Mestrado em Enfermagem
Área de Especialização
em Enfermagem
Médico-Cirúrgica
Área de intervenção em Enfermagem Oncológica
Relatório de Estágio
Intervenção de enfermagem na pessoa submetida a
antineoplásicos orais: capacitação para o autocuidado
Carine dos Reis Lopes
Lisboa
2019
Mestrado em Enfermagem
Área de Especialização
em Enfermagem
Médico-Cirúrgica
Área de intervenção em Enfermagem Oncológica
Relatório de Estágio
Intervenção de enfermagem na pessoa submetida a
antineoplásicos orais: capacitação para o autocuidado
Carine dos Reis Lopes
Orientadora: Mestre Eunice Maria Casimiro dos Santos Sá
Lisboa
2019
“You are always a student, never a master. You have to keep mooving forward”.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todos aqueles que me apoiaram durante todo este percurso.
Agradeço particularmente à Senhora Professora Eunice Sá por toda a disponibilidade, suporte e conhecimentos que me deu ao longo do meu percurso académico.
Aos enfermeiros orientadores e às várias equipas de enfermagem pelas quais tive oportunidade de passar pela vasta partilha de conhecimentos e experiências que me transmitiram ao longo dos estágios.
À minha equipa de enfermagem por acreditarem no contributo deste projeto para a melhoria dos cuidados de enfermagem.
A todos aqueles de quem cuido por serem uma motivação para mim na procura de querer sempre aprender mais para melhor cuidar.
Aos meus pais e família por acreditarem nas minhas capacidades e demonstrarem apoio incondicional nesta fase e ao longo da minha vida.
Aos meus amigos pela compreensão e encorajamento que me deram para que conseguisse sempre atingir os objetivos que delineei ao longo deste percurso. Em especial à Susana e ao Jorge por toda a amizade e suporte durante esta etapa e ao longo da minha vida.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ASCO – American Society of Clinical Oncology AO – Antineoplásicos orais
CCEE – Competências Comuns do Enfermeiro Especialista
CEEEEPSCP – Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em
Enfermagem em pessoa em Situação Paliativa e Crónica
CD – Código deontológico
CTCAE – Common Terminology Criteria for Adverse Events DGS – Direção Geral de Saúde
EONS – European Oncology Nursing Society OE – Ordem dos Enfermeiros
OMS – Organização Mundial de Saúde ONS – Oncology Nursing Society HDO – Hospital de dia de Oncologia
MASCC – Multinacional Association of Suportive Care Cancer MAT – Medida de Adesão Terapêutica
MOATT – MASCC Oral Agent Teaching Tool WHO- World Health Organization
RESUMO
A elaboração deste relatório de estágio, inserido no 8º curso do Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica - vertente oncológica, pretende espelhar as aprendizagens adquiridas e o percurso desenvolvido ao longo dos estágios. Este projeto surgiu pela necessidade de melhorar a qualidade dos cuidados à pessoa submetida a antineoplásicos orais (AO), trazendo contributos para as práticas de enfermagem no Hospital de dia de Oncologia (HDO) e permitindo o desenvolvimento das competências do Enfermeiro Especialista.
Ao longo destes anos, verificou-se um aumento do número de pessoas com doença oncológica, tendo também emergido novas formas de tratamento. Atualmente, é visível o aumento de AO no tratamento da doença oncológica. Este facto tornou-se um verdadeiro desafio pela responsabilidade que veio acrescer aos enfermeiros e à própria pessoa doente e sua família, evidenciando a necessidade da intervenção de enfermagem. Neste sentido, foi elaborada uma revisão scoping na procura da melhor evidência científica que respondesse à seguinte questão: “Quais as intervenções de enfermagem à pessoa submetida a AO?” Dos resultados obtidos através da mesma, percebeu-se que os enfermeiros devem focar a sua intervenção na educação do doente, na adesão ao tratamento, na gestão de efeitos secundários e gestão da terapêutica. Ou seja, os enfermeiros devem procurar capacitar o doente submetido a AO para o autocuidado. Como tal, a teoria que sustenta este projeto é a teoria do défice do autocuidado de Dorothea Orem, defendendo que os enfermeiros ao identificam as necessidades da pessoa minimizando o défice de autocuidado.
Considera-se que, ao longo dos estágios, foram adquiridas competências que promoveram o aumento de conhecimentos, através da observação de diferentes práticas e reflexão acerca das mesmas. Este projeto veio demonstrar a necessidade de uniformizar as práticas de cuidados, tendo sido elaborados instrumentos tais como os folhetos informativos acerca das terapêuticas AO mais utilizadas, normas de boas práticas das terapêuticas antineoplásicas orais e a norma de follow-up telefónico. Acreditamos que a sua utilização na nossa prática de enfermagem, torna possível a prestação de cuidados especializados à pessoa submetida a AO na procura da excelência.
ABSTRACT
The elaboration of this report included in the 8th course of the Master's Degree in Medical-Surgical Nursing – area of oncology should reflect the acquired learning and what has been developped along the stages. This project came to evaluate the quality of care provided to people undergoing oral antineoplastic (OA), bringing contributions to our practice in the hospital environment and also to the development of skills in Nursing Specialist.
Over the years, there has been an increase in the number of people with cancer disease and new forms of treatment have emerged. Currently, there is a rise in the different types of OA in the treatment of cancer disease. This fact became a real challenge, adding responsibility, not only to the nurse but also to the patients themselves and their families and evidence why the nursing intervention is so needed. A scoping review was conducted to find the best scientific evidence that can answer the following issue: “What are the nurse interventions for the person submitted to OA?”. The findings showed that the principle nurse intervention is the patient’s education, adherence to the treatment, side effect management and therapeutic management. So, nurses should use their intervention to empower the patient submitted to the OA in their self-care. The theory that supports this project is the theory of Déficit self-care of Dorothea Orem, advocating that nurses identify the needs of the person, minimizing the deficit of self-care.
Along the stages, we have achieved skills that permitted the progress of our knowledge, through the observation and reflection of different practices. This project proved the need for standardisation of our nursing care practices. Therapeutic information booklets about the most used OA had been developed in conjunction with a standard follow-up call and a standard of good practice of OA.
We believe that the use of these in our nursing practice grants specialised care to the person submitted to OA in the pursuit of excellence.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 10
1. ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL ... 18
1.1. A teoria do défice de autocuidado de Orem na pessoa. ... 18
1.2. Intervenções de enfermagem na pessoa submetida a antineoplásicos orais. ... 21
2. PERCURSO DO PROJETO ... 28
2.1. Diagnóstico da situação ... 29
2.2. Objetivos gerais ... 32
2.3. Planeamento ... 32
3. EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES PREVISTAS ... 35
3.1. Integrar a equipa multidisciplinar dos locais de estágio dos HDO quanto à sua dinâmica, organização e funcionamento. ... 35
3.2. Identificar estratégias/intervenções utilizadas na pessoa submetida a AO e 3.3. Identificar as estratégias/intervenções de enfermagem que permitam a capacidade do autocuidado da pessoa submetida AO. ... 37
3.4. Dar a conhecer à equipa a importância da intervenção de enfermagem na pessoa submetida aos antineoplásicos orais. ... 45
3.5. Implementar o documento orientador “Registo da intervenção de enfermagem” dos ensinos efetuados na consulta de enfermagem para uniformização das práticas de enfermagem. ... 49
3.6. Capacitar a equipa de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa submetida aos antineoplásicos orais. ... 54
3.7. Implementar estratégias para a capacitação para o autocuidado na gestão dos antineoplásicos orais. ... 55
4. AVALIAÇÃO ... 59
4.1. Reflexão sobre as competências do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica ... 59
4.1.1. Competências comuns do enfermeiro especialista ... 60
4.1.2. Competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica em situação crónica e paliativa e European Oncology Nursing Society (EONS) e as competências do 2º ciclo previstas para obtenção do grau de mestre. ... 64
4.3. Pontos fortes e pontos fracos da implementação do projeto ... 69 4.4. Contributos do projeto para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem ... 72 CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS FUTURAS ... 77 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 80
APÊNDICES
APÊNDICE I - Sondagem de opinião realizada à equipa de enfermagem do hospital de dia de oncologia D
APÊNDICE II-Resultados da sondagem de opinião realizada à equipa de enfermagem do hospital de dia de oncologia D
APÊNDICE III - Revisão Scoping APÊNDICE IV- Análise Swot
APÊNDICE V- Cronograma de atividades APÊNDICE VI- Estudo de caso
APÊNDICE VII- Sessão de formação terapêuticas antineoplásicas orais no HDO A APÊNDICE VIII- Folheto informativo Trifluridina/Tipiracilo HDO A
APÊNDICE IX- Reflexão sobre o percurso no HDO A APÊNDICE X- Norma “Follow-Up telefónico” no HDO B
APÊNDICE XI-Documento orientador para os AO “Registo da intervenção de enfermagem
APÊNDICE XII- Reflexão sobre o percurso no HDO B
APÊNDICE XIII- Sessão de formação à equipa de enfermagem do HDO D (I)
APÊNDICE XIV- Questionário acerca da avaliação de conhecimentos da pessoa para auto-administração de AO
APÊNDICE XV- Resultados após aplicação do questionário acerca da avaliação de conhecimentos da pessoa para auto-administração de AO
APÊNDICE XVI- Sessão de formação à equipa de enfermagem do HDO D (II) APÊNDICE XVII- Quadro Terapêuticas Antineoplásicas Orais
APÊNDICE XVIII-Norma “Intervenções de enfermagem na pessoa submetida a antineoplásicos orais”
APÊNDICE XIX- Folheto Informativo Erlotinib APÊNDICE XX- Folheto informativo Capecitabina APÊNDICE XXI- Folheto informativo Palbociclib
APÊNDICE XXII- Folheto informativo Abiraterona
APÊNDICE XXIII- Folheto informativo Trifluridina/Tipiracilo
ANEXOS
ANEXO I- Certificado de formação Terapêuticas Antineoplásicas Orais do HDO A ANEXO II- Escala De Medida De Adesão Terapêutica
INTRODUÇÃO
No âmbito do 8º Mestrado em Enfermagem na área de Especialização de Enfermagem Médico - cirúrgica - vertente oncológica foi elaborado um relatório de estágio intitulado “Intervenção de enfermagem (IE) na pessoa submetida a antineoplásicos orais (AO): capacitação para o autocuidado”.
Este relatório pretende relatar o percurso desenvolvido, norteado num pensamento crítico e reflexivo, espelhando contributos que permitiram o desenvolvimento das competências do enfermeiro especialista com reflexo na melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados.
A World Health Organization (2014), refere que o cancro é a causa de morte mundial de cerca de 8,2 milhões de pessoas. A doença oncológica tem um grande impacto para a pessoa e sua família. Com o aumento do número de casos de pessoas com esta doença, houve necessidade de acompanhar esta rápida evolução com o desenvolvimento de novas terapêuticas antineoplásicas.
Segundo a American Society of Clinical Oncology (ASCO)/Oncology Nursing
Society (ONS), a quimioterapia inclui todas as terapias antineoplásicas que possam
ser administradas oralmente e via endovenosa (Neuss et al., 2013). Os AO vieram alterar os tratamentos em oncologia (Winkeljohn, 2007a). A sua utilização tem
aumentado significativamente, aumentando o nível de complexidade
comparativamente à quimioterapia endovenosa (Vioral, Leslie, Best & Somerville, 2014). Atualmente, Spolestra, Burhenn, Dekoekkoek & Schuller (2015), referem que mais de 25% das pessoas com cancro utilizam no seu tratamento os AO. Estas são todas as substâncias antineoplásicas, citotóxicas assim como agentes biológicos que podem ser administrados oralmente (Weingart et al., 2008).
Neste contexto, os AO trouxeram uma mudança de paradigma, que resultou na possibilidade das pessoas receberem o tratamento em regime ambulatório, promovendo a autonomia e melhorando a qualidade de vida do doente e a sobrevivência (Denois et al., 2011). Efetivamente os mesmos têm mais autonomia na gestão da terapêutica, no entanto esta é realizada num contexto domiciliário e, consequentemente, menos controlado pelos profissionais de saúde (Vioral et al., 2014). Kav et al. (2008), referem que os doentes com regimes terapêuticos complexos com AO no domicílio, sem supervisão dos profissionais, podem sofrer
consequências graves, a não ser que seja assegurada a educação adequada do doente e respetivo follow-up, de forma a manter a sua adesão e segurança.
Compreende-se que o follow-up é importante, na medida em que permite ao enfermeiro apoiar, educar e esclarecer dúvidas que surjam quando o doente se encontra no domicílio (Yagasaki & Komatsu, 2013).
Para além destes fatores, é necessário uma comunicação eficaz para que se possa estabelecer com o doente e pessoas significativas uma relação de confiança e respeito. Assim, na prestação de cuidados, o enfermeiro deve estabelecer parcerias com o cliente no planeamento do processo de cuidados e deve envolver o convivente significativo no mesmo, numa procura constante da satisfação dos seus clientes (OE, 2012).
Relativamente às preferências da via de administração, verifica-se que muitas das vezes os doentes preferem administração de AO à quimioterapia endovenosa (Kav et al., 2008). Gassman, Kolbe e Brenner (2016), defendem que os doentes a preferem devido ao facto de poderem permanecer em casa. Também Arber, Odelius, Williams, Lemanska & Faithfull, (2017), salientam que desde que a eficácia da terapêutica seja assegurada os doentes preferem os AO.
Como tal, o acompanhamento destas pessoas com doença oncológica é fulcral. Desta forma, os enfermeiros tem tido necessidade de aumentar o seu conhecimento relativamente aos novos AO, ajudar os doentes na gestão de efeitos secundários e promover a sua adesão à terapêutica (Winkeljohn, 2007a).
A escolha desta temática “Intervenção de enfermagem na pessoa submetida a AO” surgiu pelo facto de se ter verificado que existe uma desvalorização por parte dos doentes e profissionais de saúde acerca dos AO. E, ainda por não existir uma prática uniforme nas intervenções de enfermagem relativamente aos ensinos realizados para o efeito, não evidenciando a visibilidade dos cuidados de enfermagem. Também o autor Winkeljohn (2007b), sustenta esta ideia ao referir que existe maior preocupação dos enfermeiros na administração de quimioterapia endovenosa. No entanto, poucos são aqueles que efetivamente se envolvem na administração de AO. No serviço de Hospital de dia de Oncologia D (HDO), apesar de serem enfermeiros experientes, verifica-se que estes têm um maior conhecimento relativamente à quimioterapia endovenosa, atribuindo-lhe maior importância do que aos AO.
2015 um total de 1330 doentes utilizaram os AO no tratamento de doença
oncológica, seguindo-se 1488 em 2016 e 1611 em 20171. Para além do aumento do
número de doentes, verificou-se que foram introduzidas novas terapêuticas. Inicialmente, eram apenas utilizados cerca de cinco tipo de antineoplásicos orais diferentes, aumentando este número para dezanove atualmente. Neste sentido, é emergente a intervenção dos enfermeiros de forma a garantirem a segurança dos doentes, não só na tradicional administração de quimioterapia via endovenosa, mas também na administração de quimioterapia oral.
Pode afirmar-se que existe uma “desvalorização” relativamente aos AO, tanto pelo doente como um menor investimento a nível da formação do profissional de saúde. Para além de não haver uma uniformização nos ensinos, verifica-se que nem sempre a informação transmitida é compreendida corretamente pelos doentes, ocorrendo um défice de autocuidado. Orem (2001), refere que quando existe défice de autocuidado é necessário a intervenção de enfermagem para que este défice seja minimizado e é neste sentido que os enfermeiros devem atuar na sua intervenção.
A metodologia deste projeto iniciou-se por uma primeira fase diagnóstica, na qual foi solicitada a colaboração dos enfermeiros do serviço HDO D no preenchimento de uma sondagem de opinião (Apêndice I) acerca das práticas de enfermagem relativamente à pessoa submetida a AO. Optamos por divulgar os resultados desta detalhadamente no capítulo três. Esta contou com uma participação de 70% da equipa de enfermagem e foi elaborada a fim de avaliar a necessidade de rever as práticas nas intervenções de enfermagem junto da pessoa submetida a AO. Através dos resultados obtidos às questões colocadas à equipa de enfermagem, no geral, podemos concluir, que os vários elementos da equipa valorizam diferentes aspetos relativamente aos ensinos acerca dos AO, quer seja na primeira consulta de enfermagem, como nas seguintes. Como tal, verificamos que não existia uniformidade nos ensinos, realçando a importância de rever as nossas práticas.
Apesar da equipa de enfermagem ser uma equipa experiente, foi referido ainda, que sentiam algum desconforto e dificuldade nos ensinos relativamente aos AO, pelo facto de surgirem cada vez mais e pela especificidade dos efeitos secundários de cada AO. Como tal, podemos considerar este projeto como uma
oportunidade de melhoria para a nossa prática de cuidados.
No serviço de HDO D, todos os elementos de enfermagem passam pela
consulta de acolhimento de enfermagem. Qualquer doente que se desloque ao HDO
D, para realizar qualquer tipo de tratamento, tem de se dirigir a esta consulta, na qual são realizados os ensinos acerca dos tratamentos disponíveis. Nesta consulta verificou-se que, apesar de existir algum consenso nas práticas de enfermagem, a forma como são realizados os ensinos, bem como os vários aspetos valorizados nos mesmos, é distinta entre os vários elementos da equipa de enfermagem. Como tal, tendo em conta o aumento de AO que se verifica atualmente e a importância de haver consistência nos ensinos realizados ao doente submetido a AO, fez sentido elaborar este projeto por acreditar no impacto positivo que as práticas adequadas dos cuidados de enfermagem poderão ter para o pessoa com doença oncológica.
Assim, este projeto surgiu de uma motivação pessoal, resultando numa motivação de toda a equipa, após reconhecer as dificuldades na intervenção junto da pessoa submetida a AO. Desta forma, este projeto constitui-se como uma necessidade emergente para a melhoria da qualidade da nossa prática de cuidados. Para além dos ensinos, é importante escolher o momento e modo mais adequado para transmitir a informação. No contexto prático constatou-se, que nem sempre a pessoa tem capacidade para compreender e reter toda a esta informação transmitida, o que dificulta a sua capacitação para o autocuidado. Desta forma, é importante realizar os ensinos não só ao próprio, mas também aos cuidadores, envolvendo os mesmos
O autocuidado é definido por Orem (2001) como sendo a função humana reguladora que os indivíduos tem, deliberadamente, de desempenhar por si próprios ou que alguém a execute por eles para preservar a vida, a saúde, o desenvolvimento e bem-estar.
Neste sentido, a filosofia de cuidados que sustenta este projeto é a Teoria do Défice de Autocuidado da Dorothea Orem. Orem (2001), refere que o défice de autocuidado relaciona as capacidades de ação do indivíduo e as suas necessidades. A pessoa submetida a AO demonstra capacidade para gerir os mesmos, no entanto, quando não consegue compreender o esquema terapêutico, gerir os efeitos secundários ou não revela capacidade para compreender os ensinos, ocorre o que Orem (2001) define como sendo um défice de autocuidado perante o qual necessita da intervenção de enfermagem. Assim, é fundamental que o enfermeiro dirija a sua
intervenção para minimizar o défice de autocuidado.
Algumas vezes, os AO são vistos vulgarmente como sendo apenas “um comprimido”, não só pelos doentes mas, também, pelos profissionais de saúde (Griffin, 2003). O mesmo autor refere, ainda, que as pessoas consideram que os AO causam menos danos do que a quimioterapia endovenosa, pelo que pensam não ser necessário seguir determinadas recomendações de forma continuada e adequada. Desta forma, é fundamental a desmistificação de crenças erróneas que possam existir relativamente aos AO (Moody & Jackowski, 2010; Weingart, et al., 2008). Estas perceções erróneas, aliadas às condições em que os AO são administrados, aumentam potencialmente o risco destes se tornarem prejudiciais tanto para a pessoa como para os cuidadores (Griffin, 2003). Enquanto enfermeiros devemos contrariar esse facto, procurando estratégias adequadas que minimizem os riscos associados à gestão dos AO.
Gassman et al. (2016), mencionam que as crenças acerca da eficácia dos
AO é um fator importante. Tanto os enfermeiros, como as pessoas alvo dos cuidados de enfermagem, possuem quadros de valores, crenças e desejos de natureza individual (OE, 2012). Deste modo, é necessário adaptar os cuidados de enfermagem à individualidade de cada um, respeitando não só as crenças como o modo de aprendizagem.
O cuidado centrado na pessoa tem por base o diálogo entre o doente e profissional de saúde, na capacidade do mesmo em saber ouvir a sua narrativa, incluindo experiência de vida e situação de doença e o conhecimento de que a forma como cada pessoa experiencia é individual (Brink & Skott, 2013). Desta forma, torna-se importante respeitar as suas preferências, valores, e culturas, e compreender qual o significado de doença para aquela pessoa em determinada situação. Só assim se podem prestar cuidados centrados na pessoa, envolvendo-a nas tomadas de decisão e promovendo a sua autonomia.
Embora os AO possuam vantagens relativamente à quimioterapia endovenosa, estes acresceram responsabilidade não só para os enfermeiros, como também para os doentes e seus cuidadores. A transição da administração da quimioterapia do meio hospitalar para o domicílio tem reduzido a capacidade dos profissionais de saúde para manter a segurança do doente (LeFebvre & Felice, 2016). Sem dúvida que o facto de poder realizar o tratamento no domicílio evita deslocações frequentes ao hospital e é uma grande vantagem, no entanto, esta
alternativa tornou o próprio doente responsável pelo seu próprio autocuidado.
Neste encadeamento, Orem (2001) refere-se ao autocuidado como a prática de atividades que os indivíduos realizam para seu próprio benefício, para a manutenção da vida, saúde e bem-estar. Desta forma, o papel do enfermeiro é fundamental no sentido de dirigir o indivíduo recorrendo a estratégias que lhes permite capacitar o mesmo para o seu próprio autocuidado, acompanhando-os durante todo o processo de doença.
Apesar dos AO serem vantajosos, Gassman et al. (2016), referem que, por vezes, os doentes sentem insegurança por não serem acompanhados da mesma forma no domicílio, na resolução de problemas associados aos AO, comparativamente à quimioterapia endovenosa. Assim, cabe aos enfermeiros alertar, também, os doentes relativamente aos efeitos secundários e potenciais riscos dos AO (Arber et al., 2017). Os enfermeiros têm um papel fundamental na adesão, educação, gestão terapêutica e gestão de efeitos secundários (Winkeljohn, 2007a; Kav et al., 2008).
É comum, tal como refere Gassman et al. (2016), os doentes experienciarem toxicidades durante o tratamento em casa, mas não o reportarem aos profissionais de saúde. Na maioria das vezes, optam por esperar até que tenham uma nova consulta mesmo que haja agravamento dos sintomas. E, muitas vezes, por receio que a terapêutica seja suspensa, não informam os profissionais de saúde (Gassman et al., 2016), tal como ocorre no HDO D. Assim, é fundamental que o enfermeiro consiga intervir atempadamente. Na nossa prática, podemos afirmar que estas situações acontecem e que, mesmo quando questionados, as pessoas submetidas a AO desvalorizam a experiência de alguns efeitos secundários, solicitando que o seu tratamento não seja adiado. No entanto, cabe ao enfermeiro consciencializar o doente para o risco de “omitir” a presença de efeitos secundários, assim como providenciar o tratamento adequado. Os doentes devem sentir-se confortáveis para contactar os enfermeiros sempre que sentirem necessidade (Yagasaki & Komatsu, 2013). Desta forma, torna-se necessário que os enfermeiros desenvolvam estratégias que lhes permitam acompanhar os doentes oncológicos no domicílio, capacitando os mesmos para que se tornem mais autónomos na gestão dos AO.
As principais intervenções de enfermagem junto do doente submetido a AO são promover a adesão à terapêutica, a educação dos doentes e cuidadores, a gestão de efeitos secundários do regime terapêutico (Winkeljohn, 2007a, Kav et al.,
2008). No entanto, é importante reconhecer que cada pessoa é um ser único pelo que é necessário adequar os cuidados tendo em conta a individualidade de cada pessoa (Schneider, Adams & Gosselin, 2014).
A gestão dos AO é complexa, sendo responsabilidade da pessoa e dos profissionais de saúde, devendo-se providenciar informação clara e personalizada que permita a pessoa ser independente no seu próprio autocuidado e na gestão dos mesmos. Não obstante, nem sempre a pessoa consegue estar capacitada para o seu autocuidado, o que leva a um défice do mesmo, sendo necessário a intervenção dos enfermeiros. Na procura contínua da excelência no exercício profissional, o enfermeiro deve maximizar o bem-estar dos clientes e complementar as atividade de vida relativamente às quais o cliente é dependente (OE, 2012).
A elaboração deste relatório pretende espelhar as competências desenvolvidas acerca das intervenções de enfermagem utilizadas na pessoa submetida a AO, tendo por base o Regulamento de Competências Comuns do Enfermeiro Especialista, regulamento de Competências Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em pessoa em Situação Paliativa e Crónica, da
European Oncology Nursing Society (EONS) e competências da área do mestrado
exigidas pelo processo de Bolonha de 2º ciclo conforme o decreto lei 74/2006. Para aquisição destas competências foram realizados os seguintes estágios, o primeiro no HDO A de um hospital de nível I, o segundo no Hospital de dia de Hemato-Oncologia B de nível II e o último no HDO D de nível II onde trabalho (Portaria nº 82 /2014 de 10 de Abril 2014).
O objetivo principal deste projeto é também o de promover a melhoria da qualidade dos cuidados na pessoa submetida a AO.
Com a elaboração deste relatório das atividades desenvolvidas na implementação do projeto pretendo:
• Analisar a melhor evidência científica, articulando-a com a prática, na procura da melhoria da qualidade dos cuidados na pessoa submetida a AO.
• Refletir sobre os cuidados de enfermagem observados nos diversos contextos de estágio.
• Analisar os cuidados de enfermagem observados e prestados nos diversos contextos de estágio.
permitiram o desenvolvimento de competências especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica.
• Refletir sobre resultados da implementação do projeto no HDO D. Este relatório inicia-se com uma introdução na qual é justificada a problemática, no primeiro capítulo o enquadramento conceptual que sustenta este projeto, no segundo capítulo é apresentado o percurso do projeto incluindo o diagnóstico da situação, os objetivos definidos assim como o planeamento; no terceiro capítulo é apresentada a metodologia que permitiu a execução de tarefas, assim como o percurso realizado nos vários contextos práticos, no quarto capitulo é apresentada uma avaliação dos pontos fortes e fracos e os contributos do projeto que contribuíram para a melhoria da qualidade dos cuidados e termina com as conclusões e perspetivas futuras. Para a elaboração deste relatório foram utilizadas as normas APA de acordo com o guia orientador para a elaboração de trabalhos escritos da ESEL (Godinho, 2018).
1.
ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL
Este capitulo é constituído por dois subcapítulos que sustentam o projeto. Iniciamos com a filosofia de cuidados na qual se baseia este projeto é a Teoria do défice de autocuidado de Orem, essencial para a prática de cuidados junto da pessoa submetida a AO. No segundo capítulo, são descritas as intervenções de enfermagem à pessoa que serviram para sustentar a nossa prática baseada na evidência científica encontrada.
1.1. A teoria do défice de autocuidado de Orem na pessoa.
A teoria do autocuidado de Orem (2001), descreve o porquê e como as pessoas cuidam de si próprias, explicando a razão pela qual as pessoas podem ser ajudadas através da enfermagem.
Autocuidado é a prática de atividades que os indivíduos iniciam e realizam em
seu próprio benefício, para a manutenção da vida, da saúde e do bem estar, perante as quais o mesmo tem capacidade de se auto-cuidar por possuir
habilidades, conhecimentos e experiências (Orem, 2001).
Quando a pessoa não adere aos AO de forma correta, não reconhece a importância da adesão, não tem capacidade para compreender os ensinos realizados, não consegue identificar os efeitos desconfortáveis ou nocivos resultantes dos AO, colocando em risco o seu bem estar e a sua vida, ocorre um défice no autocuidado. Nestas situações, ocorre uma ameaça a vida normal, as necessidades dos indivíduos tornam-se superiores à capacidade do individuo em auto cuidar-se, o que requer a intervenção do enfermeiro (Orem, 2001).
Nas situações que ocorra um défice de autocuidado, o enfermeiro deve adequar a sua intervenção, uma vez que esta acontece quando as suas necessidades terapêuticas são superiores à capacidade do autocuidado do indivíduo. Assim, o enfermeiro intervém no sentido de minimizar os efeitos desse défice (Orem, 2001).
Perante o défice no autocuidado, é necessário que esse cuidado seja realizado por pessoas com responsabilidades sociais e que aceitem a responsabilidade por esses cuidados como a família e enfermeiros (Orem, 2001). A teoria do défice do auto-cuidado exprime e desenvolve a razão pela qual os
indivíduos necessitam de cuidados de enfermagem. Tomey & Aligood (2004) referem que, na teoria do défice de autocuidado, a necessidade dos cuidados de enfermagem está associada à subjetividade da maturidade das pessoas em relação às limitações de ação relacionadas com a saúde ou com os cuidados de saúde. Nas pessoas submetidas às AO ocorrem, por vezes, algumas limitações em que a pessoa não é capaz de gerir as AO, deixando a pessoa completa ou incompletamente capaz de cuidar de si própria ou dos seus dependentes.
As necessidades no autocuidado podem ser transitórias. Ao iniciar o tratamento a pessoa encontra-se numa situação de transição, pois apresenta um défice de conhecimento relativamente a AO e não está capacitada para a gestão da mesma. Meleis (2010), refere que as transições são desencadeadas por acontecimentos críticos e mudanças antecipadas nos indivíduos ou ambientes. Meleis & Trangeinstein (2010), referem que os enfermeiros têm um papel fundamental ao apoiarem a pessoa e sua família nas mudanças desfavoráveis, que contribuem para seu bem-estar, dando resposta as suas necessidades.
Na pessoa submetida aos AO, verifica-se que quando a pessoa por si só não é capaz de cuidar de si, quando não adere à terapêutica, não tem capacidade para gerir os AO e para identificar os efeitos adversos dos AO prejudiciais ao seu bem-estar, não colabora com os ensinos realizados pelos enfermeiros, existe um défice no autocuidado entre aquilo que o doente pode realizar (Ação do autocuidado) e o que necessita de ser realizado para manter o funcionamento desejado (necessidade do autocuidado), tornando-se necessário recorrer aos sistemas de enfermagem (Orem, 2001). Esta teoria é baseada nas necessidades do autocuidado e nas capacidades do doente no desempenho de atividades de autocuidado e explica como é que o enfermeiro, os doentes ou ambos dão resposta a essas mesmas necessidades (Tomey & Aligood, 2004).
Orem (2001) identificou três classificações de sistemas de enfermagem para dar resposta aos requisitos de autocuidado dos indivíduos: o sistema totalmente compensatório, que representa as situações em que o indivíduo não consegue envolver-se nas ações de autocuidado, tornando-se socialmente dependente de outros para a sua sobrevivência e bem estar; o sistema parcialmente compensatório, que ocorre nas situações em que o enfermeiro, individuo ou outros realizam as tarefas de cuidados. O cuidado prestado pelos enfermeiros é aceite pelos indivíduos, no entanto, a função deste é compensar as limitações do individuo, onde a sua ação
profissional passa por realizar algumas tarefas de autocuidado. O sistema de apoio-educação, como no caso dos AO, em que o indivíduo possui capacidade para o autocuidado, necessitam apenas de apoio, orientação, instrução dos enfermeiros para o exercício e desenvolvimento de atividade de autocuidado (Orem, 2001). Ou seja, ocorre nas situações em que o indivíduo é capaz de realizar ou pode e deve aprender as tarefas exigidas com terapêuticas de autocuidado orientadas, mas não pode fazê-lo sem assistência. Como tal, é necessário recorrer a estratégias sólidas para ajudar nestas situações que incluem combinações de apoio, de orientação, criação de ambiente facilitador de desenvolvimento e de aprendizagem. Assim, o enfermeiro tem um papel fundamental na capacitação do doente para o seu autocuidado.
Os métodos de ajuda são uma série sequencial de ações que, se desempenhadas, irão ultrapassar ou compensar as limitações associadas à saúde das pessoas para empreender ações de resolução do seu próprio funcionamento ou dos seus dependentes (Orem, 2001). A autora definiu cinco métodos de ajuda que podem ser utilizados pela própria pessoa ou por outras de forma a compensar as limitações da mesma. Estes métodos consistem em atuar ou fazer por outrem, orientar e dirigir, fornecer apoio físico ou psicológico, proporcionar e manter um ambiente que apoie o desenvolvimento pessoal e ensinar (Orem, 2001). A mesma autora refere que as enfermeiras utilizam todos estes métodos, selecionando-os e combinando-os em relação às necessidades de ação em pessoas que se encontram sob cuidados de enfermagem.
Complementarmente, Hesbeen (2000), refere que os cuidados de enfermagem são resultado de atenção particular de um enfermeiro a uma pessoa ou família, com vista a ajudá-los na sua situação, utilizando as suas competências e qualidades. Estes devem desenvolver cuidados individualizados, tendo em conta as características pessoais da pessoa na sua situação clínica, a sua situação pessoal de vida, as suas preferências, promovendo a sua participação na tomada de decisão (Suhoren, Valimaki & Leino-Hilpi, 2009).
Assim, ao cuidar das pessoas, os enfermeiros são fundamentais, pois ao assistirem as pessoas em processos de transição, facilitam e ajudam as pessoas a alcançarem o seu bem-estar, o que constitui o papel mais relevante do exercício de enfermagem (Meleis & Trangeinstein, 2010).
1.2. Intervenções de enfermagem na pessoa submetida a antineoplásicos orais.
Atualmente, verifica-se que a utilização dos AO é cada vez maior. As diversas
nuances inerentes às pessoas que necessitam de AO, têm revelado que os mesmos tem vantagens e desvantagens (Gassman et al., 2016). Por um lado, permitem à pessoa que a mesma tenha um maior autocontrolo e diminui significativamente as idas ao hospital, permanecer mais tempo no domicilio é considerado uma das maiores vantagens da quimioterapia oral relativamente à endovenosa (Kav et al., 2008; Gassman et al, 2016). Por outro lado, os mesmos acresceram maior responsabilidade para a própria, não só na gestão do regime terapêutico mas, também, na gestão dos efeitos secundários (Gassman et al., 2016).
As intervenções dos enfermeiros têm vindo a revelar-se como sendo essenciais no ensino aos doentes submetidos AO, uma vez que proporcionam aos mesmos uma aquisição correta de conhecimentos acerca dos mesmos, promovendo uma boa gestão destes assim como dos efeitos secundários (Boucher, Lucca, Hooper, Pedulla, Berry, 2015).
Estas são importantes e têm tido um impacto positivo nos doentes, pois permitem uma melhor adesão ao tratamento, melhoram as probabilidades de cura e a qualidade de vida dos doentes (Schneider et al., 2014). No entanto, os estilos de vida dos doentes variam, pelo que nem sempre as intervenções são eficazes para todos os doentes, sendo importante que estas sejam individualizadas (Schneider et al., 2014).
Neste contexto, Griffin (2003) reforça que os enfermeiros são elementos fundamentais na promoção da segurança do doente e na sua adesão ao regime terapêutico. A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a não-adesão nos tratamentos nas doenças crónicas como um problema ”mundial de amplitude impressionante” (OE, 2009). Delgado & Lima (2001), referem que um dos principais problemas que o sistema de saúde enfrenta é o abandono, ou o incorreto cumprimento, dos tratamentos prescritos pelos profissionais de saúde. A adesão terapêutica aos AO é um desafio (Vioral et al., 2014). Esta foi definida pela OMS (2003), como o cumprimento do comportamento da pessoa em relação ao regime medicamentoso de acordo com as indicações dos profissionais (OE, 2009).
características de comportamentos (Kav et al., 2008). Given, Spolestra & Grant (2011), identificaram que os problemas da adesão aos AO, está relacionado com vários fatores associados ao doente (idade, capacidade cognitiva, perceção de doença, educação, crenças, literacia acerca da sua saúde) e associados à doença (tipo de doença, estadio, complexidade do regime terapêutico, interações com outros medicamentos) e que ambos influenciam uma adesão terapêutica eficaz.
Schneider, Hess & Gosselin (2011) referem que a dosagem correta, educação e gestão de sintomas são imprescindíveis para assegurar a adesão. Kav et al. (2008), dizem que as pessoas submetidas aos AO apresentam uma maior incidência de não adesão uma vez que os AO são autoadministrados. Assim, o envolvimento dos enfermeiros ao iniciar AO é fundamental na medida em que permite identificar doentes com risco de não adesão (Yagasaki & Komastsu, 2013).
Os enfermeiros devem desenvolver estratégias que permitam uma otimização da adesão aos AO (Winkeljohn, 2007a). Sempre que a pessoa submetida a AO se dirige à consulta de enfermagem, a terapêutica deve ser contabilizada para verificar a adesão aos mesmos, apesar de não se pode garantir diretamente que a medicação tenha sido tomada (Winkeljohn, 2007b). Delgado & Lima (2001), referem que os métodos indiretos tais como o self-report e entrevista são pouco fiáveis.
A monitorização à adesão terapêutica na pessoa submetida a AO é fundamental. Esta assume uma extrema importância, pois está diretamente relacionada com a eficácia do tratamento (Hartigan, 2003). Assim, enquanto profissionais de saúde devemos procurar monitorizar e identificar possíveis casos de não-adesão à terapêutica, procurando sempre ter uma atitude proactiva e compreender a razão pela qual a pessoa não aderiu a terapêutica. Delgado & Lima (2001), dizem que o fracasso da terapêutica de muitas doenças se deve principalmente à falta de adesão aos tratamentos. O método de contagem dos medicamentos não é um método fiável pois, nem sempre, os doentes guardam a embalagem dos medicamentos num outro local no qual passem a maior parte do tempo e, por vezes, esquecem-se que entre as contagens adquirem novas embalagens (Delgado & Lima, 2001). Neste sentido, os mesmos autores supracitados, referem que para monitorizar a adesão pode ser utilizada a escala de Medida de Adesão Terapêutica (MAT) e que esta é vantajosa quando comparada com outras escalas, pois constitui um instrumento válido e fiável.
aos AO, os doentes que têm regimes terapêuticos contínuos são mais aderentes do que aqueles que possuem regimes terapêuticos intermitentes (Spolestra et al., 2013). A complexidade terapêutica e a comunicação pobre entre os profissionais e doentes é considerada como sendo as maiores causas de não adesão terapêutica (Arber et al., 2017). O mesmo autor refere que a informação eficaz é essencial para uma boa adesão aos AO e para que o tratamento também seja eficaz.
Rittenberg (2012) refere que a adesão não consiste, apenas, em tomar a terapêutica, implicando, também, tomar a terapêutica conforme prescrição de acordo com o horário estipulado. A falta de conhecimento, ou a forma como o tratamento é tolerado, pode influenciar negativamente a adesão, resultando em não adesão (LeFebvre & Felice, 2016).
A não adesão relativamente à dosagem, ou em reportar os efeitos secundários, pode ocorrer por varias razões, incluindo má interpretação na informação transmitidas, esquecimento e/ou complexidade terapêutica (Kav et al., 2008). Por vezes, as alterações nas rotinas podem ser desafiantes, o que pode levar ao esquecimento da toma da terapêutica (Gassman et al.,2016). Os mesmos autores, referem que a não adesão está relacionada com o desejo dos doentes em minimizar os efeitos secundários. Delgado & Lima (2001), mencionam que o desejo dos doentes em agradar, ou que ocorra desaprovação por parte do profissional de saúde, leva ao enviezamento de respostas relativamente à adesão terapêutica, A falta de adesão aos demonstrando-se mais aderentes do que na realidade são.
AO pode resultar em falhas de tratamento, hospitalização e, em alguns casos, reduzir a longevidade (Spolestra et al., 2015). Perante estas situações ocorre um défice de autocuidado o qual pode ser minimizado através das intervenções de enfermagem (Orem, 2001).
Spolestra et al. (2013) verificaram que as intervenções de enfermagem, relativamente à adesão terapêutica e gestão de sintomas, detêm um impacto positivo nos doentes submetidos a AO por ocorrer um decréscimo na gravidade dos sintomas e por melhoram a adesão aos AO, aceitação, satisfação e crenças acerca dos mesmos.
Schneider et al. (2014), referem que, por vezes, as pessoas não aderem devidamente ao regime terapêutico por não compreenderem as informações transmitidas, por falta de suporte por parte dos profissionais ou por experienciarem efeitos secundários.
Relativamente aos efeitos secundários, sabe-se que a utilização de AO para o tratamento da doença oncológica, tal como a quimioterapia endovenosa, provoca efeitos secundários na pessoa submetida a AO, alterando o quotidiano dos doentes e a sua qualidade de vida. Gassman et al. (2016), referem que alguns doentes, ao experienciarem efeitos secundários, demonstram renitência relativamente ao tratamento com AO. Assim, a monitorização dos efeitos secundários e suporte dos profissionais de saúde deve ser um dos focos principais na prestação de cuidados centrado na pessoa.
McCormack & McCance (2006) desenvolveram um modelo de cuidados centrado na pessoa sendo este baseado em pré-requisitos dos atributos dos enfermeiros, no ambiente dos cuidados, onde são prestados, num processo centrado na pessoa e nos resultados esperados. Assim, para que os cuidados sejam centrados na pessoa submetida a AO é necessária uma relação entre todos estes elementos, envolvendo sempre a pessoa nas tomadas de decisão e promovendo a sua autonomia.
Gassman et al. (2016), refere que a falta de aconselhamento na gestão dos efeitos secundários no domicílio na resolução de problemas causa insegurança aos doentes. Complementarmente, Spolestra et al (2013), referem que para minimizar os efeitos secundários, os enfermeiros deveriam realizar visitas regulares ao domicílio e que deveriam ser realizados follow-up telefónicos por enfermeiros treinados.
Os enfermeiros em oncologia são os profissionais de saúde que melhor se encontram posicionados para promover a adesão do doente aos AO assegurando que os doentes cumpram os objetivos dos tratamentos, ao promoverem a segurança nos cuidados, na gestão dos efeitos secundários e ao identificarem e resolverem barreiras que possam influenciar a adesão (Winkeljohn, 2007a).
Spolestra et al. (2013), referem que os enfermeiros necessitam de ajudar os doentes a compreender os efeitos secundários, os sintomas e como gerir os mesmos. Ou, quando devem contactar o profissional de saúde, pois é fundamental para a sua própria segurança e sucesso do tratamento (Rudnitzki & McMahon, 2015). Orem (2001), referiu que os métodos de ajuda podem ser utilizados para compensar as limitações associadas à saúde. No caso dos AO, os enfermeiros podem utilizar os métodos como orientar e dirigir a pessoa. Este método consiste em assistir a pessoa a fazer escolhas e a realizar uma ação, no entanto, não o consegue fazer sem ser dirigida ou sem supervisão (Orem, 2001).
Assim, relativamente à monitorização dos efeitos secundários, os profissionais de saúde devem monitorizar as toxicidades durante todo o tratamento utilizando critérios de classificação de toxicidades tais como os definidos no
Common Terminology Criteria for Adverse Events (Versão 5) (National Cancer
Institute, 2010). Apesar da importância de classificar os graus de toxicidade, este facto nem sempre se verifica pelo que é importante que este seja integrado nas práticas de enfermagem, melhorando os cuidados desenvolvidos.
Os enfermeiros são elementos essenciais na equipa de oncologia sendo responsáveis pela educação dos doentes, pois são eles que realizam a maior parte dos ensinos aos mesmos (Winkeljohn, 2007a).
Uma vez que os cuidados aos doentes oncológicos estão a modificar-se dos cuidados tradicionais, os enfermeiros não devem esperar que os doentes os procurem mas devem ser os mesmos a criar novas estratégias que lhes permitam um contacto regular com os doentes (Yagasaki &Komatsu, 2013). Arber et al. (2017), referem que o suporte no domicílio é crucial e deve ser incluído nos cuidados principalmente numa fase inicial do tratamento. Também Gassman et al. (2016), referem que o suporte de família e amigos é imprescindível para os mesmos no decorrer dos tratamentos, desta forma os cuidadores devem ser envolvidos nos cuidados. Já Kav et al. (2008), mencionam que a educação aos doentes e suas famílias é o fator mais importante para o sucesso dos resultados nos cuidados nas pessoas submetidas a AO.
Nos AO, os enfermeiros devem estar em primeira linha no que diz respeito aos ensinos quando o doente inicia um AO (Winkeljohn, 2007a). No entanto, o momento e modo como é transmitida a informação é fundamental. Não deve ser fornecida informação detalhada quando o doente se encontra numa fase de reação ao diagnóstico ou de recidiva (Yagasaki & Komatsu, 2013).
Nem sempre os enfermeiros estão diretamente envolvidos com os doentes submetidos a AO (Winkeljohn, 2007b). Embora, Yagasaki & Komatsu (2013) refiram que o facto dos enfermeiros estarem envolvidos, quando um doente inicia AO, permite aos mesmos conhecer a situação do doente e facilita o follow-up dos mesmos (Yagasaki & Komatsu, 2013).
A educação deve incluir a informação acerca do armazenamento, manuseamento, administração, efeitos secundários, aspetos dos comprimidos, interações alimentares, medicamentos, quando contactar o serviço e um plano caso
ocorram omissões de doses (LeFebvre & Felice, 2016; Winkeljohn, 2007a).
As guidelines da ASCO/ONS (2013), recomendam que os enfermeiros devem incluir nos ensinos à pessoa submetida a AO informação acerca do diagnóstico, objetivo e duração do tratamento, assim como do nome do AO e respetivo esquema terapêutico e informação acerca do mesmo (aparência e armazenamento) e onde o pode obter. Tal como a quimioterapia endovenosa, na quimioterapia oral também existe a possibilidade de ocorrência de efeitos secundários pelo que é fundamental capacitar o doente para gerir os mesmos a curto e longo prazo, incluindo questões de fertilidade e de reprodução. Outro dos aspetos relevantes são os cuidados no armazenamento e manuseamento da terapêutica que exigem cuidados específicos, tal como não partir/esmagar a terapêutica, onde a pessoa deve saber o que fazer com os AO não utilizados. Alguns alimentos interferem com a absorção das terapêuticas AO pelo que algumas necessitam ser tomadas fora da refeição. É importante, ainda, informar a pessoa acerca do que fazer em caso de omissões da dose de AO e como, quando, quem contactar caso ocorram efeitos secundários e colocar questões.
Os enfermeiros necessitam de treinar os seus doentes antes de iniciarem qualquer AO capacitando-os para comunicarem eficazmente com os profissionais de saúde quando experienciam efeitos secundários ou quando não aderem à terapêutica (Spolestra et al., 2013). Dificuldades na adesão, na segurança, nos ensinos aos doentes e acesso aos AO podem comprometer o tratamento (Winkeljohn, 2007b). Quando algumas destas situações ocorrem, existe um défice de autocuidado perante o qual é necessário o enfermeiro adequar a sua intervenção, uma vez que as necessidades do indivíduo são superiores à sua capacidade de se autocuidar (Orem, 2001). Assim, é necessário que, quando ocorre um défice do autocuidado, o enfermeiro seja capaz de minimizar o mesmo, promovendo a autonomia da pessoa submetida a AO.
Os enfermeiros necessitam de focar a sua atenção na educação, assegurando que os doentes compreendam o regime terapêutico e a necessidade da adesão aos AO para a eficácia do tratamento, assim como ajudá-los na compreensão de efeitos secundários, sintomas e como gerir os mesmos (Spolestra et al., 2013). Neste sentido, Yagasaki & Komatsu (2013), referem que é importante que o enfermeiro tenha uma atitude proactiva com o doente, demonstrando confiança e disponibilidade.
Sendo a educação fulcral para a capacitação do autocuidado do doente relativamente aos AO, torna-se necessário que os ensinos realizados sejam feitos de maneira uniforme pelos vários elementos da equipa, para que a informação transmitida aos doentes seja clara para que a recebem. Complementarmente, Arber et al., (2017), defendem que seria importante ter um enfermeiro de referência que fosse contactado no caso de existirem dúvidas em relação aos efeitos secundários dos AO. Também Hartigan (2003), refere que uma educação eficaz acerca dos AO promove a segurança do doente, otimização da dose, adesão ao tratamento, acessibilidade ao plano de tratamento e toxicidade e implementação de medidas de autocuidado. Desta forma, o enfermeiro tem um papel fundamental na educação do doente e deve tentar compreender qual o método de aprendizagem mais adequado para aquele doente (Winkeljohn, 2007b).
A Multinacional Association Supportive of Care Cancer (MASCC) Education
study Group considera que a falta de guidelines acerca das terapêuticas AO foi
considerado um problema mundial (Rittenberg, 2012). Este mesmo grupo criou um instrumento denominado de MASCC of Oral Agent Teaching Tool (MOATT), este inclui quatros secções num questionário para aplicar às pessoas submetidas a AO. A primeira secção consiste na avaliação do conhecimento da própria pessoa ou cuidador e inclui nove questões, a segunda parte consiste na educação da pessoa em que o enfermeiro faculta algumas informações acerca dos cuidados a ter com a terapêutica AO, na terceira parte são providenciadas informações específicas acerca do AO administrado e por último avalia-se se a pessoa teve capacidade para assimilar os conhecimentos transmitidos, este momento deve ser uma oportunidade para rever com a pessoa o que foi abordado (Rittenberg, 2012).
Os AO são um verdadeiro desafio, tanto para os doentes como para os profissionais de saúde, exigindo que ambos se adaptem a uma nova realidade. Não só é importante capacitar o doente e sua família mas, também, é necessário que os enfermeiros revejam as suas estratégias de intervenção junto da pessoa submetida a AO de forma a promover a qualidade dos cuidados.
2.
PERCURSO DO PROJETO
A metodologia do projeto, tal como refere, Ruivo, Ferrito & Nunes (2010, p.2), “baseia-se numa investigação centrada num problema real identificado e na implementação de estratégias e intervenções eficazes para a sua resolução”. Neste sentido, no HDO D, após refletir sobre as práticas que aí desempenhamos junto da pessoa submetida a AO, identificamos a não existência de uniformidade nas intervenções de enfermagem relativamente à pessoa submetida a AO, como sendo um problema no qual era necessário aperfeiçoar as nossas práticas de forma a melhorar a qualidade dos cuidados e permitir a capacitação para o autocuidado da própria pessoa.
O projeto é um plano de trabalho que se organiza fundamentalmente para resolver/estudar um problema que preocupa os intervenientes que o irão realizar (Ruivo et al., 2010). Como fruto desta preocupação, este projeto surgiu não só de uma motivação pessoal mas, também, por parte de toda a equipa de Enfermagem, por acreditar que é possível melhorar a prática de enfermagem e transformá-la na procura de cuidados de excelência. Ruivo et al. (2010, p.3), refere que a metodologia do projeto permite “reproduzir uma representação antecipada e finalizante de um processo de transformação real”.
Esta metodologia através da pesquisa, análise e resolução de problemas, promove uma prática fundamentada e baseada na evidência (Ruivo et al., 2010). Macnee (2004), refere que a prática baseada na evidência é o uso consciencioso e judicioso de resultados de investigação e de informação baseada em teorias, para tomar decisões sobre os cuidados a prestar à pessoa doente. A metodologia do projeto constitui-se uma ponte entre a teoria e a prática, uma vez que o seu suporte é o conhecimento teórico para ser aplicado na prática (Ruivo et al., 2010).
Ambas são fundamentais e não pode existir teoria sem prática, nem prática sem teoria, por isso se diz que a enfermagem é uma disciplina e uma praxis. Ruivo et al (2010), salienta a importância desta dinâmica, entre a teoria e a prática, em que o investigador intervém no próprio campo de investigação, estando diretamente ligado às consequências da sua ação e intervenção.
Complementarmente, Tomey & Aligood (2004), referem que a prática profissional requer uma abordagem sistemática centrada no doente e que a teoria ajuda os enfermeiros a organizarem e compreender o que se passa na prática,
analisando criticamente a situação do doente para a tomada de decisão clínica, planeando o tratamento do doente, prevendo os resultados do tratamento e avaliando a sua eficácia.
A metodologia do projeto é constituída por cinco etapas: a primeira, consiste no diagnóstico da situação na qual é apresentada a situação-problema; na segunda, são apresentados os objetivos que se pretendem atingir com a elaboração do projeto; a terceira etapa, consiste no planeamento de atividades e estratégias necessárias para a implementação do projeto; a execução de tarefas consiste em apresentar como foram atingidos os objetivos através das atividades delineadas, assim como possíveis reajustes necessários para a implementação do projeto; segue-se a avaliação, que consiste numa análise e reflexão do percurso desenvolvido e por último, é elaborado a divulgação dos resultados.
2.1. Diagnóstico da situação
A elaboração deste projeto surgiu após ter sido feito o diagnóstico de situação no HDO D, na qual foram encontradas práticas não satisfatórias relativamente às intervenções de enfermagem na pessoa submetida a AO, nomeadamente no que diz respeito à uniformização das intervenções de enfermagem perante as mesmas. Ruivo et al. (2010), descreve o diagnóstico da situação como a etapa na qual se pretende identificar a situação-problema, na qual desejamos atuar e realizar mudanças. Como já foi mencionado anteriormente, no HDO D, verificou-se um aumento do número de AO para o tratamento da doença oncológica.
Os AO têm características muito específicas, condicionando os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros, a investir na sua formação contínua, para atualizarem os seus conhecimentos na procura da melhoria da qualidade dos cuidados. Kav et al. (2008), mencionou que a maior parte dos enfermeiros não recebeu qualquer formação acerca dos AO. De igual modo, Jacobson et al. (2012), referem que os enfermeiros têm demonstrado menos capacidade na sua intervenção nas pessoas submetidas a AO, comparativamente à quimioterapia endovenosa. No HDO D, verifica-se esta situação, o que provoca junto da equipa de enfermagem algum desconforto na capacitação da pessoa submetida a AO.
Conhecer o contexto no qual se pretende implementar o projeto é fundamental, pois esse facto permitiu-nos identificar a situação-problema e perante a
mesma traçar os objetivos, planeando as ações que planearam executar.
O HDO D, é um serviço inserido no grupo hospitalar de nível II (Portaria 82/2014), localizada no sul de Portugal, sendo uma das unidades hospitalares de referência no Serviço Nacional de Saúde que dá assistência ao prestar cuidados a cerca de 450 000 cidadãos pertencentes a 16 concelhos. Estando localizada numa região de turismo, o número de doentes chega a triplicar na época alta. O HDO D conta com uma equipa multidisciplinar constituída por médicos e enfermeiros, auxiliares, administrativas e com o apoio de uma psicóloga e assistente social.
A nível de estrutura física existe um espaço onde é realizada a consulta de acolhimento de enfermagem para a qual o doente é encaminhado para a primeira consulta de enfermagem e seguintes. Independentemente do tratamento, todos os doentes se dirigem a esta consulta, estando sempre escalados dois enfermeiros. Por dia, na consulta de acolhimento de enfermagem, são observados cerca de 40 a 50 doentes, antes de se dirigirem à sala de tratamentos para realização de quimioterapia. Nesta mesma sala, são administrados alguns injetáveis e antineoplásicos orais.
Existe, ainda, uma sala de tratamentos na qual são realizados os tratamentos de quimioterapia e heparinização de cateteres constituída por 12 cadeirões e 4 camas. As pessoas são agendadas por ordem de chegada qualquer que seja o tratamento, causando alguma dificuldade na gestão dos cuidados. Perante este obstáculo, urge a necessidade de separar os tratamentos, nomeadamente os AO da quimioterapia endovenosa.
Num outro gabinete é realizada a consulta não programada, caso os doentes oncológicos precisem de recorrer a esta por agravamento da sintomatologia ou outras situações em que seja necessário observação médica.
Como já foi referido, os ensinos acerca dos AO são realizados na CE de acolhimento no HDO D. Neste mesmo local, realizam-se as consultas de enfermagem aos doentes submetidos à quimioterapia endovenosa. Este facto torna-se um desafio na gestão do tempo, pois diariamente são realizadas cerca de 40 a 50 consultas de enfermagem. Os tratamentos a que as pessoas com doença oncológica são submetidas variam quanto aos tempos de administração, no entanto estes não são programados por horas. Ao dirigirem-se ao HDO D, uma vez que não existem horários estabelecidos para a realização dos tratamentos quer sejam eles de longa ou curta duração, a espera até a realização da consulta de enfermagem
acaba por ser longa, embora haja um esforço enorme da equipa em gerir os tratamentos da forma mais eficaz. Desta forma, prioriza-se os ensinos na quimioterapia endovenosa, descurando os ensinos relativamente aos AO. Não obstante à realidade, Winkeljohn (2007a), menciona que existe um menor envolvimento e valorização por parte dos enfermeiros na administração de AO comparando com à q endovenosa. No entanto, é importante entender quer seja na administração de quimioterapia endovenosa ou na administração de AO que os efeitos secundários são igualmente prejudiciais (Winkeljohn, 2007b).
Nesta consulta de enfermagem, os dois elementos de enfermagem que a constituem são rotativos pelo que tivemos oportunidade de observar práticas distintas junto da pessoa submetida a AO. Desta forma, observou-se que não existe uniformização na nossa prática. Após sinalizar este facto, refletiu-se com alguns dos elementos da equipa de enfermagem acerca das práticas de enfermagem no cuidado à pessoa submetida a AO. Em conjunto, percebeu-se que tínhamos de melhorar a nossa prática. De forma a justificar esta necessidade aplicou-se uma sondagem de opinião à equipa de enfermagem (Apêndice I). As respostas vieram demonstrar uma disparidade relativamente aos ensinos realizados na consulta de enfermagem ao próprio doente e cuidador, demonstrando que não existe uniformidade nos ensinos acerca dos cuidados a ter com os AO (Apêndice II).
Após refletir acerca dos aspetos supracitados, aliados à evidência científica, esta temática foi considerada como sendo pertinente para equipa de enfermagem. Desta forma, surgiu a seguinte questão de pesquisa “Quais as intervenções de enfermagem na pessoa submetida a antineoplásicos orais?”. Neste sentido, foi elaborada uma revisão scoping com a finalidade de encontrar a melhor evidência para sustentar este projeto (Apêndice III).
Antes da implementação de um projeto, quando é realizado o diagnóstico de situação faz sentido analisar não só os fatores que podem contribuir positivamente para a execução do projeto, tais como as oportunidades e forças, mas também os fatores que podem revelar-se como sendo um obstáculo a implementação do mesmo, tais como as ameaças e fraquezas. Ruivo et al (2010), refere que o método da análise SWOT é utilizado quer na elaboração de diagnósticos quer na análise organizacional. Para facilitar este processo foi elaborada uma análise SWOT (Apêndice IV), de forma a analisar os fatores institucionais que contribuíram de forma positiva e negativa foram identificadas as forças (Strenghts) e fraquezas
(Weakness) e as Oportunidades (Oportunities) e Ameaças (Threats) que contribuíram para a implementação do projeto.
2.2. Objetivos gerais
Sendo este um projeto que visa a melhoria da qualidade dos cuidados definiu-se dois objetivos principais:
• Desenvolver competências no cuidado de enfermagem à pessoa submetida aos antineoplásicos orais;
• Promover a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem na pessoa submetida aos antineoplásicos orais.
Para além destes objetivos pretendeu-se que ao longo do desenvolvimento do projeto fossem desenvolvidas competências preconizadas pela OE, no âmbito do competências comuns do enfermeiro especialista e do enfermeiro especialista em enfermagem em pessoa em situação crónica e paliativa e das competências do
curriculum da EONS (2013).
Neste sentido, pretende-se que, com este projeto, haja não só um ganho de conhecimento para os enfermeiros relativamente aos AO. Mas, também que este proporcione aos doentes cuidados de saúde de elevada qualidade e a sua adesão e capacitação para o autocuidado no tratamento com AO.
Com a elaboração deste projeto para além das competências supracitadas, pretendeu-se desenvolver as competências ao nível do 2º ciclo (Decreto lei 74/2006).
2.3. Planeamento
Na fase de planeamento do projeto, deve realizar-se o levantamento dos recursos, assim como as limitações que condicionem a implementação do mesmo (Ruivo et al., 2010).
Neste sentido, numa fase inicial, começou-se por realizar um planeamento relativamente aos locais de estágio no qual pretendia desenvolver as atividades. De modo a facilitar o planeamento das atividades foi elaborado um cronograma (Apêndice V).
A escolha dos locais de estágio foi realizada tendo em conta o facto de serem locais que proporcionassem aquisição e desenvolvimento de competências e nos
