em Oncologia.
Agradeço ao Dr. Adriano Magalhães, Director Clínico do Centro Hospitalar do Alto Minho, a facilidade concedida na consulta dos dados do Arquivo Hospitalar.
Agradeço a toda a minha família, especialmente aos meus pais e ao meu irmão, pela disponibilidade, apoio e carinho que sempre que me deram ao longo da vida.
Agradeço ao meu irmão Frederico Moura e Sá e ao meu primo Ricardo Bordalo, a preciosa ajuda na confecção logística deste trabalho.
Palavras-chave: Neoplasias cavidade oral, lábio e orofaringe
Incidência Mortalidade Sobrevivência Epidemiologia I CIDÊ CIA, MORTALIDADE E SOBREVIVÊ CIA DOS CARCI OMAS ORAIS O
RESUMO
A Medicina Oncológica tem conhecido avanços científicos notáveis nas últimas décadas. Os constantes progressos em campos como a Genética, a Radioterapia e Quimioterapia têm vindo a permitir novas abordagens terapêuticas ao nível dos diferentes tipos de carcinomas, com reflexos na sobrevivência e talvez mais ainda na qualidade de vida do paciente oncológico. Por outro lado e de forma paralela, a investigação de base epidemiológica tem sido também ela fundamental para um melhor conhecimento da incidência loco-regional dos diferentes carcinomas, permitindo desenvolver estratégias quer de prevenção quer de tratamento especificamente pensadas para o contexto tipo de carcinoma – características da população – cuidados médicos disponíveis, em cada país. Além disso, talvez o principal contributo da Epidemiologia aplicada à doença oncológica tenha sido a demonstração inequívoca da existência de factores externos ao corpo humano como elementos não só como contribuintes mas até como principais responsáveis pelo desenvolvimento de alguns carcinomas.
Em Portugal, para além dos dados constantes nos 3 Registos Regionais existentes (Sul, Centro e Norte) há poucos levantamentos epidemiológicos disponíveis que permitam avaliar a realidade ao nível distrital, o que limita o conhecimento das incidências loco-regionais dos diferentes carcinomas e acaba por constituir um obstáculo a uma mais correcta definição de estratégias de saúde. Os dados internacionais existentes apontam para que um dos campos em que não se têm verificado grandes progressos em termos de diminuição da incidência e aumento da sobrevivência dos pacientes é o grupo de carcinomas da cabeça e pescoço, dentro dos quais os localizados na cavidade oral e faringe são responsáveis por aproximadamente metade do total de casos.
Tendo em conta a escassez de dados a nível nacional e especificamente a nível Distrito de Viana do Castelo acerca deste sub-grupo de carcinomas, o objectivo deste estudo foi avaliar a
incidência e sobrevivência dos carcinomas da cavidade oral, englobando ainda por uma questão de continuidade anatómica e com vista à obtenção de um número de casos mais significativo, as neoplasias localizadas no lábio e na orofaringe.
No período em estudo, que mediou entre Janeiro de 1998 a Dezembro de 2002, verificaram-se 153 casos para o conjunto da população residente no Distrito de Viana do Castelo, tendo-se observado até 31 de Março de 2005 (data de conclusão do estudo) a ocorrência de 94 óbitos. Quanto à localização de carcinomas verificou-se que as maiores incidências foram na língua+base da língua com 44 casos (28,8% do total) e na orofaringe com 42 casos (27,5%). As localizações onde se observou maior relação entre Incidência e Mortalidade foram também a língua+base da língua com 75% de razão óbitos/casos e a orofaringe com 71,4%. Ao nível da distribuição por sexo dos carcinomas, verificaram-se 120 casos no sexo masculino (78,4% do total de casos) e 33 casos no feminino (21,6%), tendo resultado 77 óbitos no sexo masculino (81,9% do total de óbitos) e 17 óbitos (18,1%) no feminino. A razão óbitos/casos para ambos os sexos foi de 61,4% (94/153), sendo de 64,2% no sexo masculino e 51,5% no sexo feminino. Por concelhos observou-se que os mais representados foram o de Viana do Castelo com 34 casos (22,2% do total de casos) e Ponte de Lima e Monção com 20 casos cada (13,1%). Em relação ao número de óbitos os concelhos mais afectados foram Viana do Castelo com 17 (18,1% do total) e Ponte de Lima com 16 (17%). Relativamente aos valores esperados com base na estimativa feita a partir do RORENO de 1998, observou-se que o Distrito no seu conjunto apresentou incidências claramente superiores às esperadas para o grupo língua e base da língua e especialmente para a orofaringe. Por outro lado os carcinomas do lábio apresentaram valores marcadamente inferiores aos inicialmente esperados.
Observaram-se incidências globais superiores às previsíveis nos concelhos de Paredes de Coura Vila Nova de Cerveira, Monção e Valença. Os concelhos onde se verificaram valores que se revelaram inferiores aos previsíveis foram Viana do Castelo e Ponte de Lima.
No que concerne à variável idade, observou-se que o grupo mais representado foi o dos maiores de 65 anos com 73 casos registados (47,7%), observando-se um gradiente sempre crescente dos mais jovens para os mais idosos. No entanto, o grupo etário onde se verificou maior relação Incidência/Mortalidade foi o dos menores de 45 anos, em que até à conclusão do estudo se verificou o óbito de metade dos pacientes diagnosticados com estes carcinomas. Calcularam-se taxas específicas para cada variável considerada, utilizando os testes de Kaplan-Meier® e Logrank-Breslow®. Como a população do Distrito e de cada concelho individualmente é bastante reduzida e por forma a evitar flutuações não significativas nas taxas calculadas, utilizou-se o método da padronização indirecta usando-se como população padrão a “Estimativa da População da Região orte em 1998”, constante dos dados do RORENO. Foram também calculadas as taxas padronizadas à população europeia.
Em conclusão e comparando com os dados já existentes, podemos dizer que não houve variações significativas na incidência deste grupo de carcinomas no Distrito de Viana do Castelo nos últimos 25 anos. Relativamente aos valores estimados através do RORENO, verifica-se que a incidência distrital foi superior à esperada no sexo masculino e inferior à esperada no sexo feminino.
Acerca das diferenças encontradas na distribuição dos carcinomas pelos diferentes concelhos verificou-se um padrão de valores mais elevados que os esperados nos concelhos com populações que podem ser consideradas de risco (rurais, com menor capacidade sócio-económica e com acesso mais dificultado aos cuidados de saúde)
SUMMARY
There have been some remarkable steps forward in the field of Oncological Medicine throughout the last decades. Advances in Genetics, Radiotherapy and Chemotherapy have allowed new and improved therapeutic approaches to the different types of cancers, with positive results in the patients survival rates and perhaps mostly in their quality of life.
On the other hand, Epidemiology has also been of pivotal importance in Oncology for it has brought about a better understanding of the incidence of cancer and has unequivocally demonstrated that there are some exogenous factors to the human body that can not only contribute but even in some instances be the main cause to the development of cancer.
In Portugal, apart from the existing 3 Regional Cancer Registry Centers (South, Centre and North) there is not much epidemiological data available to allow full knowledge of the Oncological incidence at the District level, which constitutes an obstacle to a better health strategy approach. International consensus points to that one of the fields in which there has not been much improvement over the past decades is the head and neck cancer group, from which the cancers located in the oral cavity and pharynx are responsible for half of the cases. Having taken into account the shortage of data both on a national and especially at the District level, the objective of this study was to calculate, among the residents of the Viana do Castelo District, the incidence, mortality and survival of the patients diagnosed with oral cancer. Due to the existing anatomical continuity and in order to obtain a more significant amount of cases, the cancers located in the lip and in the oropharynx were also included in this study. During the duration of the study, from January 1998 to December 2002, 153 cancers were diagnosed, and 94 of those people died until the last available data on mortality was collected (March, 2005).
As to the location of the cancers, the sites with greater exposure were the tongue+ base of tongue with 44 cases (28, 8% of the total) and the oropharynx with 42 cases (27, 5%). The two same sites also showed the biggest Mortality/Incidence ratio with 75% and 71, 4%, respectively. In what concerns the distribution of the cancers by sex, there were 120 cases (78, 4% of the total) in males and 33 cases in women (21, 6%), from which resulted 77 deaths (81, 9% of the total deaths) in men and 17 deaths (18, 1%) in women. The global mortality/incidence ratio was 61, 4% (94/153), with 64, 2% in males and 51, 5% in females. The distribution by municipality shows that the most affected were Viana do Castelo with 34 cases (22,2%) and Ponte de Lima and Monção with 20 cases each (22,2%). As to the mortality numbers, again Viana do Castelo with 17 deaths (18, 1%) and Ponte de Lima with 16 (17%) were the more highly represented.
The district as a whole showed higher incidence rates than expected in the tongue + base of tongue group and in the oropharynx, with lower incidences in lip cancer.
As to the differences found between the municipalities, the one’s with cancer incidence higher than expected were Paredes de Coura, Vila Nova de Cerveira, Monção and Valença, and with less cases than estimated were Viana do Castelo and Ponte de Lima.
The age group that was most affected were the above 65 years group with 73 cases (47, 7%). Contrastingly, the group with the highest incidence/mortality ratio was the below 45 years group, with a ratio of 50%.
For the statistic treatment of the collected data the Kaplan-Meier® and Logrank-Breslow® analysis were applied.
In conclusion and comparing with the previously existing data, this study shows that there have not been significant changes in the incidence of this group of cancers in the district of Viana do Castelo, over the past 25 years or so. Comparing with an estimation based on the
RORENO data, the District’s incidence was slightly higher than expected for the men and slightly lower for the women.
We can also say that the municipalities with higher incidences than expected are those who have risk populations (rural, low economic-educational levels and with poorer access to good health care).
Í DICE
I. I TRODUÇÃO
14
II. REVISÃO DE CO HECIME TOS ACTUAIS
16
II.1 Epidemiologia descritiva
18
II.2 Diagnóstico
21
II.3 Aspecto clínico
23
II.4 Factores de risco dos carcinomas orais
24
II.4.1 Tabaco 24
II.4.2 Álcool 25
II.4.3 Lesões pré-malignas 26
II.4.4 Dieta e Nutrição 27
II.4.5 Agentes infecciosos 27
II.4.6 Radiação 28
II.4.7 Higiene oral e uso de próteses dentárias 28
II.4.8 Exposição passiva ao fumo de tabaco 29
II.4.9 Susceptibilidade genética 29
III. CO TRIBUTO PESSOAL
30
III.1 Motivação
32
III.2 Objectivo
32
III.3 Metodologia
32
III.4 Resultados
35
III.4.1 Análise Descritiva 35
III.4.2 Análise Sobrevivência 45
III.5 Discussão
51
III.6 Conclusão e Perspectivas Futuras
59
IV. BIBLIOGRAFIA
60
IV.1 De Documentos Escritos
62
IV.2 De Documentos Informáticos
66
Í DICE DE QUADROS E FIGURAS
Quadro I – Distribuição dos carcinomas (casos e óbitos) por concelho e ano de diagnóstico. 36
Quadro II – Distribuição dos carcinomas (casos e óbitos) por sexos e localização. 37
Quadro III – Razão óbitos / casos (em percentagem) por sexos e localização. 37
Quadro IV – Incidência de Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998 e
2002, por grupo etário e localização (ambos os sexos) 38
Quadro IV.1 – Incidência de Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998 e
2002, por grupo etário e localização (sexo masculino). 38
Quadro IV.2 – Incidência de Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998 e
2002, por grupo etário e localização (sexo feminino). 39
Quadro V – Idade média de diagnóstico dos Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período
entre 1998 e 2002. 40
Quadro VI – Idade média de óbito dos Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre
1998 e 2002. 40
Quadro VII – Incidência, Mortalidade e razão óbitos / casos (em percentagem), por grupo etário 41
Quadro VIII – Número de Casos e de Óbitos por localização topográfica, em cada Concelho, dos
Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo no período entre 1998 e 2002. 42
Quadro IX – Taxas brutas e Taxas Incidência padronizadas pela população europeia. 43
Quadro X –RORENO 1998. Incidência de carcinomas por grupos etários e localização. 43
Quadro XI – Incidência estimada de Carcinomas Orais, por localização e grupo etário (1998 a 2002) no
Distrito de Viana do Castelo (calculada através dos dados do RORENO 1998) vs. Incidência observada. 44 Quadro XII – Incidência anual média e mortalidade anual média no Distrito de Viana do Castelo. e para
cada concelho. 45
Quadro XIII – Incidência e razão Óbitos/Casos (em percentagem), por tipo histológico dos Carcinomas 47
Quadro XIV – Standard Incidence Ratio (SIR), em percentagem, no Distrito e em cada Concelho, por
localização topográfica dos carcinomas. 49
Figura 1: Sobrevivência global do total dos Casos 46
Figura 2: Sobrevivência global, por sexo 46
Figura 3: Sobrevivência por grupos etários 47
I. I TRODUÇÃO
A investigação epidemiológica tem desempenhado ao longo da história da medicina um papel fundamental ao apontar estratégias conducentes tanto à descoberta da etiologia das principais patologias como também aos melhores caminhos a seguir quer ao nível da prevenção quer ao nível do tratamento das mesmas.
No que respeita à epidemiologia oncológica o seu maior contributo é certamente a constatação da existência de vários factores exógenos ao corpo humano como responsáveis quer directos quer indirectos por grande parte da incidência de cancro no ser humano. (Linet, 2000). Além disso, só conhecendo com fiabilidade os dados relativos à incidência dos diversos tipos de cancro em cada país e a sua distribuição loco-regional, se torna possível avaliar o impacto da doença e desenvolver de forma sustentada uma estratégia correcta de prevenção e tratamento. Para que estas premissas se verifiquem é fundamental o registo dos casos de cancro, que em Portugal é obrigatório desde 1988.
O objectivo deste trabalho é determinar a incidência e sobrevivência dos carcinomas da cavidade oral/orofaringe, dos residentes no distrito de Viana do Castelo que tenham sido diagnosticados com esta patologia no período 1998-2002. Para além das estruturas da cavidade oral, e por uma questão de continuidade anatómica e maior abrangência casuística, decidimos também abordar os carcinomas diagnosticados quer no lábio quer na orofaringe. Através da comparação com dados e estimativas nacionais pretende-se também avaliar a qualidade dos registos regionais e a eficácia das estratégias terapêuticas seguidas.
II. REVISÃO DE CO HECIME TOS ACTUAIS
II.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
A grande maioria de todos os tumores da cabeça e pescoço (Sturgis et al, 2004; Schottenfeld et al, 1996; De Vita et al, 2001; Forastiere et al, 2001; Sapp et al, 1999; www.mouth-cancer-symptoms.com/;www.oralcancerfoundation.org; www.oncolink.org;
www.cancer.gov) são carcinomas de células escamosas, por vezes referidos como carcinomas epidermóides: são neoplasias com origem em epitélio escamoso ou apresentando características morfológicas semelhantes a este. Representam muitas vezes o estádio último das alterações do epitélio escamoso estratificado desde a fase inicial de displasia epitelial até às células epiteliais displásicas romperem a membrana basal e invadirem o tecido conjuntivo. Podem também surgir “de novo”, a partir do epitélio escamoso estratificado de revestimento e sem terem uma fase pré-maligna prolongada. Aproximadamente metade dos carcinomas de cabeça e pescoço ocorrem ao nível da cavidade oral e faringe, com 1/3 dos casos situados na laringe. (www.healthatoz.com)
Relativamente à cavidade oral este tipo de carcinomas é o mais comum representando cerca de 90% do total (Coelho I., 2003; Coelho S., 2003; Sapp et al, 1999; www.mouth-cancer-symptoms.com/; www.oralcancerfoundation.org). Os outros 10% dividem-se entre linfomas, adenocarcinomas e outras formas menos comuns de cancro como carcinoma mucoepidermóide ou melanoma oral maligno. (www.mouth-cancer-symptoms.com/; www.oralcancerfoundation.org). Pode ocorrer em várias localizações mas é mais frequente no lábio inferior, bordos laterais da língua e pavimento da boca (Sapp et al, 1999; De Vita, 2001; Coelho I., 2003).
Numa perspectiva mundial o grupo dos carcinomas da cabeça e pescoço é o 3º mais prevalente, sendo superado apenas pelos grupos do carcinoma da mama e colorectal (Parkin et al, 2001; Sturgis et al, 2004). Dos perto de 22,4 milhões de pessoas diagnosticadas com doença oncológica anualmente em todo o mundo, excluindo o carcinoma da pele não melanoma, perto de 1,6 milhões (cerca de 7%) apresentam lesões do grupo da cabeça e pescoço. As localizações anatómicas abordadas neste trabalho são responsáveis por cerca de 900 000 casos (700 000 da cavidade oral e 200 000 da orofaringe). (Parkin et al, 2001; Sturgis et al, 2004).
Em alguns países em vias de desenvolvimento como na Índia e na zona do sudeste asiático em geral, os carcinomas da cabeça e pescoço são o grupo mais comum, sendo relativamente raros nos países desenvolvidos. São mais frequentes nos homens, com um ratio h/m que varia consoante a origem dos dados consultados, mas que já foi da ordem de 6 para 1 em 1950 e que tem vindo a diminuir nas últimas décadas sendo actualmente de 2 para 1 (www.oralcancerfoundation.org). A esmagadora maioria dos casos ocorre após os 40 anos, com incidências mais elevadas na faixa etária dos 60 anos. Tem-se verificado nos últimos anos um aumento de incidência em indivíduos jovens ou de média idade, especialmente nos homens. A idade média de morte devido a esta patologia é de 65 anos (Blot et al, 1988; Schottenfeld et al, 1996; Sturgis et al, 2004;www.healthatoz.com; www.mouth-cancer-symptoms.com/; www.oralcancerfoundation.org).
Em Portugal, Pinheiro et al, (2002) estimam que tenham sido diagnosticados no ano 2000 cerca de 19880 novos casos de cancro no sexo masculino e 16955 no sexo feminino. Os tipos de cancro mais comuns nos homens são, por ordem decrescente, o cancro colorectal, próstata, pulmão e estômago surgindo em 5º lugar os carcinomas da cavidade oral. Relativamente ao sexo feminino o cancro mais comum é o da mama, seguido do colorectal, gástrico e útero.
Como causa de morte, o cancro é responsável por cerca de 22% dos óbitos nos homens e 17% nas mulheres.
O grupo de carcinomas que nos propomos estudar (lábio, cavidade oral, orofaringe) é responsável por apenas 1% da mortalidade de causa oncológica no sexo feminino, atingindo os 4% nos homens. Nestes, ocupa o 5º lugar como causa de morte por doença oncológica. Há consideráveis variações regionais de incidência deste grupo de cancros no nosso país (taxas mais elevadas no Sul e região autónoma da Madeira) e a taxa de mortalidade para o sexo masculino aumentou cerca de 24% entre 1988 e 1998, principalmente entre os homens de média idade e jovens, tendo-se mantido quase constante para o sexo feminino (Pinheiro et al, 2002).
Segundo os dados do Registo Oncológico da Região Norte (RORENO) de 1995, os tumores de cabeça e pescoço representavam 6,7% de todos os casos de cancro, sendo 76,7% do sexo masculino e 23,2% do feminino. Os dados permitem mostrar uma maior incidência de casos no grupo etário dos 40 aos 69 anos, correspondendo a 56,8% dos tumores tratados nas instituições do Norte do país (Luz, 1995).
Dados relativos ao Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO-Porto) referentes ao ano de 1996 situam este grupo de carcinomas como o 4º mais frequente com 276 casos (7,6% do total) sendo 209 casos do sexo masculino. Da cavidade oral e faringe, a língua foi a localização mais frequente com 60 casos diagnosticados (1,7% do total global), seguida do lábio com 49 casos (1,4%) (Gentil, 1996).
Nos Estados Unidos da América são diagnosticados em cada ano cerca de 30 000 novos casos de cancro da cavidade oral, representando 3% de todos os cancros no sexo masculino e 2% no feminino. A taxa geral de sobrevivência aos 5 anos é de 50% e este grupo de carcinomas é responsável por 1% da mortalidade oncológica na mulher e 2% no homem (Jemal et al, 2004; Sapp et al, 1999). Por razões ainda não totalmente compreendidas, este tipo de carcinomas é
cerca de 2 vezes mais comum e com piores taxas de sobrevivência em indivíduos de raça negra em comparação com indivíduos de raça caucasiana. (www.mouth-cancer-symptoms.com;www.oralcancerfoundation.org; www.healthatoz.com).
A estimativa da American Cancer Society para o ano de 2004 era que se diagnosticassem 38 500 novos casos de carcinomas da cabeça e pescoço e 11 000 mortes relacionadas com este
grupo de carcinomas. (Jemal et al, 2004;Sturgis et al, 2004).
II.2 DIAG ÓSTICO
Tendo em conta o problema de saúde que a nível mundial as doenças do foro oncológico representam hoje em dia, não só devido à sua elevada incidência e taxas de morbilidade e mortalidade associadas como também ao elevado custo relacionado com as tecnologias e métodos de tratamento, assume cada vez maior importância a possibilidade de se conseguir prevenir comportamentos de risco e de detectar os cancros em fases mais incipientes da sua evolução. Assim se poderão instituir terapêuticas menos agressivas para os doentes afectados, se alcançam curas em mais elevada percentagem e se aumenta a qualidade de vida.
As diferentes campanhas de rastreio que se têm vindo a implementar (cancro de pele, mama, colo do útero e colorectal) podem assim constituir uma valiosa arma para um mais eficaz combate à doença oncológica, desde que acompanhadas por uma capacidade de resposta em tempo útil das unidades de saúde. No que se refere ao grupo de carcinomas da cavidade oral, lábio e orofaringe os grupos profissionais que se ocupam primeira e principalmente do tratamento dessa áreas anatómicas (Médicos Dentistas e Estomatologistas) devem estar sensibilizados e aptos para poderem diagnosticar, muitas vezes em estádios precoces, lesões cancerígenas ou mesmo pré-malignas, podendo dessa forma intervir e/ou orientar o doente para as instituições competentes.
O facto de este tipo de carcinomas apresentar taxas de mortalidade relativamente altas e que não têm sofrido grandes alterações ao longo das últimas décadas está relacionado com o facto de os diagnósticos serem normalmente efectuados em estádios já avançados da doença, nomeadamente porque os sintomas são difíceis de detectar (www.mouth-cancer-symptoms.com;www.oralcancerfoundation.org; www.healthatoz.com). Além disso, perto de 15% dos pacientes (www.mcghealth.org) diagnosticados com carcinomas da cavidade oral apresentam na altura de diagnóstico outro carcinoma em áreas vizinhas tais como na laringe, no esófago e mesmo até nos pulmões. Este tipo de carcinomas têm altas taxas de recorrência e a possibilidade de desenvolvimento de novos tumores primários é também elevada. (www.mouth-cancer-symptoms.com; www.oralcancerfoundation.org; www.mcghealth.org) A detecção precoce nestes carcinomas está dificultada porque é comum não haver dor nem manifestações visualmente exuberantes nas fases iniciais, mas há uma grande variabilidade de
sintomas (www.mouth-cancer-symptoms.com; www.oralcancerfoundation.org;
www.healthatoz.com) que podem alertar para a possibilidade de um carcinoma oral. Nestes se incluem:
● úlceras persistentes ao longo do tempo
● massas anormais na boca ou língua
● dificuldade em mastigar
● dificuldade em deglutir
● dificuldade em falar
● dor na boca ou língua
● parestesias
● trismos
● mau hálito
● rouquidão
● dores de garganta persistentes
MEIOS USUAIS DE DIAGNÓSTICO:
O exame físico pode levar à detecção destes carcinomas não só através da visualização e palpação de estruturas como os lábios, mucosa jugal, língua, soalho da boca, palato e orofaringe, como também pela palpação externa do pescoço na procura de nódulos linfáticos aumentados ou massas anormais.
Nos meios radiológicos normalmente utilizados incluem-se ortopantomografias, tomografias axiais computorizadas e ressonâncias magnéticas, os quais apenas permitem detectar a presença de massas ou crescimentos anormais, necessitando sempre de uma biopsia para confirmação do diagnóstico.
As técnicas de biópsia podem subdividir-se em incisional, aspiração por agulha fina, punch e oral CDx.
II.3 ASPECTO CLÍ ICO
Os tumores da cavidade oral podem, numa fase inicial, apresentar diferentes aspectos clínicos, sendo relativamente comum terem aspecto de lesões do tipo leucoplásico ou eritroplásico. Numa fase mais avançada, manifestam-se muitas vezes como lesões ulceradas ou neoformações verrugosas.
Um carcinoma já em fase invasiva apresenta normalmente alterações de superfície e, clinicamente, surge como uma área endurecida, firme e com perda de mobilidade tecidual associada. Dependendo da localização tumoral podem provocar sintomas tão variados como
perdas dentárias, trismos, parestesias ou diminuição/fixação da mobilidade da língua (Andrade, 2003; De Vita et al, 2001; Sapp et al, 1999).
Na clínica usa-se o sistema de estadiamento TNM (tumor, nódulo, metástase) que permite não só um melhor entendimento entre os clínicos relativamente à extensão da patologia como também a comparação dos resultados obtidos com os diferentes tipos de tratamento.
II.4 FACTORES DE RISCO
II.4.1 TABACO
As diferenças de incidência dos cancros de cabeça e pescoço são muito marcadas a nível mundial e estão directamente relacionadas com a prevalência das diversas formas de consumo tabágico, estimando-se que 35% de todos os tipos de cancro sejam provocados pelo tabaco (Monteiro, 2002; Sapp, 1999), percentagem que sobe para perto de 80% relativamente aos carcinomas da cavidade oral. (www.mcghealth.org; www.oralcancerfoundation.org).
O tabaco apresenta um efeito carcinogénico linear de dose-resposta no qual a duração do hábito parece ser mais importante que a intensidade de exposição. Nas últimas décadas, há muitos estudos que demonstram uma ligação causal entre carcinomas de células escamosas da cabeça e pescoço e o consumo de tabaco, sendo que, quer em estudos tipo caso-controlo quer tipo coorte, se atingiram valores significativos de risco (risco relativo), com variações entre 3 e 12. Outros estudos mostram que cerca de 8 em cada 10 pacientes que desenvolveram carcinomas da cavidade oral eram fumadores de longa data, e que 30 a 37% dos que continuam a fumar pós tratamento vêm a desenvolver novas lesões noutra localização por oposição a apenas 6 a 13% de novas lesões nos que deixaram o hábito tabágico. O facto de o risco diminuir rapidamente após a cessação do hábito fortalece a associação causa-efeito e
sugere que o tabaco deve desempenhar a sua influência principalmente numa fase tardia do processo de carcinogénese na cavidade oral. A elevada incidência deste tipo de carcinomas observada em determinadas zonas do mundo com altas taxas de consumo de tabaco de mascar, de utilização de cachimbo e mesmo de instrumentos de fumo invertido (chama para dentro) coloca estas formas de exposição também como factores de risco (Blot et al, 1988; Monteiro, 2002; Schottenfeld et al, 1996; Sturgis et al, 2004; www.mouth-cancer-symptoms.com).
As propriedades cancerígenas do tabaco estão relacionadas não só com o elevado teor de substâncias cancerígenas que o compõem e se libertam durante o período de combustão, como também com o trauma directo sobre as mucosas causado pelas altas temperaturas atingidas. O risco é maior nas regiões de mucosas não-queratinizadas, tais como o palato mole, pilares anteriores das amígdalas e trígono retromolar, sendo o pavimento da boca uma região também vulnerável aos efeitos do fumo tabágico (Andrade, 2003; Bernardo, 1996; Sapp, 1999; Sturgis
et al, 2004).
II.4.2 ÁLCOOL
O álcool é um importante promotor da carcinogénese e alguns estudos apontam-no como factor contributivo para cerca de 75% dos casos de carcinoma de cabeça e pescoço (Blot et al, 1988; Sturgis et al, 2004). A maioria dos investigadores crê que o etanol é o principal factor causal desta relação e, apesar do mecanismo da acção não ser totalmente conhecido, pensa-se que está relacionado tanto com o facto de facilitar a conversão de procarcinogénicos em mitogénios como pela capacidade que o seu metabolito aldeído tem de causar lesões no ADN humano. O etanol pode também actuar como solvente para alguns carcinogénios, aumentando assim a permeabilidade celular, provocando alguma dispersão do sistema imune e diminuindo
a produção de saliva, o que de forma combinada, resulta numa maior concentração de carcinogénios e menor absorção e biodisponibilidade de alguns nutrientes que apresentam uma acção protectora em relação ao cancro de cabeça e pescoço. Alguns autores (Bernardo, 1996) sugerem que o efeito de contacto directo com as mucosas pode ser um mecanismo de acção importante enquanto outros (Schottenfeld et al, 1996) atribuem ao álcool um efeito indirecto decorrente das lesões hepáticas causadas com a consequente incapacidade de desintoxicação dos constituintes sanguíneos. Os estudos que tentaram determinar ligações entre o risco específico destes carcinomas e o tipo de bebida alcoólica ingerida não foram conclusivos (Blot et al, 1988; Sturgis et al, 2004; Kabat et al, 1989).
O grande significado clínico do consumo de álcool é a potenciação do efeito carcinogénico do tabaco, de uma forma aditiva ou até multiplicativa consoante os autores e os graus de exposição (Blot et al, 1988; Sapp et al, 1999; Schottenfeld et al, 1996; Sturgis et al, 2004), mas há dados que apontam para um risco 15 vezes superior de desenvolvimento deste tipo de carcinomas em indivíduos com consumos elevados e simultâneos de tabaco e álcool. (www.mouth-cancer-symptoms.com; www.oralcancerfoundation.org; www.healthatoz.com) Esta inter-relação é difícil de quantificar, mas o facto de existir um risco aumentado de desenvolvimento de carcinomas de cabeça e pescoço em indivíduos que nunca fumaram e com elevados níveis de consumo de álcool, sugere que o tabaco não é um causa sine qua non para a carcinogénese mediada pelo álcool (Schottenfeld et al, 1996; Sturgis et al, 2004).
II.4.3 LESÕES PRÉ-MALIGNAS
Lesões mucosas como a eritroplasia e a leucoplasia ocorrem frequentemente ligadas ao consumo de tabaco, e vários estudos sugerem forte associação com um risco aumentado para
desenvolvimento de carcinomas do grupo da cabeça e pescoço (Day et al, 1993; Lee et al, 2000; Schottenfeld et al, 1996; www.mouth-cancer-symptoms.com).
II.4.4 DIETA E NUTRIÇÃO
Dados epidemiológicos obtidos através de vários estudos do tipo caso-controlo sugerem por um lado que uma alimentação rica em gorduras animais aumenta o risco de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço e que, por outro lado, uma dieta rica em vegetais e frutas possui efeitos protectores (Day et al, 1993; Levi et al, 1998). Em termos de micro-nutrientes, e apesar da dificuldade em individualizar os seus efeitos, pensa-se que constituintes como β-caroteno (precursor da vitamina A), a própria vitamina A e outras (C, E, complexo B12) podem estar relacionadas com o efeito protector atribuído ao consumo de frutas e vegetais (Mclaughlin, 1998).
II.4.5 AGENTES INFECCIOSOS
Até à data, e apesar de há muito se acreditar que diversos vírus podem desempenhar um papel na etiologia da doença oncológica e nomeadamente no cancro da cavidade oral, apenas para dois deles (Vírus Papiloma Humano HPV e Vírus Epstein-Barr - EBV) há evidência científica clara desta associação (Silva, 1997).
O HPV, nomeadamente os subtipos 16 e 18, tem sido detectado em papilomas e lesões leucoplásicas orais, estando o tipo 16 directamente ligado a cerca de 50% dos carcinomas orofaríngeos (Sturgis et al, 2004). Há autores que apontam este subtipo como condicionante de um aumento de risco de carcinoma oral na ordem dos 22%
(www.mouth-cancer-symptoms.com). Os carcinomas orofaríngeos associados a infecção por HPV apresentam usualmente melhor prognóstico ao nível da sobrevivência. (www.cancer.gov).
Já em relação ao EBV, a associação causa-efeito entre este vírus e o carcinoma da nasofaringe (Sturgis et al, 2004; www.cancer.gov; www.healthatoz.com) é provavelmente o melhor exemplo de desenvolvimento de um carcinoma do tipo epitelial relacionado com um vírus. O EBV está não só presente na maioria dos carcinomas nasofaríngeos como também em lesões pré-malignas. A detecção de ADN de EBV no sangue periférico parece ter significância prognóstica para taxas de sobrevivência e risco de desenvolvimento de metástases neste tipo de carcinomas (Sturgis et al, 2004).
II.4.6 RADIAÇÃO
Não está demonstrada uma associação forte entre radiações ionizantes e o desenvolvimento de carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço, mas é sabido que a exposição excessiva ao sol (radiação ultravioleta) está associada a um maior risco de desenvolvimento de cancro labial (Sturgis et al, 2004).
II.4.7 HIGIENE ORAL E USO DE PRÓTESES DENTÁRIAS REMOVÍVEIS
Apesar de o uso de próteses removíveis estar ocasionalmente ligado a algumas lesões traumáticas das mucosas orais, não há evidência científica suficiente para que possa ser apontado como factor causal de doença oncológica.
Alguns estudos apontam para que uma dentição em mau estado associada a uma má higiene oral seja um factor mais importante, potenciando o risco ligado aos consumos de tabaco e
II.4.8 EXPOSIÇÃO PASSIVA AO FUMO DO TABACO
Há trabalhos (Zhang et al, 2000) que sugerem um risco aumentado de desenvolvimento de carcinoma da cabeça e pescoço em pessoas não fumadoras expostas a fumo de tabaco ambiental, observando-se inclusivamente uma relação tipo dose-resposta especialmente para exposições nos locais de trabalho.
È importante ter presente dados como os apontados por Pirke em 1996, segundo os quais cerca de 80% da população não fumante nos Estados Unidos da América apresentava nas suas análises sanguíneas vestígios de cotinina, um indicador de exposição ao fumo do tabaco. Refira-se ainda que este mesmo fumo do tabaco contém 43 carcinogénios conhecidos e se encontra classificado como carcinogénio de classe A, ou seja como uma causa reconhecida de cancro. (www.oralcancerfoundation.org)
II.4.9 SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA
Existem vários estudos que demonstram uma relação causal entre consumo de tabaco e/ou álcool e carcinomas da cabeça e pescoço (Blot et al, 1988; Kabat et al, 1989; Lee et al, 2000). O facto de apenas uma pequena parte da população exposta a estes factores de risco vir a desenvolver a doença sugere a existência de variações genéticas que poderão desempenhar um papel importante na etiologia do cancro. Além disso, o risco aumentado (entre 3 a 8 vezes) de aparecimento de carcinomas da cabeça e pescoço em familiares em 1º grau de pacientes com este tipo de cancro viabiliza também a existência desse componente genético (Sturgis et al, 2004).
Os mecanismos envolvidos parecem ser uma menor capacidade de reparação de lesões no ADN e um aumento na sensibilidade cromossómica aos elementos mutagénicos, constituindo estes mecanismos alterações fenotípicas que podem ser herdadas.
III. CO TRIBUTO PESSOAL
III.1 MOTIVAÇÃO
Exercendo a minha actividade profissional de Médico Dentista era para mim claro que o objecto da minha Dissertação de Mestrado teria que estar relacionado com a cavidade oral, mais especificamente com as patologias do foro oncológico que a afectam. O facto de no distrito de Viana do Castelo, onde resido e trabalho, não haver dados epidemiológicos disponíveis para além dos publicados por José M. Carvalho para os anos 80 (Carvalho, 1990) motivou-me a considerar esta temática como alvo do estudo epidemiológico que me propus realizar.
III.2 OBJECTIVO
O objectivo do estudo foi avaliar entre a população residente no distrito, a incidência, mortalidade sobrevivência dos pacientes diagnosticados com carcinomas da cabeça e pescoço no período entre 1998 e 2002.
III.3 METODOLOGIA
O estudo foi efectuado no distrito de Viana do Castelo, abarcando os 10 concelhos que o compõem: Viana do Castelo, Ponte de Lima, Ponte da Barca, Vila Nova de Cerveira, Paredes de Coura, Monção, Melgaço, Valença, Caminha, Arcos de Valdevez.
Para obter a relação completa dos indivíduos a estudar utilizou-se a base de dados do Registo Oncológico da Região Norte (RORENO), sito no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil do Porto, complementada com a consulta dos registos do Centro Hospitalar do Alto Minho. Com vista a uma maior representatividade e significância estatística dos dados a obter, decidiu-se considerar não só os carcinomas localizados na cavidade oral como também nas estruturas imediatamente contíguas como o lábio e a orofaringe. As localizações seleccionadas foram: lábio (C00.0 a C00.9), base da língua (C01.9), língua (C02.0 a C02.9), gengiva (C03.0, C03.1, C03.9), pavimento da boca (C04.0, C04.1, C04.8, C04.9), palato (C05.0, C05.1, C05.9), boca (C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9), parótida (C07.9), outras glândulas salivares major e não especificadas (C08.0, C08.1, C08.8, C08.9), amígdala (C09.0, C09.1, C09.8, C09.9) e orofaringe (C10.0 a C10.9).
Por uma questão de simplificação ao nível da apresentação dos dados, os diferentes carcinomas são referidos no seu conjunto como carcinomas orais pela relação anatómica existente entre todos eles e a cavidade oral.
Os códigos de topografia citados correspondem ao código ICD 03, correntemente em uso no RORENO.
Nos casos em que apareciam duplas entradas na listagem do RORENO, com diferentes registos ao nível da localização do carcinoma, optou-se por considerar o registo que aparecia em primeiro lugar.
Uma vez obtida a listagem completa dos indivíduos a estudar, procedeu-se à verificação da ocorrência ou não de óbito através da consulta dos registos de óbito no Arquivo da Sub-Região de Saúde do distrito de Viana do Castelo e dos registos dos óbitos ocorridos no Centro Hospitalar do Alto Minho. A verificação dos óbitos abarcou o período entre 1 de Janeiro de 1998 e 31 de Março de 2005 (data dos últimos registos disponíveis aquando da conclusão do trabalho.).
Para obter os dados relativos à população do distrito de Viana do Castelo e de cada um dos seus concelhos, consultou-se os registos do Instituto Nacional de Estatística (INE), nomeadamente o CENSOS 2001, Recenseamento da População e Habitação/ Norte, dados de população, quadro 25.3-6.18, tendo os dados obtidos sido trabalhados e organizados por sexo e grupo etário.
Calcularam-se e representaram-se taxas específicas por cada uma das variáveis consideradas: por grupos etários (<35 anos, 35-44 anos, 45-54 anos, 55-64 anos, ≥65 anos), sexo (homem+mulher, homem, mulher), localização (de acordo com as incidências verificadas e definiram-se 5 grupos: lábio, língua+base da língua, orofaringe, pavimento da boca, todos os outros) e histologia (carcinoma espino-celular vs. todos os outros), tendo sido utilizados os testes de Kaplan-Meier e Logrank-Breslow.
Como a população dos diferentes grupos etários de cada concelho era bastante reduzida (sendo que a presença ou ausência de um pequeno número de casos e/ou óbitos provocaria flutuações não significativas nas respectivas taxas), decidiu-se utilizar o método indirecto de padronização usando como população-padrão a “Estimativa de População da Região orte
em 1998 (área de influência do ROREO) por grupo etário e sexo, em 30 de Junho”.
Foram usadas as taxas específicas do RORENO de 1998 (relativas à incidência de carcinomas nas localizações estudadas, por grupo etário e sexo) para calcular as incidências padrão esperadas em cada concelho no período em estudo, pelo que se multiplicou as incidências registadas no ano de 1998 por 5 (número de anos em estudo). Foi calculada a razão entre o número total de casos observados (O) e o número total de casos esperados (E), o que se designa por Standard Incidence Ratio (SIR) ou Razão de Incidência Padronizada (RIP).
Realizou-se uma comparação entre os resultados obtidos, quer globalmente quer em cada um das variáveis analisadas, e os dados disponíveis a nível nacional. Em algumas das variáveis
analisadas, tendo em conta o reduzido número de casos e com vista a obtenção de resultados mais significativos, juntou-se os grupos etários de <35 anos e 35-44 anos.
Para a análise dos carcinomas no que se refere à morfologia, os dados foram agrupados apenas em dois grupos (um grupo relativo aos carcinomas espinocelulares e um outro grupo englobando todos os restantes) devido não só à dificuldade de análise decorrente do reduzido número de casos como também à escassa e muitas vezes pouca fiável informação contida nas bases de dados do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil do Porto.
Calculou-se a incidência anual média para o Distrito e para cada um dos concelhos, dividindo o número de casos verificados pela população respectiva e pelo número de anos (5) do estudo. Aplicou-se o mesmo método para calcular a mortalidade anual média, utilizando o número de óbitos no distrito e em cada concelho.
Os cálculos das taxas e sobrevivências foram efectuados com recurso aos programas informáticos Excel ® e SPSS ®.
III.4 RESULTADOS
III.4.1 ANÁLISE DESCRITIVA
A população residente no Distrito de Viana do Castelo (Anexo 3) apresenta um total de 250 275 efectivos, sendo 116808 homens (46,7%) e 133 467 mulheres (53,3%). Os concelhos com maior número de residentes são Viana do Castelo com 88 631 residentes (35,4% do total distrital) e Ponte de Lima com 44 343 residentes (17,7%).
No período em estudo (1998-2002) foram observados no Distrito de Viana do Castelo 153 casos de carcinomas orais, tendo ocorrido 94 óbitos (61,4%) até à data de conclusão da recolha de dados (Março de 2005). Do total de carcinomas observados, verificou-se que o
concelho de Viana apresentou 34 casos (22,2% do total) e os concelhos de Ponte de Lima e Monção 20 casos cada (13,1%). (Quadro I)
Como se pode observar pela consulta do mesmo quadro, em relação ao número de óbitos até 31.03.2005, verificou-se que os concelhos mais afectados foram Viana do Castelo com 17 (18,1% do total distrital) e Ponte de Lima com 16 óbitos (17%).
A análise das incidências verificadas ao longo dos 5 anos abarcados pelo estudo mostra que houve um gradiente decrescente tanto de casos diagnosticados como em relação aos óbitos ocorridos.
Quadro I – Distribuição dos carcinomas (casos e óbitos) por concelho e ano de diagnóstico.
A O DE
DIAG ÓSTICO 1998 1999 2000 2001 2002 TOTAIS
CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO
VIANA CASTELO 7 2 9 5 12 9 6 1 - 34 17 CAMINHA 1 1 3 2 1 1 3 1 2 2 10 7 V.N.CERVEIRA 2 2 4 4 - 2 2 2 1 10 9 P.LIMA 7 5 4 3 4 4 1 0 4 4 20 16 P.BARCA 3 2 2 1 - 1 0 2 1 8 4 P.COURA 4 2 1 1 4 2 1 0 4 2 14 7 VALENÇA 3 1 2 2 4 2 2 2 2 1 13 8 MONÇÃO 6 5 4 2 4 2 4 2 2 2 20 13 MELGAÇO 2 1 1 1 - 3 3 1 1 7 6 A.VALDEVEZ 5 2 2 1 1 1 6 3 3 0 17 7 DISTRITO 40 23 32 22 30 21 29 14 22 14 153 94
Em relação à distribuição dos carcinomas pelas diferentes localizações em estudo, observou-se que as maiores incidências ocorreram no grupo língua + baobservou-se da língua com 44 casos (28,8% do total) e na orofaringe com 42 casos (27,5%). (Quadro II).
Relativamente à distribuição dos carcinomas por sexo foram observados 120 casos no sexo masculino (78,4% do total) e 33 no sexo feminino (21,6%), e observou-se que nos homens a localização que apresentou maior número de casos foi a orofaringe com 39 (32,5%) seguida de perto pela língua + base da língua com 35 (29,2%). Já relativamente ao sexo feminino, a localização com maior número de casos foi o lábio com 15 (45,5%), seguido pela língua + base da língua com 9 (27,3%).
Dos 94 óbitos verificados até à conclusão do estudo, 77 (81,9% do total) ocorreram no sexo masculino e 17 (18,1%) no sexo feminino. A razão óbito/caso verificada foi de 64,2% no sexo masculino, de 51,5% no feminino e de 61,2% para ambos os sexos (quadro III).
Quadro II – Distribuição dos carcinomas (casos e óbitos) por sexos e localização.
LÀBIO
LÍ GUA + BASE LI GUA
OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO CASO ÓBITO
SEXO FEMININO 15 5 9 6 3 3 3 2 3 1 33 17
SEXO
MASCULINO 16 4 35 27 39 27 7 3 23 16 120 77
AMBOS SEXOS 31 9 44 33 42 30 10 5 26 17 153 94
Quadro III – Razão óbitos / casos (em percentagem) por sexos e localização.
RAZÃO ÓBITO/CASO LÀBIO LÍ GUA + BASE LI GUA OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
SEXO FEMININO 33,3 66,7 100,0 66,7 33,3 51,5
SEXO MASCULINO 25,0 77,1 69,2 42,9 69,6 64,2
AMBOS SEXOS 29,0 75,0 71,4 50,0 65,4 61,2
Por grupos etários verificou-se globalmente um gradiente crescente com a idade, sendo os maiores de 65 anos o grupo mais representado com 73 casos (47,7%). (quadro IV). No sexo
masculino a percentagem correspondente a este grupo etário desceu para 41,7% (50 casos num total de 120) tendo-se constatado o inverso no sexo feminino com um valor de 69,7% (23 casos em 33). (quadros IV.1 e IV.2, respectivamente).
Quadro IV – Incidência de Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998 e 2002, por
grupo etário e localização (ambos os sexos)
IDADE LÀBIO
LÍ GUA + BASE LI GUA
OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
<35 0 0 1 0 0 1 35 – 44 2 5 4 2 3 16 45 – 54 2 11 13 1 3 30 55 – 64 2 10 13 1 7 33 ≥65 25 18 11 6 13 73 TOTAL 31 44 42 10 26 153
Quadro IV.1 – Incidência de Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998 e 2002,
por grupo etário e localização (sexo masculino).
IDADE LÀBIO
LÍ GUA + BASE LI GUA
OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
<35 0 0 1 0 0 1 35 – 44 2 4 4 2 2 14 45 – 54 1 10 12 1 3 27 55 – 64 1 6 13 1 7 28 ≥65 12 15 9 3 11 50 TOTAL 16 35 39 7 23 120
Quadro IV.2 – Incidência de Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998 e 2002,
por grupo etário e localização (sexo feminino).
IDADE LÀBIO
LÍ GUA + BASE LI GUA
OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
<35 0 0 0 0 0 0 35 – 44 0 1 0 0 1 2 45 – 54 1 1 1 0 0 3 55 – 64 1 4 0 0 0 5 ≥65 13 3 2 3 2 23 TOTAL 15 9 3 3 3 33
Quanto à idade média de diagnóstico esta situou-se nos 62,4 anos na globalidade, tendo atingido os 71,2 anos nas mulheres e ficado pelos 60,0 para o sexo masculino. Em termos de localização topográfica e a nível de ambos os sexos, a orofaringe foi aquela onde os indivíduos foram diagnosticados numa idade mais precoce (57,2 anos) por contraponto ao lábio que foi o único local onde a idade média aquando do diagnóstico ultrapassou os 70 anos. (quadro V).
O mesmo tipo de análise feita relativamente à mortalidade mostra os 65,0 anos como a idade média de óbito se considerarmos ambos os sexos em conjunto, mantendo-se a tendência verificada aquando do diagnóstico já que temos novamente a orofaringe como a localização onde os óbitos ocorreram em idade mais precoce e o lábio como aquela em que os indivíduos vieram a falecer com idades mais avançadas. (quadro VI).
Quadro V – Idade média de diagnóstico dos Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998 e 2002. IDADE MÉDIA DIAG ÓSTICO LÁBIO LÍ GUA+ BASE LÍ GUA
OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
SEXO FEMININO 75,5 63,0 74,7 79,3 62,7 71,2
SEXO
MASCULINO 66,8 60,1 55,9 57,3 63,0 60,0
AMBOS SEXOS 71,0 60,7 57,2 63,9 63,0 62,4
Quadro VI – Idade média de óbito dos Carcinomas Orais no Distrito de Viana do Castelo, no período entre 1998
e 2002. IDADE MÉDIA ÓBITO LÁBIO LÍ GUA+ BASE LÍ GUA
OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
SEXO FEMININO 90,6 68,3 76,0 82,0 78,0 78,4
SEXO
MASCULINO 72,0 63,6 58,1 61,7 63,9 62,1
AMBOS SEXOS 82,3 64,4 59,9 69,8 64,7 65,0
A comparação entre as idades médias de diagnóstico e de óbito para as diferentes localizações mostra que o carcinoma do lábio foi aquele em que se verificou mais tempo de sobrevivência, tendo-se destacado os cancros da orofaringe e aqueles agrupados no conjunto dos outros como os carcinomas de pior prognóstico quanto ao item sobrevivência. Relativamente à distribuição dos carcinomas orais pelos diferentes grupos etários considerados (Quadro VII) observou-se um gradiente sempre crescente dos mais jovens para os mais idosos. A faixa etária onde se verificou uma maior razão óbitos/casos foi a de 45-54 anos, com 70% de óbitos ocorridos. O grupo dos maiores de 65 anos apresentou um valor muito semelhante ao verificado para a globalidade dos casos e foi nos menores de 45 anos que se constatou não só um menor
número de carcinomas diagnosticados como também uma menor agressividade destes, resultando numa razão óbito / caso de 52,9%.
Quadro VII – Incidência, Mortalidade e razão óbitos / casos (em percentagem), por grupo etário.
GRUPO ETÁRIO I CIDÊ CIA º ÓBITOS RAZÃO: ÓBITO/CASO
<45 17 9 52,9
45 - 54 30 21 70,0
55 - 64 33 19 59,4
≥65 73 45 61,6
TOTAL 153 94 61,4
Relativamente à análise da variável topografia, pode verificar-se nos Quadros II e VIII que o maior número de casos se reportou ao grupo língua + base da língua (44, correspondendo a 28,7% do total) seguido da orofaringe com uma incidência de 42 casos (27,5% do total). Esta tendência manteve-se igualmente em relação às causas dos óbitos verificados, já que o maior número de mortes (33) foi causado pelos carcinomas localizados no grupo língua + base da língua, correspondendo a 35,1% do total, seguido novamente pelo grupo dos carcinomas da orofaringe, com 30 mortes (31,9%). Foi também nestas duas localizações que se encontrou uma maior razão entre óbitos e casos (75% e 71,4%, respectivamente).
O quadro VIII procura juntar os dados obtidos e já abordados sectorialmente nos quadros anteriores e mostra em maior detalhe todas as localizações topográficas consideradas, nomeadamente as incidências separadas ao nível da língua e base da língua e nas diferentes localizações que por conveniência se agruparam no grupo denominado de outros (boca, gengiva, palato, amígdala, parótida, glândulas salivares major).
Quadro VIII – Número de Casos e de Óbitos por localização topográfica, em cada Concelho, dos Carcinomas
Orais no Distrito de Viana do Castelo no período entre 1998 e 2002.
Local Lábio Língua Base língua
Pavim.
Boca Boca Gengiva Palato Amígdala
Oro faringe Parótida Glds.salivares major Total Concelho
caso caso caso caso caso caso caso caso caso caso caso
óbito óbito óbito óbito óbito óbito óbito óbito óbito óbito óbito
V. do Castelo 6 1 9 6 1 0 3 1 2 1 2 2 1 0 1 0 9 6 0 0 0 0 34 17 Caminha 1 0 2 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 3 2 0 0 0 0 10 7 V.N.Cerveira 3 2 2 2 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 0 0 10 9 P. Lima 1 0 8 7 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 5 5 0 0 2 0 20 16 P. Barca 4 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 8 4 P. Coura 3 1 5 2 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 14 7 Valença 3 1 3 3 1 1 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 1 0 0 13 8 Monção 4 2 8 5 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 1 0 20 13 Melgaço 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 2 2 7 6 A. Valdevez 6 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 8 6 0 0 0 0 17 7 Total 31 9 38 28 6 5 10 5 8 6 5 4 4 2 2 1 42 30 2 2 5 2 153 94
Para conseguir efectuar uma correcta interpretação dos dados observados, é necessário conhecer a população residente no Distrito de Viana do Castelo, a sua distribuição pelos diferentes Concelhos e organização por sexos e grupos etários, o que se pode observar no Anexo 3.
Para o Distrito no seu todo, a taxa bruta obtida para este tipo de carcinomas foi de 20,5 por 100.000 habitantes para os homens e de 4.9/100.000 para as mulheres. A taxa de incidência
padronizada pela população europeia por 100.000 habitantes foi de 18,5 e 3,2, respectivamente. (quadro IX).
Quadro IX – Taxas brutas e Taxas Incidência padronizadas pela população europeia.
DISTRITO VIA A DO CASTELO SEXO FEMI I O SEXO MASCULI O
TAXA BRUTA 4,9 20,5
TAXA INC. PADRONIZADA (PE) 3,2 18,5
Para efectuar uma análise comparativa com outros dados relativos a Carcinomas Orais, recorreu-se ao RORENO referente ao ano de 1998, cujos dados se encontram organizados por localizações e grupos etários no quadro X.
Quadro X –RORENO 1998. Incidência de carcinomas por grupos etários e localização.
RORE O 1998 LÀBIO
LÍ GUA + BASE LI GUA
OROFARI GE PAV. BOCA OUTROS TOTAL
<35 ANOS 2 2 1 0 5 10 35 – 44 2 11 3 4 11 31 45 – 54 7 23 13 5 11 59 55 – 64 12 12 14 8 6 52 ≥65 58 21 9 3 26 117 TOTAL 81 69 40 20 59 269
Através destes dados e das taxas específicas do RORENO 1998 foram calculados os valores estimados para o distrito de Viana do Castelo. Da comparação realizada entre os valores estimados e observados podemos concluir que para o Distrito de Viana do Castelo no seu todo
houve um acréscimo relativamente às incidências esperadas, já que se verificaram 153 casos ao longo do período em estudo e se estimava apenas a ocorrência de 138,8 casos.
Quadro XI – Incidência estimada de Carcinomas Orais, por localização e grupo etário (1998 a 2002) no Distrito
de V. do Castelo (calculada através do RORENO 1998) vs. Incidência observada.
DISTRITO VIA A DO
CASTELO <35 A OS 35 - 44 45 - 54 55 - 64 ≥65 A OS TOTAL
INCIDÊNCIA ESTIMADA 2,9 12 24 25,9 74 138,8
INCIDÊNCIA OBSERVADA 1 16 30 33 73 153
Como podemos constatar pela consulta do quadro XII, os cálculos da incidência anual média mostram que esta foi mais baixa que a média distrital nos concelhos de Viana do Castelo, Ponte de Lima e Caminha, tendo sido mais alta para todos os outros concelhos. Em relação à mortalidade anual média a situação foi semelhante já que só os concelhos de Viana do Castelo, Ponte de Lima e também Arcos de Valdevez apresentaram valores mais baixos que a média distrital.
Quadro XII – Incidência anual média e mortalidade anual média no Distrito de Viana do Castelo. e para cada Concelho. º CASOS º ÓBITOS POPULAÇÃO RESIDE TE I CIDÊ CIA A UAL MÉDIA (por 100 000) MORTALIDADE A UAL MÉDIA (por 100 000) VIANA CASTELO 34 17 88631 7,67 3,84 CAMINHA 10 7 17069 11,72 8,20 V.N.CERVEIRA 10 9 8852 22,59 20,33 P.LIMA 20 16 44343 9,02 7,22 P.BARCA 8 4 12909 12,39 6,20 P.COURA 14 7 9571 29,26 14,63 VALENÇA 13 8 14187 18,33 11,28 MONÇÃO 20 13 19956 20,04 13,03 MELGAÇO 7 6 9996 14,01 12,00 A.VALDEVEZ 17 7 24761 13,73 5,65 DISTRITO 153 94 250275 12,23 7,51
III.4.2 ANÁLISE DA SOBREVIVÊNCIA
A análise global dos resultados encontrados mostra que a mediana global de tempo de sobrevivência foi de 2,73 anos, com uma percentagem de censurados de 38% no decurso do período estudado. (Figura 1)
Figura 1 – Sobrevivência global do total dos casos.
0 2 4 6 8
tempo sobrevida (anos) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 P ro p o rç ã o d e s o b re v iv e n te s Curva de sobrevivência Censurados
Em relação à comparação do tempo de sobrevivência por sexos, conclui-se que para o sexo masculino a mediana foi de 2,61 anos, com um erro padrão de 0,4 e com um intervalo de confiança a 95% de 1,82-3,40. (Figura 2).
Já para o sexo feminino, a mediana de tempo de sobrevivência foi de 5,01 com um erro padrão de 2,08 e um intervalo de confiança a 95% de 0,92-9,09.
Figura 2 – Sobrevivência global, por sexo.
0 2 4 6 8
tempo sobrevida (anos) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 p ro p o rç ã o d e s o b re v iv e n te s Feminino Masculino Feminino-censurados Masculino-censurados Log Rank p=0,18
No que se refere à sobrevivência por grupo etário, podemos observar que não se verificaram diferenças significativas. (Figura 3).
Figura 3 – Sobrevivência por grupos etários.
0 2 4 6 8
tempo sobrevida (anos) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 p ro p o rç ã o d e s o b re v iv e n te s <45 >65 45-54 55-64 <45-censored >65-censored 45-54-censored 55-64-censored
Em relação à variável histologia, os dados obtidos revelam não existir diferença estatística entre os dois grupos considerados.
Quadro XIII – Incidência e razão Óbitos/Casos (em percentagem), por tipo histológico dos Carcinomas.
TIPO HISTOLÓGICO º CASOS º ÓBITOS RAZÃO ÓBITOS/
CASOS
CARCINOMA ESPINOCELULAR 127 76 59,8
OUTROS 26 18 69,2
TOTAL 153 94 61,4
A sobrevivência por localização revelou diferenças importantes, destacando-se sobretudo os carcinomas do lábio com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de aproximadamente 70% e os carcinomas localizados no pavimento da boca com um valor de 50%. Os restantes locais apresentaram por sua vez uma sobrevivência mediana próxima dos 2 anos e taxas de sobrevivência aos 5 anos a rondar os 30.
Figura 4 – Sobrevivência por localização topográfica
0 2 4 6 8
tempo sobrevida (anos) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 p ro p o rç ã o d e s o b re v iv e n te s Topografia Lábio Língua/base da língua Orofaringe Outros Pavimento de boca Lábio-censored Língua/base da língua-censored Orofaringe-censored Outros-censored Pavimento de boca-censored Log Rank p=0,001
Quadro XIV – Razão de Incidência Padronizada (Standard Incidence Ratio; SIR), em percentagem, no Distrito e
em cada Concelho, por localização topográfica dos Carcinomas.
h m h m h m h m h m h m h m h m h m h m h m h m S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR S IR ia n a d o C a st el o 4 2 .9 4 7 .6 3 6 .4 9 0 .1 8 8 .2 3 8 .5 1 4 0 .6 1 5 6 .9 9 0 .9 9 0 .9 7 0 .0 5 0 0 6 1 .9 9 0 .9 0 7 6 .4 8 7 .3 4 0 .3 o n te d e L im a 2 8 .2 4 7 .6 0 1 5 3 .8 1 2 8 .2 2 5 0 1 6 6 .7 2 0 8 .3 0 6 6 .7 0 1 1 1 1 .1 1 0 6 .4 6 2 .5 1 8 7 .5 9 3 7 9 .5 1 2 5 rc o s V a ld ev ez 1 0 0 5 5 .5 1 6 6 .7 0 0 0 3 6 3 .6 5 0 0 0 9 0 .9 1 0 0 0 5 7 .1 8 7 0 1 0 1 .8 1 1 7 .1 7 8 .4 o n çã o 8 7 7 1 .4 1 1 1 .1 3 3 3 .3 3 1 8 .2 4 2 8 .6 1 6 6 .7 2 1 4 .3 0 1 1 1 .1 1 2 5 0 7 1 .4 1 1 1 .1 0 1 5 2 .7 1 6 6 .7 1 2 8 .2 el g a ço 0 0 0 6 2 .5 1 0 0 0 4 4 4 .4 5 0 0 0 0 0 0 1 2 5 2 2 2 .2 0 9 7 .2 1 4 5 .8 0 a m in h a 3 1 .3 5 2 .6 0 8 7 1 1 7 .6 0 2 1 4 .3 2 0 0 3 3 3 .3 1 6 6 .7 1 6 6 .7 0 5 0 7 6 .9 0 1 0 5 .3 1 3 8 .5 3 4 .5 al en ça 1 0 7 .1 1 3 3 .3 9 0 .9 2 1 0 .5 3 0 7 .7 0 1 8 1 .8 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 1 6 6 .7 2 5 0 0 1 6 0 .5 2 1 8 .2 4 1 .7 a re d es C o u ra 1 4 2 .9 1 6 6 .7 1 1 1 .1 3 8 4 .6 4 5 4 .5 0 3 3 3 .3 3 3 3 .3 1 0 0 0 5 0 0 2 5 0 3 3 3 3 7 1 .4 1 2 5 0 2 2 9 .5 2 5 5 .8 1 6 6 .7 .N . C er v ei ra 1 7 6 .5 1 0 0 2 8 5 .7 2 7 2 .7 2 5 0 3 3 3 .3 2 5 0 4 0 0 0 0 0 0 1 8 1 .8 2 8 5 .7 0 2 0 0 2 0 0 1 8 7 .5 o n te d a B a rc a 1 6 0 1 0 0 3 0 0 6 2 .5 0 2 5 0 1 0 0 3 7 5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 .1 7 6 .9 2 0 0 o ta l d is tr it o 6 8 .7 6 1 .2 7 9 .8 1 3 1 .7 1 4 1 .7 1 1 1 .1 2 1 6 .5 2 6 1 .7 7 6 .9 1 0 4 .2 8 1 .4 5 0 0 8 7 .2 1 1 5 .6 3 0 .3 1 1 1 1 2 6 .2 7 9 .9 L Á B IO L Í G U A O R O F A R I G E P A V .B O C A O U T R O S T O T A L
Avaliando as razões de incidência padronizadas calculadas para o Distrito de Viana do Castelo (Quadro XIV), por concelho, localização topográfica e sexo, a partir dos dados extrapolados do RORENO do ano de 1998 (Quadro X), verificamos que o Distrito apresenta no global e sobretudo para o sexo masculino um acréscimo relativamente ao número de casos previsíveis de 11% e 26,2%, respectivamente. No que respeita ao sexo feminino, os valores são 20,1% abaixo do estimado.
Analisando os dados por localização, observamos que o Distrito no seu conjunto apresenta incidências claramente superiores às esperadas para o grupo língua e base da língua (+31,7% no global, +41,7% para os homens, +11,1% para as mulheres) e especialmente para a orofaringe (+116,5% no global, +161,7% nos homens, e um valor inferior ao esperado em 23,1% nas mulheres).
Por outro lado e ainda ao nível do Distrito no seu todo, os carcinomas do lábio apresentam valores marcadamente inferiores aos inicialmente esperados (-31,3% no global, -38,8% nos homens e -20,2% nas mulheres).
Numa visão por Concelho podemos verificar que há diferenças importantes relativamente aos totais globais, salientando-se com valores superiores aos esperados os Concelhos de Paredes de Coura (+129,5% no global, +155,8% nos homens, +66,7% nas mulheres), Vila Nova de Cerveira (+100% no global e nos homens, +87,5% nas mulheres), Monção (+52,7% no global, +66,7% nos homens, +28,2% nas mulheres) e Valença (+60,5% no global e +118,2% nos homens). Os Concelhos onde se verificaram valores que se revelaram inferiores aos previsíveis foram os de Viana do Castelo (-23,6% no global, -12,7% nos homens, -59,7% nas mulheres) e de Ponte de Lima (com -7% no global, e -20,5% nos homens).
