Morbimortalidade neonatal: vista de um ponto

MorbiMortalidade neonatal: vista de uM ponto

NeoNatal morbidity aNd mortality: a view poiNt

resuMo

Na última década, os avanços sociais, econômicos e da atenção à saúde no Brasil determinaram redução expressiva do componente pós--neonatal da mortalidade infantil. No entanto, as mortes no período neo-natal tornaram-se relevantes, sendo responsáveis por mais da metade dos óbitos em menores de um ano. Portanto, a compreensão de seus determi-nantes, bem como dos estados mórbidos próprios desse periodo, faz-se necessária para aumentar a sobrevivência infantil. O artigo elabora uma construção dos aspectos referentes à sobrevivência neonatal, às causas de óbito neonatal e busca a compreensão da epidemiologia da morbidade neonatal. Revisitando a literatura cientifica publicada, propomos a relei-tura do objeto de estudo, na tentativa do aprimoramento das interven-ções necessárias na atenção integral aos três diferentes elos, quais sejam o pré-natal, o parto e a assistência ao neonato.

palavras-chave: Mortalidade Neonatal. Morbidade. Sobrevivência. Saú-de da Criança.

abstraCt

In the last decade, advances social, economic and health care in Brazil led to significant reduction of post-neonatal infant mortality. Ho-wever, deaths in the neonatal period have become relevant, accounting for over half of deaths in children under one year. Therefore, understan-ding of its determinants, as well as own morbid states of that period, it is necessary to improve child survival. The paper develops a construction of the aspects related to neonatal survival, causes of neonatal death and seeks to understand the epidemiology of neonatal morbidity. Revisiting the published scientific literature, we propose a rereading of the object of study in an attempt to improve the interventions required in comprehen-sive care for three different links, which are antenatal care, childbirth and newborn care.

Keywords: Neonatal Mortality. Morbidity. Survival. Child Health.

Cristiana Ferreira da silva

Doutoranda em Saúde Coletiva, Associação Ampla de IES (versidade Federal do Ceará, Uni-versidade Estadual do Ceará, Universidade de Fortaleza), Profª. Adjunta da Faculdade Metropoli-tana da Grande Fortaleza, Gerente do Núcleo de Epidemiologia do Complexo Hospitalar de Maraca-naú Dr. João Elísio de Holanda.

Álvaro Jorge Madeiro leite

Doutor em Pediatria pela Univer-sidade Federal de São Paulo. Pro-fessor Titular do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Facul-dade de Medicina da UniversiFacul-dade Federal do Ceará.

nádia Maria Girão saraiva de almeida

Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Escola de Saúde Pública do Ceará.

A r t i g o s 1 a Mortalidade e a sobrevivÊn-Cia neonatal na ÚltiMa dÉCada no Mundo e no brasil

Nos últimos dez anos, as mortes ocorri-das no período neonatal se tornaram parcela significativa da taxa de mortalidade infantil, conseqüente à redução das mortes ocorridas no período pós-neonatal (CASTRO; LEITE, 2007; FERRARI et al., 2006). No Brasil, entre 1985-1997, a taxa de mortalidade infantil tem declinado mais que 30%, no entanto, durante o mesmo período, houve aumento marcante na proporção de mortes infantis ocorridas no período neonatal (REGIONAL..., 2002; MA-CHADO; HILL, 2005).

A sobrevivência dos recém-nascidos está diretamente relacionada à assistência ofertada durante o pré-natal, o parto e a estrutura de atendimento ao neonato, expressando a quali-dade dos serviços de saúde de uma dada região ou país (FERRARI et al., 2006; ALMEIDA et al., 2008).

Nos países pobres ou em desenvolvi-mento, a taxa de mortalidade neonatal vem sofrendo reduções menos expressivas. A ma-nutenção de coeficientes elevados desse indi-cador continua sendo alvo de preocupação de organismos internacionais e pesquisadores, visto que nesses países, a mortalidade neona-tal já representa mais de 50% do coeficiente de mortalidade infantil (CARVALHO; GOMES, 2005). Após a redução da mortalidade pós-neonatal, os óbitos referentes ao período ne-onatal passaram a representar 36% das mortes ocorridas em crianças menores de cinco anos em todo o mundo (LAWN et al., 2004; TROE-DSSON; MARTINES, 2002).

Nesse cenário, é importante ressaltar a crescente concentração dos óbitos neonatais no período neonatal precoce. De cada 130 mi-lhões de nascimentos, 4 mimi-lhões morrem du-rante o período neonatal e aproximadamente ¾ desses óbitos ocorrem na primeira semana de vida do recém-nascido (LAWN et al., 2004; TROEDSSON; MARTINES, 2002; ALMEIDA et al., 2002).

O franco declínio das mortes de crian-ças durante o período pós-neonatal e neonatal tardia, ocasionou uma maior visibilidade para

os óbitos ocorridos na primeira semana de vida e acrescentam que 25 a 45% de todos os óbitos neonatais ocorrem nas primeiras 24 ho-ras após o nascimento(ARAÚJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000). A morte perinatal está dire-tamente relacionada à qualidade da assistência obstétrica e neonatal, adquirindo a posição de um indicador sensível da qualidade do manejo perinatal (DRUMOND; MACHADO; FRAN-ÇA, 2007; WIGGLESWORTH, 1980).

A mortalidade neonatal apresenta varia-ções e tendências diferentes nas várias regiões do mundo. Sendo assim, países com atenção precária à saúde, esperam-se taxas de mortes neonatais bem superiores àquelas de países ricos (ALMEIDA, 2008). Com o incremento das intervenções nos cuidados obstétricos e neonatais, os países ricos alcançaram taxa de mortalidade neonatal oito vezes menor que aquelas registradas em países pobres da Ásia e África e as taxas de mortes neonatais na Amé-rica Latina são aproximadamente quatro vezes maior que nos países da Europa e da América do Norte, apesar da presença de estrutura para assistência perinatal e da grande maioria dos nascimentos ocorreram em unidades hospita-lares dos países latino-americanos (CARVA-LHO; GOMES, 2005).

O compromisso mais importante para a redução das mortes entre crianças, incluindo a mortalidade neonatal, está relacionado ao au-mento da capacidade dos programas de saúde pública nos níveis regionais, visto a ocorrência de variações nos padrões epidemiológicos das mortes entre as regiões de diferentes países (LEE, 2003). Para o controle das sérias ques-tões que envolvem os cuidados à saúde mater-na e perineomater-natal está mater-na dependência de uma combinação de atividades entre o incremento dos serviços de saúde e da situação socioeco-nômica, principalmente a melhoria das condi-ções de vida das pessoas (HARRISON, 2004).

Estudo sobre as tendências da morbi-mortalidade em recém-nascidos de muito bai-xo peso nos anos 90 acompanhados pela rede americana Vermont Oxford Network, mostrou que as mudanças nos cuidados obstétricos e neonatais foram associadas ao decréscimo da mortalidade e morbidade desse grupo na pri-meira metade da década estudada (HOBAR,

2002). O sucesso na redução das mortes neo-natais está na dependência de iniciativas para garantir uma maternidade segura e em pro-gramas direcionados à saúde infantil (LAWN, 2004).

Na segunda metade da década de 90, a mortalidade neonatal no Brasil já representava mais de 60% das mortes infantis. A mudança observada no padrão do coeficiente de morta-lidade infantil nas diferentes regiões brasilei-ras mostra tendência à estabilidade e aumento da proporção de óbitos evitáveis (CARVA-LHO; GOMES, 2005).

A relativa estabilidade do coeficiente de mortalidade neonatal resulta de uma in-teração complexa entre fatores biológicos do recém-nascido, sociais, econômicos, políti-cos, demográficos e da assistência à saúde, tornando-o um componente de difícil contro-le (DUARTE, 2007; ARAÚJO et al., 2005). O contexto brasileiro desfavorável em relação à dificuldade de acesso, as iniqüidades e a precá-ria assistência perinatal ofertada à população, configuram-se como elementos explicativos para a estabilidade ou mesmo do aumento des-se indicador de saúde (GOMES et al., 2005).

Verifica-se discrepância nos padrões da mortalidade neonatal brasileira, variando de acordo com as regiões geográficas e com a in-serção social da família(VICTORA; BARROS; VAUGHAN, 1988). Somente uma parcela da população brasileira tem acesso oportuno às efetivas intervenções obstétricas e neona-tais capazes de garantir maior sobrevida aos recém-nascidos de risco, acentuando as desi-gualdades, haja vista que tais intervenções não estão disponíveis para a população mais pobre (REGIONAL..., 2002; CARVALHO; GOMES, 2005; LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002a).

2 a Causalidade das Mortes neo-natais

Mundialmente, as principais causas di-retas de óbitos ocorridos durante o período neonatal são as infecções (36%), a prematuri-dade (28%) e as complicações da asfixia (23%), variando sua distribuição entre os países e de acordo com as taxas de mortes neonatais (LAWN; COUSENS; ZUPAN, 2005). Nos

países em desenvolvimento, 98% das mortes ocorridas durante o período neonatal são cau-sadas por doenças infecciosas como a sepsis e a pneumonia e por complicações relacionadas à prematuridade, tais como a asfixia e injúrias. A mais importante causa indireta de morte neonatal é o baixo peso ao nascer, cerca de 40% a 70% dos óbitos nesse período ocorrem entre neonatos com peso inferior a 2.500g. Outras causas indiretas de morte perineonatal incluem a precária condição da saúde e nutri-ção materna, malária e infecções maternas não tratadas (TROEDSSON; MARTINES, 2002).

Nos países em que a taxa de mortalida-de neonatal é alta, as infecções graves, tétano e diarréia respondem por aproximadamente 50% dos óbitos e em países com baixa taxa de mortes neonatais, a septicemia e a pneumonia são responsáveis por menos de 20% dos óbi-tos (KAHALE, 2000). Falhas na imunização contra o tétano entre gestantes respondem por quase 300.000 mortes por tétano neonatal (TROEDSSON; MARTINES, 2002).

No Brasil, a asfixia, o baixo peso ao nascer, as afecções do trato respiratório, as infecções e a prematuridade são causas rele-vantes das mortes durante o período neona-tal (KAHALE, 2000). A prematuridade é mais freqüente nos países pobres visto às condições mais precárias de saúde da gestante, e é o prin-cipal determinante de morbimortalidade neo-natal de partos hospitalares de países desen-volvidos (ALMEIDA et al., 2008; KRAMER et al., 2000).

Os nascimentos prematuros são reco-nhecidos como um dos maiores problemas de saúde pública por clínicos e pesquisadores, visto que em países desenvolvidos é a princi-pal causa de morte em países industrializados e contribui significativamente para o aumento da morbidade neurológica, pulmonar e oftál-mica (KRAMER et al., 2000). Apesar dos re-centes avanços tecnológicos direcionados aos recém-nascidos pré-termos, a prematuridade ainda é a principal causa de morbimortalida-de neonatal, resultando em complicações a ela inerentes como a doença da membrana hia-lina, hemorragia intracraniana, enterocolite necrotizante e a retinopatia da prematuridade (ARAGÃO et al., 2004).

A r t i g o s

Os recém-nascidos prematuros ocor-rem em 12,5% de todos os partos nos Estados Unidos da América (EUA) e a prematuridade configura-se como a principal causa de morbi-mortalidade perinatal, respondendo por 75% dos óbitos perinatais (ANANTH; VINTZILE-OS, 2006). As taxas de nascimentos prematu-ros têm apresentado variações e nenhum país tem registrado um declínio de recém-nascidos pré-termos, exceto a França. Nos EUA, houve aumento da taxa de prematuros de 9,4% em 1980 para 11,4% em 1997. No Brasil, estudos de base populacional têm mostrado aumento da taxa de prematuros de 5,6% em 1982 para 7,5% em 1993 na cidade de Pelotas-RS e em Ribeirão Preto-SP o excesso da taxa de pre-maturidade passou de 7,6% em 1978-79 para 13,6% em 1994 (ARAGÃO et al., 2004). Ob-jetivando avaliar a evolução das taxas de pre-maturidade no Brasil, estudo mostrou que a prevalência de prematuridade nas regiões Sul e Sudeste variaram de 3,4% a 15% entre 1978 e 2004 e na região Nordeste entre 1984 e 1998 as taxas variaram de 3,8% a 10,2% (SILVEIRA et al., 2008).

A definição para nascimentos prema-turos consiste em recém-nascidos com idade gestacional menor que 37 semanas completas. Atualmente, o foco principal dos estudos so-bre morbimortalidade é a prematuridade ex-trema (menores que 32 semanas gestacionais). Os nascimentos prematuros entre 32 e 36 se-manas gestacionais tiveram o risco de morte reduzido após os avanços nos cuidados inten-sivos neonatais. Por outro lado, na perspectiva da saúde pública, os prematuros dessa faixa são muito mais comuns quando comparados àqueles com menos de 32 semanas gestacio-nais. Nesse contexto, estudo analisou a contri-buição dos nascimentos prematuros entre 32 a 36 semanas gestacionais sobre a mortalidade infantil, concluindo que os nascimentos pré--termos leve (32 – 33 semanas gestacionais) e moderado (34 – 36 semanas gestacionais) são importantes fatores de risco durante a infância e continuam contribuindo como uma impor-tante fração das mortes infantis por causas va-riadas e recomenda a observação da indução do risco de prematuridade leve ou modera-da entre partos operatórios (KRAMER et al.,

2000).

Entre as principais causas de partos pre-maturos estão: o trabalho de parto prematuro espontâneo, a ruptura prematura das mem-branas, a indução terapêutica do trabalho de parto, as infecções do trato genital, o estresse, a ansiedade e a indicação indiscriminada de parto cesariano. Inúmeras variáveis ou fatores têm sido associados com a etiologia do traba-lho de parto prematuro, tais como, condições socioeconômicas desfavoráveis, raça preta, idade materna menor que 16 anos e acima de 35 anos, tabagismo durante a gravidez, estres-se físico na gestação, doenças maternas agudas ou crônicas (doenças renais, infecção do trato urinário, doenças cardíacas, pulmonares, hi-pertensão arterial e anemia), fatores relaciona-dos às malformações uterinas, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e aque-les relativos aos distúrbios fetais (crescimento intra-uterino retardado, eritroblastose e sofri-mento fetal)(ARAGÃO et al., 2004). Estudo de revisão mostrou que o baixo peso materno pré-gestacional, os extremos de idade mater-na, história prévia de natimorto, tabagismo na gravidez, ganho de peso materno insuficiente, hipertensão arterial, sangramento vaginal, in-fecção do trato geniturinário e cinco ou me-nos consultas de pré-natal, baixa escolaridade, distress materno (sofrimento), pertencer á for-ça de trabalho livre e trabalhar em pé foram os principais fatores de risco relacionados à ocorrência de prematuridade (SILVEIRA et al., 2008).

As intervenções para reduzir a morbi-mortalidade relacionada aos nascimentos pré--termos podem ser classificadas como primá-rias, direcionadas a toda a população de mu-lheres antes ou durante a gravidez para preve-nir ou reduzir riscos, secundárias que apon-tam para a eliminação ou redução do risco em mulheres com fatores presentes e terciárias iniciadas depois do processo de trabalho de parto. Apesar de intervenções terciárias bem sucedidas como o cuidado regionalizado e o uso de corticosteróide antenatal terem reduzi-do a morbimortalidade perinatal, a incidência de prematuros está aumentando, requerendo avanços nas intervenções de ordem primária e secundária (IAMS et al., 2008).

Estudo conduzido sobre a evitabilidade das mortes neonatais das mortes neonatais em Minas Gerais mostrou que 46% dos óbi-tos perinatais em recém-nascidos com mais de 1.500g poderiam ter sido evitados, caso ações tivessem sido desenvolvidas de forma ade-quada (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002b). Em Caxias do Sul, 30% das mortes no período neonatal precoce poderiam ter sido evitadas desde que a gestante e o recém-nascido tives-sem recebido atendimento mais qualificado (ARAÚJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000).

Em Montevidéu, Uruguai, um estudo comparativo sobre a morbimortalidade em recém-nascidos de muito baixo demonstrou taxa de mortalidade inferior no setor priva-do e algumas evidências de que a qualidade da atenção oferecida aos neonatos foi melhor nessa categoria quando comparada ao setor público (MATIJASEVICH et al., 2001).

No Ceará, 70 a 85% dos óbitos ocorri-dos no período neonatal em Fortaleza pode-riam ter sido evitados (LEITE et al., 1997) e taxas elevadas de mortalidade neonatal foram encontradas na primeira semana de vida entre recém-nascidos menores de 1500g, indicando falha na assistência prestada nas unidades de terapia intensiva neonatal, na atenção ao pré--natal e ao parto (CASTRO; LEITE, 2007).

Muito embora as intervenções neces-sárias para o declínio das mortes neonatais sejam consideradas complexas, três de cada quatro milhões de mortes neonatais poderiam ser evitadas com a adoção de 16 estratégias de intervenção eficazes e de baixo custo: 1. suple-mentação de ácido fólico na pré-concepção; 2. imunização com toxóide tetânica; 3. diag-nóstico e tratamento da sífilis; 4. suplementa-ção de cálcio para a prevensuplementa-ção de eclâmpsia e pré-eclâmpsia; 5. tratamento da malária; 6. diagnóstico e tratamento da bacteriúria assin-tomática; 7. uso de antibióticos em ruptura prematura das membranas amnióticas; 8. uso de corticóides no trabalho de parto prematu-ro; 9. detecção e manejo da apresentação pél-vica; 10. uso do partograma para diagnóstico precoce de complicações; 11. práticas higiêni-cas durante o trabalho de parto; 12. ressusci-tação do recém-nascido deprimido; 13. ama-mentação; 14. prevenção e manejo adequado

da hipotermia; 15. método mãe canguru; 16. tratamento adequado da pneumonia na po-pulação (DARMSTADT; PAUL; MARTINES, 2002; UNITED STATES AGENCY FOR IN-TERNATIONAL DEVELOPMENT, 1999).

Maior impacto dentre as mortes neo-natais estaria na dependência direta da habi-lidade dos recursos humanos, destacando que a escassez de profissionais adequadamente treinados configura-se como um dos maiores problemas em países com altos coeficientes de mortalidade neonatal (KNIPPENBERG et al., 2005). As complicações relacionadas à gravi-dez ocasionam a grande maioria das mortes perineonatais e nos países em desenvolvimen-to a falta de cuidados durante o trabalho de parto se configura como o principal problema ligado a essas mortes (TROEDSSON; MARTI-NES, 2002).

3 CoMpreendendo a epideMiolo-Gia da Morbidade neonatal

A morbidade neonatal, particularmen-te associada à asfixia severa, infecção grave, anomalia congênita e desconforto respiratório severo, resultam em mortalidade retardada ou em severas seqüelas. Sendo assim, a com-preensão sobre a epidemiologia das principais causas de morbidade neonatal auxilia a inter-venção apropriada nos cuidados perinatais.

A asfixia perinatal pode ser definida como uma falha da respiração normal ao nas-cimento. É considerada uma das causas mais comuns de mortalidade perinatal, neonatal e infantil. A taxa de prevalência é estimada entre 4 a 50 para cada 1000 nascidos vivos e de 15 a 40% o percentual de mortes neonatais atribuí-das à asfixia. As principais causas são: placenta prévia, circular de cordão, trabalho de parto obstruído devido à desproporção céfalo-pél-vica, uso de anestésicos na gestante, aspiração meconial e imaturidade severa (DRAGOVI-CH; TAMBURLINI; TONCHELA, [200-?]).

O declínio da mortalidade infantil no mundo para o alcance do Objetivo de Desen-volvimento do Milênio até 2015 poderá ser im-possível sem o decréscimo substancial da mor-talidade neonatal precoce e reforça que duas condições: a asfixia perinatal e a sepsis com

A r t i g o s

pneumonia causam aproximadamente 60% das mortes desse grupo no mundo (THEA; QAZI, 2008).

A septicemia, meningite e pneumonias são as infecções bacterianas graves que acome-tem com maior freqüência os recém-nascidos. Em países ricos a mortalidade por infecções é estimada em menos de 5%, no entanto al-cança 30% nos países pobres. As práticas ina-dequadas ou desqualificadas em unidades de cuidados intensivos ou intermediários neo-natais contribuem para influenciar o risco de adoecer ou morrer por infecções no período neonatal. É importante mencionar a impor-tância das doenças sexualmente transmissí-veis na determinação de morbidade neonatal. A sífilis pode causar morte intra-uterina ou problemas neurológicos ao recém-nato. As infecções maternas por gonococos ou clamí-dia dobram o risco de ruptura precoce das membranas resultando em trabalho de parto prematuro. As infecções por gonococos em gestantes podem causar oftalmia gonocócica, cegueira e septicemia neonatal. Agentes etio-lógicos sexualmente transmissíveis podem causar anomalias congênitas, conjuntivite ne-onatal, pneumonia pós-natal e encefalite. A transmissão vertical do HIV ocorre em média em 25% das gestações. Estima-se que 600.000 crianças são infectadas pelas mães durante o período perineonatal. A infecção materna pelo HIV/aids também aumenta o risco de na-timortos, aborto espontâneo, prematuridade e baixo peso ao nascer. No entanto recentes es-tudos mostraram que as intervenções com uso de antiretrovirais e escolha do tipo de parto podem reduzir a morbidade ao neonato para 8%. Para controlar a transmissão perineonatal do HIV é necessário melhorar o diagnóstico e definição de caso, aperfeiçoar a terapêutica medicamentosa, com a oferta de dose única de nevirapine e determinar práticas seguras de amamentação (TROEDSSON; MARTINES, 2002; DRAGOVICH; TAMBURLINI; TON-CHELA, [200-?].).

O baixo peso ao nascer pode ser con-seqüente a partos prematuros e/ou ao cres-cimento intra-uterino retardado. Os recém--nascidos de baixo peso estão mais propensos à asfixia, traumas, hipotermia, hipoglicemia,

infecções e problemas respiratórios. Em pa-íses desenvolvidos, o baixo peso ao nascer é responsável por 30% a 50% dos óbitos neo-natais, que ocorrem principalmente devido à prematuridade extrema. Em países pobres, as maiores causas de baixo peso ao nascer são a desnutrição, infecções e tabagismo durante a gestação (DRAGOVICH; TAMBURLINI; TONCHELA, [200-?]; BRASIL, 1998).

A identificação e tratamento das vagi-noses bacterianas o desenvolvimento de estra-tégias para incrementar o conhecimento e a prática dos métodos para a prevenção das do-enças sexualmente transmissíveis, a utilização de métodos para reduzir a anemia gestacional através do uso de suplementação de acido fó-lico e outros nutrientes como a vitamina A e o zinco podem reduzir o baixo peso ao nascer e a morbimortalidade neonatal (TROEDSSON; MARTINES, 2002).

Em Pelotas-RS, um estudo objetivando comparar a ocorrência de baixo peso ao nas-cer, nascimento pré-termo e retardo de cresci-mento intra-uterino, nos anos de 1982 e 1993, revelou que o baixo peso ao nascer aumentou de 9,0% para 9,8% em 1993 (p=0,2), os nas-cimentos pré-termo aumentaram de 5,6% em 1982 para 7,5% em 1993 (p<0,01) e o retardo de crescimento intra-uterino passou de 15,0% em 1982 para 17,5% em 1993 (p<0,05). Nos dois períodos estudados, a renda familiar este-ve ineste-versamente associada com o risco de bai-xo peso e retardo de crescimento intra-uteri-no, mas não com nascimentos pré-termo. Em 1993, apesar da melhoria nas condições sócio--econômicas e nutricionais das mães, como também do aumento no número de consultas pré-natais, observou-se um crescimento na prevalência de baixo peso ao nascer (HORTA et al., 1996).

As anomalias congênitas afetam de 3% a 5% de todos os nascimentos e aquelas conside-radas graves estão presentes em 1,5% de cada grupo de 1000 nascidos vivos, contribuindo significativamente na proporção de mortes neonatais (20% a 30%). A metade dos casos de anomalias congênitas pode ser evitada e em muitos países desenvolvidos, constituem-se a primeira causa de morte infantil. A prevenção das anomalias congênitas é feita através da

su-plementação de ácido fólico, vacinação contra a rubéola, abolir o uso de álcool e drogas, não expor-se a poluentes ambientais durante a ges-tação e de ações relacionadas ao planejamento familiar, visto que ambos os extremos da idade materna são determinantes para a ocorrência de malformações congênitas (DRAGOVICH; TAMBURLINI; TONCHELA, [200-?]; BEN-GUIGUI; BOSSIO; FERNÁNDEZ, 2001).

A hipotermia é freqüente em recém-nas-cidos de baixo peso, causando efeitos adversos sobre as funções corporais essenciais, como o consumo de oxigênio e do equilíbrio ácido - básico. Normalmente a hipotermia não é con-siderada causa de morte direta, porém estudos demonstraram comportar-se como fator de risco relevante na morbidade dos neonatos (DRAGOVICH; TAMBURLINI; TONCHE-LA, [200-?]).

Outros fatores podem influenciar a saú-de dos recém-nascidos. A maioria das doen-ças que acometem as mães durante a gestação e o parto pode causar efeitos mórbidos sobre o feto ou recém-nascidos. As condições mais importantes são: doença hipertensiva na gra-videz, diabetes gestacional, anemia, obstrução do trabalho de parto, hemorragia, infecção puerperal e perinatal (DRAGOVICH; TAM-BURLINI; TONCHELA, [200-?]; ORGANI-ZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2006).

As gestações não diabéticas apresenta-ram menor morbidade neonatal que as ges-tantes diabéticas, exceto por policitemia e do-enças respiratórias, reforçando a necessidade do controle metabólico na gestação diabética e do acompanhamento do bem estar fetal (ME-NESES et al., 1999).

A desnutrição materna, o consumo de fumo e/ou álcool, o esforço físico excessivo durante a gravidez e a exposição a substâncias químicas ou poluentes também podem deter-minar a ocorrência de parto prematuro, cres-cimento intra-uterino retardado, baixo peso ao nascer e malformações congênitas (DRA-GOVICH; TAMBURLINI; TONCHELA, [20--?]).

Fatores relacionados à saúde reprodu-tiva da mãe, idade materna, intervalo inter-partal, ao nível socioeconômico, à cultura, à violência contra a mulher podem alterar o

curso gestacional fisiológico, possibilitando estados mórbidos no feto ou recém-nascido (DRAGOVICH; TAMBURLINI; TONCHE-LA, [200-?]; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2006).

Um intervalo interpartal reduzido entre as gestações constituiu-se em fator de risco independente para prematuridade extrema (24-35 semanas gestacionais), prematurida-de moprematurida-derada (33-36 semanas gestacionais) e para morte neonatal (SMITH; PELL; DOB-BIE, 2003). Resultados de um estudo na Amé-rica Latina identificaram claramente que um intervalo entre gestações inferior a 12 meses e superior a 59 meses são fatores independentes associados ao aumento significativo do risco de morte neonatal precoce, morte fetal, baixo peso ao nascer, muito baixo peso ao nascer, prematuridade e prematuridade extremos e recém-nascidos pequenos para a idade gesta-cional (CONDE-AGUDELO et al., 2005).

Estudo sobre a avaliação da morbimor-talidade neonatal em gestantes, concluiu que a gestação de mães com idade igual ou superior a 35 anos aumenta a morbidade neonatal, ob-servando-se recém-nascidos com maior pro-porção de índice de Apgar baixo no 1º minuto, pequenos ou grandes para a idade gestacional, baixo peso ao nascer e prematuros (SENESI et al., 2004).

Estudo prospectivo em Minas Gerais para analisar a morbidade neonatal e materna de acordo com o tipo de parto, verificou que existe maior morbidade neonatal em recém--natos de parto por via vaginal, devido à ocor-rência de traumas obstétricos (CARDOSO; ALBERTI; PETROIANU, 2010). No entanto, estudo sobre a via de parto e a ocorrência de morte neonatal desenvolvido em Goiânia, uti-lizando a análise estratificada mostrou que a associação entre parto normal e maior ocor-rência de óbito neonatal decorreu de viés de seleção devido à distribuição das gestantes na rede hospitalar e, ainda, da realização quase universal de cesarianas em gestações de baixo risco e do parto normal nas gestações de alto risco para a morte neonatal (GIGLIO; LA-MOUNIER; MORAIS NETO, 2005).

A r t i g o s 4 ConsideraÇÕes Finais

Nesse contexto, a redução da morbi-mortalidade neonatal, principalmente entre aqueles recém-nascidos de maior risco, seria factível desde que houvesse a compreensão dos seus determinantes e a melhora da qua-lidade das intervenções utilizadas na atenção integral aos diferentes elos, quais sejam, du-rante o pré-natal, o parto e dudu-rante a assistên-cia ao neonato.

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