UFRN – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CCS – CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOD – DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
CECÍLIA SANTOS GALVÃO
AVALIAÇÃO FUNCIONAL APÓS TERAPIAS DE PLACA OCLUSAL E FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM DTM: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Natal/RN 2019
CECÍLIA SANTOS GALVÃO
AVALIAÇÃO FUNCIONAL APÓS TERAPIAS DE PLACA OCLUSAL E FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM DTM: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial necessário para a obtenção do título de cirurgiã-dentista.
Orientadora: Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida
Natal/RN 2019
CECÍLIA SANTOS GALVÃO
AVALIAÇÃO FUNCIONAL APÓS TERAPIAS DE PLACA OCLUSAL E FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM DTM: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial necessário para a obtenção do título de cirurgiã-dentista. Orientadora: Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida
Aprovado em: _______/_______/_______
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________ Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida: Orientadora
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
________________________________________________ Prof. Dr. Laércio Almeida Melo: Membro Interno
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
________________________________________________ Profa. Dra. Samira Albuquerque Sousa: Membro Interno
AGRADECIMENTOS
À Deus, que me permitiu ter forças para seguir firme pelo meu sonho quando o cansaço era demasiado, por ser o guia das minhas escolhas e o meu refúgio.
Agradeço aos meus pais, Joris e Candice, que sempre investiram na minha educação, acreditaram nos meus sonhos e compreenderam a minha ausência ao longo dessa trajetória.Vocês são a minha maior inspiração, pessoal e profissional. É por vocês que eu quero ser cada dia melhor. Essa conquista é nossa!
Ao meu irmão, Joris Filho, que é meu alicerce e meu ponto de equilíbrio. É muito bom ter em um irmão um grande amigo! Você sempre me apoiou e torceu por mim, nunca mediu esforços para me ajudar. Sempre foi minha companhia nas madrugas em claro que passávamos estudando, tornando-as mais leves e divertidas.
Ao meu namorado, Victor Luiz, companheiro dessa árdua jornada de graduação. Você vibrou cada conquista minha como se fosse sua! Você compartilhou comigo de maneira intensa o maior sonho da minha vida. Mais do que isso, você trouxe amor e paz para a minha rotina. Eu tenho muito orgulho de tudo que já conquistamos, e sei que ainda temos muito a construir juntos!
Agradeço também a minha dupla, Helô Nelson, pela paciência e compreensão, por confiar em mim e por dividir tanto conhecimento e tanta história! Torço muito por você. Aos demais grandes amigos que tive durante a graduação: Emmily Braz, Eduardo, Marla, Natália, Ronnys e Stephany Cimarosti. Vou sentir muita falta da nossa rotina, nossas risadas, as implicâncias e as viagens para congressos. Vocês tornavam o dia a dia mais leve e divertido. Espero que essa amizade só cresça e se torne cada vez mais forte.
Não posso deixar de agradecer aos mestres os quais me são inspiração profissional: Samira, que é a minha mãe dentro da Odontologia, Érika, Rodrigo, Sergei o meu pai da odonto e a mestranda Larissa. Vocês me ensinaram mais que odontologia. Me ensinaram ética, postura profissional e são fontes de inspiração para minha carreira. À instituição que me formou, que me proporcionou o melhor e a qual tenho muito orgulho de pertencer.
Agradeço aos demais familiares, que compreenderam a minha ausência diversas vezes em nome da minha graduação, mas que nunca deixaram de torcer por mim, em especial a minha prima-irmã Poema, minha Tia Gilka e toda sua família e minha avó Gracinha no nome de quem referencio minha família paterna.
Por fim, aquelas amigas de décadas, que viveram desde o príncipio do meu sonho de tornar-me cirurgiã-dentista. Do CEI pra a vida: Luana, Júlia, Maíra, Andrezza, Luiza, Fernanda e Cabral. Não existe forma melhora de fugir da rotina se não com vocês! Como é bom tê-las comigo em mais essa etapa da vida.
RESUMO
Introdução: Os sinais e sintomas mais prevalentes dos pacientes diagnosticados com disfunção temporomandibular (DTM) incluem: dores faciais, limitação na amplitude de abertura bucal, desvio na trajetória de abertura bucal, sensibilidade muscular e redução dos movimentos mandibulares. Alguns tratamentos conservadores promovem melhora na sintomatologia dolorosa, como a placa oclusal (PO) e a fisioterapia (F). Além disso, algumas terapias devem melhorar mais significativamente a amplitude a o padrão de abertura bucal, sendo necessário avaliar esses parâmetros separadamente. Objetivo: Avaliar a amplitude e o padrão de abertura bucal em pacientes submetidos à tratamento com PO e FP após 1 e 3 meses de tratamento. Metodologia: Foram avaliados o padrão de abertura bucal e a amplitude de abertura bucal de 48 pacientes submetidos a um ensaio clínico randomizado e divididos em 2 grupos de tratamento: placa oclusal (PO; N= 23) e fisioterapia (F; N = 25). Todos os pacientes foram diagnosticados com DTM de acordo com o eixo 1 do RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). Os dados colhidos foram avaliados através do programa SPSS usando os testes Wilcoxon, Kruskal Wallis e Qui Quadrado Exato de Fisher. Resultados: A PO e F apresentaram desempenho semelhante no padrão de abertura, mantendo o mesmo padrão do paciente ao longo do tempo de tratamento (P = 0.003). Na amplitude máxima de abertura sem auxílio ambas as terapias apresentaram melhora significativa de ganho de amplitude no tempo inicial e após um mês de terapia (P = 0.002), mantendo a amplitude até o terceiro mês, sem apresentar ganho significativo. Conclusão: A PO e F apresentaram desempenho semelhante para o tratamento de DTM quando analisados padrão de abertura e a média de amplitude máxima de abertura sem auxílio.
Palavras-Chave: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular; Articulação temporomandibular. Fisioterapia. Placa oclusal.
ABSTRACT
Introduction: The most prevalent signs and symptoms of patients diagnosed with temporomandibular dysfunction (TMD) include: facial pain, limitation of mouth opening amplitude, deviation in mouth opening trajectory, muscle tenderness and reduced mandibular movement. Some conservative treatments promote improvement in painful symptoms, such as occlusal plaque (PO) and physical therapy (PF). However, some therapies should improve significantly the amplitude and mouth opening pattern, being necessary to evaluate these parameters separately. Objective: To evaluate the amplitude and pattern of mouth opening in patients undergoing treatment with PO and PF after 1 and 3 months of treatment. Methods: The mouth opening amplitude and mouth opening pattern of 48 patients undergoing a randomized clinical trial were evaluated and divided into 2 treatment groups: occlusal plaque (PO; N = 23) and physical therapy (F; N = 25). All patients were diagnosed with TMD according to RDC / TMD axis 1 (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). The data collected were evaluated using the SPSS program using the Wilcoxon, Kruskal Wallis and Fisher Exact Chi Square tests. Results: The PO and F presented similar performance in the opening pattern, keeping the same pattern of the patient throughout the treatment time (P = 0.003). At maximum unaided opening amplitude, both therapies showed significant improvement in amplitude gain at baseline and after one month of therapy (P = 0.002), maintaining amplitude until the third month without significant gain. Conclusion: The PO and F presented similar performance for TMD treatment when analyzed opening pattern and mean maximum opening amplitude without assistance.
Key Words: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. Articulação temporomandibular, physical therapy, Occlusal plaque.
LISTA DE ABREVIAÇÃO DTM – Disfunção Tempomandibular
PO – Placa Oclusal F – Fisioterapia
RDC/TMD - Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
CIADE - Centro Integrado de Atendimento a Portadores de Disfunção do Aparelho Estomatognático
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 8 2 METODOLOGIA ... 10 2.1 Aspectos éticos ... 10 2.2 Natureza do estudo ... 10 2.3 Local do estudo ... 10
2.4 Critérios de inclusão e exclusão... 10
2.5 Instrumento para coleta dos dados ... 11
2.6 Grupos de tratamento ... 11
2.7 Análise dos dados... 12
3 RESULTADOS ... 13 4 DISCUSSÃO ... 15 5 CONCLUSÃO ... 18 REFERÊNCIAS ... 19 ANEXO ... 21 APÊNDICE ... 28
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1 INTRODUÇÃO
Disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a um conjunto de alterações articulares e musculares que acometem a região orofacial (OKESON, 2008) e vem se mostrando no cenário atual como um dos distúrbios mais relatados que promove alteração a qualidade de vida dos portadores desta disfunção, gerando dor e desconforto (FERREIRA; SILVA; FELÍCIO, 2016). Os sinais e sintomas mais prevalentes dos pacientes diagnosticados com disfunção temporomandibular incluem: dores faciais, limitação na amplitude de abertura bucal, desvio na trajetória de abertura bucal, sensibilidade muscular e redução dos movimentos mandibulares. (FERREIRA; SILVA; FELÍCIO, 2016; SEABRA; BARBOSA; LIMA, 2012; GREENE; KLASSER; EPSTEIN, 2010).
As consequências desses sintomas levam o paciente a apresentar quadros de distúrbios na fala, limitação da abertura bucal, desvio na trajetória de abertura bucal, além de dores e estalidos, trazendo assim inúmeros prejuízos sociais ao paciente. A limitação de abertura bucal além de ocasionar muita dor muscular pode levar ao paciente dificuldade de se
alimentar e de se comunicar. (FERREIRA; SILVA; FELÍCIO, 2016; GREENE; KLASSER;
EPSTEIN, 2010).
Hoje são descritos diversas modalidades de tratamento dos pacientes acometidos com DTM. Entre essas modalidades, detacam-se: aconselhamento, laserterapia, placa oclusal, fisioterapia, acumputura, neurofeedback e cirurgia.
A placa oclusal (PO) refere-se a um dispositivo oclusal que promove diminuição da carga da articulação temporomandibular (ATM), redução do reflexo neuromuscular e alteração na posição da articulação na fossa articular, dessa forma promovendo recuperação da ATM. (RASHID; MATTHEWS; COWGILL, 2013; MICHELOTTI et al., 2004). Esse dispositivo, por ser uma modalidade de tratamento reversível, conservadora e de baixo custo, é frequentemente primeira escolha de tratamento dos pacientes com diagnóstico de DTM. (NISHMOR, 2014).
A fisioterapia (F) envolve manipulação articular e liberação fascial de pontos gatilhos. (KALAMIR et al,. 2012). Por meio da fisioterapia usando de artifícios como laser, acumputura, exercícios terapêuticos, a terapia manual promove a redução da inflamação dos tecidos envolvidos e dessa forma alivia a dor neuromusculoesquelética, promovendo o alívio do paciente e reestabelecendo função e qualidade de vida. (ARMIJO-OLIVO et al., 2015; RASHID; MATTHEWS; COWGILL, 2013; MICHELOTTI et al., 2004).
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Um estudo recente mostrou que a F apresentou desempenho significativamente superior (p<0,0001) quando comparada a outras terapias conservadoras, para abertura ativa de boca e existência de dor durante abertura. (COSTA et al., 2015). Um outro estudo tratou de 30 pacientes com DTM de origem muscular, realizando sessões de F ou aplicação de toxina de forma randomizada. Após três meses de acompanhamento, ambos os grupos apresentaram melhora significativa no quadro de dor, sem que houvesse diferença significativa entre os grupos. (GUARDA-NARDINI et al., 2012). Sendo assim, a F se mostra como uma alternativa segura, não invasiva e conservadora para o tratamento de pacientes com DTM.
Estudos recentes (CONTI et al., 2015), que buscou avaliar a eficácia do tratamento com dispositivos oclusais em pacientes que sofriam com deslocamento de disco, comprovou que a terapia de PO mostrou-se com bons resultados no tratamento inicial e de suporte da DTM, promovendo melhora na sintomatologia dolorosa e na performance mandibular, melhorando inclusive a amplitude e padrão de abertura bucal do paciente. (CONTI et al., 2015)
Desta forma, este trabalho se propõe e avaliar a amplitude e o padrão de abertura bucal de pacientes submetidos ao tratamento com PO e com F durante o tempo de um a três meses de acompanhamento, buscando descobrir se há mudança do padrão de abertura e se há ganho de amplitude de bucal e qual dessas terapias conservadoras apresenta melhor desempenho para essas variáveis.
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2 METODOLOGIA
2.1 Aspectos éticos
Esta pesquisa levou em consideração todos os preceitos éticos para pesquisa em seres humanos e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) antes da sua execução, sob o parecer número 1.442.401 (Anexo A). Todos os pacientes submetidos à pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1).
2.2 Natureza do estudo
A pesquisa em questão trata-se de um ensaio clínico randomizado no qual os pacientes foram divididos em 2 grupos de tratamento: placa oclusal (PO; N= 23) e fisioterapia (F; N = 25). Todos os pacientes foram diagnosticados com DTM, por um pesquisador capacitado, de acordo com o eixo 1 do RDC/TMD versão do formulário publicado por pereira et al. (2004) que divide o diagnóstico da disfunção em grupos, onde o grupo I se refere a muscular com e sem limitação de abertura, o grupo II se refere a deslocamento de disco com ou sem redução e/ou limitação de abertura e o grupo III que abrange a artralgia, artrite e artrose. O pesquisador ocupou postura intervencional, realizando as terapias após sorteio do grupo de tratamento dos pacientes. Tratou-se de um estudo longitudinal com o tempo de acompanhamento dos pacientes de um (T1) a três meses (T3).
2.3 Local do estudo
A pesquisa foi realizada no Centro Integrado de Atendimento a Portadores de Disfunção do Aparelho Estomatognático (CIADE) que consiste em um Projeto de Extensão do Departamento de Odontologia da UFRN.
2.4 Critérios de inclusão e exclusão
Os pacientes selecionados foram adultos de ambos os gêneros que procuraram o serviço de atendimento do CIADE. Foram incluídos na pesquisa pacientes entre 17 e 50 anos, com diagnóstico positivo para DTM a partir do Eixo I do RDC/TMD, e que referiam sentir dor na região orofacial característica de DTM. Foram excluídos da pesquisa pacientes com comprometimento da capacidade cognitiva que inviabilizasse o entendimento das perguntas dos questionários, pacientes com histórico de trauma na cabeça que possa confundir o diagnóstico, pacientes com desordens intracranianas, pacientes que fizeram uso de medicação (antiinflamatórios, relaxantes musculares) para tratamento de DTM nos últimos 3 meses e ainda pacientes que possuem outras causas de dores orofacial, como cáries, doenças periodontais, neuropatia e fibromialgia. Foi realizado o cálculo do poder da amostra com nível
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de confiança de 95% para cada tratamento realizado a fim de detectar a diferença mínima entre os grupos com relação a cada variável.
2.5 Instrumento para coleta dos dados
Os dados relacionados à amplitude de abertura bucal foram coletados através do método métrico, com uma régua milimetrada calibrada onde o paciente fazia a abertura bucal máxima com auxílio e era registrada aquela medida. No que se refere ao padrão de abertura bucal foi avaliado por um pesquisador calibrado no serviço de atendimento que observava se o paciente apresenta padrão de abertura bucal do tipo reto, desvio lateral direito (corrigido ou não corrigido) ou desvio lateral esquerdo (corrigido ou não corrigido). Todos os dados foram coletados nos tempos antes da intervenção com terapia (Baseline = T1), um mês após tratamento (T2) e três meses após tratamento intervencional (T3).
2.6 Grupos de tratamento
O grupo de PO teve o protocolo de confecção de acordo com o definido por Okeson (2013). Foi realizada a moldagem dos arcos (superior e inferior) com hidrocolóide irreversível (Alginato, Hydrogum, Zhermack) utilizando moldeiras de estoque (Tecnodent Indústria e Comércio). Em seguida, os modelos foram vazados em gesso especial tipo IV (Durone, Dentsply Indústria e Comércio LTDA), após desinfecção com hipoclorito de sódio 1% (Asfer Indústria química LTDA). Em seguida era realizada a obtenção da posição da maxila em relação à base do crânio através do Arco Facial para montagem em Articulador Semi-Ajustável. As relações maxilo-mandibulares foram obtidas em relação cêntrica (RC) por meio de Jig de lúcia, em resina acrílica vermelha duralay, envolvendo os incisivos centrais nas faces vestibular, palatina e parte do palato, e o registro oclusal foi feito com cera nº 7. O modelo inferior foi montado com o pino incisal em zero. Todas as placas eram feitas do mesmo material (resina acrílica termopolimerizável) e confeccionadas pelo mesmo laboratório. Na consulta de instalação da placa foram observador estabilidade e adaptação da placa, além dos ajustes oclusais utilizando papel carbono (AccuFilm II, Parkell) e pontas para peça reta, maxicut e minicut de carboneto de tungstênio (PM – Labordental), com o objetivo de alcançar contatos posteriores bilaterais simultâneos e de mesma intensidade na região posterior e desoclusão dos dentes posteriores durante movimentos excursivos de guia canino, protrusão e lateralidade. O primeiro retorno ocorreu após 15 dias da instalação da placa, o segundo retorno com 1 mês e o terceiro com 3 meses. Em todos os retornos ocorreu a checagem da placa.
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A fisioterapia seguiu o protocolo ideal, sendo realizada sempre por um mesmo pesquisador capacitado, por oito seções, sendo elas duas vezes por semana com seções de duração de 40 minutos durante 4 semanas. Baseou-se no uso de agentes térmicos (calor e crioterapia), exercícios de alongamento muscular personalizados para cada paciente de acordo com seus sintomas e massagens dos músculos fasciais. Os pacientes foram ainda instruídos a realizar em casa, todos os dias, compressas com bolsas de gel mornas (40º a 50º) por 20 minutos, três vezes ao dia durante todas as 4 semanas de tratamento. As compressas foram aplicadas na região do masseter, temporal e ATM. (MICHELOTTI et al., 2004).
2.7 Análise dos dados
Os dados colhidos foram analisados através do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences versão 22.0). Para análise da comparação no desempenho entre as terapias na variável de amplitude máxima foi aplicado o teste Kruskal – Wallis. Para análise do desempenho de cada terapia ao longo dos três meses de tratamento foi utilizado o teste Wilcoxon para a variável amplitude máxima de abertura sem auxílio. Para análise do padrão de abertura foi utilizado o teste Qui Quadrado Exato de Fisher para comparação entre grupos, com o nível de confiança de 95%, e para análise de cada grupo foi utilizado o teste Wilcoxon.
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3 RESULTADOS
Participaram da pesquisa um total de 48 pacientes, sendo estes 82% mulheres (n=39) e 18% (n=9) homens. A idade mínima dos participantes foi de 17 anos e a idade máxima foi 50 anos.
A tabela 1 mostra os resultados do grupo de PO na variável amplitude máxima de abertura sem auxílio, que mostrou um aumento significativo do T0 para T1 (p = 0.003). Porém, não há resultados significativos de melhoria do T0 para T3 (p = 0.005).
Tabela 1- Avaliação da média da amplitude máxima de abertura sem auxílio entre os pacientes tratados com PO.
N Média Desvio
Padrão
Mínimo Máximo
Amplitude de abertura máxima sem auxílio T1
23 49.173 8.850 27.00 63.00
Amplitude de abertura máxima sem auxílio T2
22 50.772 8.793 30.00 64.00
Amplitude de abertura máxima sem auxílio T3
22 50.454 8.450 35.00 64.00
Fonte: Banco de dados da própria autora.
A tabela 2 ilustra os resultados do grupo de F na variável amplitude máxima de abertura sem auxílio. Houve aumento significativo de amplitude entre o T1 e T2 (p = 0.003). Porém, não foi observado melhora significativa entre o T1 e T3. (p = 0.008)
Tabela 2- Avaliação da média da amplitude máxima de abertura sem auxílio entre os pacientes tratados com F.
N Média Desvio Padrão Mínimo Máximo
Amplitude de abertura máxima sem auxílio T1
25 46.000 6.137 32.00 59.00
Amplitude de abertura máxima sem auxílio T2
19 47.947 5.957 35.00 55.00
Amplitude de abertura máxima sem auxílio T3
17 46.176 6.738 31.00 56.00
Fonte: Banco de dados da própria autora.
P = 0.005
P = 0.008 P = 0.003
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A tabela 3 expõe os resultados alcançados na variável padrão de abertura. Comparando as terapias não houve mudança significativa entre os padrões de abertura ao longo do tempo. O grupo de PO não mostrou resultados no qual houvesse mudança no padrão de abertura ao longo do tempo da terapia, isto é, o padrão se manteve o mesmo ao longo dos três meses. Para o grupo de F também não foi observada mudança do padrão de abertura estatisticamente significativa. (p = 0.003).
Tabela 3- Avaliação do padrão de abertura bucal dos pacientes ao longo dos T0, T1 e T2 para as terapias de F e PO.
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4 DISCUSSÃO
Um estudo recente buscou formar um perfil mais característico no quesito da prevalência de sexo e idade dos pacientes acometidos com DTM. O estudo encontrou que 81% dos pacientes acometidos com DTM na pesquisa em questão eram mulheres, com idade média de 36 anos, podendo variar entre 9 e 82 anos. (CORDEIRO; GUIMARÃES, 2012). O estudo em questão também chegou ao resultado de que mulheres apresentam prevalência maior da doença no serviço no qual a pesquisa foi realizada. A idade média dos participantes foi de 29 anos, mais baixa do que a idade média reportada na literatura.
Sabendo que é crescente o número de indivíduos acometidos por alguma modalidade de DTM, estudos se fazem necessários para entender a doença e desenvolver estratégias de tratamento para estes pacientes. A F e a PO são referidas na literatura como boas estratégias de tratamento, por se tratar de uma modalidade não invasiva, de baixo custo, fácil execução e boa adesão ao tratamento por parte do paciente. (NISHMOR, et al., 2014).
As placas oclusais são dispositivos interoclusais, uma forma de tratamento conservadora, reversível e não invasiva a qual promove o reposicionamento do côndilo e relaxamento temporário da musculatura, alcançando uma desprogramação muscular. Dentre as vantagens dessa terapia pode-se destacar o baixo custo, a facilidade de uso por parte do
paciente, e a simulação de uma oclusão ideal. (NISHIMORI et al. 2014).
A fisioterapia através da terapia manual atua no tratamento reversível utilizando de exercícios de relaxamento, alongamento e massagens. (RICHENE; CORDEIRO, 2019). Estudos mostram que a terapia manual estimula a produção de líquido sinovial e melhora a elasticidade das fibras aderidas (BASSO; CORREA; SILVA. 2010; GOMES et. al 2012) o que explica o ganho na amplitude de abertura bucal. Outros estudos trazem que a terapia manual reposiciona a mandíbula no crânio, melhorando sua postura e seu padrão de abertura e consequentemente sua função. (FUZARO, 2007).
O presente estudo se propôs a avaliar a amplitude de abertura bucal máxima sem auxílio e sem dor e também o padrão de abertura bucal dos pacientes acometidos por DTM em um tempo de acompanhamento de um e três meses e constatou-se que não há mudanças estatisticamente significativas no padrão de abertura do paciente independente da terapia utilizada, bem como, que ambas a terapias de PO e F possuem um bom desempenho para aumento de amplitude de abertura. Porém, quando comparado o ganho entre as terapias, não há diferença estatisticamente significativa que uma terapia tenha desempenho melhor que a outra, isto é, em ambas as terapias há ganho de amplitude e esse ganho foi estatisticamente semelhante na comparação do desempenho de PO e F.
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É importante discutir que ambas as terapias apresentaram um melhor desempenho do T1 para o T2, quando houve um ganho real de amplitude de abertura bucal, e quando chegou no T3 o ganho havia se estabilizado, não apresentando grandes variações amplitude de abertura bucal. Um dos motivos que pode explicar esse resultado é de que, do T1 para T2 ocorre um choque no organismo uma vez que está sendo aplicada a terapia. Já do T2 para T3 as estruturas se acostumam com a intervenção e não sofrem mais tanto os efeitos.
A literatura relata que há ganho de amplitude de movimento quando utilizadas as terapias de PO e F. Um estudo recente que teve como objetivo comparar o uso de PO e F na amplitude de movimento de pacientes portadores de DTM concluiu que ambas as terapias tiveram aumento na amplitude de movimento. (DE PAULA GOMES, 2014). Isto nos leva a crer que para esta variável, as duas terapias são efetivas para aumento de amplitude de abertura bucal, como demonstram os resultados encontrados nesta pesquisa.
Um outro artigo relata o uso da fisioterapia no tratamento de pacientes que tinham amplitude de abertura diminuída e musculatura tensionada. Em quatro sessões foram observados resultados com ganho significativo de amplitude de abertura, cerca de 10 mm e relaxamento da musculatura. (DE PAIVA TOSATO, 2018). Este estudo encontrou o resultado de que os pacientes tratados com F tiveram ganho de uma média de 3mm, comprovando a efetividade da fisioterapia no tratamento dos pacientes que sofrem com limitação de abertura bucal.
Para a placa oclusal, na literatura também estão descritos resultados no qual há evolução positiva do quadro do paciente, alcançando resultados satisfatórios de ganho de amplitude de abertura bucal, o que também foi visto na pesquisa em questão. (MICHELOTTI et al., 2012).
Já para o padrão de abertura, o presente estudo buscava mudar o padrão de abertura dos pacientes que sofriam com desvio, seja ele corrigido ou não, para o padrão reto que é aquele que é menos danoso as estruturas associadas. A placa oclusal apresentou um desempenho melhor que a fisioterapia, porque alcançou um número maior de pacientes que conseguiram essa mudança. Uma das razões que justifica esse resultado é a característica da placa oclusal de promover um melhor relacionamento do côndilo na fossa articular, permitindo assim um posicionamento articular mais estável e favorecendo o desempenho muscular. (PORTERO, 2009)
Os resultados encontrados nesta pesquisa corroboram com os resultados descritos na literatura. Entretanto os pacientes envolvidos nesta pesquisa não apresentavam grandes limitações de abertura bucal, e sim outras queixas, como dores e estalidos, o que justifica que
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não foi tão significativo estatisticamente os resultados obtidos, porém sem dúvidas há melhoras no quadro do paciente, devolvendo conforto e função. Outra limitação do trabalho é o reduzido tempo de acompanhamento dos pacientes, tendo em vista a importância de acompanhamento a longo prazo dos pacientes tratados. Além disso, apesar do cálculo de poder da amostra dessa pesquisa ter sido de 95%, sugere-se novos estudos com amostras maiores. Devido a escassez de trabalhos na literatura, faz-se importante novas pesquisas, considerando reduzida a amostra e o tempo de acompanhamento dos pacientes.
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5 CONCLUSÃO
Ambas as terapias de PO e F são efetivas no tratamento de pacientes acometidos com disfunção temporomandibular;
As duas terapias apresentaram ganho de amplitude de abertura bucal e a mensuração desse ganho não é diferente estatisticamente as terapias;
O desempenho das duas terapias se mostrou muito semelhante para as variáveis analisadas, o que é positivo, uma vez que mostra que existe mais de uma alternativa de tratamento efetiva quanto ao restabelecimento da função mandibular.
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REFERÊNCIAS
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DE PAIVA TOSATO, Juliana. Avaliação pré e pós-tratamento fisioterapêutico na disfunção temporomandibular. Fisioterapia Brasil, v. 7, n. 2, p. 159-161, 2018.
TOSATO, J. P. Avaliação pré e pós-tratamento fisioterapêutico na disfunção temporomandibular. Fisioterapia Brasil (online), Rio de Janeiro, v.7, n. 2, p. 159-161, mar./abr, 2006.
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FUZARO, Juliana Vasconcelos da S Zinni. ATM e Fisioterapia uma Revisão. 2007.
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APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: Amplitude e padrão de abertura bucal em pacientes que foram submetidos a tratamento com placa oclusal e terapia manual: uma avaliação de três meses, ensaio clínico randomizado, que tem como pesquisador responsável Erika Oliveira de Almeida.
Esta pesquisa pretende avaliar os efeitos de melhoria da amplitude de abertura bucal e da trajetória de abertura bucal em pacientes diagnosticados com DTM quanto a diferentes terapias: uso de placa oclusal, aconselhamento e terapia manual.
O motivo que nos leva a fazer este estudo sobre disfunção temporomandibular (DTM) e diferentes formas de tratamento é comparar as terapias com aconselhamento, placa interoclusal, terapia manual, placa interoclusal associada ao aconselhamento e terapia manual associada ao aconselhamento na eficácia da trajetória de abertura bucal e amplitude de abertura bucal do paciente diagnosticado com DTM. O aconselhamento e a terapia manual são terapias de baixo custo, que podem ser utilizadas amplamente pela sua possível eficácia no tratamento das DTM, podendo ser facilmente conduzidas pelos dentistas e estudantes de odontologia, permitindo uma auto-gestão pelo próprio paciente.
Caso você decida participar para o diagnóstico da DTM, você deverá se submeter a aplicação do RDC-TMD. Para o tratamento da DTM, você deverá se submeter a modalidade de tratamento em que for sorteado, podendo ser: Grupo AC: aconselhamento; Grupo FT: terapia manual; Grupo PO: uso de placa oclusal; Grupo FT+ AC: uso de terapia manual associada ao aconselhamento; Grupo PO + AC: uso de placa oclusal associada com aconselhamento. Esse questionário irá indicar sinais de que você apresenta uma pré-disposição à DTM ou a presença de DTM já instalada. Os tratamentos propostos visam a a melhoria na amplitude de abertura bucal e na trajetória de abertura
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bucal. Para responder os questionários O paciente não terá gastos ao participar da pesquisa e precisará de, no máximo, 20 a 30 minutos para respondê-los os questionários iniciais. Poderá haver a necessidades de gravação de voz e/ou imagem.
No primeiro contato com o paciente, será realizado um exame clínico completo, composto pelo exame físico e a anamnese detalhada do paciente; seguido pelo preenchimento do índice citado acima. A partir do segundo contato com o paciente, serão iniciadas as sessões de tratamento. Durante a realização dos questionários e tratamento da DTM a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina.
Pode acontecer um desconforto durante o exame físico realizado no RDC-TMD em pacientes que apresentam DTM pois consiste em um exame de palpação com aplicação de força nos músculos da mastigação e na articulação; durante alguns procedimentos para a realização da placa oclusal; e na realização de exercícios fisioterápicos que serão minimizado a interrupção da aplicação da força a partir do momento em que o paciente expressar as primeiras reações à dor além de atendimento clínico com realização de procedimentos para tratamento da DTM. Você terá como benefício à oportunidade de conhecer a DTM, uma disfunção tão pouco divulgada e com poucos profissionais especialistas em sua cidade e receber o tratamento para o seu problema.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita no CIADE (Centro Integrado de Atendimento a portadores de Disfunção do aparelho Estomatognático), no departamento de odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, cujo responsável será a Erika Oliveira de Almeida.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Erika Oliveira de Almeida através do e-mail erika.almeida.protese@gmail.com.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
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Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Erika Oliveira de Almeida.
Consentimento Livre e Esclarecido
Ap ós ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Efeitos funcionais, psico-sociais e relacionados ao sono de diferentes terapias em DTM: ensaio clínico randomizado, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Na tal, ____ de_________________de_______.
_____________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Impressão datiloscópica do
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