Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Associação Paulista de Medicina

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CIRURGIA DA TIREÓIDE E PARATIREÓIDE

Fernando Claret Alcadipani 2008

Curso Continuado de Cirurgia Geral

Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Associação Paulista de Medicina

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INDICAÇÕES

CIRURGIA DA TIREÓIDE Malignidade Suspeita Confirmada Compressão Laringo-traqueal Intratorácica Hipertireoidismo Doença de Graves Bócios Nodulares

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INDICAÇÕES

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NÓDULOS TIREOIDIANOS

Incidência

Adultos - 4 a 7%

Crianças - 0,22 a 1,35%

Gharib, H.-1994; Hebra, A.-2002

Palpação: 4 a 8% Ultra-som: 41% Autópsias: > 50% Mulinda, J.R.-2001

Malignidade:

Crianças: 15 a 25% Adolescentes: 11% Adultos: 4% Hebra, A.-2002

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Doença nodular da tireóide

Grau de suspeita clínica de malignidade

Alto grau

História familiar de Ca Medular ou NEM

Nódulo de crescimento rápido (sob terapia-T4) Nódulos endurecidos

Nódulos com fixação a estruturas adjacentes Paralisia de corda vocal (laringoscopia)

Linfonodomegalia regional ipsilateral

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Doença nodular da tireóide

Grau de suspeita clínica de malignidade

Moderado grau

Idade < 20 ou > 70 anos Sexo masculino

Nódulo solitário

História de irradiação em cabeça e pescoço Nódulo > 4 cm e parcialmente cístico

Sintomas compressivos: disfagia, disfonia, rouquidão, dispnéia, tosse

Baixo grau

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“Incidentalomas”

Nódulos < 1,0 cm

Achado de exame de imagem U-Som TC RNM

20% nos homens

35% nas mulheres

“Incidentalomas”

Nódulos < 1,0 cm

Achado de exame de imagem U-Som

TC RNM

20% nos homens

35% nas mulheres

Doença nodular da tireóide

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Quando Investigar?

Idade < 15 e > 60 anos

Antecedente de exposição à irradiação externa Sexo masculino

Antecedente familiar câncer de tireóide Presença de LN em cadeia jugular

Suspeita ultrassonográfica

Doença nodular da tireóide

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Quando investigar?

Nódulo com crescimento rápido Consistência aumentada (duro)

Fixação em estruturas adjacentes Paralisia de corda vocal

LNs cervicais aumentados

Sintomas de invasão de estruturas do pescoço Sexo masculino

Crianças e idade > 60 anos Suspeita ultrassonográfica

Doença nodular da tireóide

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Caso Clínico - Incidentaloma

Identificação: Paciente de 28 anos, sexo

feminino, branca, solteira, natural de Santos.

HC: Exame rotineiro com ginecologista há 2

meses realizou U-som do pescoço identificando pequeno nódulo tireoidiano.

Sem qualquer queixa associada ou antecedentes pessoal ou familiar de importância.

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Caso Clínico - Incidentaloma

E. F. Geral:

nada digno de nota

E. F. Específico do pescoço:

Inspeção: estática e dinâmica – ndn

Palpação: tireóide palpável de tamanho normal, sem boceladuras ou nodulações, ausência de

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Caso Clínico – Nódulo palpável

Paciente 42 anos, branca, sexo feminino, queixando-se de nódulo cervical em topografia do lobo esquerdo da

tireóide com desconforto cervical a deglutição há 3 meses. Nega sintomas de disfunção tireoidiana, antecedente de irradiação externa ou doença tireoidiana familiar.

E. F. da tireóide: nódulo único, 2 X 3 cm, lobo esquerdo da

tireóide, 1/3 médio-pólo inferior, móvel à deglutição, indolor, sem linfonodos palpáveis.

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QUAL É A MELHOR CONDUTA NO

DIAGNÓSTICO ?

(14)

B

BÓ

Ó

ÓCIOS NODULARES

CIOS NODULARES

DIAGN DIAGN DIAGN

DIAGNÓÓÓÓSTICOSTICOSTICOSTICO

História e Ex. Físico

Exs. Laboratoriais ⇒

⇒

T4L, TSH, Calcitonina,

Tireoglobulina, PTH

Acs Anti-Tg, Anti-TPO

Ac anti- Receptor de TSH

Exs. de Imagem ⇒

⇒

Radioisótopos, U-Som,

TC, RNM

Ex. Citológico ⇒

⇒

PAAF

(15)

Ultra-som + Doppler da Tireóide

Achados suspeitos de benignidade

Margem Bem definida

Contornos Regulares

Textura Cístico/misto

Conteúdo Homogêneo

Ecogenicidade Hiper ou iso

Calcificações Ausentes ou grosseiras

Halo Presente

Invasão Ausente

Circulação Periférica

Forma + largo

(16)

U-Som da Tireóide

(17)

(18)

U-Som da Tireóide

(19)

(20)

(21)

U-Som + Doppler da Tireóide

(22)

Ultra-som + Doppler da Tireóide

Achados suspeitos de Malignidade

Margem Mal definida

Contornos Irregulares

Textura Sólido

Conteúdo Heterogêneo

Ecogenicidade Hipoecogênico

Calcificações Presente Puntiformes (Micro)

Halo Ausente

Invasão Presente

Circulação Central ou mista

Forma Mais alto

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(24)

U-Som da Tireóide

(25)

U-Som +Doppler da Tireóide

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Avaliação Citológica por PAAF

Técnica da punção

Nº de punções, esfregaços e emblocados Experiência do citopatologista

Colorações especiais e IMH Categorias de diagnóstico:

Benignas _80% Malignas 5% Lesão Folicular _15%

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(28)

(29)

Citologia

Bócio Colóide Padrão Folicular Tireoidite

(30)

Nódulos Tireoidianos

Protocolo de Diagnóstico e Tratamento

Nódulo único/dominante/suspeito U-SOM

PAAF/U-SOM

Benigno Maligno P. Folicular

Cirurgia

N. Frio

Ag+ N. Quente

Ag-Não Cirúrgico* Não Cirúrgico*

(31)

Tratamento nódulos suspeitos

Cirúrgico

Lobectomia Total + Istmectomia + Biópsia de Congelação, se +

Tireoidectomia total + exploração de LNs níveis VI, II, III e IV, se LN+ EC Seletivo;

Congelação – avaliar HT substitutiva

(32)

INDICAÇÕES

(33)

Citologia

Ca Papilífero Ca Papilífero Padrão Folicular Galectina 3 + Ca Medular Calcitonina + Ca Medular Padrão Folicular Ki 67 +

(34)

Tratamento nos carcinomas

confirmados

Cirúrgico

Tireoidectomia total + EC se necessário

Tireoidectomia total ampliada + EC se necessário Tumorectomia + traqueostomia

D

ose terapêutica com I¹³¹ Rdt externa

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INDICAÇÕES

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Paciente 65 anos, sexo feminino, queixa - falta de ar principalmente ao deitar-se em decúbito dorsal e aos movimentos de flexão do pescoço e tórax.

Realizou tratamento com iodo e HT há ±±±± 40 a 50 anos, quando foi identificado aumento do pescoço.

Há 10 anos aparecimento de nódulos na tireóide com aumento lento e progressivo.

Nega qualquer sintoma associado ou ingestão de qualquer medicamento.

(37)

E.F. Específico:

Inspeção: Bordas anteriores MECMs e FE apagadas. ↑

↑↑

↑ global da tireóide com múltiplos nódulos em ambos os lobos da tireóide móveis à deglutição.

Palpação: Tireóide aumentada cerca de 4 a 6 xs;

LD: Múltiplos nódulos de tamanhos variados em todo o lobo, polo inferior não palpável devido à posição retro-esternal, consistência fibro-elástica, móvel à

deglutição;

Istmo e LE: palpação semelhante ao lobo direito. Linfonodos: Ausentes

Sinal de Maranõn +

(38)

QUAL É A MELHOR CONDUTA NO

DIAGNÓSTICO ?

(39)

B

BÓ

Ó

ÓCIOS NODULARES

CIOS NODULARES

DIAGN DIAGN DIAGN

História e Ex. Físico

Exs. Laboratoriais ⇒

⇒

T4L, TSH, Calcitonina,

Tireoglobulina, PTH

Exs. de Imagem ⇒

⇒

Radioisótopos, U-Som,

TC, RNM

Ex. Citológico ⇒

⇒

PAAF

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Bócio Multinodular

Intratorácico

(41)

Bócio Intratorácico

Cintilografia

(42)

Tratamento bócios compressivos e

intra-torácicos nódulos suspeitos

Cirúrgico

Tireoidectomia total

Tireoidectomia quase-total Esternotomia parcial

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INDICAÇÕES

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Paciente 22 anos, sexo feminino, queixa - aumento de volume da tireóide, olhos mais evidentes e “saltados”, inchaço em tornozelos, perda de peso, tremor de mãos, sudorese abundante, aumento da FC, irritabilidade intensa, insônia, apetite aumentada e aumento do nº de evacuações há 3 meses.

Aumento progressivo dos sintomas nos últimos 45 dias. Relacionou o início dos sintomas com grande preocupação que passou há 6 meses.

(45)

E. F. Geral: BEG, eupn., acianót., anict., corado, hidrat.,

exoftalmo bilateral;

PA MSD deit.: 150X70 mm Hg, P: 136 bpm, Peso: 56 Kg;

Pul.: MV + s/ RA; Cor.: BRNF S/S; Abd.: ndn; MM: edema

pré-tibial, tremor extremidades, mãos quentes e úmidas.

E.F. Específico:

Inspeção: Bordas anteriores MECMs e FE apagadas. ↑↑↑ difuso da ↑

tireóide, móvel à deglutição. Batimentos arteriais e venosos evidentes.

Palpação: Tireóide aumentada difusamente, cerca de 4 xs,

consistência fibro-elástica/dura, móvel à deglutição, presença de frêmito à palpação e sopro à ausculta.

Linfonodos: Pequenos em cadeias jugulares

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Paciente de 45 anos, sexo feminino, história de perda de peso, alteração do batimento cardíaco, cansaço aos esforços, tremor e instabilidade emocional há 3 meses. Nódulo em região anterior do pescoço há 2 anos sem

aumento ou qualquer queixa anterior.

Nega antecedentes pessoais ou familiares mórbidos.

E.F.: FC: 96 bpm rítmico, PA MSD: 140/90 mmHg

Tireóide: Nódulo 2,0 cm 1/3 inferior LD, consistência fibro-elástica, móvel degluticão, indolor. LE e I: ndn.

(47)

Paciente de 65 anos, sexo feminino, história de problema na tireóide desde a infância, já realizando tratamento com iodo. Há +/- 40 anos notou presença de nódulos que aumentaram lentamente sem sintomas associados.

Há 2 meses alteração do batimento cardíaco, cansaço aos esforços, tremor nas mãos e emagrecimento.

Há 30 dias procurou P S com alteração do ritmo do coração, falta de ar e sudorese.

Faz tratamento para HAS e DM.

(48)

E. F. Geral: BEG, eupn., acianót., anict., corada, hidrat. PA MSD deit.: 170X110 mm Hg; P: 110 bpm com arritmia

arrítmica, Peso: 68 Kg;

Pul.: MV + ↓↓↓↓ nas bases; Cor.: BANF S/S; Abd.: ndn;

MM: edema +

E.F. Específico: Inspeção: Nódulos em projeção de lobo

dir., apagando a borda ant. do MECM dir., móveis à deglutição.

Palpação: LD: Múltiplos nódulos de tamanhos variados e

nódulo dominante de 4,5 cm, consistência fibro-elástica, móvel à deglutição.

Istmo e LE: Nódulos de 1 a 2 cm distribuídos pelo

parênquima, consistência fibro-elástica, móveis à deglutição. Linfonodos: Ausentes

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QUAL É A MELHOR CONDUTA NO

DIAGNÓSTICO ?

(50)

B

BÓ

Ó

ÓCIOS T

CIOS T

CIOS TÓ

Ó

ÓXICOS

Ó

XICOS

DIAGN DIAGN DIAGN

História e Ex. Físico

Exs. Laboratoriais ⇒

⇒

T4L, TSH,

Exs. de Imagem ⇒

⇒

Radioisótopos, U-Som,

TC, RNM

(51)

Cintilografia

(52)

(53)

Cintilografia

(54)

(55)

Tratamento do Hipertireoidismo

Clínico: Drogas anti-tireoidianas Drogas ββββ-bloqueadoras Corticosteróide

Dose terapêutica com I¹³¹

Cirúrgico: Nodulectomia

Tireoidectomia sub-total Tireoidectomia total

(56)

Cirurgia da Tireóide e Paratireóide

Conhecimento anatômico Padronização Posição do doente Incisão Inspeção e conduta

Dissecção dos pedículos Paratireóides

Nervos laríngeos – sup. e inf. Evitar restos de tecido tireoidiano

Cápsula cirúrgica

Ligamentos crico-traqueais (Berry) Lobo piramidal

Hemostasia Drenagem Fechamento

Curativo

(57)

Relações anatômicas

da tireóide

(58)

Tireoidectomia

(59)

Corte Transversal

(60)

Corte Transvesal

(61)

(62)

Abordagem Pólo Superior

(63)

(64)

(65)

(66)

(67)

(68)

(69)

Tireoidectomia total

(70)

(71)

Tireoidectomia total

(72)

Complicações Pós-operatória

- Hematoma

- Lesão de nervo:

Laríngeo superior ramo externo

Laríngeo inferior-recorrente

- Hipoparatireoidismo

Transitório

Definitivo

(73)

↑ ↑ ↑ ↑Ca ↓↓↓↓ Ca [P] [Ca] [Vit D] [Ca] [Ca] PTH

Regulação do metabolismo Cálcio/Fósforo

HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO

(74)

• HIPERPARATIREOIDISMO

– (1) HIPERFUNÇÃO DAS PARATIREOIDES – (2) SECREÇÃO EXCESSIVA DE PTH

• Decorre de problema intrínseco (que principia) da paratireóide:

HIPERPARA PRIMÁRIO

• Decorre de distúrbio metabólico sistêmico que estimula as paratireóides:

HIPERPARA SECUNDÁRIO

TIPOS

(75)

Hiperparatireoidismo primário ↑ ↑ ↑ ↑Ca [P] [↑↑↑↑ Ca] [↑↑↑↑Vit D] [↑↑↑↑ Ca] _[↑_↑_↑Ca]_↑ PTH

(76)

HPP é uma condição mais “COMUM” do que

convencionalmente aceito em nosso meio:

– 22.000 pacientes apresentaram o diagnóstico de HPP nos relatórios de alta hospitalar dos EUA no ano de 1999!

• (Popovic JR, 2001).

– Primeira causa de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais!!!

– Segunda causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados!!!

• Hipercalcemia Maligna

– Terceira endocrinopatia mais diagnosticada nos EUA

• DM e Hipotireoidismo

HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: EPIDEMIOLOGIA

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HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: QUADRO CLÍNICO

Manifestações clínicas: • Assintomático • Astenia • Confusão mental • Depressão • Dores ósseas • Fraturas • Nefrolitíase • Doença Óssea • Pancreatite • Úlcera péptica

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HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: DIAGNÓSTICO

• Calcemia: – Total – Ionizada • Dosagem de PTH • Calciúria • Fósforo • Densitometria Óssea

• Outras dosagens de interesse

– Marcadores de Metabolismo Ósseo – cAMP

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HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: FORMAS CLINICOPATOLÓGICAS

• ADENOMA: ~ 85%

• Duplo Adenoma ou Adenoma Múltiplo: ~ 4% • Carcinoma: < 1%

• Hiperplasia (alteração em todas PT): ~ 10%

– NEM Tipo I e Tipo IIa – HPT neonatal severo – Hiperplasia Esporádica – Hiperplasia Familiar

(80)

HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: TRATAMENTO

• Exames Localizatórios – Ultra-Som

– Cintilografia Sestamibi–99mTC – Tomografia Computadorizada – RNM

(81)

(82)

HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: TRATAMENTO

PTH Rápido Intra-Operatório

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Hiperparatireoidismo secundário

PTH

↑ ↑ ↑ ↑Ca ↑ ↑↑ ↑ P ↓ ↓↓ ↓ Ca ↓ ↓↓ ↓ Vit D ↓ ↓ ↓ ↓ Ca

(84)

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO HIPERPARATIREOIDISMO SECUND

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁÁRIORIO

(85)

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO HIPERPARATIREOIDISMO SECUND

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁÁRIORIO

(86)

Cirurgia visa controlar a produção excessiva de PTH. A escolha da técnica da PTx deve se basear:

a) riscos de recorrência do HPT.

b) riscos de hipoparatireoidismo definitivo. c) como identificar, caso ocorra, o foco da

recorrência.

d) como tratar da recorrência.

Cirurgia visa controlar a produ

Cirurgia visa controlar a produçção excessiva de PTH.ão excessiva de PTH. A escolha da t

A escolha da téécnica da PTx deve se basear:cnica da PTx deve se basear:

a) riscos de recorrência do HPT.a) riscos de recorrência do HPT.

b) riscos de hipoparatireoidismo definitivo.b) riscos de hipoparatireoidismo definitivo.

c) como identificar, caso ocorra, o foco da c) como identificar, caso ocorra, o foco da

recorrência.

d) como tratar da recorrência.d) como tratar da recorrência.

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO

(87)

Técnicas:

Stambury et al., 1960: Paratireoidectomia Subtotal.

T

Téécnicas:cnicas:

Stambury et al., 1960: Stambury et al., 1960: Paratireoidectomia Subtotal.Paratireoidectomia Subtotal.

(88)

Técnicas:

Ogg, 1967: Paratireoidectomia Total.

Técnicas:

Ogg, 1967: Paratireoidectomia Total.

(89)

T

Téécnicas:cnicas:

Wells et al., 1973, 1975 e 1977Wells et al., 1973, 1975 e 1977: :

Paratireoidectomia

Paratireoidectomia total + total + autotransplanteautotransplante + + criopreserva