FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO MICROBIOLOGIA / 3º ANO

COCOS GRAM-NEGATIVOS

Vamos passar para os cocos de Gram negativo. Cocos Gram-negativo, vamos só recordar a diferença de Gram-positivo para Gram-negativo:

• Vemos sobretudo na parede, podem ter ou não cápsula, não é na cápsula que diferem muito, é sobretudo nesta camada de peptidoglicano muito espessa nos Gram+ e que é um mecanismo de patogenicidade, e que é fininha nos Gram-, e está como que “ensandwichada” por duas membranas citoplasmáticas, uma interna e outra externa.

• Flagelos, tanto umas como outras, podem ou não ter flagelos. Os Pili estão também descritos como grandes mecanismos de patogenicidade nos Gram-, na medida em que são importantes em mediar a adesão.

• Também as porinas, que vamos aqui ver em mais detalhe, na membrana dos Gram-. Portanto, membrana externa, membrana citoplasmática (interna), aquele espaço periplasmático que contém o peptidoglicano. As lipoproteínas também são importantes (como antigénios). As porinas são proteínas que vão mediar o transporte sobretudo de anti-microbianos e isso vai ser importante, sobretudo para alguns anti-microbianos, como a vancomicina, que já vos falei muitas vezes, e que actua só nos Gram+ porque não consegue atravessar estas porinas, é uma molécula grande, portanto muitas vezes estas porinas servem de filtro, permitem a impermeabilidade a alguns anti-microbianos.

Dentro dos cocos Gram-, a mais importante é a família das Neisseriaceae, da qual fazem parte três géneros relevantes, que vamos falar mais em detalhe:

o Género

Neisseria

;

o Género

Eikenella

, que há também quem a considere bacilo de Gram- o Género

Kingella

.

(Tem dado muitas voltas esta classificação, com muitas mudanças, muitas bactérias têm saído do género Neisseria e outras têm sido incluídas, portanto, nos livros mais recentes incluem dentro da família das Neisseriaceae estes três géneros.)

Neisseria

Existem várias Neisserias, mas algumas são agentes da população microbiana normal, colonizadoras da mucosa da nasofaringe, da orofaringe, e até a nível genital, e quando as isolamos, elas não são, à partida, para valorizar. Mas, muito importantes patogéneos humanos e até descritos, apenas, em patologia humana, transmissível de pessoa a pessoa, são a Neisseria meningitidis e a Neisseria gonorrhoeae.

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

MICROBIOLOGIA / 3º ANO

COCOS GRAM-NEGATIVOS / BACILOS GRAM-NEGATIVOS (1ª PARTE)

 Espécies mais importantes: Neisseria meningitidis e Neisseria gonorrhoeae;  Aeróbios estritos;

 Cocos de Gram-, muitas vezes aparecem aos pares (diplococcus);  Imóveis;

 Não formadores de esporos;

 Duas propriedades bioquímicas - muito características e importantes, a saber:: ⇒ Oxidase + - uma prova muito importante nos Gram-, uma reacção

muito simples e imediata, que vocês vão ver quando tivermos a aula prática de Gram-. Pomos o reagente das oxidases (tetrametilparafenilenodiamina) em contacto com a colónia e se o resultado for positivo é então oxidase +.

⇒ Catalase + - já falado em relação aos cocos Gram+, e à importância que tinha nos cocos Gram+, portanto, é a capacidade de desdobrar o peróxido de hidrogénio (“água oxigenada”), em oxigénio e água.

 Não fermentadoras dos hidratos de carbono, mas são oxidantes, portanto, oxidam os hidratos de carbono.

 Bactérias muito exigentes e muito susceptíveis, o que torna o diagnóstico, sobretudo o exame cultural bastante difícil, ou pelo menos com possibilidade de ter falsos negativos. Podem mesmo morrer no transporte se não se tiver todos os cuidados, e por isso, sempre que se suspeitar de uma Neisseria, o transporte deve ser o mais rápido possível e sempre com alguns cuidados. Por isso um resultado negativo não deve excluir de modo algum, a possibilidade de termos uma Neisseria, já que ela pode morrer entretanto.

 Muito sensíveis a desidratações e a pequenas variações de temperatura.

Mecanismos de Patogenicidade

De certo modo, comuns aos Gram-, com algumas particularidades:

 Presença de cápsula – nem todos têm, mas as Neisseria normalmente têm;

 Pili – importantes mecanismos de patogenicidade nos Gram-, mediando a adesão, o primeiro mecanismo na base da patogenicidade, para haver infecção tem de haver adesão. Os pili também servem para transferência de material genético, e isto é importante sobretudo na aquisição de resistências aos anti-microbianos. Também são importantes na motilidade, embora os flagelos sejam mais importantes.

 São muitas vezes intracelulares, vivendo dentro dos neutrófilos durante algum tempo, portanto têm essa capacidade de viver dentro dos fagócitos. São fagocitadas,

mas ainda assim, muitas vezes se replicam e destroem os próprios fagócitos, libertando-se depois para o meio extracelular.

 LOS – muito falados nos Gram negativos. Os lipopolissacarídeos (LPS) são um grande mecanismo de patogenicidade nos bacilos Gram-, mas nos cocos Gram- está descrito um LOS que é um lipídeo A mais um oligossacarídeo um bocadinho diferente dos LPS dos bacilos de Gram-. Ele possui, tal como o LPS, grande actividade de endotoxina (toxina muito agressiva), e portanto muito importante na patogenicidade, mas é diferente daquelas exotoxinas que vimos nos Gram+. Um Gram+ produz muitas substâncias para o meio extracelular, portanto liberta-as, mesmo sem se destruir. Esta endotoxina é libertada durante a divisão bacteriana, que é bastante diferente das exotoxinas. Portanto, um grande mecanismo de patogenicidade dos Gram- é a produção de endotoxinas, que é uma toxina que está na parede, é o LPS (bacilos) ou LOS (cocos) e vai mediar a maioria das manifestações clínicas.

 Produção de uma IgA protease – muito importante a nível das mucosas, é uma imunoglobulina existente a nível cutâneo e mucoso que impede a invasão pelos microorganismos e portanto se os microrganismos conseguirem destruir esta imunoglobulina é um mecanismo de patogenicidade importante porque ajuda a invasão.

 Produção de β-lactamases – que já falamos muito em relação aos Gram+. Sobretudo a Neisseria gonorrhoeae, que é diferente da Neisseria meningitidis, é uma grande produtora de β-lactamases, que vão acabar por destruir grande parte dos anti-microbianos que possuímos que são os β-lactâmicos.

Neisseria meningitidis

Aquele agente que provoca de vez em quando umas epidemias no Inverno, que afectam mais as crianças. É muito agressiva como vamos ver.

 Diplococo de Gram-, é o segundo agente mais frequente de meningite, e portanto temos de pensar sempre nela, com um quadro clínico muito típico que nos faz suspeitar que seja uma meningite por Neisseria meningitidis. Felizmente, nem sempre são por Neisseria.

 São conhecidos 12 serogrupos que estão relacionados com os antigénios da cápsula e que podem ser detectados com reacções de aglutinação. Vamos ver quais os mais frequentes.

 O Homem é o hospedeiro natural da Neisseria meningitidis, ela passa de pessoa a pessoa. O contágio faz-se pelas secreções respiratórias, no entanto é necessário um contacto relativamente íntimo. Por exemplo, nas crianças dos infantários, podemos fazer profilaxia de contacto. Há um aumento de incidência da doença nas crianças com menos de 5 anos, mas não só, todos nós pudemos ter uma meningite por Neisseria meningitidis, qualquer pessoa com deficiência do complemento, mas mesmo as pessoas saudáveis. Muito mais frequente no Inverno, é muito sazonal.

 Doenças mais frequentes: Meningite; Meningococemia, em que há uma doença mais disseminada, não se limita às meninges, a bactéria está em circulação.

 Os serótipos mais frequentes na Europa são o B, o C, o Y, mas também tem aparecido o A e o W, sobretudo o W135, embora esteja mais descrito nos países em desenvolvimento. Os serótipos Y e W estão também descritos como agentes de pneumonia, embora seja relativamente raro.

 Características da Meningite: a sintomatologia evolui muito rapidamente, em que começa com cefaleias intensas, febre, vómitos, sinais característicos de uma meningite, mas tem uma particularidade muito importante – passado algum tempo começam a aparecer petéquias ao longo de todo o corpo. Estas petéquias, pequenas hemorragias vasculares, disseminam-se de facto pelo corpo todo, começam normalmente no tronco e pode ser tão exuberantes que muitas vezes as pessoas, na maior parte das vezes as crianças, saem de casa para vir ao hospital apenas com sintomatologia de febre e vómitos e chegam já com o corpo coberto de petéquias, portanto o transporte na ambulância, às vezes uma meia hora é o suficiente para o desenvolvimento das petéquias por todo o corpo, é um quadro muito explosivo. Tem uma mortalidade de 100% se não for tratada, portanto temos mesmo que pensar nela e trata-la o mais rapidamente possível, e ainda assim cerca de 10% dos casos tratados são mortais. Para além disso, grandes complicações de uma Meningite por Neisseria são as complicações vasculares, por exemplo, muitas vezes tratando, a bactéria é muito susceptível aos anti-microbianos, mas aqueles fenómenos perturbadores da coagulação são muitas vezes irreversíveis e não podem ser controlados – isto dá isquemias periféricas, isquemias dos membros, vocês se calhar já viram crianças com próteses nos braços e nas pernas, ou com dedos amputados em consequência de uma Neisseria Meningitidis. São as complicações mais frequentes e mesmo travando o crescimento da bactéria que morre poucos minutos após a primeira dose de anti-microbiano, os fenómenos vasculares continuam e a necrose dos membros é muitas vezes difícil de evitar, dos membros porque é mais frequente na microcirculação. Casos ainda mais exuberantes podem dar uma coagulação intravascular disseminada que é mesmo difícil de parar e controlar, com destruição das supra-renais, levando ao aparecimento do síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

 Portanto um quadro clínico muito exuberante e muito grave. Eticamente quando a criança recorre ao centro de saúde e há mínima suspeita de ter uma meningite é mandatório fazer uma primeira dose da medicação, antes de ir para o hospital, quanto mais precocemente tratado melhor o prognóstico. Portanto, quando existe suspeita de meningite por Neisseria primeiro medica-se, de modo a tratar a criança o mais rapidamente possível. Isto é contrário ao que nós microbiologistas fazemos (primeiro faz-se o diagnóstico e só depois se parte para terapêutica). Nestes quadros vemos petéquias, algumas das quais já coalescentes, portanto uma criança com febre e petéquias e muitas vezes as petéquias acontecem só pela febre, até porque crianças que têm vómitos com algum esforço, fica com petéquias com facilidade, mas às vezes o risco de ser uma Meningite por Neisseria meningitidis leva muitas vezes à execução de punções lombares. Nem sempre petéquias e febre é igual a meningite, mas de facto é um alerta muito importante. Todos os anos, crianças têm de amputar extremidades distais, dos dedos devido a Neisseria, e portanto não é um quadro tão raro assim.

 Diagnóstico: Temos uma suspeita de meningite, independentemente do agente, temos de fazer uma punção lombar, temos de colher a amostra infectada, quando é LCR. Num quadro mais generalizado de septicemia fazem-se também hemoculturas, portanto temos também de colher sangue para exame bacteriológico. O Gram é muito típico se tivermos a sorte de encontrar num produto normalmente estéril, neutrófilos com cocos Gram- dentro dos próprios neutrófilos, é quase diagnóstico de meningite por Neisseria meningitidis. Podemos dizer que são cocos Gram-, muitas vezes dispostos aos pares, intracelulares – suspeita fortíssima de ser uma Neisseria meningitidis. No que respeita ao exame cultural, a bactéria é relativamente lenta no que respeita ao seu crescimento, demora pelo menos 48h, temos de usar meios muito ricos, normalmente a sangue e a gelose-chocolate, e como disse, às vezes basta uma tomada de anti-microbiano antes da colheita para negativar a cultura. Muitas vezes é causa do exame ser negativo. Também disse que ela é muito frágil mas normalmente quando se faz as colheitas do liquor (LCR), é no hospital e portanto está próximo do laboratório. Portanto, o transporte tem de ser rápido, a sementeira tem de ser rápida, e mesmo assim há muitos falsos negativos. O exame cultural tem uma sensibilidade relativamente baixa. Desenvolveram-se vários testes de pesquisa antigénica, já viram que é um quadro importante e que tem de ser diagnosticado rapidamente e a microbiologia clássica tem limitações muito grandes. Existem vários testes de pesquisa antigénica em que se fazem reacções de aglutinação directamente no produto biológico, directamente no liquor, para pesquisar a Neisseria e outros agentes mais frequentes, mas tal a quantidade de falsos positivos e negativos que neste momento estão abandonados, portanto, a maior parte dos livros aconselha a que nem se façam, tal é a margem de erro.

 Tratamento: é muito sensível ainda à penicilina, portanto não é uma daquelas bactérias que nos põem tantos problemas em termos de tratamento, como por exemplo a Neisseria gonorrhoeae. Podemos fazer profilaxia dos contactos íntimos, nomeadamente da família, ou na sala de infantário dessas crianças. É bastante frequente os pais chegarem ao hospital e dizerem “Meningite?? não pode ser… porque a minha criança está vacinada…”, e é importante que as pessoas realmente percebam que há uma vacina, mas ela não protege para todos os serótipos nomeadamente para o B, e só é feita em crianças com mais de dois anos. Portanto, as pessoas estão muitas vezes mal informadas e dão à criança uma vacina contra a meningite e acham que meningite ela nunca mais vai ter, sobretudo por outros agentes para os quais não foi vacinada (há muitos agentes capazes de causar meningite) e para além disso há serótipos que não são cobertos pela vacina. Não é suficiente ser vacinado, embora seja importante a administração da vacina.

Neisseria gonorrhoeae

Uma Neisseria muito diferente. De facto são duas bactérias que estão no mesmo género, duas espécies do mesmo género, mas que dão patologias completamente diferentes. Costumamos dizer que qualquer bactéria consegue dar patologia em qualquer local, mas o que é facto é que há predilecção de determinados agentes por determinados locais: Neisseria meningitidis tem uma predilecção por atravessar a placa crivosa do etmóide e dar meningite, e não dar outro tipo de patologia, enquanto que a

Neisseria gonorrhoeae

tem uma predilecção pelo tracto genital e é das doenças mais importantes de transmissão sexual.

Não quer dizer que não possa dar uma infecção disseminada, uma meningite eventualmente, mas é de facto raríssimo.

 Maior incidência durante a vida sexualmente activa, mais frequente entre os 15 e os 24 anos.

 Frequentemente assintomática, mais nas mulheres do que nos homens, o que faz com que as mulheres sejam grandes transmissoras, enquanto que os homens por terem mais sintomatologia frequentemente recorrem ao médico ou pelo menos não transmitem tanto, e as mulheres perante contacto com um homem infectado têm 50% de risco de adquirir a infecção, enquanto que os homens são um bocado mais poupados, menos risco, cerca de 20%, quando têm contacto com o agente.  Tipos de infecção pela

Neisseria gonorrhoeae

: Infecção genital, também pode

ser anal ou orofaríngea, sobretudo em indivíduos homossexuais, no homem mais frequentemente sintomática, dá uma uretrite, dor ao urinar (disúria), uma uretrite purulenta com libertação de um exsudado purulento. Pode depois ter complicações nos órgãos genitais mais próximos como epididimite, prostatite, abcesso periuretral, mas de longe a uretrite é a primeira manifestação e a manifestação mais frequente. A mulher, portanto, mais frequentemente assintomática, pode dar uma sintomatologia relativamente inespecífica, dores abdominais, dor ao urinar, alguma leucorreia, portanto, aumento do exsudado a nível vaginal. Complicações mais raras, mas que podem acontecer, inflamação das trompas e mesmo doença inflamatória pélvica, este ultimo um quadro clínico muito grave e provocado por alguns agentes de transmissão sexual, não é só por Neisseria gonorrhoeae. Uma coisa muito importante é que ela tem, de facto, predilecção pelas células do endocolo, e não pelas células escamosas da vagina. È muito frequente os nossos colegas mandarem zaragatoas vaginais para a pesquisa de uma infecção por Neisseria gonorrhoeae, está completamente errado, ela não está nas células escamosas vaginais e portanto nunca a vamos encontrar lá. Só é mesmo pesquisada nas células do endocolo, onde tem de se colocar o espéculo e colher uma zaragatoa do endocolo. Ela é frequentemente intracelular, tem de ser colhida e colocada em meio de transporte, como vamos já ver, elas são extremamente frágeis; portanto o nosso diagnóstico cultural também vai ter uma sensibilidade baixa. Está também descrita como causa frequente de artrite, portanto, quando ela consegue andar e passar dos genitais para a corrente sanguínea tem uma predilecção por tecido localizado nas articulações. Não vamos encontrá-la na corrente sanguínea, não dá septicemia, salvo casos muito raros, mas é uma causa de artrite, que é uma coisa que às vezes não se pensa. Está descrito uma síndrome muito rara, Síndrome de Ftz-Hugh-Curtis, mas de facto é raríssimo, é um quadro de peri-hepatite. Mais frequente será a conjuntivite ou a oftalmia neonatorum, quando uma criança nasce por parto normal (eutócico), de uma mãe infectada com N. gonorrhoeae, inclusivamente faz-se profilaxia a todos os recém-nascidos, da conjuntivite por N. gonorrhoeae, porque é uma coisa que não custa nada, por umas gotinhas nos olhos do recém-nascido quando nasce, evitando a sua contaminação. Estas são as infecções mais frequentes: a uretrite, o exsudado purulento a sair da uretra; não se esqueçam que é uma causa importante de artrite; e a conjuntivite mais frequente nos partos não vigiados, pois faz-se a profilaxia deste tipo de infecção, num recém-nascido.

 Diagnóstico – escolher amostras adequadas: exsudados uretrais, eventualmente, no homem; na mulher, exsudados do endocolo e não vaginais que vão ser colhidos

para muitas outras doenças de transmissão sexual mas não para a Neisseria gonorrhoeae. Colhida com zaragatoa.

⇒ Tem de ser sempre metida em meio de transporte – ela é de tal maneira frágil, e ainda por cima num produto que é polimicrobiano como é o exsudado genital, ela morre rapidamente enquanto que outras bactérias podem crescer e desenvolver-se e vamos encontrar população microbiana normal e não um agente da infecção. Mesmo que seja no hospital, ali na consulta externa para enviar para o laboratório, sempre em meio de transporte, porque de facto é uma bactéria extremamente frágil sensível a variações de temperatura ou a secagem, portanto se a zaragatoa ficar seca é o suficiente para ela depois não crescer.

⇒ Como o exame cultural é muito pouco sensível, agarramo-nos muito ao exame directo. O exame directo (onde se inclui o Gram) é muito sensível e específico no Homem, às vezes é a única coisa que temos, mas aí deve ser colhida uma zaragatoa e o ideal é mandarem-nos um esfregaço para corarmos pelo Gram. Na zaragatoa de transporte é bastante difícil fazer um Gram. A presença de cocos Gram- dentro dos neutrófilos é quase patognemónico de ser uma Neisseria gonorrhoeae. Isto sobretudo nos homens já que nas mulheres há uma população microbiana mais vasta e é mais raro visualizar este fenómeno. Uma uretrite num homem, com cocos Gram- dentro dos neutrófilos é muito sugestivo de ser uma Neisseria gonorrhoeae. Fazemos sempre exame cultural, mas atenção, porque a sensibilidade é relativamente baixa, portanto, muitas vezes não vão crescer as Neisserias gonorrhoeae e por isso nos agarramos tanto ao exame directo. Elas são exigentes e como tal necessitamos de meios ricos, mas ao contrário da Neisseria meningitidis, o liquor é normalmente estéril e chega semearem em gelose-sangue ou gelose-chocolate, meios não selectivos, com anti-microbianos inibidores da população microbiana normal. O que se usa mais é o Trayer-Martin, também existe um New York City, mas atenção a alguns microbianos como é uma bactéria muito frágil, também alguns anti-microbianos são capazes de a destruir. Portanto utilizamos sempre meios selectivos e não selectivos. A sua identificação baseia-se muitas vezes em fazer um Gram, é um coco Gram-, fazemos o teste das oxidases, são sempre oxidases positivas.

⇒ Fazemos algumas provas bioquímicas e há mesmo algumas pesquisas enzimáticas, portanto há umas galerias em que se pesquisam algumas enzimas específicas da Neisseria gonorrhoeae e isso faz com que o diagnóstico seja bastante rápido, ao contrário de outras provas, que também são bioquímicas, mas uma coisa é vocês porem a bactéria a oxidar ou a fermentar carbohidratos ou a desdobrar proteínas, outra coisa é pesquisarem enzimas, já que a pesquisa enzimática é normalmente muito mais rápida, tem também normalmente menor sensibilidade, mas a enzima ou está lá ou não está e portanto não precisam de um crescimento da bactéria para a detectarem e assim normalmente ao fim de 3, 4 horas conseguimos a identificação da Neisseria gonorrhoeae, o que é muito bom. ⇒ O PCR é, neste momento, o método de eleição para a pesquisa de

transporte. É um método muito útil, sendo possível de fazer em exsudados e, um progresso muito grande, é o facto de ser actualmente passível de ser realizado na urina, sobretudo na urina masculina, em que a colheita dos exsudados às vezes até é maçadora e dolorosa, tendo uma sensibilidade óptima; na mulher é melhor fazer-se PCR no exsudado do endocolo. Ainda por cima, é um teste muito feliz, em termos de PCR, porque há outra bactéria, a Chlamydia trachomatis, que dá um quadro clínico muito semelhante, normalmente o exsudado não é tão purulento, mas a sua clínica não é 100% específica e então podemos fazer ao mesmo tempo, umas pesquisa dos 2 ácidos nucleicos (da Chlamydia e da Neisseria) e detectá-los em simultâneo, é portanto um teste muito importante! Aqui percebem a diferença: num exame cultural vocês dão oportunidade à maior parte dos agentes de crescer, ao passo que numa pesquisa de ácidos nucleicos, vocês têm de ir pesquisar um a um, o que encarece bastante o diagnóstico laboratorial e assim se conseguirmos arranjar um teste que quase com a mesma sintomatologia, pesquise pelo menos dois agentes, melhor ainda. E há, de facto, neste momento um PCR disponível, muito simples de se fazer e que é a melhor maneira de fazermos o diagnóstico de uma Neisseria gonorrhoeae. Mas o inconveniente do PCR é que não nos permite ter massa cultural, não vos permite ter a bactéria, sendo assim o exame cultural o único que vos permite ter a bactéria e vos dá oportunidade de fazer um teste de susceptibilidade aos antimicrobianos e portanto, fazendo-se o teste de PCR, deve-se tentar a cultura para assim fazermos os teste de susceptibilidade.

 No caso da Neisseria meningitidis, já vimos que era muito susceptível aos antimicrobianos, mas a Neisseria gonorrhoeae não! Aqui está uma grande diferença entre as duas espécies do mesmo género.

 São grandes produtoras de beta-lactamases, com os mesmos problemas em termos de tratamento. Também têm variações antigénicas muito grandes, o que faz com que seja difícil arranjarmos uma vacina contra a Neisseria gonorrhoeae. As uretrites causadas por esta bactéria, são conhecidas pela gonococia ou blenorragia.

 Falemos também da profilaxia que se faz para a oftalmite neonatorum, normalmente com umas gotinhas de nitrato de prata ou de eritromicina ou ainda de tetraciclina, sendo bastante eficazes na prevenção daquela oftalmite.

Eikenella

Agora vamos estudar uma bactéria mais rara, portanto, ainda dentro da família das Neisseriáceas, já não no género Neisseria, temos a Eikenella, e a única espécie em patologia humana, a quem tem sido dada mais importância é a Eikenella corrodens, “corrodens” porque ela corrói o meio de cultura, isto é, introduz-se no meio de cultura e isto é importante na sua identificação.

 Podem colonizar a orofaringe, mas a patologia mais grave que está descrita é a endocardite bacteriana subaguda, que é uma infecção difícil de diagnosticar, pois o facto de ser subaguda torna a sua clínica não muito exuberante, mas devemos sempre pensar nela em doentes que tenham doença cardíaca

predisponente: uma valvulopatia, uma insuficiência cardíaca, etc., sendo uma das bactérias que faz parte deste quadro a Eikenella.

 Há uma menomónica, que é o HACEK, que se refere aos agentes que são responsáveis por este quadro clínico de endocardite.

⇒ As espécies HACEK incluem: espécies

H

aemophilus (H. parainfluenzae, H. aphrophilus e H. paraphrophilus), o

A

ctinobacillus actinomycetemcomitans, o

C

ardiobacterium hominis, a

E

ikenella corrodens e a espécies

K

ingella que vamos ver ainda hoje.

Agentes que têm em comum serem de difícil diagnóstico laboratorial e muitas vezes fica a suspeita clínica e nós não conseguimos no laboratório isolá-los e identificá-los, portanto embora sejam de difícil diagnostico, devemos pensar nelas neste quadro de endocardite bacteriana subaguda.

Características da

Eikenella corrodens

:  não móvel,

 não esporulada,  anaeróbia facultativa,

 é um patogéneo oportunista, já vimos que pode estar na nossa população da orofaringe sem estar a dar problema nenhum, mas frequentemente esta população microbiana, até com a mastigação, entra na circulação sanguínea, sendo que num indivíduo normal a bactéria é dominada rapidamente pelo sistema imune, ao passo que no individuo com deficiência imunitária ou com patologia cardíaca onde ela vai ter superfície para se aderir (locais de lesão dos tecidos cardíacos, locais de lesão das válvulas cardíacas), pode então dar este tipo de patologia.

 Também estão descritas outras patologias, sobretudo nos indivíduos imunodeprimidos como: sinusites, meningites, abcesso cerebral, pneumonia, abcesso pulmonar; depende então de onde este agente microbiano chegar e conseguir de facto provocar doença.

 Têm um crescimento lento, são organismos que chamamos de fastidiosos, demorando muitas vezes mais de 3 dias a crescer (normalmente 3 ou 4 dias), em meios ricos, como agar-sangue ou agar-chocolate, são portanto bastante exigentes. Mesmo nos livros que as classificam com bacilos gram-negativo, curiosamente elas não crescem nos meios que são selectivos para bacilos gram-negativos, portanto são umas bactérias mais complicadas.

 Crescem melhor com 5% a 10% de CO2 (e isso as Neisseria também).

Kingella

A

Kingella

é um cocobacilo de gram-negativo, com as seguintes características:  Encontra-se naquele grupo dos HACEK capaz de dar endocardite bacteriana

subaguda.

 Também colonizam a faringe, estando descrito os seus efeitos no aparecimento de endocardite ou até artrite séptica, sobretudo nas crianças.

 Tem um crescimento também fastidioso (os tais 3 dias para crescer)  E são bastante susceptíveis aos antimicrobianos.

Bordetella

Outra bactéria, que está na transição entre os cocos e os bacilos de gram-negativo, que é o cocobacilo de gram-negativo: a Bordetella. Esta bactéria já é um bocado histórica devido à vacinação que se faz neste momento.

 Também são oxidativas dos carbohidratos.  São aeróbias estritas.

 Existem três espécies importantes para a patologia humana

⇒ Bordetella bronchiseptica é rara no Homem (mais comum em animais), ⇒ Bordetella pertussis que dá um quadro clínico mais típico e mais grave, ⇒ Bordetella parapertussis, dá uma clínica mais ligeira, embora semelhante.

Bordetella pertussis

 Tem de haver exposição, tem de haver contacto, normalmente por via respiratória, através de partículas de saliva de um indivíduo infectado;

 Dá-se então a adesão às células epiteliais do trato respiratório e as proteínas de adesão e as fímbrias, são os mecanismos responsáveis por esse mecanismo.

 Depois há lesão celular e toxicidade sistémica que se vai dever sobretudo às toxinas, portanto há uma agressão das vias respiratórias superiores, uma agressão dos tecidos mas é sobretudo a toxicidade sistémica a responsável por essa sintomatologia.

 Tem um LPS, portanto ela é um gram-negativo e então é responsável pela tal endotoxina que vos falei.

 Mas para além disso, está descrita a produção de toxinas importantes: ⇒ a toxina pertussis (vai dar mais sintomas sistémicos),

⇒ a toxina hemolisina/adenilcíclase (vai levar a um aumento do AMPcíclico, que dá um aumento enorme das secreções respiratórias), ⇒ uma toxina dermonecrótica (responsável por lesão local)

⇒ e uma citotoxina traqueal.

Existem portanto toxinas que produzem lesão local e à distância.  Causa doença sobretudo pediátrica,

 Viu reduzida a sua incidência, pois existe actualmente vacinação para a tosse convulsa (Bordetella

p

ertussis), que é dada juntamente com as vacinas para a difteria e do tétano, portanto formam a tríplice DTP, que é obrigatória na maior parte dos países Europeus e integra o plano nacional de vacinação Português.

 Então o quadro clínico é a tosse convulsa que tem 3 fases muito típicas:

(1) no início designamos por fase catarral (parece um síndrome gripal, que dá febre, mal-estar e uma tosse ligeira),

(2) depois vem uma fase paroxística de acessos de tosse de tal maneira intensos, violentíssimos (levando a vómitos e emagrecimento, durando cerca de 2 a 4 semanas),

(3) finalmente entramos numa fase de convalescença.

 E como é que podem fazer o diagnóstico?

Estamos perante mais uma bateria que também não cresce muito no laboratório.

 Há alguns meios de cultura selectivos, sendo o meio mais recente o meio de Regan-Lowe, com carvão, já que este neutraliza e inibe outras bactérias que estão nas secreções respiratórias, portanto que precisam normalmente de sangue; o meio mais clássico é o meio de Bordet-Gengou, mas que neste momento está um bocadinho ultrapassado, estando descrito que se devia ir mesmo com a placa, chamava-se placa de tosse, à cabeceira do doente para que este quando tossisse, nós apanhássemos a bactéria ali naquele momento.

 Mais prático seria colher uma zaragatoa de orofaringe, mas é uma má amostra,  Está para todos os efeitos descrito como melhor processo, a colheita de aspirado

de nasofaringe.

 A incubação é de 7 dias e mesmo assim só cresce em 50% dos casos;

 A identificação desta bactéria não é fácil, já que não há muitas provas bioquímicas capazes de identificar a Bordetella pertussis, normalmente mesmo a partir de cultura, utilizando os anticorpos monoclonais marcados com fluorescência para a identificarmos. Estão também desenvolvidos alguns testes de PCR, mas de facto é raríssimo fazermos essa pesquisa pois como já foi referido, as crianças estão vacinadas com DTP.

Podem então ficar com a ideia de que a cultura é complicada e muitas vezes teremos falsos negativos e assim o diagnóstico fica muito pela clínica.

Bordetella parapertussis / Bordetella bronchiseptica

Outras bactérias Bordetella, temos as parapertussis que já referi que dão um quadro clínico parecido, sendo uma tosse convulsa mais moderada. A bronchiseptica está descrita de forma mais importante nos animais, podendo dar uma clínica semelhante a uma gripe no Homem.

BACILOS GRAM-NEGATIVOS (1ª PARTE DA AULA)

Uma das famílias muito importantes dentro dos gram-negativos é a família das enterobacteriáceas. É um grupo de bactérias que:

 são todas gram-negativas e que têm características em comuns e por isso estão incluídas numa família;

 não são esporuladas.

 Existem mais de 40 géneros e cerca de 150 espécies e subespécies.

 Pouco mais de 20 espécies são responsáveis por mais de 95% das infecções causadas no Homem, portanto é uma família muito importante, causadora de infecção, embora algumas sejam agentes da população microbiana normal, o caso típico da Escherichiae coli, sendo esta última um agente da população microbiana normal do intestino e responsável, por exemplo, por infecções urinárias.

 Algumas são ubiquitárias, existem no ambiente também, outras dão sempre doença, quando presentes.

 Portanto algumas pertencem à população microbiana normal do Homem ou dos animais e verifica-se certas vezes, por exemplo no caso das salmonelas, que são agentes comensais dos animais e dão sempre doença no Homem. Algumas vivem também num ambiente inanimado, nas superfícies por exemplo, e podem muitas vezes ser agentes de infecção nosocomial, isto é, no hospital.

 Outras que não pertencem à população microbiana normal e são sempre patogénicas.

 Pode ou não ter uma cápsula, alguns são móveis outras são tipicamente imóveis e é uma característica importante e que nos ajuda na sua identificação. Sempre que são móveis, têm flagelos perítricos, ou seja, distribuídos por todo o bacilo.

 São agentes aeróbios ou anaeróbios facultativos.

Então quais são as características bioquímicas que vocês têm de saber para identificar uma enterobacteriácea?

 São todos bacilos gram-negativos (embora hajam bacilos gram-negativos que não são enterobacteriáceas);

 São todas fermentadoras de glicose. Aquilo é uma prova bioquímica (ver imagem no slide 33 da aula teórica – 1ª imagem) em que a utilização de um açúcar, portanto semeámos a bactéria num meio que tem glicose e também um indicador de pH, que nos permite estudar a fermentação da glicose. Além disso, tem um tubinho invertido que se vê mal, mas onde se observa gás lá dentro, portanto assim podemos estudar a produção ou não de gás. São então todas fermentadoras de glicose e assim, num teste, qualquer bactéria que não seja fermentadora de glicose, podem dizer de imediato que não é uma enterobacteriácea.

 São todas, ao contrário das Neisseria, oxidases negativas;

 Todas reduzem os nitratos a nitritos, são igualmente catálases positivas, embora esta prova de catálase seja mais importante nos positivos que nos gram-negativos e portanto não é uma característica tão importante.

Temos então definidas todas as características bioquímicas que definem a família das enterobacteriáceas.

 São bactérias relativamente pouco exigentes, crescem bem nos meios de cultura habituais, meios muitas vezes, que nós já vimos até alguns selectivos para bacilos de gram-negativo, como é o caso do MacConkey (são meios que continham sais biliares que os tornavam inibidores da maior parte dos cocos), ou o meio SS que é o meio de Salmonella-Shigella; portanto vocês devem ter percebido que há meios selectivos e há um gradiente: há meios que são muito selectivos (ex. meio de agar manitol-sal), porque realmente quando cresce lá alguma coisa nós quase que podemos dizer que é um Staphylococcus; há meios razoavelmente selectivos que é o

caso do MacConkey que em princípio o que cresce lá é um bacilo de gram-negativo; há meios pouco selectivos como o meio SS, Salmonella-Shigella, não crescem lá apenas estas bactérias, ou seja, é preferencial para a Salmonella e Shigella mas há muitos bacilos de gram-negativo que crescem bem no meio SS.

 As enterobacteriáceas crescem melhor a 35ºC, embora algumas também cresçam à temperatura ambiente como vamos ver no caso da Yersínia, ou mesmo até no frio.

Constituição antigénica das enterobacteriáceas:

Muito importante é a constituição antigénica das enterobacteriáceas e elas são mesmo identificadas, isto é, é uma estratégia que se usa para a sua identificação, para além das provas bioquímicas, algumas espécies precisam… para chegarmos até à espécie, por exemplo dizemos que é Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, precisamos para além de provas bioquímicas de fazer provas de aglutinação de pesquisa antigénica da parede.

E os antigénios mais importantes, são os: antigénios O, chamados de antigénios somáticos, que estão então no LPS da parede, mas que podem estar encobertos por antigénios capsulares que são os antigénios K (se ela tiver cápsula), podem impedir a aglutinação com os antigénios O e os antigénios flagelares, que são os antigénios H.

Portanto os:

 antigénios O são somáticos (estão na parede);

 antigénios H são os flagelares (quando a bactéria tem flagelos)  antigénios K são capsulares (quando a bactéria tem cápsula).

 A verdade é que a presença de antigénios K e muitas vezes dos antigénios H, pode impedir a aglutinação com os antigénios O, portanto às vezes tentamos a aglutinação com os antigénios O e quando não conseguimos fazemos primeiro a aglutinação com os antigénios K e os H e depois destruímos pelo calor a cápsula e vamos então tentar a aglutinação com o antigénio O.

 Curiosamente os antigénios flagelares podem ainda ser bifásicos, apresentando-se de maneiras diferentes, o que ainda dificulta mais o diagnóstico, para além de ser inclusive um mecanismo de patogenicidade porque há uma certa possibilidade de variação antigénica.

 Existe uma E. coli, por exemplo, quando nós fazemos a serotipagem vamos ver que tipo de estirpe, que tipo de E. coli é, vamos fazer aglutinações com o antigénio O, K e H. Este por exemplo (é dado o exemplo no slide: E coli O75:K100:Hb:5), é um O75, K100 (capsulares) e relativamente aos antigénios flagelares “H” eles são bifásicos e estão na fase “b” e aglutinam com 5, temos portanto uma classificação serológica relativamente complexa.

 A patogenicidade, então muito importante, é devida ao LPS, os tais antigénios O, que é a endotoxina, sendo o principal mecanismo patogénico nos bacilos gram-negativo.  Elas também são capazes de produzir também algumas exotoxinas.

 Portanto as endotoxinas estão na parede da célula, só na sua divisão é que ela é libertada; a exotoxina é produzida para fora da célula.

 Têm ainda os pili ou fímbrias;

 A cápsula (que é sempre um mecanismo de patogenicidade);

 Aquela variação de fase, que vos falei dos flagelos, é tida com um mecanismo de patogenicidade.

 Estão ainda conhecidas algumas substâncias, bacteriocinas, inclusivamente algumas que dão cor às colónias, sendo as colicinas (produzidas pela Escherichiae coli) e as marcercinas (produzidas pela Serratia marcencens), que são mais usadas para a tipagem do que propriamente pelos bem conhecidos efeitos de patogenicidade.

 Característica também muito importante na família das enterobacteriáceas é daquele grupo que é mais imprevisível a susceptibilidade, isto é, não conseguimos prever o seu padrão de susceptibilidade porque muitas são extremamente resistentes aos antimicrobianos, outras ainda são bastante susceptíveis, portanto ainda há sobretudo uma grande capacidade de resistência aos antimicrobianos, sobretudo como acontece nas enterobacteriáceas isoladas a nível hospitalar, nas infecções nosocomiais; muitas outras são da comunidade e essas são muito mais susceptíveis.

Epidemiologia

 A maior parte das enterobacteriáceas tem uma transmissão feco-oral, estando descritos surtos epidémicos;

 Muito importantes são também os agentes de infecção nosocomial (com enorme resistência aos antimicrobianos)

 Há ainda a possibilidade de transmissão de mãe para o feto, via transmissão peri-natal.

Existem muitas doenças provocadas pelas enterobacteriáceas, diria mesmo que pode dar infecção em qualquer local, mas há:

 imensas infecções digestivas,

 infecções urinárias (é a família que mais frequentemente isolamos, em infecções deste tipo),

 pneumonias e septicemias mais a nível hospitalar,

 o agente da febre tifóide que é uma doença conhecida, embora felizmente cada vez mais rara

 pode dar inclusive meningite, sobretudo no recém-nascido.

Como se pode ver, há muitos géneros de enterobacteriáceas, à cabeça a E. coli, as Salmonellas, as Shigellas, os Proteus e vamo-nos dedicar a tudo isto na próxima aula (2ª Parte).

A aula está desgravada integralmente e organizada em tópicos de forma a ser facilmente perceptível. Dado que a profª Cidália, que leccionou esta aula, foi seguindo os slides, aconselhamos a fazerem o mesmo, pela maior facilidade na sua compreensão e até porque existem algumas citações no texto para imagens dos slides. Qualquer dúvida contact us: m04045@med.up.pt (Pedro) e m04012@med.up.pt (Juliana)