Relatório Final
Mestrado Integrado em Medicina (MIM)
Nova Medical School- Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Nova de Lisboa
2013-2019
Andreia Alexandra Figueira Pataco
Nº de aluno: 2013159
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Índice
1. Introdução e Objetivos……….3
2. Atividades desenvolvidas………4
2.1. Estágio Profissionalizante………4
a) Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar………. 4
b) Estágio Parcelar de Pediatria……….4
c) Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia………5
d) Estágio Parcelar de Saúde Mental……….6
e) Estágio Parcelar de Medicina Interna……….6
f) Estágio Parcelar de Cirurgia Geral……….7
2.2. Estágio Clínico Opcional- Endocrinologia………8
2.3. Elementos Valorativos……….8
3. Análise Crítica Final………..8
4. Referências………11
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1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
No Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Nova Medical School pretende-se que o aluno adquira competências indispensáveis ao exercício profissional da Medicina, tais como, elaboração do raciocínio clínico de forma a proceder à formulação de diagnósticos provisórios e definitivos e desenvolva competências de autonomia1.
O 6º ano constitui o último ano do programa de estudos e divide-se em três componentes essenciais: UC de Estágio Profissionalizante, que consiste em 6 estágios parcelares nas diversas especialidades (Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Interna e Cirurgia Geral); UC Opcional, que no meu caso correspondeu a um Estágio Hospitalar na especialidade de Endocrinologia e UC de Preparação para a Prática Clínica que pretende integrar os vários conhecimentos ministrados anteriormente no Curso de Medicina.
O presente relatório visa descrever sucintamente a vivência hospitalar ao longo dos Estágios Parcelares, mencionando objetivos de aprendizagem pessoais e específicos de cada estágio. Refiro ainda alguns elementos valorativos realizados principalmente durante o 6º ano e finalizo o relatório com uma análise crítica do meu percurso neste último ano, onde refiro o cumprimento ou não dos objetivos definidos previamente.
No início do presente ano, estabeleci alguns objetivos, tanto a nível de aptidões clínicas, como interpessoais, nomeadamente2: 1) efetuar uma história clínica abrangente e um exame físico detalhado,
detetando os achados anormais no exame físico; 2) identificar corretamente os problemas médicos dos doentes e formular uma hipótese precisa no que respeita às causas e soluções dos problemas; 3) desenvolver as estratégias apropriadas para explorar as hipóteses colocadas; 4) implementar um plano de gestão para lidar de modo eficaz com os problemas identificados; 5) comunicar e interagir eficazmente com os doentes, familiares e profissionais de saúde; 6) identificar as minhas próprias necessidades de aprendizagem e procurar aperfeiçoar as minhas vulnerabilidades pessoais.
O ano em que me integro corresponde ao ano de transição do formato do “Exame Nacional”, que até à data, era um exame baseado num livro de texto. O novo formato de exame tem o propósito de avaliar os conhecimentos e a capacidade de raciocínio clinico, situando estes critérios ao nível do corpo de conhecimento que um médico sem Formação Médica Especializada deve deter3. Portanto, no início do ano,
estabeleci o objetivo de complementar a prática clínica durante os Estágios, com o estudo para a nova prova baseado na bibliografia definida, tentando assim, integrar a teoria com a prática e desenvolver o meu raciocínio clínico.
O 6º ano é ainda uma excelente oportunidade para esclarecer dúvidas e definir as minhas preferências relativamente à escolha de uma futura especialidade que se aproxima.
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2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Nesta seção descrevo os Estágios Parcelares que decorreram entre os dias 17 de Setembro de 2018 a 17 de Maio de 2019, faço um breve resumo da UC Opcional que teve a duração de 2 semanas (20 de Maio a 31 de Maio de 2019) e por fim, menciono alguns elementos valorativos decorridos durante o 6º ano ou iniciados em anos anteriores.
2.1. ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE
a) Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar (17 de Setembro de 2018 a 04 de Outubro de 2018) O estágio decorreu na USF Feijó sob orientação da Dra. Cátia Cerqueira, ao longo de 4 semanas. Defini como objetivos específicos: 1) participar ativamente nas atividades da USF e adquirir autonomia gradualmente; 2) adotar uma abordagem centrada no doente; 3) identificar e gerir os problemas de saúde mais frequentes na comunidade; 4) tomar decisões terapêuticas que considerem a relação custo-benefício. Observei e participei autonomamente em consultas de Saúde de Adultos, Doença Aguda, Saúde Infantil e Juvenil, Saúde Materna e Planeamento Familiar, o que me permitiu contactar com uma população com uma faixa etária muito diversificada. Nas consultas de Saúde de Adultos constatei que os motivos mais frequentes de consulta corresponderam a patologias que aumentam o risco cardiovascular (Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial e Dislipidémia), patologias do foro músculo-esquelético e perturbações mentais. Na consulta de Doença Aguda as Infeções Agudas do Trato Respiratório Superior foram o motivo mais frequente de consulta. De referir a maior prevalência de doentes do sexo feminino nas consultas que presenciei.
Acompanhei ainda a minha tutora nas consultas ao domicílio decorridas durante o meu período de estágio e realizei um poster intitulado “Aprenda a estimular o seu filho no 1º ano de vida”, com o intuito de estimular a realização de atividades promotoras do desenvolvimento do bebé no primeiro ano de vida. Destaco o facto de ter tido a oportunidade de realizar autonomamente colpocitologias, auscultação de foco cardíaco fetal e observei a colocação e remoção de implantes subcutâneos anticoncecionais. Pude ainda realizar e formular pedidos de referenciação para outras especialidades.
b) Estágio Parcelar de Pediatria (08 de Outubro de 2018 a 02 de Novembro de 2018)
O estágio decorreu na Unidade de Nefrologia do Hospital de Dona Estefânia durante 4 semanas, sob orientação da Dra. Raquel Santos. No entanto, durante o estágio foi possível realizar atividades no âmbito de várias áreas da Pediatria. Neste estágio, defini como objetivos prioritários: 1) relembrar a abordagem às doenças mais comuns na criança e adolescente; 2) efetuar a colheita de dados anamnésicos e o exame físico de acordo com as queixas da criança; 3) reconhecer critérios de gravidade; 4) aperfeiçoar a comunicação com a criança ou adolescente e com a família.
5 Foram desenvolvidas as seguintes atividades: internamento em Nefrologia e Neurologia, consulta de Nefrologia, Pediatria Geral, Reumatologia, Imunoalergologia e Pneumologia e Serviço de Urgência. No internamento observei um total de 8 crianças com idades compreendidas entre os 5-10 anos e nas consultas observei um total de 26 crianças/adolescentes com idades compreendidas entre os 1-17 anos. No Serviço de Urgência contactei com as doenças agudas mais comuns na criança, sendo que destaco as patologias do foro respiratório e gastrointestinal. Durante o estágio, tive também oportunidade de acompanhar uma saída da UMAD (Unidade Móvel de Apoio Domiciliário). Pude constatar o grande impacto deste projeto na vida das crianças com doença crónica e nas suas famílias. Visitámos três crianças, com diferentes graus de gravidade de doença.
A nível pedagógico, participei em duas sessões clínicas e na reunião semanal da Unidade de Nefrologia, onde se discutia acerca dos doentes nefro-urológicos internados, a sua evolução e acerto de abordagem. Referir ainda que ao longo do estágio realizei uma história clínica e no último dia, apresentei em conjunto com mais três colegas, um trabalho acerca de Stress pós-traumático intitulado: “Reconhecer e referenciar crianças com perturbação de stress pós traumático: guidelines para pediatras”.
c) Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia (05 de Novembro de 2018 a 30 de Novembro de 2018) O estágio decorreu no Hospital dos Lusíadas com duração de 4 semanas, sob orientação da Dra. Alexandra Cordeiro. Com este estágio pretendia alcançar uma série de competências cruciais para a prática clínica, das quais destaco: 1) rever conceitos teóricos adquiridos durante o curso; 2) aperfeiçoar o exame ginecológico e obstétrico; realizar colpocitologias; 3) contactar com o acompanhamento de uma gravidez evolutiva; 4) vivenciar a experiência no bloco de partos.
A maior parte do estágio decorreu nas consultas de Ginecologia e Obstetrícia, Patologia do Colo do Útero e serviço de urgências/ bloco de partos. Observei 17 consultas de Ginecologia e as idades das mulheres variaram entre os 26 e 53 anos. O motivo mais frequente de consulta foi para realização de exames de rastreio. Relativamente às consultas de Obstetrícia, no total observei 11 grávidas, com idades entre os 26 e os 52 anos, sendo que pude consolidar os conhecimentos sobre os exames a pedir em cada trimestre e os cuidados durante a gravidez. Nas consultas de Patologia do Colo do Útero tive oportunidade de observar colposcopias, citologias cervicais e assisti também à vaporização a laser CO2 e conização de lesões do colo do útero. No serviço de urgências/bloco de partos observei mulheres com idades compreendidas entre os 15 e 38 anos e presenciei 9 cesarianas e 1 parto por via vaginal.
Destaco ainda a passagem pelo bloco operatório, ecografia obstétrica, consultas de Procriação Medicamente Assistida (PMA), laboratório de PMA e histeroscopia. No final do estágio apresentei um trabalho sobre “Gravidez Ectópica- caso clínico”, pois foi um caso que presenciei no Serviço de Urgência.
6 d) Estágio Parcelar de Saúde Mental (03 de Dezembro de 2018 a 18 de Janeiro de 2019)
O estágio decorreu no Serviço de Internamento de Sintra do Hospital Júlio de Matos, sob orientação da Dra. Ana Margarida Mota, com duração de 4 semanas. Os objetivos para este estágio centraram-se essencialmente na identificação de sintomas de perturbação psiquiátrica e de elementos patológicos na personalidade, comportamentos e relacionamento interpessoal. A nível pessoal, pretendia essencialmente consolidar conhecimentos adquiridos no estágio do 5ºano de Psiquiatria, integrar-me na dinâmica da equipa de trabalho e melhorar a abordagem ao doente, nomeadamente na entrevista clínica.
No Serviço de Internamento observei 3 doentes, com idades compreendidas entre os 42 e 71 anos e tive a oportunidade de presenciar as entrevistas psiquiátricas realizadas pela minha tutora. Na segunda semana de estágio, colhi a História Clínica de um doente, do sexo masculino, de 59 anos, internado por um quadro clínico de tentativa de suicídio. Tive ainda oportunidade de acompanhar a minha tutora nas Consultas Externas no Centro Comunitário de Saúde Mental de Odivelas, tendo assistido maioritariamente a consultas de seguimento do doente psiquiátrico. Na consulta foi onde tive possibilidade de contactar com uma maior diversidade de patologia psiquiátrica, tendo observado doentes com idades entre os 21 e 75 anos. De referir que as patologias mais frequentes que vi ao longo do estágio corresponderam a Esquizofrenia, Perturbação Depressiva e Perturbação Bipolar.
Durante as 4 semanas assisti à reunião semanal no Serviço de Internamento de Sintra, onde são discutidos os doentes internados, a sua evolução e abordagem e assisti a uma sessão do internato de carácter formativo, acerca de “Psiquiatria Aeronáutica” e “Fobia de voo”.
e) Estágio Parcelar de Medicina Interna (21 de Janeiro de 2019 a 15 de Março de 2019)
O estágio realizou-se no Serviço de Medicina 1.2. do Hospital de São José- Centro Hospitalar de Lisboa Central, sob orientação do Dr. José Ribeiro, tendo uma duração total de 8 semanas.
Neste estágio tinha como objetivo ganhar autonomia na observação dos doentes, desenvolver a minha capacidade diagnóstica e o meu raciocínio clínico e realizar alguns procedimentos invasivos.
A enfermaria, local onde passei a maior parte do meu estágio é constituída por 2 alas, uma ala de mulheres e outra de homens, sendo que o meu estágio decorreu na ala das mulheres. A rotina da enfermaria iniciava-se com uma reunião de formação todos os dias, exceto quintas, e após a reunião decorria a passagem dos doentes pelo médico que esteve de Urgência Interna. De seguida, o meu tutor atribuía-me dois doentes pelos quais eu ficava responsável de forma autónoma. Na avaliação dos doentes, pude realizar uma anamnese cuidada e um exame objetivo geral e dirigido à patologia e no final escrever o diário clínico. No final da manhã reunia-me com o meu tutor para discutir as hipóteses diagnósticas, evolução dos doentes e ajustar a terapêutica.
7 Também tive oportunidade de realizar punções de sangue arterial e observar a realização de 2 punções lombares. A realização destas atividades implicou a cooperação e contacto com os vários profissionais que fazem parte do meio hospitalar, nomeadamente médicos, enfermeiros, auxiliares de ação médica e assistentes sociais. Observei 22 doentes internados, sendo que a média de idades foi de 81 anos e as patologias do foro cardíaco e respiratório foram as causas mais frequentes de internamento.
Outra componente essencial do meu estágio foi a passagem pelo serviço de urgência, dada a variedade de patologias que se pode observar num curto período de tempo. Neste período, destaco a oportunidade que me proporcionaram para participar na colheita da anamnese, avaliação dos parâmetros vitais, realização do exame objetivo e na proposta de exames complementares e terapêutica. No final do estágio apresentei um trabalho, juntamente com mais duas colegas, sobre “Vasculites Pulmão-Rim”.
f) Estágio Parcelar de Cirurgia (18 de Março de 2019 a 17 de Maio de 2019)
O estágio decorreu no Hospital Beatriz Ângelo (HBA), durante 8 semanas, sob orientação do Dr. Gonçalo Luz. Foi dividido da seguinte forma: uma semana de aulas teóricas/teórico-práticas, quatro semanas de Cirurgia Geral, uma semana de Serviço de Urgência e duas semanas de opcional (Medicina Intensiva). Defini como objetivos: 1) relembrar as principais patologias cirúrgicas e a sua abordagem; 2) distinguir as situações clínicas com indicação cirúrgica eletiva e urgente; 3) executar as técnicas de pequena cirurgia mais comuns.
A maior parte do estágio decorreu no bloco operatório, quer seja em contexto de cirurgias eletivas quer seja em contexto de cirurgias de urgência nos dias de banco da equipa. Presenciei 28 cirurgias e participei como ajudante em 5 destas, tendo desempenhado algumas tarefas simples, tal como cortar fios de sutura e colocar os agrafos finais. Assisti a cirurgias do foro gastrointestinal e endocrinológico, sendo que as cirurgias mais observadas foram: tiroidectomia, colecistectomia por laparoscopia 3D, herniorrafia de hérnia supraumbilical e laparoscopia de estadiamento. Acompanhei também o meu tutor nas consultas externas e pude presenciar primeiras consultas de doentes enviados do médico de família, consultas de seguimento pós-operatório e realização de pensos. As patologias mais observadas corresponderam a hérnias (do hiato esofágico, inguinal, supraumbilical e incisional).
No último dia do estágio decorreu o Mini Congresso e o meu grupo apresentou o tema: “You know nothing Jon Snow”- um doente complexo com hérnia do hiato”, que explicava o caso de um doente com hérnia do hiato complicada com volvo gástrico que não tinha indicação cirúrgica devido ao facto de estar sob terapêutica imunossupressora e anticoagulação, demonstrando assim que não são as doenças que têm indicação cirúrgica mas sim os doentes.
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2.2. ESTÁGIO CLÍNICO OPCIONAL- ENDOCRINOLOGIA
Realizei o estágio clínico opcional no Hospital das Forças Armadas no Serviço de Endocrinologia, sob orientação da Dra. Mafalda Marcelino (diretora do serviço de Endocrinologia) e teve duração de 2 semanas. Optei por escolher esta especialidade porque é uma área que me desperta interesse e pretendia consolidar os conhecimentos adquiridos em anos anteriores. O estágio centrou-se essencialmente na observação de consultas maioritariamente direcionadas para a patologia da tiróide e Diabetes Mellitus.
2.3. ELEMENTOS VALORATIVOS
Durante este ano letivo assisti a algumas sessões de formação nomeadamente: a iMed Conference 10.0 (anexo 1), o Curso de Laparoscopia Ginecológica que decorreu no Hospital Lusíadas (anexo 2), a 8ª Reunião
de Imunoalergologia de Lisboa no Hotel Olissipo Oriente (anexo 3) e a 4ª Reunião Clínica de Pediatria
organizada pela CUF (anexo 4).
No Verão antes do início do 6º ano, realizei um CEMEF (curtos estágios médicos em férias) com duração de 2 semanas, no Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo- Évora, que corresponde ao hospital da minha zona de residência (anexo 5). A decisão de fazer um estágio na especialidade de Pediatria deveu-se ao facto de ser uma das minhas preferências para futura especialidade e portanto foi uma forma de esclarecer algumas dúvidas. Para além disso, esta experiência serviu para perceber o funcionamento de um hospital periférico e as suas diferenças.
Saliento também o 2º semestre do 4º ano, em que frequentei a Università di Verona em Itália, no âmbito do Programa Erasmus + (anexo 6).
Por último, referir que participei numa ação de voluntariado, no ano letivo 2017/2018, na Casa dos Animais em Lisboa (anexo 7) que consistia na socialização com animais para adoção. Esta participação deveu-se ao meu grande carinho por animais de estimação.
3. ANÁLISE CRÍTICA FINAL
Numa perspetiva global, considero que atingi a maioria dos objetivos a que me propus em cada estágio. O Estágio Profissionalizante forneceu-me bases importantes para o ano que se aproxima, o ano de início do Exercício Clínico autónomo, e ganhei uma maior confiança em mim mesma, tendo plena consciência que há um longo caminho de aprendizagem pela frente.
Destacando alguns pontos particulares importantes, no estágio de Medicina Geral e Familiar desenvolvi a minha capacidade de abordagem holística do doente, a competência de efetuar um exame objetivo adequado às queixas do doente e melhorei o meu raciocínio clinico, muito devido ao facto de ter observado repetidamente um leque de patologias muito comuns na comunidade. Para além disso, foi bastante positivo o facto de me ter sido dada, pela primeira vez, a oportunidade de realizar consultas sozinha.
9 Por outro lado, penso que podia ter aperfeiçoado mais a minha capacidade de tomar decisões terapêuticas e deparei-me com algumas dificuldades em respeitar o tempo de cada consulta e em lidar com algumas burocracias inerentes à prática clinica de Medicina Geral e Familiar.
No estágio de Pediatria saliento o facto de me ter sido dada a possibilidade de passar por diversos serviços hospitalares e áreas clínicas. Foi bastante vantajoso pois permitiu-me ter uma melhor noção das patologias mais frequentes em cada área. Para além disso, senti-me bastante integrada em todos os serviços e foi-me dada alguma autonomia. Desta forma, foi uma oportunidade para praticar a colheita da história clínica, a realização do exame objetivo e de melhorar a comunicação com a criança e os cuidadores.
Em Ginecologia e Obstetrícia pude consolidar conhecimentos já adquiridos e desenvolver competências que no estágio de 4ºano não tive oportunidade. Um aspeto menos positivo foi o facto de o estágio ter sido muito observacional, pois não tive oportunidade de realizar procedimentos como o exame ginecológico e obstétrico e colpocitologias.
Quanto ao estágio de Saúde Mental, destaco o facto de ter contactado com o Internamento, Consulta Externa e Urgência, o que me permitiu observar a colheita de história clinica e abordagem ao doente em cada contexto. Dada a elevada prevalência das doenças psiquiátricas, é de extrema importância que um médico, independentemente da especialidade, saiba identificar as principais patologias psiquiátricas e reencaminhar quando necessário para um psiquiatra, portanto este estágio foi um complemento imprescindível para a minha formação académica.
No estágio de Medicina Interna fui integrada na equipa médica e adquiri gradualmente maior autonomia e responsabilidade. A longa permanência na enfermaria permitiu-me ter um contacto diário com os doentes e consequentemente criar uma ligação e empatia ao longo dos dias de internamento. Permitiu-me ainda aperfeiçoar a colheita de anamnese, o exame objetivo e desenvolver o raciocínio clinico. O facto de ter estado com os doentes desde o momento de entrada até ao momento da alta tornou-se um elemento crucial. Pude também acompanhar a situação social dos doentes, algo que penso que é pouco mencionado na nossa formação académica, e perceber que são situações muito frequentes, complexas de resolver e que muitas vezes prolongam a duração do internamento. Como ponto negativo, saliento o facto de não ter conseguido assistir a muitas técnicas invasivas, nomeadamente toracocenteses, paracenteses e colocação de cateteres, tendo apenas assistido à realização de 2 punções lombares.
No último estágio do ano, Cirurgia, contactei com patologias muito frequentes na prática clínica de Cirurgia Geral e sistematizei a sua abordagem. A participação em algumas cirurgias também contribuiu para uma melhor aprendizagem das técnicas cirúrgicas e uma maior integração na equipa de médicos. No entanto, penso que os alunos deviam ter uma participação mais ativa na pequena cirurgia, pois no Ano de Formação Geral vamos deparar-nos com esta realidade. Assim, destaco como ponto negativo do estágio, a não execução de técnicas de pequena cirurgia.
10 Em todos os estágios contactei com o Serviço de Urgência, o que foi uma mais-valia pois é uma realidade muito diferente, com um ambiente bastante desafiante e com situações por vezes stressantes, com as quais me vou deparar a partir do próximo ano.
Considero importante realçar alguns pontos dos elementos valorativos que referi anteriormente, nomeadamente o CEMEF que realizei na especialidade de Pediatria. Deparei-me com uma equipa médica com um ambiente excelente, que me integrou da melhor forma. Foram duas semanas muito satisfatórias e muito decisivas para a escolha da futura especialidade. E como “Quem só sabe Medicina nem Medicina sabe”, quero realçar o 2º semestre do 4º ano, em que frequentei a Università di Verona em Itália, no âmbito do Programa Erasmus +. Foi um semestre muito enriquecedor porque tive oportunidade de contactar com pessoas de várias nacionalidades, principalmente pelo facto de ter residido numa residência universitária. Conheci novas culturas, desenvolvi o gosto por viajar, aprendi uma língua nova e aperfeiçoei o meu Inglês. Para além disso, sinto que me tornei numa pessoa mais apta para lidar com as adversidades da vida e mais preparada para enfrentar “a vida adulta”. Durante este semestre também me apercebi de algumas diferenças do ensino médico em Itália relativamente a Portugal, nomeadamente o facto do Ensino em Itália ser bastante mais teórico.
Confesso que estava um pouco receosa antes de iniciar o Estágio Profissionalizante, pois não sabia o que me esperava e não sabia se estava à altura do desafio, mas neste momento sinto que superei as minhas expetativas e que cumpri a maioria dos objetivos propostos no início. Tudo isto só foi possível porque me senti realmente integrada nas equipas médicas e acima de tudo tive o apoio incondicional da minha família, especialmente dos meus pais e da minha avó, do meu namorado, amigos e colegas. Quero agradecer também aos professores e tutores que me acompanharam ao longo deste ano e me transmitiram os seus valiosos conhecimentos. Um especial agradecimento à Dra. Cátia Cerqueira, Dra. Raquel Santos e Dr. Gonçalo Luz, pois são uma grande referência para mim pela postura tão profissional e tão humana que demonstraram. Foi uma caminhada longa e com alguns obstáculos, mas espero que este seja só o início de um percurso muito gratificante.
De uma coisa tenho a certeza, que este é o meu caminho e que não seria tão feliz noutro lugar, como sou a exercer Medicina!
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4. REFERÊNCIAS
1- Disponível em: http://www.unl.pt/guia/2018/fcm/UNLGI_getCurso?curso=9813. Acesso a: 14/06/19
2- “O Licenciado Médico em Portugal” Core Graduates Learning Outcomes Project, Julho 2005 3- Diário da República, 2ª série- Nº86- 4 de Maio de 2018- Anexo 1- “Modela da Prova Nacional de
Acesso”
5. ANEXOS
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Anexo 2: Curso de Laparoscopia Ginecológica
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Anexo 6: Prova de Reconhecimentos Académicos do Programa Erasmus +, realizado na Università di Verona
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