Implantação de um novo processo de trabalho em um serviço de quimioterapia ambulatorial em um hospital universitário de Maceió - AL

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LIMA, M.K.S; VALENTIM, R.A.M; COUTINHO, K.D; ALVES, R.L.S; JUNIOR, W.B. (2018)

MONIK KELLY SANTOS LIMA

IMPLANTAÇÃO DE UM NOVO PROCESSO DE TRABALHO EM

UM SERVIÇO DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL EM UM

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MACEIÓ – AL

Artigo submetido ao Programa de Pós Graduação em Gestão e Inovação em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos necessários para a obtenção do grau de Mestre em Gestão e Inovação em Saúde.

NATAL/RN 2018

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CDU 658:614.2 RN/UF/BCZM

1. Gestão hospitalar - Artigo científico. 2. Gestão por processos - Artigo científico. 3. Quimioterapia - Artigo científico. I. Valentim, Ricardo Alexsandro de Medeiros. II. Título.

Lima, Monik Kelly Santos.

Implantação de um novo processo de trabalho em um serviço de quimioterapia ambulatorial em um hospital universitário de Maceió - AL / Monik Kelly Santos Lima. - 2019.

24 f.: il.

Artigo científico (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós- Graduação em Gestão e Inovação em Saúde, Natal, RN, 2018.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede

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IMPLANTAÇÃO DE UM NOVO PROCESSO DE TRABALHO EM UM SERVIÇO DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

DE MACEIÓ – AL Monik Kelly Santos Lima

Enfermeira Oncologista do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – HUPAA- UFAL-Ebserh. Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Gestão e Inovação em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. Atualmente ocupa o cargo de chefe do Setor de Urgência e Emergência do HUPAA-UFAL-Ebseh. Email:

monikstlima@gmail.com

Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim

Doutor em Engenharia Elétrica e de Computação pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Professor Associado da UFRN no Departamento de Engenharia Biomédica (DEB) do Centro Tecnologia (CT). Professor Permanente do Programa de Pós-

graduação em Engenharia Elétrica e de Computação (PPgEEC/UFRN) e do Programa de Pós-graduação em Gestão e Inovação em Saúde (PPgGIS/UFRN). Atualmente é Chefe do

Setor de Gestão da Pesquisa e da Inovação Tecnológica do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Coordenador de Tecnologia da Informação e Comunicação na Secretaria

de Educação a Distância (SEDIS/UFRN). Diretor Executivo do Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde (LAIS) da UFRN/HUOL/EBSERH, Editor Chefe da Revista

Brasileira de Inovação Tecnológica em Saúde (R-BITS) e Presidente do Conselho Científico do Instituto Brasileiro de Inovação Tecnológica em Saúde na ABIMO/FIESP em São Paulo. Consultor do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT), da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), do Ministério da Saúde e Membro do Grupo de Pesquisa Telemedicina, Tecnologias Educacionais e e-Health da Universidade

de São Paulo - USP.. E-mail: ricardo.lahb@gmail.com

Karilany Dantas Coutinho

Doutora em Engenharia Mecânica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Professora Adjunta da UFRN lotada no Departamento de Engenharia Biomédica.

Professora colaboradora no Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Inovação da UFRN. Professora Permanente Programa de Pós-graduação em Gestão e Inovação em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte da UFRN. Atualmente é Vice-

chefe do Departamento de Engenharia Biomédica. É pesquisadora do Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde do HUOL/UFRN e Coordenadora da Base de Pesquisa de

Bioengenharia do Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde do HUOL/UFRN. Faz parte da Equipe Editorial da Revista Brasileira de Inovação Tecnológica em Saúde.

Email: karilany@gmail.com

Robinson Luis de Souza Alves

Engenheiro Elétrico. Doutor em Engenharia Elétrica e de Computação, professor permanente do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grade do Norte

– IFRN. Atualmente é pesquisador no Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e Líder do Núcleo Avançado de Inovação

Tecnológica do IFRN.

Email: robinson.alves25@gmail.com

Walfrido Bispo Junior

Possui graduação em Framácia pela Universidade Federal de Alagoas. Especialista em Farmácia Hospitalar em Oncologia pelo Instituto Nacional do Câncer. Especialista em Farmacologia Clínica pelo Centro Universitário Internacional. Mestre em Biotecnologia pelo Programa de Pós Graduação em Química e Biotecnologia da Universidade Federal de

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Alagoas. Doutor em Biotecnologia Aplicada a Saúde pela Rede Nordeste de Biotecnologia. Email: walfridobispojr@hotmail.com

RESUMO:

O presente estudo objetiva apresentar uma proposta de um novo processo de trabalho para otimização do funcionamento de um serviço de quimioterapia ambulatorial utilizando o mapeamento de processos como instrumento estratégico tanto para análise de requisitos necessários para seu desenvolvimento quanto como a sua contribuição para a identificação de possíveis padronizações e melhorias nos processos mapeados. Para sua efetivação, foi utilizado o serviço de quimioterapia ambulatorial do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA/UFAL/EBSERH) em Alagoas, por estar apresentando baixa produtividade, longo tempo de espera dos pacientes para iniciar tratamento e queixa da equipe profissional de sobrecarga de serviço. A metodologia se deu a partir de uma revisão de literatura para embasar as discussões do projeto. Sequencialmente, unindo a visão da equipe assistencial, a observação da dinâmica do serviço e baseando-se nos conceitos de gestão de processos, foi realizada a construção do mapeamento do processo, a identificação dos nós críticos do mesmo e, a partir dessa identificação, a construção de um novo mapeamento de processo que ilustra o processo de trabalho implantado. Para avaliar o impacto do novo processo implantado na qualidade do serviço, foram estabelecidos indicadores parametrizados antes e após implementação do mesmo. Verificou-se que os procedimentos realizados no serviço são complexos e dependentes de ferramentas de trabalho manuais e não integradas entre os setores que o compõem, o que ocasionava problemas como falhas de comunicação, divergências de informações por não entendimento dos processos do serviço pela equipe assistencial e maior dispêndio de recursos com impacto direto na produtividade. O mapeamento do processo de trabalho pela equipe, associado ao entendimento do mesmo e o redesenho e implementação de um novo modelo mostrou impacto positivo importante na qualidade do serviço prestado, com melhora considerável dos indicadores de tempo de espera do paciente, produtividade do serviço e faturamento.

PALAVRAS-CHAVE: gestão hospitalar, gestão por processos, quimioterapia.

IMPLEMENTATION OF A NEW WORK PROCESS IN AN AMBULATORY CHEMOTHERAPY SERVICE IN A UNIVERSITY HOSPITAL OF MACEIÓ – AL ABSTRACT

The present study aims to present a proposal for a new work process to optimize the functioning of an outpatient chemotherapy service using process mapping as a strategic tool for both the analysis of the necessary requirements for its development and its contribution to the identification of possible standardizations and improvements in mapped processes. The outpatient chemotherapy service at the University Hospital Professor Alberto Antunes (HUPAA / UFAL / EBSERH) in Alagoas was used because it was showing low productivity, long waiting time for patients to start treatment and complaint of the professional team overload service. The methodology was based on a literature review to support the project discussions. Sequentially, the process mapping, the identification of the critical nodes of the process and the identification of the critical nodes of the process were carried out together with the observation of the service dynamics and

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based on the concepts of process management. construction of a new process mapping that illustrates the work process implemented. In order to evaluate the impact of the new process implemented on the quality of the service, parameterized indicators were established before and after implementation. It was verified that the procedures performed in the service are complex and dependent on manual labor tools and not integrated among the sectors that compose it, which caused problems such as communication failures, divergences of information due to lack of understanding of the service processes by the care team and greater expenditure of resources with direct impact on productivity. The team work mapping, associated to the understanding of the process and the redesign and implementation of a new model showed a significant positive impact on the quality of the service provided, with a significant improvement in the indicators of patient waiting time, service productivity and billing.

KEY-WORDS: hospital management, process management, chemotherapy

IMPLANTAÇÃO DE UM NOVO PROCESSO DE TRABALHO EM UM SERVIÇO DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

DE MACEIÓ – AL INTRODUÇÃO

No Brasil, a mortalidade por neoplasias tem sido superada apenas por doenças cardiovasculares. Alagoas segue o mesmo perfil epidemiológico, sendo estimados 4.680 casos novos para o biênio 2016/2017 segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), dados esses distribuídos entre homens e mulheres (BRASIL, 2016). Esta estimativa norteia a necessidade de serviços específicos eficientes e organizados para atender à demanda que a complexidade da doença impõe.

O centro norteador do funcionamento de um serviço ambulatorial de infusão de quimioterapia, bem como a capacidade de absorção de pacientes por estes serviços, é o setor de agendamento. É ele quem demanda a quantidade de paciente a ser atendido por dia bem como as manipulações da farmácia, além dos encaixes e suspensões de pacientes. O que se percebe atualmente nos hospitais é que ainda apresentam uma gestão assistencial bastante deficiente no que tange a organização do serviço de quimioterapia ambulatorial. O serviço objeto da pesquisa funciona, atualmente, dividindo o horário de funcionamento por turno, manhã e tarde, com pacientes atendidos por ordem de chegada. Essa forma de organização está diretamente ligada a baixa produção das unidades, visto que não leva em consideração o tempo de infusão dos protocolos quimioterápicos já estabelecidos.

Entretanto, o agendamento de quimioterapia é um processo complexo por envolver diversas variáveis integradas num mesmo momento. Outra variável desse processo é a solicitação de inclusões e cancelamentos de pacientes. Além destes processos, o serviço de farmácia precisa trabalhar de forma alinhada com o agendamento de maneira que possa otimizar as manipulações dos quimioterápicos.

A dificuldade em gerenciar todas essas variáveis no processo de agendamento tem impacto direto na qualidade do serviço prestado nos serviços de quimioterapias ambulatoriais. A literatura mostra que a ineficiência de um processo de agendamento tem relação direta com a baixa produtividade dos serviços, distribuição inadequada das cargas de trabalho dos enfermeiros versando momentos de sobrecarga de serviço com momentos de ociosidade dentro de uma mesma jornada de trabalho, diminuição na captação de recursos financeiros pela instituição pela dificuldade em conseguir aumentar a demanda dos serviços e aumento do tempo de espera dos pacientes para iniciar o tratamento. (P. SANTIBÁÑEZ, R.

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ARISTIZABAL, M. PUTERMAN. et. al.2012 e M. KALLEN, J. TENELL P. LEWIS- PETTERSON, et all. 2012)

Diante do exposto, e reconhecendo a necessidade de elaborar estratégias de gestão para suplantar a problemática da inadequação do serviço de quimioterapia à capacidade instalada e aos indicadores da qualidade da assistência insatisfatórios, esse artigo, de caráter tecnológico, busca desenvolver um processo de trabalho baseado em mapeamento de processos, com foco no aperfeiçoamento do agendamento, objetivando melhorar o serviço de quimioterapia, através de uma análise crítica sobre as rotinas cujos processos estão sendo mapeados, a fim de que se tenha melhora na qualidade do serviço prestado aos pacientes, aumento imediato da produtividade do serviço, melhor utilização de recursos humanos, otimização do processo de trabalho e viabilização de redução de custos e aumento de faturamento.

A estruturação deste artigo compreende, além desta seção introdutória, uma seção conceitual que trata sobre quimioterapia ambulatorial, gestão de processo e gestão pública hospitalar. Sequencialmente tem-se as seções que apresentam materiais e métodos utilizados na construção do trabalho, análise dos dados, resultados e discussão, findando com a seção que discorre sobre as considerações finais deste estudo.

QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL

Várias são as modalidades de tratamento e, dentre elas, a quimioterapia é a mais frequente, associada ou não à radioterapia, cirurgia, imunoterapia e hormonioterapia. O protocolo de tratamento é instituído de acordo com o tipo de tumor, seu comportamento biológico, localização, extensão da doença, idade e condições gerais do paciente. (MS,2016).

A quimioterapia começou a ser aplicada por volta de 1865, por Lisauer, sendo mantida, até 1964, como método empírico, quando bases mais científicas, resultados curativos mais consistentes e diminuição dos efeitos tóxicos tornaram-na uma terapêutica tão importante quanto a cirurgia e a radioterapia. (RAMOS J.J. 1984).

O tratamento constitui-se em um conjunto de drogas que atua em diversas etapas do metabolismo celular, interferindo na síntese ou na transcrição do Ácido Desoxirribonucleico (DNA), ou diretamente na produção de proteínas, agredindo as células em divisão. A célula maligna, por estar constantemente se multiplicando, torna-se um alvo fácil para essas drogas, assim como as células do sangue e mucosas. (FERRARI C., HERZBERG V., s.d.).

Os efeitos colaterais podem surgir de acordo com a droga e a dose usada; no entanto, os mais freqüentes são: apatia, perda do apetite, perda de peso, alopécia, hematomas, sangramento nasal e bucal, mucosite, naúseas, vômitos e diarréia. Outro efeito colateral da quimioterapia é a neutropenia, que aumenta significativamente os riscos de morbidade e mortalidade por processos infecciosos. (MUSCARILIN E., TIERNEY D.K., STADTMAUER E. A., 1993).

Os protocolos quimioterápicos caracterizados como ambulatoriais são aqueles que não demanda internação do paciente e que apresentam tempo de infusão que podem variar de 15 minutos a 12 horas em um mesmo ciclo de tratamento.

GESTÃO DE PROCESSOS

Todo e qualquer produto ou serviço entregue a um cliente necessita de um processo para sua realização. Para trabalhar mapeamento de processos, se faz necessário, primeiramente, conceituar processo. Segundo Gonçalves (2000), na concepção mais frequente, “processo é qualquer atividade ou conjunto de atividades que toma um input, adiciona valor a ele e

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fornece um output a um cliente específico’. Esse output é o produto, resultado da realização do processo. Para Bon (2006, p.17) “Um processo é uma série de atividades logicamente relacionadas dirigidas para um objetivo definido”.

Em outras palavras, assume-se que processo é a transformação de ações em um resultado de valor para quem ele se destina, que no caso deste estudo destina-se a um processo de assistência de saúde pensado para um paciente.

Para a gestão pública, a contribuição de cada servidor (por menor que seja) representa um insumo para a obtenção dos objetivos institucionais (atendimento ao cidadão). Com isso, é imperativo que as organizações, empreguem meios adequados para gerenciar as interações e as sequência entre esses processos. Uma das formas de tornar estes processos visuais é realizando o mapeamento dos mesmos.

Johnston e Clark (2002) definem o mapeamento dos processos como a técnica de se colocar em um gráfico o processo do serviço para orientação em suas fases de avaliação, desenho e desenvolvimento. Ainda segundo Johnston e Clark (2002), o principal benefício obtido pelo mapeamento dos processos de serviços é o surgimento de uma visão e de um entendimento compartilhado de um processo por todos os envolvidos e, assim, uma realização de seu papel no processo de serviço do princípio ao fim.

Deve ficar claro que, sempre que houver uma nova orientação ou normatização de um determinado valor que altere significativamente o fluxo do processo (agregado novas características a um determinado valor), o mapeamento deverá ser redesenhado com os novos fluxos reestabelecidos. Quanto mais detalhada for a descrição de um valor, melhor será a sua compreensão. Em síntese, o mapeamento de processos consiste de uma ferramenta que possibilita uma compreensão completa de cada passo do processo e de suas inter-relações. Uma das ferramentas mais comuns é o mapeamento do processo na forma de um fluxograma, que descreve graficamente um processo existente ou um novo processo proposto, identificando cada evento da sequência de atividades por meio de símbolos, linhas e palavras. (CAPOTE, 2013). Assim, cada ação executada em um processo, incluindo o início e fim do mesmo, é identificada com símbolos distintos.

O fluxograma é uma forma de ferramenta gráfica que facilita a visualização de um processo. Quando se pensa em tornar um processo visual, o objetivo está voltado para, além da facilidade de visualização do processo em todo o seu contexto, envolve também estabelecer uma sequência continuada que possa disciplinar o raciocínio da equipe que, na maioria das vezes, executam processos de forma bem diferente da forma como ele foi planejado.

Um mapeamento para mostrar efetivamente o que de fato acontece na prática de um setor precisa ser construído, passo-a-passo, com a participação da equipe envolvida diretamente na prestação do serviço, além do engajamento da equipe gestora. Dessa forma, construindo o processo desde o início, a equipe terá um melhor entendimento de cada ação e será mais fácil a aprovação e implantação desse processo como um novo processo de trabalho. É a equipe envolvida na execução das ações que são as peças estratégicas para a melhoria de indicadores da qualidade do serviço.

Para além da visão de gerir processos de trabalho de forma processual, já existem discussões ampliadas sobre a gestão de processos humanizada. Essa forma de gerir consiste em adaptar o processo produtivo às necessidades das pessoas envolvidas, de forma que a produtividade desejada conviva harmoniosamente com o bem-estar e a satisfação dos trabalhadores, o que, inevitavelmente, resultará em produto (assistência) de qualidade e eficiência para o cliente (usuário de saúde).

Trabalhar a gestão de processos na área de saúde traz o raciocínio, já amplamente utilizado na iniciativa privada, de que o hospital é um produtor de serviços essenciais e específicos a um público (cliente). Esses processos necessitam ser bem alinhados visto que, na saúde

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pública os recursos não são abundantes, entretanto a assistência (produto) precisa ser efetiva, eficaz, eficiente, precisa ter produtividade e redução de morbimortalidade, além da necessidade de apresentar uma imagem positiva aos seus usuários (qualidade do serviço). A tecnologia de informações é outro elemento que auxilia na consecução dos processos, pois permite que um fluxo de dados relevantes seja constantemente atualizado. De acordo com Gonçalves (2000), o sistema de informática hospitalar deve envolver todos as unidades do hospital, e ser utilizado com facilidade, de forma que possa incluir modificações operacionais futuras a fim de garantir o sigilo de certos tipos de informações. Traçar um paralelo entre o que foi exposto e os serviços de oncologia não é tarefa difícil. Considerando que o documento World cancer report 2014 da International Agency for Research on Cancer (Iarc), da Organização Mundial da Saúde (OMS), descreve que o câncer é um problema de saúde pública, especialmente entre os países em desenvolvimento, onde é esperado que, nas próximas décadas, o impacto do câncer na população corresponda a 80% dos mais de 20 milhões de casos novos estimados para 2025, torna-se inquestionável estabelecer que os processos dos serviços de oncologia precisam ser muito bem estabelecidos para atender toda essa demanda crescente e que o uso de tecnologia se faz um aliado indiscutível na definição e implementação destes modelos de trabalho.

ASPECTOS DA GESTÃO PÚBLICA HOSPITALAR NO BRASIL

Os hospitais brasileiros apresentam características próprias no que tange a sua organização funcional e gerencial, o que inclui na maioria das vezes, órgãos públicos e privados unidos para garantir recursos objetivando uma administração mais eficiente. Segundo Castelar (1995) a evolução nas estruturas hospitalares brasileiras a partir da década de oitenta teve como causa não a implementação de políticas de saúde mais humanas e abrangentes, mas o interesse de certos grupos políticos e privados, o que não reduziu a distância entre as necessidades reais e a oferta de serviços. O Sistema Único de Saúde (SUS) criado na década de 90 no governo de Fernando Collor, em substituição ao INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), foi pensado como uma forma de ampliar a oferta de saúde a população, tendo como um dos seus princípios a universalidade, entretanto, atualmente, fica evidente que este modelo não foi devidamente organizado para suportar o aumento da demanda de uso da população pelo serviço, não dispondo, portanto, de recursos necessários para garantir a totalidade na prestação da assistência. Pereira e Santana (1997) observam que, nos últimos anos, as instituições hospitalares públicas estão sendo sucateadas devido às sucessivas crises econômicas e políticas sofridas pelo Brasil e, também, pelo descaso e descomprometimento das autoridades governamentais que participam da gestão pública dos setores da saúde.

No âmbito dos Hospitais Universitários Federais (HUs), foi dada uma atenção diferenciada por parte do Governo a situação de dificuldade de funcionamento dos mesmos. Estes hospitais atravessavam uma crise na gestão ocasionada por questões administrativas, de recursos humanos e de financiamento. Para diagnosticar os reais aspectos da crise, em 2003, o Governo Federal criou uma comissão interministerial. Conhecidos os fatores responsáveis pelos problemas vivenciados pelos HUs, foi instituído, em 2010, o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (Rehuf). Este programa tinha como foco solucionar os principais agravos nessas organizações: inovação tecnológica, adequação de estrutura física, recomposição de força de trabalho e reestruturação da gestão. Dois anos depois, em dezembro de 2011, o governo cria a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).

A partir da criação da Ebserh, empresa pública vinculada ao Ministério da Educação, a instituição passou a ser a responsável pela gestão dos hospitais universitários federais.

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Entre as atribuições assumidas pela empresa, estão a coordenação e avaliação da execução das atividades dos hospitais (processos); o apoio técnico à elaboração de instrumentos de melhoria da gestão e a elaboração da matriz de distribuição de recursos para os hospitais. Atualmente, 41 dos 43 hospitais Universitários do Brasil assinaram contrato de gestão com a Ebserh.

METODOLOGIA

Objetivos e procedimentos metodológicos

Este trabalho foi realizado baseado-se na realidade do serviço de quimioterapia ambulatorial do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA/UFAL/EBSERH). O Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) do HUPAA vem apresentando demanda crescente desde 2006, ano de sua inauguração, e atende pacientes com neoplasias onco-hematológicas para tratamento nas modalidades de Radioterapia, Quimioterapia e Cirurgia. No primeiro trimestre de 2018 o serviço de oncologia do HUPAA foi responsável por 47,35% da produção total do Hospital (HUPAA/2018). Em setembro de 2016, o hospital assinou a contratualização dos serviços de oncologia com a Secretaria Municipal de Saúde que garante o repasse de recursos para o serviço mediante o cumprimento de metas pré-estabelecidas. Atualmente o serviço de CACON do HUPAA é composto por: quimioterapia ambulatorial com 16 poltronas e 2 camas para infusão, serviço de radioterapia, pronto atendimento oncológico, ambulatório de especialidades e internação oncológica com 18 leitos.

O serviço vinha apresentando baixa produtividade, apesar de manter fila de espera para início de tratamento pelos pacientes, dificuldade em aumentar o faturamento do serviço, além de queixa de sobrecarga de trabalho por parte da equipe assistencial, bem como queixas dos pacientes pela demora para iniciar a infusão de quimioterapia.

O processo de diagnóstico, bem como o de intervenção, implementação de mudanças e avaliação de resultado buscou atender ao objetivo de implantar um novo processo de trabalho em um serviço de quimioterapia ambulatorial que pudesse melhorar a qualidade do serviço prestado. Paralelo a isso, traz como objetivos específicos: permitir uma análise crítica sobre as rotinas cujos processos estão sendo mapeados, identificar os nós-críticos a partir das atividades que envolvem direta ou indiretamente o paciente, avaliar o impacto das ações realizadas através da mensuração de indicadores, identificar possíveis falhas no processo e propor intervenções de melhoria.

Para atingir seus objetivos, esta pesquisa fio feita em 5 etapas principais, como ilustra a figura 1:

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Autoria Própria

O mapeamento dos processos foi realizado com a participação da equipe multiprofissional em um período de oito horas (divididas em quatro reuniões de 2 horas de duração cada) – prazo esse considerado suficiente para análise dos principais processos. Nestas reuniões a equipe explicava o método e os fluxos de trabalhos atualmente utilizados a fim de viabilizar o mapeamento. O desenho estrutural do processo foi feito utilizando o programa BIZZAGI, que é um software para modelagem de processos, escolhido por ser o programa padrão utilizado para mapeamento dos processos assistenciais da EBSERH, empresa a qual o HUPAA está vinculado. Além do acompanhamento para mapeamento do processo, foi realizada análise observacional e documental no serviço a fim de estabelecer alguns indicadores da assistência relevantes no processo, essa análise foi feita a partir da avaliação de 1046 notificações geradas por infusões que ocorreram durante 2 meses (dezembro de 2017 a janeiro de 2018). Essa avaliação foi feita através das anotações realizadas nos impressos individualizados de controle de tempo de infusão dos pacientes que são preenchidos pelas enfermeiras e que sevem como base, posteriormente, para a evolução realizada no prontuário. Desta amostra foram excluídos os impressos de pacientes que realizaram quimioterapia internos, seja na enfermaria de oncologia ou na UTI, visto que estes seguem um processo de agendamento e liberação de manipulação de quimioterápicos distintos do processo utilizado pelos pacientes ambulatoriais, bem como os impressos com informações de horários incompletos e os de pacientes que precisaram interromper a infusão, já iniciada, por qualquer motivo (como perda de acesso venoso ou reação adversa a medicação). Os indicadores estabelecidos foram: tempo médio de espera do paciente para início da infusão tanto de pré-quimioterapia quanto de quimioterapia, taxa média de ocupação do serviço, quantidade de infusão por mês X faturamento mensal do serviço, quantidade de pacientes agendados por mês, tempo médio de permanência do paciente no serviço e proporção de distribuição de pacientes por turno. O objetivo da análise destes indicadores foi traçar um paralelo entre os dados encontrados pré e pós implantação do novo processo de trabalho.

Após a identificação de cada um dos processos que envolvem o atendimento direto ou indireto ao paciente, a equipe de trabalho desenvolveu fluxogramas que representam de forma gráfica os caminhos que são percorridos para viabilizar a infusão de quimioterapia pelo paciente (Figura 2).

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Figura 2 – Mapeamento do Processo de Infusão de Quimioterapia Ambulatorial. Maceio/2018

Para a compreensão de todas as atividades envolvidas para realização de quimioterapia ambulatorial é necessário conhecer de forma particular como funciona o processo de inserção do paciente.

Neste processo, o paciente é recepcionado pela enfermeira que fica no setor de agendamento de quimioterapia que é responsável pela recepção dos pacientes, análise dos exames pré-infusão de quimioterapia, agendamentos das infusões de primeira vez e subsequentes e organização dos prontuários para infusão, o que inclui conferência de prescrição médica, preenchimento de ficha individualizada de infusão e autorização para a farmácia quanto a manipulação da medicação de cada paciente. O agendamento dos pacientes é feito por turnos (manhã e tarde).

Os pacientes recepcionados no agendamento, em estando apto a realizar a quimioterapia, são encaminhados ao salão de infusão, com seu prontuário e ficha de infusão individualizada a ser entregue a enfermeira do serviço, e já saem com o próximo ciclo de infusão agendado, visto que os ciclos de quimioterapia já possuem tempo de infusão e intervalo entre infusões pré-definidos.

A medida que os pacientes chegam ao salão de quimioterapia, eles são recepcionados pelas enfermeiras que recebem os impressos trazidos por eles e os acomodam em uma das poltronas disponíveis, onde os pacientes ficam até que realizem a infusão e recebam alta para o domicílio. Como o agendamento é feito em número maior de pacientes do que a quantidade de poltronas disponíveis por não ser possível dimensionar as suspensões de infusão que irão ocorrer, é frequente que os pacientes, mesmo aptos a realizar infusão e

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chego no horário solicitado, permaneçam no salão esperando disponibilidade de poltrona vaga.

Paralelo a este processo de liberação do paciente para o salão de quimioterapia, o serviço de agendamento também faz uma liberação para a farmácia a partir da qual o farmacêutico entende que a manipulação do quimioterápico do referido paciente está autorizada.

Devido a especificidade de cada processo, apesar da interação entre eles, as equipes assistenciais optaram por realizar o mapeamento distinto tanto do serviço de agendamento (Figura 3) quanto do serviço de farmácia (Figura 4), visando melhor compreensão e entendimento dos mesmos.

Figura 3 - Mapeamento do Serviço de Agendamento. Maceió/2018

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Autoria própria

Autoria própria Figura 4 – Mapeamento do Serviço de Farmácia. Maceió/2018

A análise e elaboração de sugestões para definição de um novo processo de trabalho a ser implementado foram realizadas com base nas informações obtidas na literatura de artigos e livros relevantes ao assunto, bem como nas discussões realizadas com a equipe assistencial em cima do mapeamento do processo inicial, da definição dos nós críticos a serem resolvidos e dos números mostrados como reflexo do processo atualmente utilizado.

De posse de todos esses dados e dos mapeamentos de processos já realizados, foram definidos os nós críticos e, em prol de dar resolutividade aos mesmos, um novo processo de trabalho foi desenhado, tanto de forma macro como o processo da quimioterapia (figura 5) quantos os subprocessos que o integram que são os serviços de agendamento e farmácia (figura 6 e figura 7, respectivamente), e implantado no serviço. Esse novo modelo de trabalho estabeleceu um enfoque importante no processo de agendamento de quimioterapia ambulatorial, definido como o principal nó crítico do processo, bem como na burocratização existente no processo de liberação estabelecido pelo serviço de farmácia.

Figura 5 – Novo Mapeamento do Processo de Infusão de Quimioterapia Ambulatorial. Maceio/2018

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Figura 6 – Novo Mapeamento de Processo do Setor de Agendamento. Maceió/2018

Autoria própria

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Figura 7 – Novo Mapeamento de Processo do Setor de Farmácia. Maceió/2018

Após implantação do novo processo novos indicadores foram coletados através da análise de 1226 infusões quimioterápicas que ocorreram entre os meses de abril e maio 2018, considerando, de igual forma, todos os aspectos de inclusão e exclusão do primeiro momento de coleta.

O impacto da intervenção aplicada pode ser mensurado através da análise comparativa entre os indicadores coletados antes da implantação do novo processo e os indicadores coletados após implantação.

RESULTADOS

A partir dos fluxogramas criados a partir dos mapeamentos de processos foi possível visualizar de forma mais ampla o processo de trabalho realizado no serviço de quimioterapia e a partir daí estabelecer os nós críticos do processo. Destacaram-se:

• Falta de organização na recepção dos pacientes no agendamento pela chegada de todos os agendados no mesmo horário, sem critério de prioridades. Essa situação se desdobra, também, na problemática de sobrecarga de serviço para a equipe assistencial em momentos pontuais do dia, como início da manhã e da tarde quando todos os pacientes chegam ao mesmo tempo com demanda de atendimento. Essa avaliação culminou na definição do serviço de agendamento como o principal nó crítico dentro do processo de trabalho;

• Falta de comunicação efetiva dentro do processo de liberação do paciente impondo necessidade de dupla liberação do serviço de agendamento para a farmácia para confirmar a autorização de infusão do paciente.

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• Demora no tempo de espera do paciente para iniciar a infusão mesmo tendo chegado ao serviço no horário solicitado e estando apto para realização do procedimento;

• Demora, por parte da farmácia, em iniciar a liberação de medicações quimioterápicas, o que dificulta a rotatividade de poltronas no serviço;

• Ausência de uma rotina de horários pré-estabelecidos para início e termino das atividades que compõem o processo

• Dificuldade em aumentar a capacidade instalado do serviço e, consequentemente, o faturamento do mesmo.

Buscando fazer uma relação entre os problemas levantados no processo e a qualidade da assistência prestada no serviço, foram coletadas informações, baseadas nas infusões quimioterápicas, que estabeleceram indicadores. Os dados foram estratificados por turno (manhã e tarde) da mesma forma que o fluxo de atendimento funciona. Por meio dos resultados obtidos através da coleta de dados desta etapa foi possível retratar que:

• Tempo Médio de Espera do Paciente para início de infusão de quimioterapia: foi considerado o tempo médio de espera dos pacientes que chegaram no horário estabelecidos e que não apresentava nenhuma restrição para realização da quimioterapia. Os tempos foram de 2:37h e 2:47h no período da manhã, e de 1:15h e 2;10h no período da tarde, respectivamente nos meses de dez/2017 e jan/2018. • Taxa Média de Ocupação do serviço: Foi mensurada em vários horários dos dias de

infusões com o intuito de dar uma visão mais panorâmica possível da ocupação do serviço, bem como da sobrecarga de trabalho. Esses dados estão sumariados na tabela 1:

Tabela 1 – Taxa Média de Ocupação do Serviço de quimioterapia do HUPAA por horário nos meses de dezembro/17 e janeiro/18. Maceió/18

Dez/17 Jan/18

8h 127,30% 121,20%

10h 108,00% 103,40%

14h 44,50% 23,60%

17h 7% 9%

• Quantidade de infusões por mês x faturamento mensal: No mês de dezembro/2017 foram realizadas 520 infusões e o faturamento do serviço foi de R$: 263.624,35. Em janeiro/2018 foram realizadas 526 infusões e o faturamento do serviço foi de R$: 307.381,74.

• Quantidade de pacientes agendados por mês: 752 no mês de dezembro/2017 e 752 no mês de janeiro/2018.

• Tempo Médio de Permanência do Paciente no Serviço: Os tempos foram de 5:45h e 6:12h no período da manhã, e de 2:07h e 1:40h o período da tarde, respectivamente nos meses de dez/2017 e jan/2018.

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• Percentual de Distribuição de Pacientes por Turno: O agendamento de paciente ocorre em 2 turnos (manhã e tarde), com isso, a proporção de distribuição de pacientes por turno foi de 75% e 81% pela manhã e de 26% e 19% a tarde, respectivamente nos meses de dez/2017 e jan/2018.

• A Média de Infusão de Quimioterapia por Dia no serviço foi de 25,5 e 25 pacientes/dia, respectivamente nos meses de dez/2017 e jan/2018. Essa média é considerada baixa quando se avalia que corresponde a um contexto de um serviço com 16 poltronas para infusão, onde existe um longo tempo de espera dos pacientes para iniciar medicação e relato de sobrecarga de serviço por parte da equipe assistencial.

A principal mudança ocorreu no fluxo do agendamento. Iniciado em abril de 2018, o novo modelo de agendamento estabeleceu agendar pacientes por turnos de horários, priorizando iniciar as liberações pelos pacientes que tem prescrições de protocolos quimioterápicos de longo tempo de infusão (acima de 4h). Desta forma, os pacientes não mais seriam agendados por turno, e sim por horários pré-definidos, considerando o protocolo quimioterápico a ser realizado e a quantidade de poltronas disponíveis. Os encaixes seriam realizados mediante disponibilidade de horário, após liberação de toda a agenda, e disponibilidade de poltrona no salão. A exceção a este molde de liberação seriam as quimioterapias de urgência, que tem quantidade reduzida ambulatorialmente visto que pela gravidade dos casos normalmente demandam internação, e poderiam ser realizadas em leito extra. Neste contexto, os agendamentos foram programados em blocos de horários que são: 7:15h (5 poltronas exclusivas para infusões longas), 8:00h, 9:00h e 9:45h, totalizando o agendamento possível de 30 pacientes no turno da manhã, considerando que existem reagendamentos e rotatividade de poltronas ao término dos ciclos mas curtos de infusão. O horário da tarde, comumente, é direcionado para realização de medicações de administração imediata ou curta duração e que, na grande maioria, não demanda manipulação pelo farmacêutico, com isso, a equipe considerou não estratificar horários na agenda neste período, por enquanto. Paralelo a isso e considerando a existência de encaixes ou necessidade de resolução de pendências administrativas pré-liberação, determinou-se horário para liberação de manipulação de medicação do agendamento para a farmácia, que consiste no horário de 7:15h as 10:30h pela manhã e a partir das 13h no horário da tarde. Considerando agora o fluxo da farmácia, as principais mudanças ocorreram frente a determinação de horário para ocorrência das ações e intervenção no fluxo de checagem de liberação. No novo modelo sugerido, as manipulações não mais iniciariam sob demanda, e sim, iniciariam as 7:30h com a liberação dos primeiros pacientes liberados pelo agendamento. O farmacêutico ficaria disponível para manipulação dentro do fluxo até as 11h da manhã.

O procedimento de liberação a partir de então será feito apenas pelo sistema de prontuário eletrônico e todas as checagens e separação de medicação que eram feitas no momento que o paciente era liberado pelo agendamento no dia da infusão passarão e a ser feitas no dia anterior, mediante envio da ficha individualizada de infusão do paciente preenchida pelo serviço de agendamento.

Os indicadores coletados pós intervenção tiveram o objetivo de mostrar se houve algum impacto passível de mensuração referente a implementação do novo modelo de trabalho estabelecido para o serviço. Diante disso foram criados gráficos comparativos entre os indicadores coletados pré intervenção com os indicadores mensurados pós intervenção, que seguem abaixo:

• Tempo Médio de Espera do Paciente para Iniciar Infusão (Gráfico 1): Gráfico 1 – Tempo Médio de Espera do Paciente para Iniciar Infusão

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Autoria própria

Neste indicador observa-se uma redução média no tempo de espera do paciente de 52 minutos no período da manhã e de 15 minutos no período da tarde.

• Taxa Média de Ocupação do Serviço (Gráfico 2):

Gráfico 2 – Taxa Média de Ocupação do Serviço

Autoria própria

A taxa média de ocupação evidenciou um declínio de importante impacto no serviço que passou de um status de necessidade frequente de leitos extras para um status de leito disponíveis em diversos horários do dia. Essa distribuição também teve impacto na sobrecarga de serviço para os funcionários que, neste novo modelo, não demostrou impacto na prestação de serviço pelos profissionais.

• Quantidade de Infusões por mês e respectivos faturamentos mensais (Gráfico 3): Gráfico 3 – Quantidade de Infusões por Mês x Faturamento Mensal

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Autoria própria

As quantidades de infusões aumentaram após a implantação do novo modelo de gestão do serviço, bem como o seu faturamento mensal. Necessária observação de que no mês de abril de 2018 houve uma greve dos transportes no país, o que afetou o abastecimento no hospital e consequentemente a produtividade dos serviços.

• Quantidade de Pacientes Agendados por mês (Gráfico 4):

Gráfico 4 – Quantidade de pacientes Agendados por Mês

Autoria própria

O novo modelo de agendamento que considera os tempos de infusão dos protocolos quimioterápicos dividindo-os em curtos, médios e longos possibilitou a maior rotatividade do uso das poltronas e consequentemente o agendamento de uma maior número de pacientes. Da mesma forma que mencionado no gráfico anterior, devido ao desabastecimento do hospital, os agendamentos em maio de 2018 reduziram por falta de alguns quimioterápicos no serviço.

• Tempo Médio de Permanência do Paciente no Serviço (Gráfico 5):

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Autoria própria

O gráfico comparativo que exibe o tempo médio de permanência no serviço evidencia uma redução média de 1:25h, entre os períodos pré e pós implementação do novo processo de trabalho, no tempo em que o paciente permanece no serviço de quimioterapia ambulatorial.

• Percentual de Distribuição de Pacientes por turno (Gráfico 6):

Gráfico 6 – Percentual de Distribuição de Pacientes por Turno

Autoria própria

Em relação a distribuição dos pacientes por turno optou-se por manter o padrão anterior em que as manipulações que necessitam do farmacêutico concentrem-se pela manhã. Devido ao déficit de dimensionamento de pessoal, atualmente não há farmacêuticos suficientes para manter a manipulação no turno da tarde. Desta forma, o período da tarde é destinado as medicações que não necessitam de manipulação em capela de fluxo.

• Média de Infusões de Quimioterapia por dia (Gráfico 7):

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Autoria própria

Como já mencionado anteriormente, em consequência ao aumento na rotatividade das poltronas, ocorreu o aumento no número de infusões por dia. Especificamente no mês de maio de 2018, em decorrência da redução no número de agendamentos houve uma diminuição no número de infusões.

DISCUSSÃO

Através da pesquisa realizada foi possível perceber que o foco da organização está no paciente oncológico e diante disso, os valores e objetivos estão voltados para a busca de otimização do atendimento. No entanto, a estrutura administrativa se encontrava representada por processos não formalizados com alguns procedimentos desnecessários e que as vezes acabavam sendo pouco efetivos pela excessiva burocratização.

.No que tange as análises elaboradas por meio de reuniões para construção do novo modelo de trabalho, pode-se destacar alguns aspectos relevantes que contribuiram sobremaneira para a melhoria na qualidade dos serviços. Por meio das entrevistas realizadas para esta construção, descobriu-se a percepção que cada funcionário tinha das atividades que realiza, dos requisitos que os cargos exigem, do grau de responsabilidade que têm sobre pessoas, objetos, documentos, informações, condições de trabalho, entre outros fatores; e por fim os pontos fortes e os pontos fracos de todo o processo de atendimento do paciente dentro do serviço. Uma das dificuldades retratadas refere-se ao clima organizacional que não é considerado satisfatório entre enfermeiros da quimioterapia e equipe da farmácia. Este fato, além de comprometer a comunicação entre os mesmos, é gerador de conflitos em potencial. É necessário, portanto, que funcionários compartilhem informações e que se disponham a contribuir com o trabalho dos colegas. Neste caso, seria interessante por parte da administração do Hospital, criar condições que motivem os funcionários a desenvolver relações mais amistosas, já que as diferenças que levam a um clima não satisfatório estão relacionadas ao déficit no dimensionamento de pessoal na instituição, o que causa sobrecarga de trabalho para todos os profissionais de serviço. Para dirimir essa demanda foi selecionado os coordenadores de cada profissão (médico, enfermeiro e farmacêutico) para coordenarem as operações da equipe e serem responsáveis pela coordenação das atividades estabelecidas no processo de trabalho, avaliação periódica e manutenção de bons relacionamentos entre o pessoal. Neste sentido, De Sordi (2005) afirma que uma das habilidades essenciais do gestor dos processos é a administração de conflitos.

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Ainda relacionada a dimensionamento de pessoal, ficou claro que esta questão tem um impacto importante no seguimento do processo implantado. Como as equipes são reduzidas e não há índice de segurança técnica de profissionais, as ausências dos mesmo no serviço, por qualquer que seja o motivo, tem impacto direto no andamento do processo, causando atrasos inevitáveis e aumento do tempo de permanência do paciente no serviço pela sobrecarga de trabalho que versa sobre os profissionais que permanecem no serviço e precisam absorver a demanda excedente. Na farmácia a situação encontra-se mais delicada em comparação a equipe de enfermagem da quimioterapia.

Um ponto positivo importante foi a redução no tempo de espera do paciente para iniciar infusão de quimioterapia. Nos momentos de observação foi perceptível referências a esta diminuição de tempo por parte dos pacientes junto a equipe assistencial como uma melhoria importante na dinâmica do serviço. O levantamento de dados mostrou, ainda, que foi possível antecipar o horário de 3,5% das infusões do mês de abril de 2018 e de 7,5% das infusões no mês de maio do mesmo ano.

Outra situação que demostrou produzir impacto sobre o processo estabelecido é a ocorrência de falta de insumos essenciais ao funcionamento da quimioterapia como equipos, dispositivo de infusão, agulhas específicas e medicações. Estas situações levam a suspensões de pacientes agendado e restrição para agendamento de pacientes novos e pode ser claramente observada durante o mês de maio/2018.

A implementação de um software de gestão integrada que possibilitasse o gerenciamento da agenda de quimioterapia para realizar o agendamento do paciente por horário e por tempo de infusão de acordo com o protocolo prescrito se faz necessária. Essa tecnologia eliminaria o uso de agenda manual, permitindo o agendamento baseado no tempo de infusão dos inúmeros protocolos existentes em oncologia, o que traria mais agilidade nos processos integrados dentro do serviço, reduzindo os erros, sobrecarga de serviço, tempo de espera dos pacientes para iniciar infusão, filas de espera no aguardo de poltronas disponíveis sem critérios de prioridades e aumento do faturamento pela otimização da rotatividade das poltronas de infusão. Nicz e Karman (1995) atestam que para ser completo e eficaz, o sistema de informações de um hospital deve organizar fluxos transversais, com o propósito de reduzir tempo de espera e filas, e possibilitando o tratamento de casos urgentes

Além dos nós críticos apontados, existiam falhas oriundas da ausência de uma descrição das etapas do fluxo do paciente dentro do serviço. Isto tornou ainda mais relevante a necessidade de formalizar cada passo do atendimento com a elaboração do mapa de processo (fluxograma).

Com relação ao nível de burocratização excessivo, apresentado no processo de liberação do paciente para infusão de quimioterapia, a implantação de processos mais eficientes e a exclusão dos procedimentos considerados retrabalhos produziu impacto no tempo média de permanência do paciente no serviço, mesmo considerando as diferenças entre os tempos de infusão de cada protocolo quimioterápico.

Em uma análise geral dos processos do serviço, pode-se ressaltar que as atividades são funcionais; no entanto, os procedimentos são complexos, já que as ferramentas de trabalho são manuais e devido à ausência de sistemas de informações gerenciais, existiam problemas como falhas no processo de comunicação, algumas divergências de informações por não entendimento dos processos do serviço e maior dispêndio de tempo. Contudo, o mapeamento do processo de trabalho pela equipe, associado ao entendimento do mesmo e

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o redesenho e implementação de um novo modelo mostrou impacto importante na qualidade do serviço prestado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao conhecer as etapas do processo de atendimento ao paciente do setor de quimioterapia ambulatorial do HUPAA, constatou-se que aspectos da Gestão por Processos eram, até certo ponto, aplicados quando se considera que o foco no paciente já vinha sendo dado, o que pode ser facilmente observado pela existência de um serviço de agendamento para organização das infusões diárias e de um fluxo estabelecido para comunicação entre setor de agendamento e farmácia. Apesar da estrutura organizacional se caracterizar como funcional, as atividades realizadas não eram integradas e não possuía processos devidamente definidos o que dificultava o conhecimento destes processos pelos colaboradores diretamente relacionados ao setor.

O levantamento realizado através das reuniões com os colaboradores e da observação da dinâmica do serviço, além de ter sido imprescindível para a elaboração dos fluxogramas, forneceu informações valiosas quanto a necessidade de fluxos distintos entre as especialidades que integram o serviço e que fossem de conhecimento de toda a equipe assistencial para que, só assim, o processo se torne factível e as falhas pudessem ser identificadas pela equipe com mais destreza.

Entre os pontos analisados na pesquisa, um que se destacou foi o impacto da organização do serviço de agendamento como disparador de todo o processo de funcionamento do serviço de quimioterapia ambulatorial. Antes de se alcançar esse entendimento, a equipe entendia que as dificuldades operacionais eram demandas do subdimensionamento de pessoal e da quantidade de poltronas disponibilizadas para infusão consideradas como insuficientes. Entendendo o processo pela ótica da gestão de processos ficou evidente que a reorganização de fluxos, principalmente do agendamento, traria impactos positivos no funcionamento do serviço.

Após a conclusão da pesquisa, o novo modelo de trabalho foi adotado pela Gestão do hospital como modelo adequado para o funcionamento de quimioterapia ambulatorial do hospital e, partir de então, seus indicadores vêm sendo avaliados por estas novas práticas. Pesquisas futuras que envolvam o desenvolvimento de software que possa gerenciar o agendamento de quimioterapia considerando o tempo de infusão específico de cada protocolo quimioterápico, já pré definido pela literatura científica, poderá agregar valores positivos na redução do tempo de espera do paciente, na melhor distribuição do trabalho entre a equipe assistencial e no aumento da capacidade instalada do serviço atrelado a aumento do faturamento.

Diante do exposto, ficou evidente que, para a implantação de um modelo de trabalho, é essencial que todos os participantes das rotinas do serviço tenham conhecimento do processo e da importância de sua participação para a qualidade do serviço prestado. Afinal, a gestão por processos requer a integração de ações e, portanto, o comprometimento de todos para o alcance de um objetivo comum.

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