O autismo ocupa um lugar privilegiado no cenário onde atualmente se debatem os novos paradigmas da psicopatologia. Esse lugar está determi-nado pelo fato de que o autismo se encontra tanto na borda da viabilidade de um sujeito quanto na borda das variantes orgânicas que incidem sobre o psiquismo. Em equilibro instável, variável e indeterminado, sua etiologia e sua abordagem terapêutica balançam entre o orgânico e o psíquico, trazen-do novamente à tona – nas vertentes reducionistas – o dualismo mente –
corpo que se acreditava enfim superado. As vastas e rigorosas
demonstra-ções, nos campos da psicanálise e das neurociências, da recíproca incidên-cia das transformações entre ambos os domínios parecem não ser suficien-tes para elucidar o modus operandis da causalidade, seja nessa particular patologia quanto em outras tantas manifestações de transtornos mentais na infância. Nesse sentido, veja-se, por exemplo, o TDAH, na razão de em que medida esse pretenso quadro se confunde com as neuroses infantis, e tam-bém a Síndrome de Asperger, considerando que essa suposta síndrome se superpõe com psicoses infantis paranoicas e com sintomas obsessivos.
De fato, a coisa chega ao extremo de que nem bem se escreve “patolo-gia” para aludir ao autismo, surge a dúvida se não se trata meramente de
uma “condição”, ou apenas uma particularidade nos processos de matura-ção e/ou de constituimatura-ção do sujeito.
Lamentavelmente, o interessante e frutífero debate que deveria acontecer fica obscurecido por uma luta de prevalência que tem como fundo a angústia dos pais e sua ansiedade para encontrar uma resposta e solução definitiva. Esse debate também fica enuviado pelos gestos de reserva de mercado esgri-midos por práticas médicas, psicanalíticas e psicológicas pouco responsá-veis que fraca ou nenhuma relação mantêm com o corpus teórico, clínico e científico que fundamenta as respectivas práticas dessas disciplinas.
Se, por um lado, a urgência e a emergência dos pais se encontram alta-mente justificadas pelo sofrimento que os assola, por outro, os ataques contra a psicanálise efetuados pelos setores positivistas e reducionistas da psiquiatria e da psicologia, constituem uma grave falha ética na comuni-dade científica internacional e uma astuciosa tentativa de desviar o foco da questão para elidir o reconhecimento dos limites de seus próprios conhe-cimentos. Tanto mais grave se torna o evento quando, como ora está a acontecer, se atacam instituições que levaram décadas de árduo trabalho para se estabelecer (como CRIA e o CAPS de Itapeva, e todos os CAPSi do Estado de São Paulo) e que transformaram significativamente o triste pano-rama anterior da saúde mental em nosso país.
Perante essa desenfreada avalanche de falácias proferidas contra a psi-canálise, perante o descarado desconhecimento ativo da magna obra que a psicanálise tem produzido nos últimos 120 anos no campo da saúde públi-ca e mental e das falsifipúbli-cações com que se atapúbli-cam seus fundamentos cientí-ficos, nos vemos obrigados a romper nosso silêncio e tomar posição. Apoia-mos, então, o Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde Pública que, recen-temente constituído, se ocupa da problemática que acabamos de referir.
É por isso que dedicamos este número de nosso Correio para difundir o Manifesto desse Movimento e diversos textos1 produzidos em forma
coletiva pelos grupos de trabalho, e apresentados na assembleia realizada em São Paulo (USP) no dia 23 de março de 2013.
Os episódios políticos que nesta edição são relatados demonstram até que ponto “quando uma prática não logra se sustentar pelos princípios de sua ética, acaba se degradando no exercício de um poder” (Lacan).
III Jornada do Instituto APPOA
Psicanálise e Intervenções Sociais
Desamparo e Vulnerabilidades
23 e 24 de agosto de 2013 Hotel Continental – Porto AlegreO Instituto APPOA, através de suas Linhas de Trabalho, está realizan-do uma série de encontros preparatórios, abertos aos interessarealizan-dos, para a III Jornada do Instituto APPOA. Segue abaixo o argumento da Jornada e as próximas reuniões programadas. A agenda das atividades preparatórias e outras informações podem ser acessadas no site www.appoa.com.br, clicando em Instituto APPOA.
O desamparo é uma experiência fundamental da condição humana e é em torno dela que se constitui a posição do sujeito no laço social. Freud faz do estado de desamparo (Hilflosigkeit) um conceito de referência em sua obra, enfatizando-o como o protótipo das situações traumáticas, geradoras de angústia no adulto, pois o confronta, no tempo presente, com a
impo-tência de seu estado de desamparo infantil originário. Segundo ele, o mal-estar, a infelicidade e as situações traumáticas nos chegam de três direções: do sofrimento de nosso próprio corpo, do mundo externo e das insatisfa-ções ou da violência desencadeadas pelas relainsatisfa-ções com os outros. O sofri-mento proveniente desta última talvez seja o mais penoso de todos eles.
A cultura com que procuramos fazer frente à condição humana e seu inevitável mal-estar nos defronta com inúmeras situações de vulnerabilidade em seu movimento permanente de conflito entre civilização e barbárie. Em todas estas situações, o sujeito está diretamente implicado. Quando somos atingidos, o catastrófico se articula com o desamparo estrutural e somos confrontados com o trauma do real irrepresentável.
O desamparo e as diferentes vulnerabilidades colocam um desafio para a clínica da psicanálise em extensão. Propomos com esta III Jornada do Instituto APPOA abrirmos o debate sobre nossas intervenções fundadas no desejo do analista e na ética da Psicanálise.
Atividades preparatórias:
Entrada franca
·
Linha de Trabalho Psicanálise, Politicas Públicas e Saúde Mental – reunião sábado 20/04 às 10h.·
Linha de Trabalho O Desejo do Analista nas Práticas Institucionais – reunião quarta-feira 24/04 às 20h30·
Linha de Trabalho Psicanálise e Educação – reunião sábado dia 27/ 04, às 10h.·
Linha de Trabalho Incidências Subjetivas e Sociais das Mudanças de Língua, País e Cultura – reunião quarta-feira, dia 30/04 às 20h45.·
Grupo de Trabalho Vulnerabilidades – encontros em Santa Maria (mais informações no site da Appoa).·
Linha de Trabalho Psicanálise, Politicas Públicas e Saúde Mental e Núcleo da Infância e Adolescência – reunião sábado 11/05 às 10h.Nota sobre o I CONCAPSI
Nos dias 10, 11 e 12 de abril de 2013 ocorreu no Rio de Janeiro o I Congresso Nacional dos CAPSis, que teve como mote a discussão do caráter estratégico destes serviços na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para crianças e adolescentes. Foi um evento de grande magnitude, não só numé-rica ( já que contou com a presença de mais de 1500 pessoas oriundas de 23 estados da federação), mas também pela qualidade da discussão clinica e política em torno de questões da saúde mental infanto-juvenil. Além das mesas plenárias que aconteceram pela manhã e na conclusão do evento, houveram diversas modalidades de participação como rodas de conversas, mesas redondas simultâneas, temas livres, fóruns temáticos, uma tribuna para livre manifestação, culminando com um “Passeato”. Este último cons-tituiu momento de grande engajamento dos participantes do Congresso, contra as medidas de internação compulsória e em protesto ao lançamento unilateral e sem consulta pública, de um manual em relação aos usuários autistas e seus familiares no dia internacional do autismo (em detrimento do documento de linhas de cuidado em relação aos usuários e familiares, lançado posteriormente e construído a partir de amplo diálogo e consulta pública). Várias questões se desdobraram ao longo dos diferentes espaços de discussão e apresentação de trabalhos, tais como: Qual o lugar da aten-ção psicossocial no SUS? Os CAPS têm cumprido seu mandato clínico-territorial? Como é possível garantir investimentos financeiros, de recursos humanos, formativos e de supervisão para que, efetivamente, possamos consolidar a implementação do paradigma de atenção psicossocial no SUS? Qual a implicação dos profissionais na construção da rede intersetorial para a efetivação de uma atenção que seja realmente inclusiva em relação às diferentes modalidades de sofrimento psíquico de crianças, adolescentes e seus familiares? Estas e outras questões, esperamos, trarão desdobramen-tos e efeidesdobramen-tos nos serviços, redes de atenção, profissionais e usuários que lá estiveram, e serão relançadas à discussão no próximo ano, quando
aconte-cerá o II Congresso Nacional dos CAPSIs, que ocorrerá em Porto Alegre, conforme decisão da Plenária do CONCAPSI.
Tatiane Vianna e Ieda Prates
Tesouraria
A Associação Psicanalítica de Porto Alegre informa que, a partir do mês de maio, haverá um acréscimo nas mensalidades de Associados, Per-cursos, Grupos e Seminários, em função da inflação acumulada no último ano. Seguem, abaixo, os novos valores:
CAT E G O R I A VALOR
Membros R$ 254,00
Membros residentes fora do RS R$ 385,00 *
Participantes R$ 195,00
Participantes residentes fora do RS R$ 292,00 *
Percurso de Escola XII R$ 390,00
Percurso de Crianças e Adolescentes R$ 390,00 Grupos e Seminários:
Semanais R$ 180,00
Quinzenais R$ 90,00
Mensais R$ 45,00
* Semestralidades
Correio março 2013 – Errata
1. Contra-capa: Resenhas O instinto matemático. Autora: Tamara Pelizzari
A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos. Autor: Fernando Sangoi Isaia
2. Pág. 40, linha 20: “sensações mau-agourentas”... 3. Pág. 41, linha 16: “a tradição judaico-cristã”...
4. Pág. 92, linha 18: “um novo número entre dois outros números”... 5. Pág. 93, linha 19: “o termo prole – Folge – para falar
da sequência”...
6. Pág. 106, última linha: “Fernando Sangoi Isaia”
Mudança de telefones
Heloisa Marcon comunica a alteração de seus contatos telefônicos que passam a ser os seguintes: (47) 9684-3098 e (47) 3209-0710.
Manifesto do Movimento Psicanálise,
Autismo e Saúde Pública
1Diante de tentativas recentes de excluir as práticas psicanalíticas de políticas públicas para o atendimento da pessoa com autismo, os profissio-nais de Saúde Mental associados ao Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde
Pública vêm a público para afirmar seus princípios de ação e sua posição
ética frente ao atendimento de pessoas com autismo e suas famílias. 1. O Movimento considera que as famílias das pessoas com autismo
devem ter o direito de escolher as abordagens de tratamento para seus filhos (em consonância com a portaria nº 1.820 do Ministério da Saúde, de 13 de agosto de 2009).
2. O Movimento considera fundamental acompanhar e acolher a famí-lia, considerando-a como parceira fundamental no tratamento. 3. O Movimento apoia e recomenda vivamente a pluralidade, a
diver-sidade e o debate, científico e metodológico, das abordagens de
tra-1 Disponível em
tamento da pessoa com autismo e também dos critérios diagnósticos empregados em suas avaliações.
4. O Movimento considera fundamental que o tratamento e a educação de pessoas com autismo leve em conta a singularidade do sofrimen-to da pessoa com autismo e de sua família.
5. O Movimento considera que o principal objetivo do tratamento da pessoa com autismo é o estabelecimento de seu vínculo com os outros, ponto sobre o qual há consenso entre todas as abordagens de tratamento.
6. O Movimento sustenta a inclusão de crianças com autismo em esco-las regulares sempre que possível (e como opção prioritária), con-tando com uma rede de apoio interdisciplinar e intersetorial; a estruturação dessa rede implica a construção de um projeto educa-cional visando à aprendizagem da criança na medida de suas possi-bilidades, bem como sua integração às atividades escolares. Diante da importância de tratar e educar crianças e adultos com autismo de uma perspectiva que leve em conta a singularidade de seu sofrimento e de sua família, o Movimento propõe a adoção, em políticas públicas, das seguintes medidas:
1. Ampliação do campo da detecção e da intervenção precoces diante de sinais de risco para o desenvolvimento infantil nos equipamen-tos públicos de saúde, educação e assistência social.
2. Investimento na formação e capacitação de profissionais e na disse-minação de conhecimentos, instrumentos e estratégias clínicas de detecção e intervenção precoce, com ênfase na atenção primária de saúde.
3. Fortalecimento, nos serviços de saúde e educação, de perspectivas de atendimento que levem em conta a singularidade, ou a subjetivi-dade, da pessoa com autismo, por meio da atenção a suas manifes-tações próprias.
4. Fortalecimento, nos serviços de saúde e educação, de perspectivas de atendimento que levem em conta a importância do estabeleci-mento do vínculo da pessoa com autismo com os outros.
5. Disseminação dos conhecimentos a respeito da multicausalidade do autismo e ampliação do debate sobre a prevalência do diagnósti-co em exames laboratoriais e de seu tratamento medicamentoso, denunciando a criação de falsas epidemias (como a multiplicação do diagnóstico de autismo na atualidade).
6. Preservação, sem exclusão de nenhuma delas, das quatro dimen-sões que devem estar igualmente presentes no atendimento da pes-soa com autismo: física (orgânica), mental (psíquica), social (relativa à cidadania) e temporal (a perspectiva do desenvolvimento). 7. Adoção de projetos terapêuticos singulares (PTS), bem como o
aco-lhimento e o acompanhamento implicados (formulados pelo Minis-tério da Saúde em 2005).
8. Apoio à implementação efetiva da Linha de Cuidado para Atenção às Pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde.
9. Sustentação e ampliação de redes intersetoriais e interdisciplinares de tratamento (com a presença dos setores da Saúde, da Educação, da Assistência Social, do Direito e da Justiça) que considerem as diferenças territoriais e locais, bem como a sustentação de projetos particulares e inovadores que vêm surgindo a partir delas.
O objetivo principal deste Movimento é o de tornar mais presente a Psicanálise, dadas as evidências de que suas práticas podem contribuir para a promoção da melhora da qualidade de vida da pessoa com autismo e de seus familiares.
O Movimento considera que a presença da Psicanálise nas instituições públicas de saúde e educação, nas instituições não governamentais, no setor privado, nas universidades, a acolhida da população em geral bem
como o apoio dado a ela pelos órgãos de fomento nacionais e internacionais de pesquisa há mais de 70 anos são manifestações de seu reconhecimento pela comunidade científica e pela sociedade em geral.
Instituições participantes
Universidades
FEUSP (professores: Leny Mrech, Rinaldo Voltolini, Leda Bernardino) FMUSP (professor Wagner Ranna)
Grupo de estudo sobre a criança (e sua linguagem) na clínica psica-nalítica – GECLIPS/UFUMG
IPUSP (professores Cristina Kupfer, Christian Dunker, Rogerio Lerner) PUC /RJ (professora Beatriz Souza Lyma)
Psicologia PUC /SP (professores (Silvana Rabello, Isabel Khan) Fono PUC/SP (professores Claudia Cunha, Luiz Augusto P. Souza, Regina Freire)
UERJ (professor Luciano Elia)
UFBA – ambulatório infanto-juvenil da Residência em Psicologia Clí-nica e Saúde Mental do Hospital Juliano Moreira/UFBA-SESAB (professora Andréa Fernandes)
UFMG (professora Ângela Vorcaro)
Laboratório de Estudos Clínicos da PUC Minas (professor Suzana Faleiro Barroso).
UFPE (professora Joana Bandeira de Melo) UFRJ (professora Ana Beatriz Freire) UFSM (professora Ana Paula Ramos)
UnB (professores Izabel Tafuri, Marilucia Picanço)
Unesp Bauru (professores Edson Casto, Erico B. Viana, Cristiane Carrijo) UNICAMP (Nina Leite)
Univ. Católica de Brasília (professora Sandra Francesca)
Setor de Saúde Mental do Departamento de Pediatria da UNIFESP Centro de Referência da Infância e da Adolescência – CRIA/UNIFESP
DERDIC/PUCSP (professores Sandra Pavone, Yone Rafaele, Lucia Arantes e Carina Faria)
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) (professora Paula Pimenta)
Instituições de Psicanálise
ALEPH – Escola de Psicanálise
Associação Psicanalítica de Curitiba- APC Circulo Psicanalítico MG – CPMG
Círculo Psicanalítico de Pernambuco – CPP EBP/SP (Escola brasileira de psicanálise) EBP/MG (Escola brasileira de psicanálise) EBP/RJ (Escola brasileira de psicanálise) Escola Letra Freudiana
Espaço Moebus/BA Laço Analítico
Escola de Psicanálise dos Fóruns do Campo Lacaniano – Brasil (EPFCL-Brasil)
Fórum do Campo Lacaniano – São Paulo (FCL-SP) Rede de Pesquisa sobre as Psicoses do FCL-São Paulo Rede Brasil Psicanálise Infância/ FCL
IEPSI
Associação Psicanalítica de Porto Alegre – APPOA Instituto APPOA
IPB (Instituto de psicanálise brasileiro) Intersecção Psicanalítica do Brasil/NEPP
Grupo que estuda a clinica com bebês e as intervenções precoces da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo
Grupo de Estudos e Investigação dos TGD da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo
Departamento de Formação em Psicanálise do Instituto SEDES Departamento de Psicanálise de Crianças do Instituto SEDES
Espaço Potencial Winnicott do Depto. Psicanalise de Crianças do Insti-tuto SEDES
Departamento de Psicossomática Psicanalítica do Instituto SEDES Núcleo de Investigação Clínica Hans da Escola Letra Freudiana Sigmund Freud Associação Psicanalítica/RS
GEP/Campinas NEPPC/SP
Instituto da Família – IFA/SP
Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo
Centros de atendimentos não governamentais
Ateliê Espaço Terapêutico/RJ Attenda/SP
Centro de Atendimento e Inclusão Social CAIS/MG Carretel – Clínica Interdisciplinar do Laço/SP Carrossel/BA
Centro da Infância e Adolescência Maud Mannoni - CIAMM CERSAMI de Betim
Centro de Estudos, Pesquisa e Atendimento Global da Infância e Ado-lescência – CEPAGIA/Brasília/DF
Clínica Mauro Spinelli/SP Clube/SP
CPPL – Centro de Pesquisa em Psicanálise e Linguagem
Centro de Pesquisa em Psicanálise e Linguagem de Recife – CPPL Escola Trilha
ENFF
Espaço Escuta de Londrina Espaço Palavra/SP
GEP-Campinas Grupo Laço/SP
Grupo de Pesquisa CURUMIM do Instituto de Clínica Psicanalítica/RJ Incere
Instituto de Estudo da Familia INEF Instituto Langage
Instituto Viva Infância LEPH/MG
Lugar de Vida
Centro Lydia Coriat de Porto Alegre NIIPI/BA
NINAR – Núcleo de Estudos Psicanalíticos NÓS – Equipe de Acompanhamento Terapêutico. Projetos Terapêuticos/SP
Trapézio/SP
Associação Espaço Vivo/RJ
Centros de atendimentos do governo
CAPS Pequeno Hans/RJ CAPS Guarulhos/SP CAPS Ipiranga/SP CAPS Lapa/SP
CAPS Mauricio de Sousa/Pinel-RJ CAPSI Mooca/SP CAPSI Taboão/SP CAPSI de Vitória CARM/UFRJ NASF Brasilândia/SP NASF Guarani/SP
UBS Humberto Pasquale/SP
Centro de Orientação Médico-Psicopedagógica – COMPP/SES-DF CAPSI COMPP/SES-DF
Associações
ABEBÊ – Associação Brasileira de Estudos sobre o Bebê. ABENEPI/Maceió
ABENEPI/RJ ABENEPI/BSB
Associação Metroviária do Excepcional AME
Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental CRP/SP (Conselho regional de psicologia)
Hospitais
Centro Psíquico da Adolescência e Infância da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (CePAI/FHEMIG)
CISAM/UPE – Centro Integrado de Saúde Amauri de Medeiros – Uni-versidade de Pernambuco
HCB (Hospital da Criança de Brasília)
Serviço de psicossomática e saúde mental do Hospital Barão de Lucena -HBL/ Recife
Hospital Einstein
IEP/HSC Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital de Santa Catarina Hospital Pinel
Hospital das Clínicas – Universidade de Pernambuco
Revista
Revista Mente e Cérebro
Grupo de pesquisa
PREAUT BRASIL
Acerca da tentativa de fechamento
do Instituto Centro de Referência
da Infância e Adolescência de São Paulo
“Prezados colegas e especialmente àqueles da instituição CRIA de São Paulo:
O discurso reducionista finalmente mostra seu verdadeiro espírito: todas as pessoas que padecerem de qualquer tipo ou modo de sofrimento psíquico, se pretenderem tratamento, deverão adaptar se às categorias classificatórias e aos métodos estabelecidos por ele. Tal adaptação passa a ser obrigatória na medida em que quem não obedecer (seja profissional ou paciente) ficará automaticamente excluído dos circuitos terapêuticos es-tabelecidos pelos sistemas de proteção social. Bastaria isto para demonstrar o quanto eles – os comportamentalistas que comungam com a evitação do debate epistemológico e clínico – estão muito mais interessados numa re-serva de mercado do que na saúde pública, apesar de seu pretenso funda-mento científico.
Pretenso porque, por exemplo, na comunicação da SES de SP, que acaba de se dar a público dispondo o fechamento de CRIA, em lugar de – a
corrente positivista oficialmente defendida - oferecer como prova de seu trabalho os resultados obtidos, sustenta sua suposta eficácia mediante a acusação à psicanálise de não demonstrar seus efeitos. A leviandade de tais afirmações demonstra o alto grau de má fé ou, no melhor dos casos, a ignorância suprema daqueles que sustentam tal absurda afirmação:
1) Porque nenhuma disciplina terapêutica tem publicado tal quantida-de quantida-de casos clínicos com tal abundância quantida-de quantida-detalhes quantida-demonstrativos dos efeitos produzidos pelas suas intervenções como tem feito a psicanálise;
2) Porque nenhuma disciplina terapêutica tem se dedicado a analisar suas referências teóricas em relação a sua prática clínica com tão alto grau de rigor autocrítico como o campo psicanalítico;
3) Porque a entrada da psicanálise no campo da saúde pública trouxe, conforme foi verificado, consequências não somente na humanização no tratamento dos doentes mentais, como nunca tinha acontecido na história, mas também proporções de recuperação e reintegração à vida cultural e social como nunca antes tinha se logrado alcançar; 4) Porque as descobertas psicanalíticas – especialmente as relativas ao
inconsciente e à estrutura do sujeito humano – têm demonstrado fartamente seu alto grau de validade e sua consistência no fato de ter permeado profunda e extensamente todas as manifestações da cul-tura sem contar com qualquer aparato de poder ou propaganda, mas somente apoiadas nos efeitos de suas intervenções;
5) Porque as mais recentes descobertas no campo da genética (nos refe-rimos especialmente à epigenética) e das neurociências demonstram que o enlace entre o organismo e os processos mentais não é redutível a nenhum desses domínios, mas que o fenômeno psíquico é a ma-nifestação duma relação dialética de determinação recíproca e de prevalência variável entre eles. A psicanálise não somente vem afir-mando como vem contribuindo para essa pesquisa durante os
últi-mos 120 anos (veja-se Projeto de uma Psicologia para Neurologistas de S. Freud, 1895);
6) Porque existem estudos científicos sobre os resultados das inter-venções psicanalíticas que, evidentemente, os promotores do fecha-mento de CRIA ignoram (não sabemos se por simples descuido ou por falseamento intencional), a começar, e já que se trata especifica-mente do assunto, pela pesquisa feita por Bruno Bettelheim sobre os resultados das intervenções em psicoterapia psicanalítica feitas com crianças autistas na Sophie Shankman Orthogenic School, publicada em 1953 no seu livro Fugitivos da Vida (onde, dito seja de passo, ele se autocritica de ter considerado como possível causa do autismo a frieza das mães, manifestando que o que ele tomou como causa bem pode ser a angustiosa consequência da falta de resposta do filho perante a insistente tentativa materna de tomar contato afetivo com ele).
7) Porque a resolução de fechamento de CRIA está claramente e expli-citamente enlaçada à medida legislativa anterior (veja-se o docu-mento que contêm as diretrizes para a substituição dos CAPSi no Estado de SP) sobre a prescrição de determinados métodos (todos comportamentalistas criados e gerenciados por instituições norte-americanas). Dita substituição elimina a referência Psico-Social dos CAPSi – que reconhece a singularidade psíquica e a situação social de cada paciente – focalizando o condicionamento adaptativo me-diante a aplicação de programas terapêuticos fixos com objetivos uniformes para todos os pacientes, já que determina a instalação de centros de reabilitação. Trata-se, em suma, do desconhecimento da problemática mental colocando no seu lugar um programa fixo de aquisição de comportamentos considerados – a priori – normais. Retrotrai o atendimento da saúde mental aos conceitos anteriores à Reforma Psiquiátrica de 1994.
Essa resolução da SES de SP e sua argumentação são da ordem da irresponsabilidade clínica e da desconsideração humana ao interromper abruptamente os tratamentos de centenas de afetados e suas famílias, além de evidenciar uma severa ignorância da clínica específica de que se trata, por parte dos promotores dessa medida. Resulta claro que os que promo-vem que os atendimentos sejam somente ministrados a autistas, por um lado desconhecem por completo o campo clínico em que se inclui essa população, característica que implica diagnósticos diferenciais que deixam fora dessa qualificação psicopatológica um número muito maior de crian-ças e jovens que, embora não apresentem essa patologia, padecem pertur-bações e transtornos psíquicos graves, além de um vasto contingente com formações psicopatológicas relacionadas, intermediárias e/ou vizinhas de tais afecções que seriam difíceis de situar dentro ou fora de tais categorias, até mesmo porque suas manifestações podem – e costumam – se mostrar flutuantes, inconstantes e intermitentes. Por outro lado, tal seleção discri-minatória nos atendimentos demonstra uma estranha pretensão de ignorar e menosprezar outros tipos de sofrimentos psíquicos diferentes daqueles assinalados pela disposição da SES, certamente induzida por disposições impulsionadas por aqueles que sofrem especialmente desses males.
Solidarizamo-nos totalmente com os colegas do CRIA que estão lutan-do para manter suas portas abertas e a continuidade lutan-dos tratamentos.”
Porto Alegre, 27 de novembro de 2012. Alfredo Jerusalinsky e Julieta Jerusalinsky
Autismos e seus tratamentos:
contribuições da metodologia psicanalítica
nesse campo (G7)
1O autismo foi descrito por Leo Kanner, em 1943, como um “distúrbio afetivo do contato” caracterizado por um “isolamento extremo” a partir do qual o paciente persevera em atividades repetitivas2.
Desde lá até hoje em dia, seu diagnóstico é feito clinicamente a partir do modo pelo qual o paciente tem de se relacionar com os demais e não por exames laboratoriais orgânicos.
1 Este texto foi produzido pelo G7 “Metodologia da psicanálise na clínica com o autismo” no Movimento Autismo, psicanálise e
políticas públicas. Participaram na produção do texto: Julieta Jerusalinsky na função de coordenação (NEPPC/SP; Associação Psicanalítica de Porto Alegre/RS; Centro Lydia Coriat – clínica interdisciplinar da infância e adolescência/RS; Clinica interdisciplinar Mauro Spinelli/SP); Alicia Lisondo (GEP Campinas/ SBPSP); Ana Beatriz Freire (UFRJ); Alfredo Jerusalinsky (APPOA/RS; Centro Lydia Coriat – clínica interdisciplinar da infância e da adolescência/RS e BsAs); Claudia Mascarenhas (Espaço Moebius; Instituto Viva Infância/BA); Daniela Teperman (NEPPC –SP); Heloisa Prado Telles (EBP-SP); Ilana Katz (NEPPC – SP); Luciana Pires (IPUSP) Maria Prisce Cleto Telles Chaves (ABENEPI – RJ); Mariangela Mendes de Almeida (SBPSP/UNIFESP); Patricia Cardoso de Mello (SBPSP e IFA/ SP); Paula Pimenta (EBP/MG).
2 Ainda que esse autor não tenha sido o primeiro a utilizar essa nomenclatura ou a tratar de pacientes com autismo, seu estudo,
Isto porque tal quadro se apresenta na dificuldade da pessoa autista em se relacionar com os outros, inclusive com aqueles que estão mais im-plicados nos seus cuidados (em seus casos mais extremos, não endereçan-do seu olhar, voz ou postura corporal, assim como não respondenendereçan-do a seus chamados).
No comparecimento inicial desse quadro é possível verificar clinica-mente que o bebê ou a pequena criança apresentam uma exclusão ativa das pessoas implicadas nos cuidados de seu circuito de satisfação. Geralmente, a mesma é precedida por uma baixa responsividade aos outros3. Posterior-mente começam a comparecer dificuldades na aquisição da linguagem e na produção simbólica, tais como brincar de faz de conta e participar dos há-bitos da cultura. Em lugar dessas produções, e pela ausência das mesmas, surgem estereotipias que privilegiam uma auto-estimulação sensorial.
Em relação ao autismo existiram e coexistem diferentes critérios classificatórios dentro da psicopatologia - psiquiátrica e/ou psicanalítica4, mas todos esses critérios concordam que se trata de um quadro no qual há dificuldades no reconhecimento entre a pessoa com autismo e seu seme-lhante, a partir do qual o autismo aparece em suas expressões mais típicas, tais como as descritas por Kanner, e, de modo extenso, em configurações que convergem com outros quadros, configurando o que atualmente se de-nomina como “espectro do autismo”.
Ao longo desses 70 anos, a complexidade desse quadro exigiu que as pesquisas e intervenções nesse campo não pudessem ser reduzidas a uma única área do conhecimento, tornando-se necessária sua articulação.
3 Não é assim em todos os casos. Em alguns há bruscas perdas do já adquirido que podem ocorrer por patologias orgânicas (como
síndrome de Rett) ou por afastamentos traumáticos das pessoas que sustentavam os seus cuidados.
4 Inclusive dentro da psicanálise comparecem diferenças quanto à concepção de autismo, relacionadas a um campo conceitual
relativamente amplo e diverso. Há, por exemplo, autores que consideram que o autismo seria um estágio da constituição psíquica pela qual todos passariam, os que consideram o autismo como uma manifestação clínica dentro da estrutura da psicose ou os que consideram o autismo como uma estrutura clínica específica (diferente de neurose, perversão e psicose). Somente para citar algumas correntes do pensamento
Nas diversas pesquisas médicas realizadas por geneticistas, neurolo-gistas e psiquiatras encontram-se correlações entre a incidência de autismo e algumas patologias orgânicas, mas não uma única causa que possibilite centrar seu diagnóstico em exames orgânicos ou seu tratamento em uma solução medicamentosa.
Se desde o aspecto orgânico esse é o atual estado das coisas, apesar de todos os esforços e descobertas feitas até então, também há consenso sobre o benefício produzido por tratamentos que intervenham na relação da pes-soa com autismo com os outros, possibilitando que suas produções pos-sam ocorrer em uma circulação familiar, social e cultural. Nesse sentido, a psicanálise produz sua contribuição ao intervir seguindo passo a passo o caminho que torna possível a constituição psíquica, e assim também proce-de com pacientes que nele tropeçam proce-devido a patologias orgânicas5.
Dessa articulação do conhecimento decorre que algumas das princi-pais descobertas das neurociências e da psicanálise sejam confluentes: na falta de um saber instintivo da espécie, dependemos radicalmente de um saber transmitido pela linguagem para a nossa constituição. A linguagem incide decisivamente em nossa constituição e a possibilidade de represen-tar na linguagem o que nos afeta no corpo é o que nos tira de produções puramente reflexas e automáticas.
Por isso é central que possamos interrogar: o que afeta, o que comove singularmente esse paciente? Para onde se dirige seu olhar? Qual som se repete em sua vocalização? O que o detém ou o lança em seu movimento? Uma vez localizadas essas preferências, o clínico busca possibilitar a passa-gem entre esse fragmento perceptivo no qual a pessoa com autismo se fixa (por um automatismo repetitivo em que exclui os demais de seu campo), a uma possibilidade de extensão dessa produção que lhe permita comparti-lhar com os outros.
5 Veja-se a esse respeito todo o amplo trabalho da psicanálise com crianças que apresentam quadros genéticos, deficiências
Isto é fundamental, pois sabemos que as conquistas que fazem parte do desenvolvimento não são automáticas e sim atreladas à constituição psíqui-ca, desde aquelas próprias do início da vida (como o estabelecimento da preferência pelo rosto humano, o sorriso social, o estranhamento diante de pessoas desconhecidas, as vocalizações dirigidas aos outros, as primeiras palavras, as brincadeiras compartilhadas, a marcha voluntária reconhecen-do a legalidade reconhecen-do espaço), até aquelas que permitem uma ampla circulação na cultura (como o brincar simbólico, o desenho, a escrita, o reconheci-mento dos hábitos).
Interdisciplina na metodologia psicanalítica
para a intervenção junto a pessoas com autismo
Considerando o levantado, a intervenção com o autismo torna impres-cindível uma prática interdisciplinar na qual uma equipe de profissionais possa desdobrar, de modo conjunto, os impasses colocados pelo seu trata-mento – quanto à etiologia, diagnóstico, detecção precoce e decisões que, ao longo da direção do tratamento, tornam possível a evolução clínica de cada paciente, estabelecendo prioridades na intervenção e não a aplicação de um tratamento técnico padrão.
É partindo de tal complexidade que a psicanálise, desde o início do estabelecimento desse quadro, vem produzindo conhecimentos sobre o tra-tamento do autismo em um trabalho que excede em muito a intervenção em consultórios particulares, desdobrando-se em instituições públicas de saú-de como UBS, CAPS, clínicas saú-de atendimento ambulatorial universitárias, ONGS, hospitais, instituições terapêuticas, creches, escolas e abrigos, nos quais diversos profissionais intervêm com um referencial psicanalítico no atendimento daqueles que se apresentam no chamado “espectro autístico”. Assim, a psicanálise não intervém nem avança no conhecimento sobre o autismo de modo isolado e, portanto, a interdisciplinaridade é um dos princípios que fazem parte da metodologia dos psicanalistas ao tratar de pacientes com quadros de autismo. Isto é necessário desde o atendimento,
pesquisa e transmissão de conhecimento, dado que, com grande frequên-cia, o autismo aparece associado a outros problemas que tornam imprescin-dível uma intervenção conjunta (tais como síndromes genéticas, deficiênci-as sensoriais ou quadros neurológicos). Assim, a interlocução com pedagogos e psicopedagogos em relação à aprendizagem e inclusão escolar; com fonoaudiólogos, foniatras e linguistas acerca da linguagem; com fisiotera-peutas e psicomotricistas acerca do corpo em movimento; com pediatras, neurologistas, geneticistas e psiquiatras acerca da implicação orgânica e medicação, entre outros profissionais (nas funções de acompanhantes terapêuticos, terapeutas ocupacionais ou assistentes sociais), torna-se deci-siva e tem sido prática corrente dos psicanalistas nesse campo, possibili-tando avanços que não poderiam ocorrer por intervenções isoladas.
Isso não equivale a cair em um ecletismo ou sincretismo. Pelo contrá-rio, a prática interdisciplinar na intervenção com os pacientes e na forma-ção dos clínicos possibilita elaborar critérios clínicos comuns que atraves-sam as diferentes disciplinas implicadas na intervenção acerca de como se produz um sintoma; o que ele representa; como ocorre a constituição psí-quica ou como se dão as diferentes aquisições de linguagem, aprendiza-gem, psicomotricidade e hábitos de vida diária. Sem compartilhar essas concepções não há como estabelecer a direção de um tratamento em equipe interdisciplinar.
Isso precisa ser advertido, pois, na atualidade, encontramos diferentes concepções de tratamento presentes na sociedade que partem de lógicas diferentes acerca do que é sofrimento, sintoma e constituição psíquica. Por sua vez, na comunidade científica mantém-se aberto o debate acerca da metodologia utilizada por cada uma dessas abordagens, não se consideran-do que apenas uma seja eficaz. Por isso desde as políticas públicas não pode haver uma única metodologia padronizada, mas sim equipes que tra-balhem com diferentes abordagens (sustentando internamente uma concep-ção compartilhada que possibilite a articulaconcep-ção da direconcep-ção do tratamento interdisciplinar). Ao mesmo tempo isso permite que a pessoa com autismo
e seus familiares possam ter acesso a essas diferentes metodologias de tra-tamento, podendo realizar uma escolha a depender de como entendem o que ocorre com o seu filho e de como consideram melhor tratá-lo.
O lugar do diagnóstico e o devir no tratamento
Para aqueles que compartilham de uma concepção psicanalítica6, o sintoma não é uma falha a ser suprimida e sim uma resposta do paciente, por isso partimos deste sintoma para a intervenção. Ao mesmo tempo, se essa é a resposta que ele pôde formular, o tratamento consiste em propiciar um contexto em que novas respostas possam vir a se produzir. Ou seja, os sintomas, ao mesmo tempo em que são reconhecidos e respeitados como uma produção do paciente, podem assumir um caráter transitório, não enclausurando necessariamente alguém a um quadro psicopatológico, fi-xando nele a sua identidade.
Desde a perspectiva psicanalítica, realizar o diagnóstico consiste em decifrar a estrutura que conduz o paciente a dar significação a seus atos na vida, tolerando nisso as incertezas e enigmas. Certamente isso implica veri-ficar a incidência de certos sintomas (problemas/transtornos) não por meio de questionários ou aplicação de testes, mas pelo modo em que os mesmos comparecem na produção espontânea do paciente ao situar-se na relação com o clínico.
Se bem saibamos reconhecer os signos correspondentes a um quadro psicopatológico, como clínicos, não nos detemos neles: para além deles, consideramos central na intervenção buscar, recolher, encontrar os traços singulares de cada paciente, o que para ele conta, o que importa em seu prazer e desprazer, pois é na extensão desses traços que se torna possível
6 Com isso denotamos que, além da intervenção do psicanalista em si, é preciso considerar a concepção psicanalítica como um
paradigma de sujeito psíquico que é tomado, em extensão, como uma referência por outras áreas de intervenção em sua práxis, tais como pedagogia, psicopedagogia, fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional. Ao fazê-lo essas áreas passam a considerar em sua intervenção interdisciplinar a transferência, a direção da cura, a constituição do sujeito e o brincar como operadores fundamentais do tratamento. Sublinha-se aí o paradigma psicanalítico como um corte epistemológico de referência para a intervenção em outras áreas e não só a intervenção do psicanalista.
produzir transformações ao longo do tratamento na produção de respostas subjetivas singulares que vão estabelecendo saídas para seu sofrimento.
Embora se verifique uma relativa uniformidade dos automatismos ori-ginários presentes no autismo, não são todas iguais as preferências ou pe-quenos interesses despertados para cada pessoa com autismo. Reconhecer essas preferências como aberturas da subjetivação é central para que possa-mos entendê-las. Portanto o tratamento não é padrão, mas artesanal.
Um paciente não pode ficar reduzido a “ser” (autista, bipolar, TDAH) o seu diagnóstico, como tantas vezes se diz pelo efeito no social das classifi-cações nosográficas, pois senão só se esperará dele a confirmação desses signos patológicos anônimos sublinhados em sua produção. Diagnóstico não é identidade e tampouco é destino, por isso apostamos em um devir, em uma abertura a inscrições, fundamentalmente na infância. Mesmo quando este diagnóstico se confirma, apostamos na singularidade, pois as pessoas não “são autistas” todas do mesmo modo.
Ao apostar clinicamente na extensão dos pequenos traços singulares nos quais o paciente apresenta uma abertura (e não o fechamento das estereotipias), a intervenção psicanalítica tem possibilitado que alguns dos bebês e pequenas crianças que chegam em estados autísticos, deixem de está-lo; em vários outros casos, ainda que permaneçam com esse modo de resposta fundamental, ao longo do tratamento vai se tornando possível que encontrem uma maior extensão em suas realizações do que as que apresen-tavam inicialmente em seus automatismos.
Detecção e intervenção precoce: a metodologia
psicanalítica revela que o momento de vida
em que a intervenção ocorre conta
Detectar sofrimento psíquico em um bebê ou pequena criança não exi-ge que o quadro esteja fechado em correspondência a todos os sintomas descritos em uma classificação psicopatológica. Esperar essa
correspon-dência diagnóstica, esperar a configuração de um quadro fechado, faz com que se perca um tempo precioso para a intervenção – tempo em que, com os efeitos da intervenção clínica, as dificuldades presentes podem ser tanto mais reversíveis, devido à plasticidade neuronal e permeabilidade às ins-crições próprias do psiquismo e organismo de um bebê e pequena criança. Por isso, a detecção precoce parte do princípio de considerar como critério de risco o fato de que um bebê ou pequena criança não realize certas produções que seriam de se esperar em determinado momento da vida, tais como as conhecidas conquistas do desenvolvimento e algumas outras mais sutis e específicas que dão a ver como está ocorrendo a constituição psíqui-ca na primeira infância.
Isso permite intervir a partir da detecção de um sofrimento (inicial-mente apresentado como um empobrecimento ou ausência de conquistas próprias da infância), antes que este se configure como um quadro patoló-gico (já com a apresentação de signos específicos de algumas patologias tais como autismo, depressão precoce, psicose simbiótica, graves casos de psicossomática – entre outras que podem incidir nos primeiros meses e anos de vida).
Freud, a partir das pesquisas clínicas, já afirmava que temos bons motivos para acreditar que a capacidade de receber e reproduzir impres-sões nunca é maior do que na infância7. Aí, mais uma vez, as descobertas da clínica psicanalítica coincidem com as das neurociências, que apontam, por meio do conceito de plasticidade neuronal8, que nem tudo está decidi-do em nosso organismo quandecidi-do nascemos e que as experiências de vida têm nisso um papel decisivo.
Por isso, a idade em que uma intervenção ocorre conta e é preciso intervir a tempo quando “algo não vai bem”, em lugar de esperar que seja
7 Freud, S. (1905). Os três ensaios, Obras Completas, Rio de Janeiro, Imago.
8 Kandel, E.R., Shuartz, J.H., Jessell, T.M. (1995).Essentials of Neural Science and Behavior, Appeton & Lange, Prentice Hall
possível enquadrar o sofrimento de um bebê em um diagnóstico psicopa-tológico plenamente configurado e, portanto, tanto mais fixado e menos permeável à intervenção.
Conhecer os passos da constituição psíquica permite detectar dificul-dades nesse caminho. Este é um conhecimento produzido por psicanalis-tas que trabalham, há várias décadas, na clínica interdisciplinar com bebês e pequenas crianças. Compartilhar e transmitir esses critérios de detecção precoce de sofrimento psíquico com profissionais que intervêm com toda e qualquer criança (tais como pediatras, agentes de saúde e educadores), tem possibilitado ao longo das últimas décadas que pacientes que apresentam dificuldades cheguem com menor idade a tratamento e, portanto, em um tempo em que tais dificuldades estão menos fixadas e mais permeáveis à intervenção.
Assim, intervir precocemente implica considerar o sofrimento que com-parece cedo na vida e não estabelecer um caráter antecipatório ou preditivo de um quadro psicopatológico. Caso contrário, incorrer-se-ia no mecanis-mo de profecia auto-realizável, em que se introduziria precocemente na vida de um bebê ou pequena criança a patologia que estaria por vir. Ao intervir a partir da detecção de dificuldades que se apresentam cedo na vida e que podem mudar de rumo devido à plasticidade e permeabilidade própria da infância, intervimos para um devir que não precisa necessaria-mente realizar-se de modo patológico. Isso implica considerar, antes de qualquer diagnóstico, a dimensão própria do sujeito na infância.
A metodologia psicanalítica e a especificidade da criança
como anterior à especificidade do autismo
Bebês, crianças e adolescentes estão em um momento da vida carac-terizado pelo crescimento, maturação, desenvolvimento e constituição psí-quica – sendo que cada um desses aspectos difere do outro e diz respeito a diferentes registros.
A infância, desde o ponto de vista da maturação, se caracteriza pela extrema plasticidade neuronal, descoberta da neurobiologia reveladora de que a formação da rede neuronal depende da experiência de vida e que sua plasticidade é suscetível a inscrições dessas experiências9. Desde o ponto de vista da constituição psíquica, a infância é um momento de abertura a inscrições e que se caracteriza pela permeabilidade a inscrições significantes e pelo polimorfismo das vicissitudes pulsionais10.
Ao nascer, todos contam com os elementos de uma história familiar e com uma herança genética já estabelecidas. Porém, ainda não está dado como um sujeito vai se posicionar a partir dessas estruturas orgânicas e simbólicas. Diante disso, algumas vertentes da psicanálise sublinham que, na infância, a estrutura psíquica do sujeito não está decidida11, testemu-nhando experiências clínicas com crianças e bebês que chegam com qua-dros de autismo ou outros quaqua-dros diagnosticados e que, ao longo do trata-mento e por efeito deste, apresentam mudanças de rumo nessa constituição em andamento, não realizando um desfecho patológico. Outras vertentes da psicanálise sublinham que, em função do tratamento, o que se realiza é uma importante modulação no modo de o paciente colocar-se na vida.
É preciso, nesse sentido, advertir que as classificações psicopatológicas partem de um princípio adultomorfo, do já constituído, que nem sempre é aplicável à infância e menos ainda ao tempo dos bebês. Realizar uma aposta na constituição do sujeito é central na metodologia psicanalítica, pois ela permite, em vários casos, essa mobilidade amplamente testemu-nhada na clínica e descrita na publicação de casos. Por isso, em lugar de por em primeiro lugar o diagnóstico, é preciso destacar a condição de
9
Ansermet, F. e Magistretti, A. A cada uno su cerebro: plasticidad neuronal e inconsciente - 1a ed. - Buenos Aires : Katz, 2006.
10 Freud, S. (1905). 11
Bernardino, L.M.F. As psicoses não decididas da infância: um estudo psicanalítico. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004; Psicose e autismo na infância: uma questão de linguagem. In: Psicose– Revista da Associação Psicanalítica de Porto Alegre, n. 9. Porto Alegre: Artes e Ofícios, novembro de 1993, p. 62-73.
bebê, criança ou adolescente de um paciente e, portanto, de extrema aber-tura a inscrições.
Na metodologia psicanalítica com crianças, utilizamos em nossas avali-ações alguns eixos centrais12:
1- Brincar e estatuto da fantasia 2- Corpo e imagem corporal 3- Fala e posição na linguagem
4- Reconhecimento das regras e posição diante da lei
Há produções que são próprias do sujeito na infância e, portanto, cen-trais na intervenção e avaliação psicanalítica.
Quanto ao brincar, no que diz respeito a crianças com autismo, encon-tramos, no momento de seu diagnóstico e também ao longo da intervenção clínica e por efeitos transformadores da mesma, uma amplitude de produ-ção que vai de um absoluto desinteresse pela funprodu-ção do brinquedo que é tomado na estereotipia (por exemplo, em lugar de empurrar o carrinho, perseverar em apenas girar a sua roda) a um brincar que algumas vezes responde a critérios lógicos (classificação de formas, cor, montagem de que-bra-cabeças) e que reconhece a função dos objetos. A possibilidade da pro-dução de um brincar simbólico com cenas que representam um faz-de-con-ta, ainda que breve, já se apresenta na direção da cura na borda desse quadro e não como forma típica do mesmo.
Antes disso, a produção de pequenas brincadeiras em que se compar-tilhe prazer com os outros é central no tratamento, como veremos a seguir. Quanto ao corpo e imagem corporal, encontramos inicialmente um não reconhecimento da própria imagem, fazendo com que a criança bus-que atrás do espelho ou permaneça indiferente ao seu reflexo. Uma não
12 A partir da pesquisa IRDI e da pesquisa AP3, na qual se realizou posterior avaliação das crianças que fizeram parte da pesquisa
de IRDI -indicadores precoces de risco para o desenvolvimento infantil- esses tradicionais eixos de avaliação da clínica psica-nalítica com crianças foram formalizados e validados como pesquisa acadêmica, considerando como nessas produções compa-recem operações centrais da constituição psíquica: suposição de sujeito, estabelecimento da demanda, alternância presença-ausência e função paterna. (Kupfer, A. Jerusalinsky, Rocha, Infante ET ali, 2009).
apropriação de sensações corporais (como a dor, cócegas, calor, frio). Um encontro com o corpo do outro em que não o reconhece subjetivamente, tomando-o como instrumento para realizar uma ação (tal como pegar a mão de outro para que pegue algo, sem pedir-lhe). Isso se traduz em al-guns casos em um fracasso do estabelecimento de esquemas corporais (como controle esfincteriano); em outros há esquemas extremamente efi-cazes, que ficam a serviço de não precisar recorrer aos outros, mas que fracassam no estabelecimento da legalidade simbólica do espaço (onde pode-se entrar e onde não, onde há riscos, ou ao vacilar ao dar um passo entre o tapete e o chão de diferente cor).
Quanto à fala e posição na linguagem, encontramos quadros de extre-mo mutisextre-mo, de produções vocálicas desarticuladas ou de surgimento de pequenas palavras utilizadas em situações de necessidade. Ao longo do tratamento, torna-se decisivo o surgimento da palavra que diz de um pra-zer, desprazer ou anseio experimentado e compartilhado com o outro atra-vés da palavra.
Quanto ao reconhecimento de regras, encontramos nas pessoas com autismo uma oscilação que vai de um total desconhecimento até uma fixa-ção rígida em alguns procedimentos de modo estereotipado. Por isso, ao longo do tratamento, a possibilidade de modulação das permissões e proi-bições de modo mais flexível às circunstâncias, e não fixada de modo este-reotipado, é uma importante conquista que pode advir.
Dada à desorganização intensa que algumas crianças apresentam dian-te da menor indian-terferência em suas rotinas, muitas vezes os pais sendian-tem-se impelidos a tentar cuidar para que essas interferências não ocorram. A in-trodução da modulação (nas normas, assim como na rotina que muitas vezes se estabelece durante as sessões, na entrada ou na saída) pode ter importantes desdobramentos, não só para a criança, mas também para os pais. Daí a importância não só da escuta e da implicação dos pais no tra-tamento, mas de sua presença na cena analítica, possibilitando-lhes cons-truir, conjuntamente com o psicanalista, mediações entre as demandas
necessárias à vida da criança e a angústia avassaladora que muitas vezes esta apresenta diante da frustração.
Desde a concepção psicanalítica, é fundamental na formação do clínico conhecer os diferentes momentos lógicos que fazem parte da constituição de uma criança/bebê e o modo como eles comparecem em suas diferentes produções de linguagem, psicomotricidade e aprendizagem.
É por conhecer os diferentes momentos lógicos que fazem parte dessa constituição que o psicanalista intervém podendo ir buscar a criança/bebê onde ele está, sem que seja preciso para tratá-lo introduzir um artificialismo técnico descontextualizado da sua vida ou preferências.
A especificidade da intervenção psicanalítica é a de que estas trans-formações possam ocorrer fazendo sentido para a criança na medida em que sustentem sua possibilidade de escolha e implicação psíquica nessas realizações produzidas dentro do contexto familiar e cultural.
O lugar dos pais no tratamento na metodologia
psicanalítica
Na medida em que uma criança está em constituição, seus pais têm um lugar central no tratamento, pois a sua condição de pais implica que eles são os primeiros que contam na transmissão que se realiza com a criança e, portanto, na resposta que esta possa chegar a formular quanto ao seu modo de estar no mundo (a partir das condições orgânicas com que conta).
Portanto, na clínica psicanalítica consideramos e intervimos com: – o lugar da criança no discurso parental;
– como esse discurso é posto em ato nos cuidados dirigidos à criança; – como o bebê, criança e adolescente responde a esse lugar com sua produção dada a ver, no brincar, corpo, fala e posição diante da lei. Um bebê nasce com uma carga genética herdada, mas hoje em dia se sabe que grande parte de sua constituição depende de processos epigenéticos. Nesses processos, a transmissão simbólica ocupa um lugar decisivo e os pais são protagonistas dessa transmissão, pois eles detêm um saber
cons-ciente e inconscons-ciente sobre o filho, no qual se sustenta a singularidade do mesmo, mais além de qualquer patologia. A possibilidade de, junto ao psi-canalista que atende o filho, desdobrar este saber em questões, reflexões, preocupações produzidas a partir das experiências cotidianas vividas com o filho é decisivo para as transformações que podem advir no tratamento.
Há problemas orgânicos de base que podem fazer com que um bebê apresente no início da vida uma menor responsividade às convocatórias dos outros; em outros casos há acontecimentos de vida que dificultam o estabelecimento da relação primordial dos pais com o bebê. O fato é que a psicanálise não centra a sua intervenção em decorrência desses fatores etiológicos (em uma falsa questão de divisão orgânico-psíquica). Ao tratar-mos de um bebê/criança com comprovados problemas orgânicos de base, ou sem patologias orgânicas detectadas, a aposta do clínico é a mesma: supomos que há ali um sujeito e buscamos seus traços de interesse, pois tratamos do que pode vir a fazer com o organismo que tem.
Os pais fazem parte dessa aposta ao levar o filho ao tratamento. E, portanto, a intervenção não consiste nem em culpá-los, nem em desculpa-bilizá-los pelas dificuldades que comparecem. Acima de tudo eles estão implicados nos cuidados do filho pela sua condição de pais e, por isso, podem contar com a interlocução do psicanalista, ora fazendo parte das sessões da criança (testemunhando o trabalho que vai sendo realizado e participando dele) ora em sessões em que elaboram situações em relação ao filho com o psicanalista que o atende, a fim de, junto com este, poderem ir reconhecendo limites e possibilidades que a criança coloca em sua produ-ção e em seu modo de situar-se com os outros.
Passos chaves na direção do tratamento psicanalítico
de pacientes com autismo
A práxis da clínica psicanalítica permitiu, ao longo do tempo, a elabo-ração de certos critérios metodológicos para o tratamento de bebês e crian-ças que apresentam uma exclusão dos outros de seu campo.
Iremos referir-nos aqui à intervenção junto ao autismo em sua mani-festação mais específica de exclusão dos outros de seu campo com o esta-belecimento de estereotipias e forte empobrecimento da linguagem, pois se bem o conceito de “espectro autístico” tenha criado uma categoria vasta em sua abrangência, tornou-a, em certa medida, inespecífica, o que faz com que seja impossível unificar todos os critérios terapêuticos relativos aos diferentes quadros que o “espectro autístico” passou a comportar, já que cada um deles apresenta pontos de intervenção específicos (no que se re-fere aos nomeados como “autismo de alta performance”, “Síndrome de Asperger”, “autismos depressivos”, “autismos com hiperatividade”, en-tre outras formas).
Ao longo da direção do tratamento há alguns passos a considerar: 1- reconhecer os automatismos da criança: consiste na possibilidade de fazer parte dos automatismos produzidos pelo paciente, ou seja, parti-mos do seu sintoma respeitando isso que o paciente pôde produzir. Não nos opomos a isso, não buscamos suprimi-lo. Em primeiro lugar buscamos começar a fazer parte desse automatismo, para que o paciente nos permita aí entrar (buscamos o que desperta seu interesse, em seu gesto, olhar, voz, endereçamento corporal).
2- reconhecer e sustentar as aberturas apresentadas pelo paciente as quais se oferecem como permeabilidade à relação com os outros em meio às estereotipias. Trata-se de ir em busca daquilo que desperta o interesse do paciente estendendo, alargando, a partir de tais interesses, as aberturas13 nas quais o paciente não realiza uma exclusão dos outros de seu campo.
Por serem reconhecidas, localizadas e nomeadas na relação com o clí-nico, essas vivências de prazer e desprazer passam a poder ser minima-mente representadas e compartilhadas com os demais em lugar de ficarem achatadas na auto-estimulação do fragmento sensorial da estereotipia. É aí que comparecem singularidades que buscamos estender.
3- por meio desses dois primeiros aspectos busca-se um efeito de iden-tificação. É preciso dar lugar a uma identificação do outro com a criança (rompendo o estranhamento que as estereotipias costumam causar, ou a desistência dos investimentos diante da resposta de exclusão do outro de seu circuito) a fim de possibilitar um campo em que a criança possa entrar nessa identificação. Ou seja, trata-se de ir buscá-la onde ela está procuran-do fazer parte de sua produção.
Não se trata de aplicar um método na criança ou submetê-la a um artificialismo adaptativo, trata-se de possibilitar que, na medida em que ela possa servir-se da linguagem posta em cena na relação espontânea com o outro, ela possa produzir de forma endereçada aos demais e convocando-os a compartilhar com ela a cena.
Isto porque a exclusão do outro que a criança faz não é um problema superficial de comportamento a ser corrigido. É uma profunda resposta que se produziu, é uma forma de estar no mundo. Por isso não se pode suprimir essa resposta antes que se constituam para ela, em tratamento, outras formas possíveis de estar com os demais.
Esses efeitos de identificação são claros quando a criança, em lugar de prestar atenção no automatismo, passa a interessar-se mais pela descontinuidade que o clínico introduziu ali, por exemplo, uma alteração de ritmo na brincadeira. Isso revela que se abriu a brecha para que o outro faça parte de seu circuito.
4- possibilitar, a partir de tais aberturas, a produção de jogos constitu-intes do sujeito para que seja possível compartilhar com o outro pequenas cenas de brincar em que há um endereçamento e convocatória entre outro-criança, com o olhar, voz, ritmicidade corporal e jogos gestuais.
A partir dessas pequenas brincadeiras primordiais, que inicialmente comparecem de modo fragmentário, a criança poderá estender seu percurso de satisfação do movimento estereotipado a cenas um pouco mais extensas em que compartilhará com o outro a expectativa e a satisfação lúdica, come-çando não só a se sentir convocada, mas também a demandar, solicitar, propor a retomada desses jogos àqueles com os quais os compartilha.
5- O estabelecimento desses jogos permite introduzir alternâncias pre-sença-ausência, dentro-fora, aqui-lá. Esses jogos comportam a matriz fun-damental da linguagem e da representação pela qual pode se falar do que está ausente e festejar o seu retorno (como no jogo de “Cadê? Achou!”). Por meio dessa alternância em que o espaço deixa de ser contínuo, a presença e a ausência dos objetos passa a ser representada, e o tempo se experimenta em uma tensão temporal entre a expectativa e a precipitação (como no jogo de um, dois, três e já!). A criança passa a sustentar-se em uma série simbó-lica que lhe possibilita representar-se mesmo diante da ruptura de uma continuidade, não precisando fixar-se no continuum das estereotipias sem fim. A partir desses jogos trata-se de produzir cenas um pouco mais exten-sas de um brincar que passa a desdobrar-se em uma sequência, em lugar de apresentar-se como a repetição fragmentária da estereotipia.
Os jogos de litoral, os jogos de borda, os jogos de superfície, os jogos de lançar para que outro recupere, os jogos de temporalidade intersubjetiva14 são formas de brincar que uma criança não realiza sozinha (diferentemente do jogo simbólico). Esses são jogos que, para se produzirem, precisam ser sustentados na relação com o outro, não ocorrem primeiramente com brin-quedos e sim com a voz, olhar, gesto, corpo do outro e da criança, impli-cando um prazer compartilhado. Mesmo que ali apareçam esses objetos-brinquedos, eles não são o central da cena, e sim, o compartilhar.
Esses jogos são fundamentais para toda e qualquer criança, pois possi-bilitam inscrições constituintes ao convocarem primeiramente a criança a compartilhar com o outro algo que a afeta em seu corpo e, a partir disso, oferecerem a passagem desse afeto a uma representação na linguagem. Por isso eles se tornam decisivos na metodologia de intervenção com bebês e crianças que apresentam quadros de autismo na aposta de sua constituição.
14 Esses jogos, assim denominados por diferentes autores da clínica psicanalítica com crianças, são todos jogos anteriores à
possibilidade de que a criança sustente por conta própria um brincar simbólico. Esse brincar simbólico atinge seu auge no faz-de-conta e tem o seu início no jogo do fort-da descrito por Freud, em 1920, no texto Além do Princípio do Prazer. Esses jogos constituintes do sujeito são anteriores e precursores do jogo do Fort-da descrito por Freud e logicamente necessários para que o Fort-da se produza
Possibilitar essa passagem de uma exclusão a uma possibilidade de compartilhar com o outro exige uma extrema delicadeza do clínico para não ser invasivo (o que só faz a pessoa com autismo recuar e excluir ainda mais) e, ao mesmo tempo, ser bastante atento, disponível e preciso em sua inter-venção para localizar, sustentar e produzir as pequenas brechas iniciais que se apresentam à relação. Por isso a intervenção não consiste em um silêncio que espera e tampouco numa massa de palavras dirigidas à criança, mas de possibilitar-lhe dispor da linguagem para representar o vivenciado, nas ce-nas em que ela se encontra afetada (daí a importância de oferecer nesses momentos, pequenas palavras, até mesmo interjeições como “opa!”, “cadê?”, “achou!”, “caiu”, “pumba!” que possibilitam para todos, nos primórdios da entrada na linguagem, compartilhar o afeto experimentado).
Compreende-se que, diante de manifestações bastante avançadas do quadro, e em idades mais tardias, se levante a necessidade de lançar mão de métodos que permitam, ao menos, uma adaptação – oferecendo códigos de referência para o paciente, estabelecendo-lhes rotinas organizadoras para defender-se de angústias avassaladoras, emprestando-lhe signos que lhes permitam minimamente posicionar-se diante dos demais. Mas partir desse princípio terapêutico em épocas precoces da vida quando a construção psíquica ainda está ocorrendo ou está em seus tenros primórdios é não dar ao menos uma chance a essa constituição. Ainda que nem sempre ela ve-nha a ser possível não há porque, de início, descartar essa aposta.
Esperamos que esse texto esclareça que aqueles que acusam a psicanáli-se de culpar os pais pelas dificuldades do filho, psicanáli-servindo-psicanáli-se de chavões, tais como os de “mãe geladeira”, que há muito caíram em desuso, estão em um discurso anacrônico que ignora os resultados de uma prática psicanalítica realizada no âmbito de intervenção interdisciplinar há muitas décadas15.
15 O próprio autor desse termo, Bruno Bettelheim, em 1953, no livro “Fugitivos da Vida”, retratou-se dizendo que o que até então
ele tinha formulado como hipótese de causa podia muito bem ser consequência: considera a possibilidade das mães se retraírem devido à constante frustração produzida pela não resposta de seu filho embora sua disposição e insistência. Comenta que os próprios terapeutas experimentam essa frustração quando, apesar de suas tentativas de comunicação com a criança autista,
Cabe lembrar que, há muito menos do que os 70 anos da existência desse conceito, investigava-se se a causa genética do autismo estaria no cromossomo 21, devido ao grande número de pessoas com Síndrome de Down que apresentavam esse quadro. Nós que fizemos parte dessa grande experiência clínica e sociológica – a modificação do lugar social das pesso-as com Síndrome de Down – pudemos testemunhar como a suposição de suas possibilidades como sujeitos foi inversamente proporcional à inci-dência de autismo entre eles. Nem por isso se acusou a pesquisa genética de falta de seriedade, em lugar disso, como é digno no campo da ciência, apostamos em seus avanços. A psicanálise também fez os seus. Ignorá-los é cultivar o obscurantismo. Conhecê-los favorece o tratamento de todos.
Colegas inscritos no Grupo de trabalho 7: Ana Beatriz Freire (UFRJ)
[email protected]; Claudia Mascarenhas (Espaço Moebius; Instituto Viva Infância/BA) [email protected]; Cristiane Palmeira (ABEBE/SP) [email protected]; Mariangela Mendes de Almeida (SBPSP/UNIFESP) [email protected]; Daniela Teperman (NEPPC) [email protected]; Ilana Katz (NEPPC) [email protected]; Maria Clara Batista (CPPL/ PE) www.cppl.com.br; Maria do Rosário Collier (CURUMIM e EBP/RJ) [email protected]; Alfredo Jerusalinky (APPOA/RS/ALI/Centro Lydia Coriat – Clínica Interdisciplinar da in-fância e adolescência) [email protected]; Vera Zimmermann (CRIA/ SEDES) [email protected]; Paula Borsoi (EBP/RJ) – [email protected]; Sonia Motta (ABENEPI/RJ) [email protected]; Alicia Lisondo (GEP Campinas/ SBPSP) [email protected]; Suzana Faleiro Barroso(EBP; Núcleo de Pesqui-sa em Psicanálise com crianças do Instituto de Psicanálise e Saúde Mental
recebem uma negativa, um rechaço, ou simplesmente uma total indiferença. Também ele, a partir de então, deixou de usar o chavão de “mãe geladeira. Nesse sentido, utilizar esse chavão como argumento de uma suposta culpabilização dos pais é incorrer em uma banalização e superficialismo diante do complexo debate que exige intervir com pessoas autistas, não contribuindo em nada para que os pais possam construir possibilidades diante das dificuldades que comparecem na vida do filho e na relação com este.
de Minas Gerais) [email protected]; Paula Pimenta (EBP/ MG) [email protected]; Patricia Cardoso de Mello (SBPSP; IFA/SP) [email protected]; Marilucia Picanço (UNB) [email protected]; Heloisa Prado Telles (EBP-SP) [email protected]; [email protected]; Willian Amorim (CIAMM) [email protected]; Maria Prisce Cleto Telles Chaves (ABENEPI –RJ) [email protected]; Julieta Jerusalinsky (NEPPC –SP; APPOA –RS; Centro Lydia Coriat – clinica interdisciplinar da infância e adolescência –RS; Clinica interdisciplinar Mauro Spinelli-SP) [email protected]; Luciana Pires (IPUSP) [email protected]; Maria do Rosário Collier do Rêgo Barros (núcleo de pesquisa CURUMIM/ICP-RJ e EBP/RJ)
Referências bibliográficas
Atuais sobre o método clínico psicanalítico no tratamento de pacientes autistas no âmbito interdisciplinar levantadas pelo Grupo de Trabalho 7:
BARROS, Maria do Rosário R. A questão do autismo. In: Murta, A (org). Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana. Escola Brasileira de Psicanálise. Belo Horizonte: Scriptum Editora, 2012.
BERNARDINO, L. M.F. Mais Além do Autismo: a psicose infantil e seu não lugar na nosografia psiquiátrica. Psicologia Argumento. Curitiba V.28, n.61: Pontifícia Universidade Católica do Paraná, jun.2010.
BERNARDINO, L. M.F. A questão da psicose na infância, seu diagnóstico e tratamento diante do seu “desaparecimento” da atual nosografia. In: Jerusalinsky, A., Fendrick, S. O livro negro da psicopatologia contemporânea. São Paulo: Via Lettera, 2011. FENDRICK, S. O livro negro da psicopatologia contemporânea. São Paulo: Via Lettera, 2011.
FERNANDES, C. M. O analista e o autista. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011.
JERUSALINSKY, Alfredo. Considerações preliminares a todo tratamento possível do autismo. Psicologia Argumento. Curitiba V.28, n.61: Pontifícia Universidade Católica do Paraná, jun.2010.
__________. Autismo como exclusão do campo significante. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011. __________. Psicanálise do Autismo. 2 ed. São Paulo: Instituto Langage, 2012.
JERUSALINSKY, Julieta. Jogos de litoral na direção do tratamento de crianças em estados autísticos. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011.
LAURENT, É. La bataille de l’autisme – de la clinique à la politique. Paris: Navarin/Le Champ freudien. Paris: 2012.
LAURENT, É. O que os autistas nos ensinam. In: Murta, A (org). Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana. Escola Brasileira de Psicanálise. Belo Horizonte: Scriptum Editora, 2012.