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Aspectos identificados no processo de contratualização em um
hospital público de ensino
Jane Mary Rosa Azevedo1, Maria Alves Barbosa2, Ricardo Antônio Gonçalves Teixeira3 e Ênio de Oliveira Chaves4
1Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás (UFG). janemrosa@hotmail.com. 2Faculdade de Enfermagem (UFG), Brasil. maria.malves@gmail.com.
3Faculdade de Educação (UFG), Brasil. professorricardoteixeira@gmail.com 4Faculdade de Medicina (UFG), Brasil. eco1.br@gmail.com
Resumo. Este artigo objetivou identificar as percepções dos gestores quanto os principais aspectos envolvidos na gestão de um hospital público de ensino de Goiânia com base no Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino implantado em 2004, pelo governo federal do Brasil. Utilizou entrevista semiestruturada com perguntas abertas, para coleta de dados, realizada análise de contéudo com suporte do software WebQDA. Constatou conhecimento dos gestores antes e depois da contratualização e os aspectos positivos e negativos relacionados com a gestão. Apesar de aspectos mais positivos encontrados com a contratualização sugere pactuações mais exequíveis, com envolvimento maior de todos os gestores, favorecendo tanto o desempenho institucional quanto na melhoria assistencial e perfil do hospital pesquisado.
Palavras-chave: Política de saúde; Gestão em saúde; Hospitais de ensino; Administração hospitalar.
Identified in the contract process of a public hospital
Abstract. This article aimed to identify the managers' perceptions regarding the main aspects involved in the management of a public teaching hospital in Goiânia based on the Restructuring Program of Teaching Hospitals implemented in 2004 by the Brazilian federal government. A semi-structured interview with open questions was the instrument to data collection carried out content analysis with WebQDA software support. The managers' knowledge was analyzing before and after contracting with the positive and negative aspects related to management. Despite, more positive aspects was found in the contracting and it suggests more feasible pacts, with greater involvement of all managers, favoring both the institutional performance and the improvement of care and the profile of the hospital being researched.
Keywords: Health policy, Health management, Teaching hospitals, Hospital administration.
1 Introdução
No Brasil, a saúde como direito do indivíduo, família e comunidade e também dever de Estado está garantida a partir da Constituição Federal de 1988, por meio da qual foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS). Iniciativas institucionais, legais e comunitárias tais como as Leis Orgânicas da Saúde (LOS) 8.080 e 8.142/1990, o Decreto 99.438/90, as Normas Operacionais Básicas (NOBs) editadas em 1991, 1992, 1993 e 1996, além da Instrumentação Normativa 01/1997 e o Decreto 7.508/2011 foram elaboradas para regulamentação, descentralização da saúde e operacionalização do SUS. Tais garantias legais exigiram maior complexidade decorrendo aumento da demanda nos hospitais universitários (HU). Estes por sua vez além da atuação no ensino, pesquisa e extensão possuem um importante papel em contribuir com a construção do SUS (Confasubra, 2009). O SUS integra seis mil hospitais, dos quais 154 reconhecidos como hospital de ensino (HE), conforme dados da Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE), entidade fundada em 1989, e que
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congrega 113 HU e HE, a qual aponta que somente estes foram responsáveis em, 2001, por 9% dos leitos, 12% das internações e 24% dos recursos do SUS. No mesmo período, realizaram 50% das cirurgias cardíacas, 70% dos transplantes, 50% das neurocirurgias e 48,12% do total de internações de alta complexidade (Kanashiro, 2013).
Mesmo com a relevância destas instituições não impediu que o governo federal instituísse uma política específica aos HU’s frente à crise, dentre as estratégias destaca-se a substituição dos concursos públicos pela contratação de trabalhadores terceirizados por fundações de apoio, criadas pelas Universidades e gerida com recursos do Ministério da Saúde (MS) (Reis,2009).
Nesse momento, no que tange especificamente os HUs de Ensino (HUE), o Governo Federal
constituiu uma Comissão Interinstitucional por meio da Portaria Interministerial
562/MS/MEC/MCT/MPOG/12 de maio de 2003 para avaliar e diagnosticar a situação destes, visando reorientar e/ou reformular a política nacional (Brasil,2003). Esta comissão após um período de estudo esboçou uma proposta concebendo uma política específica para este segmento. Assim, foi criado o Programa de Reestruturação dos HE do MEC no SUS pela Portaria Interministerial n. 1.006/ MEC/MS/2004 para os hospitais federais (HF) vinculados ao (MEC) que utilizou como estratégias duas ferramentas institucionais, a certificação e a contratualização, voltadas para uma gestão por objetivos e resultados (Brasil, 2004) e posteriormente pela Portaria n. 2.004/2007 (Brasil, 2007). O programa consistiu não somente em aumento financeiro, mas, um contrato que estabelecia metas abrangendo os seguintes aspectos: gestão, inserção no SUS, humanização, qualidade, desenvolvimento e avaliação de tecnologias bem como prestação de serviços a saúde (Brasil, 2012). Neste contexto, o processo representou um importante indutor na qualificação dos HE, por exigir o cumprimento de vários critérios. Contudo, muitos hospitais não eram certificados, dados do MS informaram que em 2010, 235 hospitais solicitaram, mas somente 167 receberam e em 2015 foram certificados 201, das quais 162 foram contratualizados, ou seja, 80% (Brasil, 2011). A contratualização constituiu-se na primeira modalidade de financiamento não vinculado somente à produção (Carmo; Andrade & Mota, 2007). Ao adotar uma nova forma de recebimento dos recursos financeiros para os HE, conduzimos o questionamento deste estudo, quais foram os aspectos que este processo trouxe para a gestão do hospital pesquisado? Segundo Reis (2011) o programa constitui, hoje, um marco na história recente do SUS.
A contratualização, internacionalmente, é considerada uma das políticas da nova gestão pública (NGP). No Brasil, a origem do nome e conceito são relativamente recentes; embora haja registros de parceiras públicas privadas na provisão de bens públicos bem mais antigos. A palavra foi considerada um neologismo por muitos, em 2003, contudo, foi definida pela Portaria 1.006/MEC/MS/2004, em seu artigo 3º, § 1 como:
“Meio pelo qual as partes, o representante legal do HE e o gestor local do SUS estabeleceriam metas quantiqualitativas do processo de atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar que deveriam ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da Instituição ou pela Comissão Permanente de Acompanhamento de Contratos (Brasil, 2004, p.1)
O MS para estabelecer uma política mais específica e definitiva , não somente para os HE’s, mas para todas as instituições hospitalares brasileiras sejam elas públicas ou privadas em consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), institui a Portaria 3.410/2013 (Brasil,2013).O Governo Federal até o início de 2010, não tinha realizado uma avaliação da implementação dessa política, dos resultados alcançados e problemas enfrentados, apesar de existirem publicações sobre a temática por outros autores (Brasil, 2012).
Assim, considerando a importância desta política para gestão SUS, para os HE’s e para a instituição em estudo, levou a realização desta pesquisa. Este artigo é parte de estudos empreendidos pela
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autora advindos da tese de doutorado, que objetivou analisar o impacto da política de contratualização implantado a partir de 20041. O esperado também é que seus resultados poderão contribuir para que os gestores do SUS, conheçam as mudanças ocorridas com o processo, identificando os pontos fortes que a política proporciona, as dificuldades, as oportunidades de melhoria apresentados pelos dados analisados e, ainda, que o estudo possa oferecer aspectos para melhorar a gestão institucional deste hospital bem como de outros contextos hospitalares semelhantes.
2 Material e Método
Estudo realizado em um hospital público de ensino do município de Goiânia, no estado de Goiás, certificado pela Portaria Interministerial n. 2378/2004 e contratualizado com a Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia (SMS-GO) por meio do Convênio nº 008/2004 UFG/SMS e posteriormente pelo convênio 01/2012 com validade até 2017. O hospital em estudo possui 260 leitos ativos exclusivos SUS, uma equipe multiprofissional e atende 34 especialidades médicas, sendo referência para o município e regiões pactuadas na assistência à saúde da Média(MC) e Alta complexidade(AC), desenvolve, ainda, atividades de pesquisa e de ensino de graduação e pós-graduação em diversos cursos da área da saúde.
Pesquisa descritivo-exploratória, com abordagem qualitativa, sendo utilizado o estudo de caso como estratégia metodológica. Os sujeitos de pesquisa foram escolhidos conforme sua participação antes e/ou depois do processo de contratualização dos HE, responsáveis pela condução da política de saúde em nível federal, municipal, do hospital pesquisado e vinculados direta ou indiretamente. Sendo identificados nas falas conforme suas esferas de governo: Gestor do MEC (GMEC), Gestor do MS (GMS), Gestor da Secretaria Municipal de Saúde (GSMS), e Gestor da Universidade Federal de Goiás (GUFG). Foram realizadas 17 entrevistas semiestruturadas, que seguiu um roteiro de perguntas relacionadas com a política adotada, depois de transcritas, devolvidas e validadas. Os dados coletados foram registrados, organizados e analisados pelo webQDA, que é um software específico destinado à investigação qualitativa em geral (Souza, Costa & Moreira, 2010).
A categorização do conteúdo das entrevistas resultou em 4 dimensões e 7 categorias, a saber: 1ª- Aspectos da Contratualização (Antes e Depois), 2ª- Impactos da Contratualização (Benefícios e Problemas/Dificuldades), 3ª-Impactos Gerenciais (Positivos e Negativos) e 4ª- Perspectivas da Contratualização. A análise das dimensões evidenciou percepções dos sujeitos da pesquisa em conjunto e por esfera de governo, mostrando a compreensão quanto ao processo de contratualização. Porém, neste artigo, abordaremos a 1ª e a 3ª dimensões devido a melhores percepções dos gestores no processo de contratualização e os impactos gerenciais identificados nestas. Para análise e codificação dos dados foi utilizado aspectos relacionado à compreensão e avaliação da contratualização, sendo agrupadas segundo similaridade do conteúdo abordado como os aspectos antes e depois, os impactos como dificuldades, benefícios, recomendações e expectativas quanto ao processo.
1 A contratualização no âmbito da gestão do hospital das clínicas da Universidade Federal de Goiás: análise do período de 2001 a 2013 tese apresentada ao programa de pós-graduação em ciências da saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás março, 2017.
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3 Resultados e Discussões
A integração do hospital no processo de contratualização levou a instituir novas regras de funcionamento que foram objetos de constantes reuniões internas envolvendo gestores de diferentes níveis de governo e servidores do HU.
Na 1ª dimensão foram definidas duas categorias: Antes da contratualização que evidenciou que os gestores tinham bastante conhecimento sobre o funcionamento naquele período. Os aspectos mais abordados foram identificados em seis subcategorias: política antes de 2004, crise dos HE, recursos financeiros por produção, recursos humanos e financeiros escassos e gestão unilateral. A política antes de 2004 foi que apresentou maior congruência, (34%) das falas de todos os segmentos de gestores. No tocante a essa subcategoria tivemos a percepção de vários aspectos relacionados com o período antes da implantação da contratualização:
[...]“Acho que antes da contratualização a gente tinha uma gestão mais doméstica,
as coisas eram mais simples, a gente tinha um volume menor de atividades [...]. Esse hospital antes da contratualização era um cofre, aqui as coisas aconteciam de acordo com as demandas da universidade, e como se a gente existisse para a universidade, o usuário estava aqui por ele estava num momento de necessidade, mais o mais importante era a escola” (GUFG 15).“
Nesta mesma percepção, aspectos da gestão e do ensino também foram abordados nas falas dos gestores federais levando a uma convergência entre as falas:
“ Os HE, particularmente os HF, eram hospitais que historicamente tinham seu processo de produção de serviço coerente com sua concepção de organização de serviços e de acordo com o projeto pedagógico das escolas de saúde, quase sempre descolado da necessidade do sistema de saúde e não integrado em uma rede com os demais serviços da região” (GMS 10).
“[...] os HU sempre comportaram como ilhas dentro do sistema, independentes que faziam suas próprias agendas e que não conversavam com os gestores do SUS. Esse é um fato” (GMEC 11).
A gestão não procurou atender as necessidades do sistema local, funcionava como uma ilha, isolado dos demais, a preocupação maior era com o ensino. Contudo, evoluir para um modelo de administração pública capaz de efetivar os ideais nacionais de liberdade, igualdade, justiça, segurança, bem-estar e desenvolvimento foi previsto pela nossa Constituição Federal de 1988 e tem sido um desafio, no qual implica em superar disparidades, contradições existentes no modo de atuação das estruturas estatais.
Vale ressaltar que os gestores do SUS são os protagonistas principais para construir um modelo de gestão pública, democrática, voltada ao controle de resultados, capaz de atender à complexidade, gravidade e urgência das demandas sociais e de desenvolvimento da nação, assim foi elaborado o programa de reestruturação dos HE. Todavia sob o ponto de vista dos gestores da SMS, este segmento abordou mais sob a assistência a saúde, o qual era a necessidade da população, principalmente em atendimentos especializados, os quais estes hospitais atendiam, como expressado: “Ele (HC) não conseguia atender as necessidades da população” (GSMS1).
O MEC em relação ao MS tem uma divergência, enquanto o sistema de saúde é descentralizado seja municipal e ou estadual, o ensino superior é federal. Então a educação para fazer seu trabalho necessita contar com os gestores locais de saúde. As questões de assistência e de ensino de atenção saúde necessitam utilizar a rede de saúde criada pelo próprio MS e que o MEC não teria uma rede assim, concluiu que a integração entre os ministérios é indispensável, porque não dizer obrigatória
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(Brasil, 2010). Na percepção dos representantes do governo federal havia uma ausência de uma política específica para os HEs:
“Até então as parcerias eram mediadas segundo acordos tácitos, não formais [...]. Nesse desenho de atuação dos HE, particularmente nos federais, mas também nos filantrópicos, o gestor acabava tendo pouca inserção, pouca aproximação, pouco conhecimento da dinâmica daquela instituição e, portanto, sem muita governabilidade para influir na definição do perfil de serviço que deveria ser prestado ou como estava sendo prestado pelos HE” (GMS 10).
“Que antes esse processo era para os eleitos, para os amigos, para os escolhidos (GMS16).
Essa falta de uma política especifica para os HE e a crise que passavam essas instituições, levou a uma discussão no âmbito do MS sobre os determinantes desta, assim o governo federal constituiu uma comissão institucional em 2003 com vários representantes ligados a área da saúde, para avaliar e diagnosticar a real situação deste segmento no Brasil, conforme dito pelo gestor:
“ Foi aí que surgiu uma Comissão Interinstitucional para reestruturação dos HE, formada por quatros Ministérios (eu coordenei essa comissão por dois anos e meio) quais sejam o MEC, MS, Ciência e Tecnologia e o Planejamento. Foi muito importante porque no primeiro momento nos colocamos a questão dos Hospitais do MEC, da reposição de pessoal para os HF. Dessa comissão também participavam a ABRAUE, Andifes, ABEM, ABEN enfermagem, a DENEM, ENEN, CONASS, CONASSEMS. Foi de fato uma comissão muito ampla” (GMS 16).
A crise nos HUF foi identificada por todos segmentos de gestores:
“Na verdade, em 2003, nos encontramos uma grave crise nos HE, não eram sós os HU. Havia uma crise muito grande. A principal porta voz dessa crise era a ANDIFES. Sabíamos que a crise ia para além da dimensão financeira, era uma crise muito mais multifacetada. Tinha um aspecto que era da crise financeira, vários hospitais endividados, muitos deles por meio de suas Fundações, que acabavam contratando pessoal pela não reposição, que acho que é o caso do HC [...]. Mas claramente essa crise era também uma crise do modelo assistencial do modelo de gestão. Tinha a ver com o modelo de ensino, com a inserção do ensino, da pesquisa com a inovação tecnológica” (GMS 16).
A forma como os recursos financeiros eram repassados antes da contratualização foi também do conhecimento de todos os entrevistados:
“[...] e tenho conhecimento antes da contratualização sobre a forma como o HC recebera seus recursos financeiros que era por produção “ (GSMS 1). Então isso trouxe um divisor de água, um modelo diferente de financiamento ate então todos os hospitais eram remunerados pela sua produção de procedimento, não importa qual tipo de procedimento. Na época havia um fator de incentivo que era o Fideps que passou a ser distribuída sem critério para todas as instituições para qualquer hospital e a gestão do MS a época, entendeu que teriam que se reverem esses critérios [...]. Então um dos aspectos mais importantes da gestão pré-contratualização e pré-certificação era o fato de que os hospitais eram subfinanciados” (GMEC 11).
No cenário dos HE brasileiro, o aspecto de maior destaque considerado referiu se à crônica insuficiência de recursos para custeio das ações, alocação irregular e escassa para investimento em saúde. Contribuiu para isso, também as defasagens dos valores da tabela SUS e do modelo de transferência dos recursos federais, resultando em um modelo inadequado de financiamento (Costa,
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2010). Segundo a autora esse modelo, expresso pelo pagamento por produção, leva a grandes distorções na assistência, uma vez que há uma tendência de prestação de serviços direcionada na oferta e não na demanda, muitas vezes direcionada para procedimentos mais bem remunerados, e ainda que os custos hospitalares, de um modo geral, são desconhecidos. Outro aspecto referiu-se à escassez de pessoal permanente para o desempenho das ações assistenciais de ensino que limita a oferta de serviços e potencialidades do hospital, este dado foi consenso:
“Então tínhamos recursos humanos em números reduzidos, mais o impacto disso antes não era tão grande como depois, porque a gente tinha uma capacidade instalada X e a demanda X que era menor” (GUFG 15).
“Então as dificuldades eram em todos os sentidos, na questão de pessoal, de infraestrutura, de insumos, de tudo antes dessa contratualização” (GUFG 4).
Vasconcelos (2004) relatou que além da falência do modelo de atenção, outras dimensões de cunho organizativas, de gestão, de recursos humanos e de articulação, como a rede de ensino e de financiamento, se destacaram na percepção da crise dos HE no Brasil. Consequentemente, a falta de autonomia e amarração burocrática em gerenciar os recursos ocasionaria a baixa eficiência na utilização dos recursos. Dessa forma, o Programa de Reestruturação dos HE, foi considerado importante, para a reorganização da rede hospitalar de ensino, com foco na inserção destes no sistema de saúde. Apostou-se de metas físicas e qualitativas, e na mudança parcial do mecanismo de financiamento como estratégias capazes de promover a real e adequado inserção dos HE no SUS. A 2ª categoria denominada Depois da Contratualização, sendo que em oito subcategorias representou (62%) assim distribuídas: política contratualização implantada em 2004, contrato/ plano operativo anual (POA), nova gestão, recebimento fixo MC, certificação, conhecimento institucional, recursos humanos escassos, cumprimento de metas. Houve subcategorias semelhantes nos dois períodos, mas o déficit de pessoal foi muito abordado nos dois momentos.
Quando falamos sobre o processo de contratualização como uma política, estamos dizendo que existem formas diferentes de perceber e entender o contrato, pois foi implantada em momentos diferentes de estado para estado, de hospital para hospital até mesmo quando havia semelhança e diferença entre as instituições. Assim neste contexto, a maior subcategoria, foi denominada Política de contratualização implantada em 2004, percebida pelos gestores, segundo os olhares de cada segmento, ou seja, federal, municipal e local:
“Quando eu cheguei em 2005, tinha um contrato recém-assinado entre o HC e SMS atendendo a política de contratualização que tinha sido publicado pelo Ministério em 2004. Bom, em 2005, quando a gente chegou, a primeira coisa que a gente teve que fazer foi conhecer o contrato, como que tinham chegado aos valores, porque era complicado saber como tinham chegado. E começou uma rodada de negociação” (GSMS 2).
Percebemos que o contrato permitiu um planejamento dos serviços, devido ao Plano Operativo Anual (POA), elaborado nas instituições intersetorialmente, respaldados em metas quantitativas e qualitativas não restritos ao município em que estava situado. Diante da importância do assunto, o contrato foi um dos aspectos mais abordado após a contratualização:
“[...] um aspecto importante que precisava ser feito que é a própria elaboração e celebração do contrato, ou seja, a própria regularização da parceria entre prestador e o gestor local” (GMS 10).
Porém, conforme o estudo da tese o mesmo não atendeu a capacidade instalada da instituição considerada até um contrato de gaveta, sem participação dos profissionais, reflexos de vontade política, dentre outros.
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Os gestores relataram com muita propriedade a forma como os recursos financeiros foram repassados após a contratualização, por uma orçamentação global:
“Após a contratualização ele passou a receber por metas um valor fixo” (GSMS 1).“ “O novo modelo de financiamento que na época era uma orçamentação mista, onde a AC e o componente estratégico eram financiadas pela produção, ou seja, pós-fixada, e a MC financiada de uma forma pré-fixada. O incentivo financeiro à contratualização relaciona-se as metas físicas e de qualidade e o seu repasse deveria se dar conforme o alcance definido no contrato ou convênio” (GMS 10).
Outro aspecto identificado antes e depois da contratualização foi relativo à falta de recursos humanos, o qual foi relatado por todos. Fato esse que o hospital utilizou grande parte da receita na despesa com folha de pessoal, conforme falas:
“[...] a gente sabia da dificuldade do HC com pessoal, a gente via uma dificuldade de pessoal “ (GSMS 2). “Então depois da contratualização com relação aos recursos humanos tivemos um agravamento do impacto da redução desse quadro” (GUFG 15).
A 3ª dimensão definida foi o impacto gerencial, sendo agrupado em duas categorias: impactos gerenciais positivos e negativos encontrados no processo de contratualização, dos quais os positivos representaram 63,93% enquanto que os negativos significaram 36,06% desta dimensão.
Os positivos mais ressaltados foram identificados em dez subcategorias, representando 85% das mesmas, foram elas: autonomia gestor, contratualização benéfica melhoria no aspecto organizacional, regulação do fluxo, boa gestão/governo federal/contratualização, integração e conhecimento maior com o SUS, parceria com o gestor municipal, mudança no modelo de gestão, melhoria no relacionamento interno, melhoria na qualidade da assistência. A autonomia do gestor foi abordada por todos os gestores, nesse aspecto cada segmento revelou uma percepção diferente da autonomia, contudo congruente:
“[...] o gestor passou a ter mais autonomia para gerenciar os recursos financeiros. para selecionar pessoas, para suprir algum quadro de pessoal” (GUFG 15).
Contudo para o gestor federal a mesma ia ficar comprometida, pois com a contratualização a regulação do gestor era uma realidade:
“Sob o manto da autonomia universitária se escondia a preservação de muitos interesses coorporativos, econômicos, pessoais em detrimento das necessidades da universidade, do hospital e principalmente do SUS...eram muito evidentes o incômodo da alta direção do hospital com a utilização privada por parte dos docentes dos recursos do hospital. Por exemplo, quando se colocou os meios sob regulação do gestor, eles observavam um movimento de urgencialização da demanda. Então aquele paciente que ele internava livremente vindo do seu consultório particular, ele agora mandava para o pronto-socorro e o residente internava” (GMS 16).
La Forgia e Couttolenc (2009) relataram que os hospitais públicos da administração direta (aproximadamente 95% dos hospitais públicos do país) têm os piores desempenhos entre todos, destacando, ainda, que a melhoria de desempenho dessas instituições passa por maior autonomia decisória e responsabilização. Diante dessa percepção a maioria dos gestores locais da saúde, afirmaram que o hospital não perdeu autonomia, muito pelo contrário, houve ganho:
“Porque na realidade muito pouco ingerência agente tem, sob qualquer um dos hospitais contratualizados” (GSMS 1).
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“O hospital não faz a gestão do sistema nem a gestão dos leitos, a mesma é feita pelo Município que tem a Gestão Plena “ (GSMS 6).
Contudo, Barata, Mendes & Bittar, (2010), ressaltaram que os HE precisam ter autonomia administrativa e financeira em relação à Universidade em que se inserem, tornando independente, sempre com o objetivo de melhor integrar as atividades assistenciais, de ensino e de pesquisa. Os demais aspectos positivos abordados foram também relatados em outra dimensão conforme a tese e em uma pesquisa realizado com 131 HE (2003 a 2010) pelo MS (Brasil,2012), assim dito:
“Eu acredito que a contratualização foi benéfica para que na gestão do hospital possa se enquadrar ter conhecimento de como funciona o Sistema Único de Saúde” (GSMS 5).
“Com certeza a contratualização foi mais benéfica. Não tenha dúvida disso, ela veio para dar um patamar de estabilidade para garantir uma organização, para garantir um fluxo de caixa” (GMEC 8).
Os Impactos gerenciais negativos mais ressaltados foram identificados em dez subcategorias representando 75% das mesmas. Podemos citá-los: choque entre o hospital e a SMS, não autonomia do gestor, micropolítica de poder, gestão ruim, modificação da gestão, não continuidade da equipe, não cumprimento da política de contratualização, desconhecimento da contratualização, ociosidade dos leitos e dono do leito. O gestor relatou que :
“Esse período de 2005 até o período 2007, 2008, foi muito de choque entre a Secretaria e a gestão. Na verdade, sentou para reavaliar o contrato e tudo, houve sempre divergência, dificuldades com relação à avaliação em si e com o consenso em avaliar. Porque simplesmente coletar o dado é uma coisa, você avaliar a situação é outro. Então assim sempre tinha a visão da secretaria e a visão da comissão e acho assim o conjunto era difícil chegar a um acordo” (GSMS 2).
Conforme à análise do contrato de metas e a percepção dos gestores, houve diminuição nos indicadores de desempenho hospitalar antes e depois da contratualização, mais acentuada depois, bem como a produção da assistência hospitalar. Um estudo realizado por Silva, Garcia &Kranz (2012), o desempenho dos hospitais ficaram abaixo do estabelecido como meta, e que estes tiveram dificuldades para cumprí-las, seja pela má elaboração do contrato, ou pela não adaptação ao modelo de gestão, contudo nao tiveram dúvida que houve melhores apresentadas com a contratualização. Apesar do desempenho analisado neste período ter ficado abaixo da meta pactuada, não houve avaliação rigorosa com as metas qualitativas como as quantitativas. Nesse contexto, o gestor federal relatou a dificuldade existente na melhor utilização dos leitos hospitalares com a própria contratualização :
“Mas alguns problemas têm e serão de difícil enfrentamento, porque tem a haver com a cultura institucional. Por exemplo, leitos que são propriedades de alguns catedráticos, alguns departamentos [...]. “ (GMS 16).
Para a World Health Organization (WHO, 2003), os arranjos contratuais cumprem um importante papel nos sistemas de saúde, contribui para maximizar o impacto sobre o desempenho e a qualidade dos serviços prestados, contudo, necessário mudanças culturais dentro das instituições.
No tocante a gestão, os problemas identicados na categoria acima deixa claro que no contexto da contratualização, os aspectos negativos abordados comprometeram todos as esferas de governo e atores envolvidos. Para Brizola, Gil & Cordoni (2011) é fundamental o comprometimento efetivo de toda a equipe hospitalar para a melhoria do desempenho institucional, seja por meio de incentivos ou por responsabilização por resultados. Para Zucchi e Bittar (2002) os recursos humanos não estão na instituições, mas são as organizações, por isso devem ser valorizados.
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4 Conclusões e Considerações
A contratualização significou um marco na história do SUS, um novo modelo de gestão para os HE, trouxe desafios, entretanto ainda para o aprimoramento deste processo, requer acompanhamento dos contratos e envolvimento de todos, principalmente dos gestores federais. Representou um avanço na relação contratual, relacionado com a melhoria da eficiência e da qualidade dos serviços, com conhecimento dos participantes na história desse processo.
Podemos considerar que a política adotada tem contribuído para uma mudança da estrutura organizacional do hospital no que se refere às atividades de assistência hospitalar, apesar de apresentar impactos gerenciais negativos. Assim, novas propostas da Contratualização necessitam ser consideradas para que haja um fortalecimento dessa ferramenta tornando-se uma política de estado, proporcionando maior estabilidade aos HE.
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