IDENTIFICAÇÃO DO HELICOBACTER PYLORI EM BIOFILME DENTAL SUBGENGIVAL DE PACIENTES COM DISPEPSIA E PERIODONTITE

JORGE MUGAYAR FILHO

IDENTIFICAÇÃO DO HELICOBACTER PYLORI

EM BIOFILME DENTAL SUBGENGIVAL DE

PACIENTES COM DISPEPSIA E PERIODONTITE

ORIENTADOR: Prof. Marcos Salles Cunha

Co-orientadora: Profª. Eliane Pedra Dias

Universidade Federal Fluminense

Niterói

JORGE MUGAYAR FILHO

IDENTIFICAÇÃO DO HELICOBACTER PYLORI EM

BIOFILME DENTAL SUBGENGIVAL DE PACIENTES

COM DISPEPSIA E PERIODONTITE

ORIENTADOR: Prof. Marcos Salles Cunha Co-orientadora: Profª . Eliane Pedra Dias

Niterói 2003

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Patologia Bucodental

Mugayar Filho, Jorge

Identificação do Helicobacter pylori em biofilme dental subgengival de pacientes com dispepsia e periodontite / Jorge Mugayar Filho. Niterói, 2003.,128 f

Dissertação de Mestrado (Patologia Bucodental – Curso de Pós-Graduação em Patologia – Universidade Federal Fluminense) I. HELICOBACTER PYLORI II. BIOFILME DENTAL. III. PERIODONTITE. 1. Universidade Federal Fluminense. 2. Título.

JORGE MUGAYAR FILHO

IDENTIFICAÇÃO DO HELICOBACTER PYLORI EM BIOFILME DENTAL SUBGENGIVAL DE PACIENTES COM DISPEPSIA E PERIODONTITE

Orientador: Prof. Marcos Salles Cunha Co- Orientadora: Profª. Eliane Pedra Dias

Aprovado em 27 de junho de 2003.

BANCA EXAMINADORA

Prof

. Ana Paula Vieira Colombo

Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ

Prof. Heleno Pinto de Moraes (examinador prévio)

Universidade Federal Fluminense – UFF

Prof. Ricardo Francisco Favilla Ebecken

Universidade Federal Fluminense – UFF

Niterói 2003

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Patologia Bucodental.

O valor de uma formação universitária não reside no aprendizado de muitos fatos, mas no treinamento da mente para conceber novas idéias.

À minha esposa Andréa e aos meus filhos Amanda e

Eduardo. A vida é feita de momentos de alegria e tristeza, de facilidades e dificuldades. Peço a Deus que vocês

AGRADECIMENTOS

Agradeço inicialmente a DEUS, por estar presente em todos os momentos de minha existência.

Ao meu orientador, professor Marcos Salles Cunha, pelo apoio, confiança, incentivo e dedicação.

À minha co-orientadora, professora Eliane Pedra Dias, pelo estímulo, apoio e pela dedicação exemplar com que coordena o curso de Mestrado em Patologia Bucodental, onde pude vivenciar diversas situações de importância singular para meu aprendizado como aluno e professor.

À professora Eliane dos Santos Porto Barboza pelo carinho e atenção dispensados, sempre disposta a colaborar no enriquecimento de minha dissertação.

À professora Eliene Carvalho da Fonseca pela execução, apoio e orientação das técnicas de imuno-histoquímica e imunocitoquímica, abrindo-me as portas do laboratório, tornando-o um ambiente de trabalho bastante agradável.

Ao professor Pedro Carvalho Rodrigues pelo inestimável auxílio na avaliação estatística.

A todos os professores do Mestrado em Patologia Bucodental pela dedicação, seriedade e competência, fundamentais para minha capacitação.

A todos os colegas e amigos do curso de Mestrado, em especial a Jairo, André, Paulo Afonso, Flávia, Mônica, Sílvia Cristina, Rosana e Daniele, com quem tive a honra de conviver e aprender muito nesses últimos anos.

Ao amigo Rogério pela sabedoria, bondade e paciência para comigo na arte de transmitir seus conhecimentos de Periodontia. Provavelmente este trabalho não seria concluído sem a sua ajuda e sou-lhe grato eternamente.

Aos doutores Marcelo Soares Neves e Márcia Cristina da Costa, médicos do serviço de Endoscopia Digestiva, pela amizade e compreensão com que me receberam em seu local de trabalho.

Aos professores amigos da disciplina de Gastroenterologia do HUAP, em especial à professora Eliane Bordalo Cathalá Esberard, coordenadora da disciplina, pelo apoio e incentivo para o desenvolvimento do meu projeto.

A todos os professores do curso de Patologia, em especial à Ana Luisa Figueira Gouvêa, pela gentileza e cortesia com que sempre me trataram, aumentando ainda mais a minha admiração pelo apaixonante mundo da Patologia.

A todos os funcionários dos serviços de Endoscopia Digestiva e Patologia, em especial a Kátia, Rita e Thereza, pelo carinho e atenção durante todo o curso. Sem a ajuda de vocês minha jornada teria sido muito mais árdua e desestimulante.

À secretária Samantha F. M. Machado pela competência e paciência na “decifração” de verdadeiros “hieróglifos”.

Aos meus pais, Jorge e Vania, pelo legado de honestidade, respeito e superação das adversidades. Vocês muitas vezes sacrificaram seus sonhos em prol dos filhos e disso nunca me esquecerei.

À minha esposa Andréa pelo apoio e estímulo nos momentos mais difíceis e pela resignação com que enfrentou os períodos em que estive longe, mas com o pensamento sempre voltado para você.

Aos meus filhos Amanda e Eduardo, verdadeiros tesouros. Saibam que naqueles dias em que o desânimo e o cansaço predominavam, vocês foram como faróis na escuridão, deram sentido à minha vida.

SUMÁRIO

2.1 HELICOBACTER PYLORI E O ESTÔMAGO... 23

2.1.1 Epidemiologia... 26

2.1.2 Patogenia... 29

2.1.3 Diagnóstico...35

2.1.4 Tratamento... 42

2.2 HELICOBACTER PYLORI E A CAVIDADE ORAL...45

3 OBJETIVOS... .60 3.1 OBJETIVO GERAL... 60 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... .60 4 MATERIAL E MÉTODOS... 62 4.1 CASUÍSTICA...62 4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA...63 4.3 AVALIAÇÃO PERIODONTAL...63

4.4 MÉTODOS DE COLETA DO MATERIAL...64

4.5 TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA...66

4.5.1 Coloração pelo método Papanicolaou...66

4.5.2 Coloração pelo método Giemsa...67

4.5.3 Imunocitoquímica...68

5 RESULTADOS...74

5.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA...74

5.2 AVALIAÇÃO PERIODONTAL...75

5.3 AVALIAÇÃO GÁSTRICA...76

5.4 CORRELAÇÃO ENTRE OS DADOS AVALIADOS...81

5.4.1 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago x placa dentária... 81

5.4.2 Pesquisa do Helicobacter pylori pelo exame histopatológico gástrico (Giemsa) x citopatologia gástrica pelo Papanicolaou...81.

5.4.3 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pelo exame histopatológico (Giemsa) x imuno-histoquímica...82

5.4.4 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pelo exame histopatológico (Giemsa) x imunocitoquímica...83

5.4.5 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pela histopatologia (Giemsa) x biofilme dental pela imunocitoquímica...84

5.4.6 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pela imuno-histoquímica x imunocitoquímica...84

5.4.7 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pela imuno-histoquímica x citopatologia gástrica pelo Papanicolaou...85

5.4.8 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pela imuno-histoquímica x biofilmedental pela imunocitoquímica...86

5.4.9 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago e biofilme dental pela imunocitoquímica...86

5.4.10 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pela imuno - citoquímica x citopatologia gástrica pelo Papanicolaou...87

5.4.11 Pesquisa do Helicobacter pylori no biofilme dental em pacientes com diagnóstico clínico de periodontite...88

5.4.12 Pesquisa do Helicobacter pylori no estômago x diagnóstico clínico de periodontite... 88

6 DISCUSSÃO ...94

7 CONCLUSÕES...109

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...112

Lista de Figuras

Figura 1 História natural da infecção gástrica pelo Helicobacter pylori...35

Figura 2 Controle positivo das técnicas de imuno–histoquímica (IHQ) e de histopatologia (Giemsa) para identificação do Helicobacter pylori no estômago. A. IHQ, 40x ; B. IHQ, 100x; C. Giemsa, 100x...72

Figura 3 Controle negativo das técnicas histopatológica (Giemsa) e imuno–histoquímica (IHQ) para pesquisa do Helicobacter pylori no estômago. A. Giemsa, 40x; B. IHQ, 40x...73

Figura 4 Avaliação histopatológica, imuno–histoquímica (IHQ) e imunocitoquímica (ICQ) do estômago e biofilme dental para pesquisa do Helicobacter pylori (caso 10).

Estômago: A. Hematoxilina – eosina (HE), 40x; B. Giemsa, 100x; C. IHQ, 40x; D.

IHQ,100x; E. ICQ pelo esfregaço, 100x. Placa dentária: F. ICQ pelo esfregaço, 10x... 90

Figura 5 Avaliação citopatológica, histopatológica, imuno–histoquímica (IHQ) e imunocitoquímica (ICQ) do estômago e biofilme dental para pesquisa do Helicobacter pylori (caso 14). Estômago: A. Hematoxilina-eosina (HE), 10x; B. IHQ, 100x; C. Citopatologia pelo Papanicolaou, 10x; D. Citopatologia pelo Giemsa, 100x; E. ICQ pelo esfregaço, 100x . Placa dentária: F. ICQ pelo esfregaço, 100x...91

Figura 6 Avaliação histopatológica e imuno-histoquímica (IHQ) do estômago para pesquisa do Helicobacter pylori (caso 19). A. Hematoxilina – eosina (HE), 4x; B. Giemsa, 100x; C. IHQ, 4x; D. IHQ, 40x; E. Citopatologia pelo Giemsa, 10x; F:G. ICQ pela citocentrifugação, 100x. Biofilme dental: H. Citopatologia pelo Papanicolaou, 40x; I. ICQ pelo esfregaço, 100x; J. ICQ pela citocentrifugação,

100x...92

Figura 7 Avaliação citopatológica e imunocitoquímica(ICQ) do estômago e biofilme dental para pesquisa do Helicobacter pylori (caso19). Estômago: A. Citopatologia pelo Giemsa,

10x; B e C. ICQ pela citocentrifugação, 100x. Biofilme dental: D. Citopatologia pelo Papanicolaou, 40x; E. ICQ pelo esfregaço, 100x; F. ICQ pela citocentrifugação, 100x...93

Lista de Tabelas

Tabela 1 Doenças extragastrointestinais possivelmente associadas com a infecção

pelo Helicobacter pylori... 25

Tabela 2 Fatores de virulência do Helicobacter pylori...29

Tabela 3 Métodos para a detecção do Helicobacter pylori no estômago...35

Tabela 4 Acurácia dos principais testes diagnósticos para a detecção do Helicobacter pylori ...42

Tabela 5 Relação de alguns trabalhos favoráveis à presença do Helicobacter pylori na cavidade oral...58

Tabela 6 Relação de alguns trabalhos desfavoráveis à presença do Helicobacter pylori na cavidade oral...59

Tabela 7 Distribuição dos pacientes por faixa-etária... 75

Tabela 8 Porcentagem dos sintomas dispépticos avaliados... 75

Tabela 9 Classificação morfológica das bactérias predominantes no exame citopatológico da biofilme dental... 76

Tabela 10 Resultados da imunocitoquímica para o Helicobacter pylori no biofilme dental ... .77

Tabela 11 Principais achados endoscópicos (%)... .78

Tabela 12 Classificação morfológica das bactérias predominantes no exame citopatológico do estômago... 79

Tabela 13 Resultados da imunocitoquímica para o Helicobacter pylori no escovado gástrico... .80

Tabela 14 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago e no biofilme dental..81

Tabela 15 Correlação entre a pesquisa do Helicobacter pylori no exame histopatológico gástrico (Giemsa) e a presença de bactérias no escovado gástrico corado pelo Papanicolaou.. 82

Tabela 16 Correlação entre a pesquisa do Helicobacter pylori no estômago pelos métodos Giemsa e imuno-histoquímico...83

Tabela 17 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago pelos exames histo -patológico (Giemsa) e imunocitoquímico...83.

Tabela 18 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago pela análise histo - patológica (Giemsa) e no biofilme dental pela imunocitoquímica... .84

Tabela 19 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago pela imuno-histoquímica e imunocitoquímica...85.

Tabela 20 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago pela imuno-histoquímica e análise citopatológica gástrica pelo Papanicolaou... 85.

Tabela 21 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago pela imuno - histoquímica e no biofilme dental...86

Tabela 22 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago e biofilme dental pela imunocitoquímica...87

Tabela 23 Correlação entre a presença do Helicobacter pyl ori no estômago pela imunocitoquímica e análise citopatológica gástrica pelo Papanicolaou...87 Tabela 24 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no biofilme dental pela imuno- citoquímica e o diagnóstico clínico de periodontite...88 Tabela 25 Correlação entre a presença do Helicobacter pylori no estômago e o diagnóstico clínico de

Lista de Abreviaturas

Ac

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (acquired immune deficiency syndrome)

Cag A Citotoxina associada ao gene A

CEP-CCM Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina

CMV Citomegalovírus

DAB Diaminobenzidina

DNA Ácido desoxirribonucleico

EAR Estomatite aftosa recorrente

EDA Endoscopia digestiva alta

FNT Fator de necrose tumoral

HE Hematoxilina – eosina

Hp _{Helicobacter pylori}

Hsp Proteínas do choque térmico ( heat shock proteins)

HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro

ICQ Imunocitoquímica

Ig Imunoglobulina

IHQ Imuno-histoquímica

IL Interleucina

IMS Separação imunomagnética

LPS Lipopolissacarídeo

MALT Tecido linfóide associado à mucosa (Mucosa – Associated Lymphoid Tissue)

OipA Proteína inflamatória da membrana externa (inflamatory outer membrane protein)

OMS Organização Mundial de Saúde

ON Óxido nítrico

PBS Solução salina tamponada com fosfatos

PCR Reação em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction)

BD Biofilme dental

PTI Púrpura trombocitopênica idiopática

TBS Solução salina tamponada com TRIS

UFF Universidade Federal Fluminense

RESUMO

A real importância da cavidade oral na infecção humana pelo Helicobacter pylori (Hp) até hoje gera muita controvérsia, sendo encontrados estudos com resultados praticamente antagônicos na literatura especializada. Com o objetivo de pesquisar o Hp na cavidade oral, foram coletadas amostras de biofilme dental subgengival de 40 pacientes com dispepsia, as quais foram submetidas à técnica de imunocitoquímica e também à avaliação citopatológica pelos métodos Papanicolaou e Giemsa. Foi realizada também a pesquisa simultânea do Hp no estômago através da endoscopia digestiva alta, utilizando as seguintes técnicas diagnósticas: teste da urease, histopatológico, imuno -histoquímica e imunocitoquímica. Dos 40 pacientes selecionados, 35 (87,5%) apresentaram imunopositividade para o Hp no biofilme dental e 33 (82,5%) foram considerados portadores gástricos do Hp, sendo que 30 (75%) apresentaram a referida bactéria nos dois sítios avaliados. Os resultados demonstraram que a cavidade oral é um importante reservatório do Hp , juntamente com o estômago, o que reforça a via de transmissão oral-oral entre adultos. Foi concluído também que a prevalência do Hp na cavidade oral não depende do grau de doença periodontal ou estado clínico periodontal, pois de 14 pacientes sem

periodontite, 13 (93%) foram imunorreativos para o Hp. Além disso, o diagnóstico clínico de periodontite não parece interferir com a infecção gástrica pelo Hp.

ABSTRACT

The actual importance of the oral cavity in Helicobacter pylori human infection has caused much controversy. Several articles in specialized literature with antagonic results have seen found. To investigate Helicobacter pylori in oral cavity, samples of subgengival biofilm were collected of 40 dyspeptic patients and underwent to immunocitochemistry and citopatological study by Papanicolaou and Giemsa methods. In addition, Helicobacter pylori was investigated in the stomach by endoscopy. Gastric samples were taken for the urease test, histopathological, immuno - histochemistry and immunocitochemistry examinations. A total of 40 subjects examined, 35 (87,5%) were immunopositive for Helicobacter pylori in dental biofilms, 33 (82,5%) were considered gastric carriers of Helicobacter pylori and 30 (75%) were positive for Helicobacter pylori in both sites. The results showed that the oral cavity, like by the stomach, is an important reservoir of Helicobacter pylori, what make the oral-oral route of Helicobacter pylori transmition stronger in adults. We also concluded that the prevalence of Helicobacter pylori in oral cavity is not dependent on the periodontal status, given that of the 14 subjects without periodontal disease, 13 (93%) were immunoreactive for Helicobacter pylori. Morever, periodontitis doesn’t seem to interfere with Helicobacter pylori gastric infection.

1 INTRODUÇÃO

Helicobacter pylori (Hp) é uma bactéria gram-negativa, espiralada, curva, identificada pela primeira vez há aproximadamente 20 anos por dois pesquisadores australianos a partir de biópsias gástricas de pacientes com gastrite crônica ativa.122 Está associado à gastrite crônica, úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, tecido linfóide associado à mucosa), sendo considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) carcinógeno tipo I. Há muita polêmica quanto ao papel do Hp na dispepsia funcional (não-ulcerosa) e doenças extradigestivas, como aterosclerose coronariana, urticária, baixa estatura, por exemplo. Quanto à doença do refluxo gastroesofágico, muitos reconhecem o Hp como protetor, enquanto outros não encontram relação entre eles. 52,125

O Hp coloniza locais onde há mucosa gástrica primária ou metaplásica (esôfago, duodeno, divertículo de Meckel). A bactéria é adquirida por via oral, principalmente na infância, se a criança está submetida a más condições socio-econômicas, o que geralmente é encontrado nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento.

Desde o final da década de 80, muitos estudos têm demonstrado a presença do Hp na cavidade oral, principalmente no biofilme dental (BD) e na saliva, através de testes diagnósticos como a cultura e a reação em cadeia da polimerase (Polymerase Chain Reaction, PCR).30,51,83 Alguns autores, como MAJMUDAR et al (1990), chegaram a considerar a cavidade oral como um reservatório permanente para a bactéria, o que ainda não é aceito como consenso pela literatura especializada.

Entretanto, até o momento, os diversos trabalhos são controversos quanto à importância do Hp na cavidade oral de pacientes dispépticos com infecção gástrica pela bactéria citada. A discrepância dos trabalhos referentes à presença do Hp na cavidade oral pode ser justificada pelos diferentes grupos populacionais avaliados e também pelos métodos utilizados na detecção da bactéria.

Assim, o papel da cavidade oral na infecção pelo Hp ainda não foi totalmente esclarecido. Diante do que foi exposto, fica estabelecida a importância de se determinar a prevalência do Hp na cavidade oral de pacientes com gastrite crônica

pelo Hp e se a cavidade oral pode funcionar como uma fonte de recaída precoce da infecção gástrica após terapia de erradicação aparentemente bem sucedida.

Caso seja confirmada a presença do Hp na cavidade oral, isto pode trazer mudanças nas medidas terapêuticas atuais, baseadas no emprego de antimicrobianos por via oral, como por exemplo a necessidade da aplicação de drogas diretamente na mucosa oral ou que pelo menos atinjam concentrações elevadas na cavidade oral para obter a cura definitiva da infecção pelo Hp.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Helicobacter pylori e o Estômago

Helicobacter pylori (Hp) é uma bactéria gram-negativa, espiralada, curva, móvel, microaerófila, isolada e cultivada pela primeira vez por WARREN e MARSHAL (1983), a partir de biópsias gástricas de seres humanos, sendo considerada a segunda infecção mais comum no homem, depois da cárie dentária, com uma distribuição universal. Entretanto, já se suspeitavam da presença de bactérias no estômago há mais tempo. BIZZOZERO descreveu pela primeira vez organismos espiralados no estômago há aproximadamente 110 anos; achados similares foram relatados por KRIENITZ em 1906.16 A infecção pelo Hp é uma verdadeira pandemia mundial, atualmente considerada um problema de saúde

pública, com taxas de prevalência elevadas especialmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento , aonde atinge níveis entre 60 e 70% da população referida, enquanto que nos países desenvolvidos a taxa é de

aproximadamente 40%.3 Acredita-se que o Hp seja a causa esmagadora das

gastrites primárias não-imunológicas que, até poucos anos, eram consideradas idiopáticas, produzindo gastrite crônica ativa, além de estar fortemente relacionado com a etiopatogenia das úlceras pépticas, pois em 90-95% das úlceras duodenais e 70% das gástricas consegue-se identificar o Hp no antro , sendo este o principal sítio da bactéria no estômago.71 A Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou o Hp como agente carcinogênico do grupo I dos carcinógenos humanos, à semelhança do fumo e dos vírus das hepatites B e C, estando presente em até 50% dos adenocarcinomas gástricos, embora não existam evidências de que a erradicação da bactéria possa reduzir o risco de câncer gástrico.44 WATANABE et al (1998) desenvolveram um modelo experimental, conseguindo colonizar com Hp o estômago de um roedor (Mongolian gerbil), observando, após 62 semanas, o desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico em 37% dos animais infectados, constituindo esta a primeira evidência científica de que a infecção crônica por Hp induz carcinoma gástrico.

Um tipo de linfoma gástrico, denominado linfoma MALT, tem como agente etiológico provável o Hp, uma vez que a bactéria está associada a mais de 90% dos casos de linfoma MALT, além da erradicação do Hp proporcionar, na maioria dos casos, a cura desta neoplasia. Recentemente, tem se procurado relacionar a infecção gástrica pelo Hp com diversas doenças extradigestivas, como a doença coronariana isquêmica, urticária crônica e púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), justificadas a partir da ativação sistêmica dos mecanismos de inflamação37 (TAB.1). O Hp pode

também, através de estímulo antigênico crônico, facilitar o desenvolvimento de gamopatia monoclonal de significado não determinado.69

Tabela 1. Doenças extragastrointestinais possivelmente

associadas com a infecção pelo Helicobacter pylori.

Anemia ferropriva PTI

Doença arterial coronariana Morte súbita infantil

Doença cerebrovascular Baixa estatura

Hipertensão arterial sistêmica Anorexia do idoso

Fenômeno de Raynaud Rosácea

Enxaqueca Urticária crônica

PTI = Púrpura trombocitopênica idiopática

O tamanho do Hp gira em torno de 2,5 a 5,0 µm, com quatro a oito flagelos unipolares que possibilitam a sua movimentação, capacitando-o a penetrar rapidamente no muco gástrico. É uma bactéria microaerófila e cresce melhor em meio ligeiramente alcalino com pH entre 7 e 8, com temperatura entre 33 e 40°C. Não possui capacidade de utilizar açúcares para seu metabolismo. Em situações de “stress”, pode perder sua morfologia espiral e se transformar em uma forma cocóide. Esta forma é metabolicamente ativa e transmissível em modelos animais, mas não pode ser observada em cultura.77 Inicialmente denominada Campylobacter pyloridis, teve seu nome modificado para Helicobacter pylori quando características bioquímicas e genéticas demonstraram que a bactéria não era do gênero Campylobacter.

2.1.1 Epidemiologia

A transmissão do Hp é provavelmente interpessoal ou pela ingestão de água e alimentos contaminados, sendo a forma predominante ainda não totalmente esclarecida.68 Pode ser transmitido por via fecal-oral, oral-oral e gastro-oral, já tendo sido identificado nas fezes, cavidade oral e nos endoscópios sem limpeza adequada.71 Neste último caso, a taxa de infecção gástrica pelo Hp após endoscopia digestiva alta (EDA) foi de 1,1%, sendo que em todos os casos de reinfecção gástrica foi realizada biópsia durante o procedimento endoscópico (inoculação direta da bactéria a partir de pinças de biópsias contaminadas).56 O próprio refluxo de suco gástrico rico em Hp pode atingir a cavidade oral e contaminar o biofilme dental. Um dado que reforça a rota de transmissão oral-oral é que um médico de 49 anos adquiriu o Hp após reanimação boca-a-boca realizada em um paciente infectado pelo Hp. A pesquisa sorológica para o Hp antes da reanimação era negativa e dois meses após o procedimento se tornou positiva. Logo, ficou estabelecido que a respiração boca-a-boca seria um fator de risco para aquisição do Hp.31 Nas regiões de grande concentração de pessoas em um mesmo domicílio com condições precárias de higiene, o principal modo de transmissão do Hp parece ser por via fecal-oral, sendo este fato apoiado pela detecção do Hp nas fezes pelo PCR e cultura.70,90,113 CAREE (1996) sugere que a transmissão fecal-oral seja mais comum em crianças, enquanto a oral-oral seja mais prevalente nos adultos. Defende também a disseminação intrafamiliar do Hp, inclusive que os cônjuges podem ser a fonte de reinfecção após erradicação do Hp. A presença de um membro da família Hp positivo aumenta a possibilidade de que outros familiares também sejam portadores do Hp.66 A infecção é contraída na infância, principalmente nos países

subdesenvolvidos, e desde então permanece como uma infecção crônica. Nos países desenvolvidos ocidentais, a infecção pelo Hp em crianças e adolescentes é menos freqüente, em torno de 20% das pessoas com menos de 40 anos de idade, enquanto que 50% dos indivíduos com mais de 60 anos estão infectados. A maior prevalência da infecção pelo Hp em alguns países desenvolvidos é observada nos indivíduos mais idosos. Provavelmente, esta representa infecções adquiridas na infância pelas gerações submetidas a condições sanitárias deficientes no passado.71 O fator de risco mais importante para a infecção pelo Hp, além da idade, é o baixo nível socio-econômico. Portanto, a superpopulação, as más condições de habitação, o consumo de água contaminada, os leitos compartilhados e as famílias numerosas são fatores predisponentes, além, é claro, dos médicos endoscopistas, vítimas de contaminação a partir do contato com secreções gástricas ricas em Hp. A prevalência da infecção não é afetada pelo fumo, álcool ou sexo do indivíduo54. A gastrite pelo Hp é menos comum nos adultos com AIDS. Tal fato procura ser justificado pelo uso frequente e prolongado de esquemas antimicrobianos pelos doentes e também por alterações na secreção ácida gástrica, o que poderia inibir a colonização pelo Hp.7

A erradicação espontânea, se existir, é rara. Uma vez adquirida a infecção pelo Hp, esta persiste por toda a vida. Sem tratamento, a infecção continuará enquanto houver células gástricas normais, pois o microrganismo não sobrevive no epitélio com atrofia acentuada ou metaplasia intestinal.16 A grande maioria dos indivíduos infectados pelo Hp é assintomática e não desenvolve afecção associada, com exceção da gastrite crônica ativa, não-atrófica. Apenas uma parcela

de indivíduos infectados desenvolverá úlcera péptica (17%) ou câncer gástrico (1-3%).14

O Hp pode causar gastrite neutrofílica aguda, principalmente em crianças, caracterizada clinicamente por dor abdominal epigástrica, náuseas e vômitos. A hipocloridria transitória encontrada nesses casos pode ser justificada pela inflamação do corpo gástrico, local onde se encontram as células parietais,

produtoras de ácido clorídrico.105 Os sintomas podem durar de uma a duas

semanas, cedendo espontaneamente. Entretanto, a primo-infecção pelo Hp pode se desenvolver sem manifestações clínicas.

O Hp já foi isolado do trato gastrointestinal de várias espécies de macacos e gatos, podendo-se concluir que estes animais são naturalmente susceptíveis à infecção por esta bactéria. Estudos sugerem, portanto, um risco zoonótico a partir da exposição a gatos infectados.3 Helicobacter felis, bactéria espiralada isolada do gato doméstico, é capaz de causar gastrite em ratos, tornando-se possível a elaboração de trabalhos científicos sobre a patogênese e imunologia da gastrite associada ao Helicobacter.57 Considera-se porém, que a infecção pelo Hp não tem reservatórios naturais ou animais.

O Hp não parece ser o único microrganismo associado à gastrite crônica no homem. Outras bactérias espiraladas, possivelmente provenientes do contato com

animais domésticos, podem eventualmente colonizar a mucosa gástrica.42 O Gastrospirillum hominis, (antiga denominação do Helicobacter heilmannii), encontrado no antro gástrico do homem, produz a enzima urease, como o Hp. Dessa forma, um paciente com teste da urease positivo pode ter falso diagnóstico de infecção pelo Hp, sem que haja confirmação pelo exame histopatológico.79 Já foi comprovada a transmissão zoonótica de H. heilmannii e H. felis a partir de gatos e cães domésticos infectados.33

2.1.2 Patogenia

O Hp é um patógeno primário. Múltiplos fatores de virulência estão envolvidos na patogenia, devendo ser ressaltados os relacionados com a colonização e a capacidade da bactéria em se adaptar ao ambiente gástrico, bem como os ligados à indução de inflamação crônica e distúrbios de homeostase gástrica. Podem ser divididos em fatores de colonização e de lesão tecidual (TAB.2).

TABELA 2. Fatores de virulência do Helicobacter pylori.94 1) Fatores de colonização

• Flagelos

• Urease

• Fatores de aderência

2) Fatores de lesão tecidual

• Lipopolissacarídeos (LPS)

• Fatores de ativação e quimiotaxia para leucócitos

• Citotoxina vacuolizante (Vac A)

• Citotoxina associado ao gene A (Cag A)

• Proteína inflamatória da membrana externa (Oip A).

• Proteínas de choque térmico (HspA, HspB).

As enzimas e citotoxinas por ele secretadas possibilitam a penetração no muco, a resistência ao meio ácido, a diminuição das defesas da mucosa e a agressão ao epitélio gástrico, com consequente inflamação e lesão tecidual. Para que a bactéria colonize o estômago, é necessário que atravesse a espessa camada de muco que reveste a mucosa. A morfologia em espiral e os flagelos conferem ao Hp a capacidade de mover-se ativamente através da camada de muco, indo localizar-se na superfície da mucosa, em íntimo contato com as células de revestimento. A habilidade de atravessar eficientemente o muco parece ser uma característica vantajosa, uma vez que outras bactérias que colonizam a mucosa gástrica do homem e de animais também são espiraladas e flageladas.32 O Hp secreta várias enzimas, dentre as principais: urease (vital para a sobrevivência em pH ácido), catalase e oxidase. A urease atua promovendo a hidrólise da uréia, fisiologicamente presente no suco gástrico, com a formação de amônia, que age como aceptor de íons H+, aumentando o pH ao redor da bactéria. Dessa forma, o microrganismo fica protegido, ao menos temporariamente, dos efeitos deletérios do pH ácido do estômago, podendo assim ter acesso à camada de muco gástrico.29 Além disso, a amônia pode produzir alterações morfológicas e funcionais no epitélio gástrico, incluindo o aumento da difusão retrógrada de íons H+ na célula epitelial, da aderência bacteriana e inativação do complemento.40 Atua também por mecanismo indireto, induzindo a liberação de interleucinas (IL) 8 e 1 e fator de necrose tumoral (FNT) pelo epitélio gástrico e por células inflamatórias (polimorfonucleares e macrófagos). Essas citocinas desencadeiam inflamação, liberação de enzimas proteolíticas e de radicais livres, que determinam lesão tecidual, além de estimularem as células G do antro gástrico (produtoras de gastrina) e inibirem as células D (produtoras de somatostatina), levando a uma maior produção de ácido.

Pacientes Hp positivos apresentam alterações na regulação da secreção da gastrina que têm sido consideradas importantes na gênese da úlcera duodenal, uma vez que a gastrina desempenha um papel–chave na hipersecreção gástrica. McColl et al (1993) demonstraram que a secreção ácida mediada pela gastrina se encontra aumentada três vezes nos pacientes Hp positivos não portadores de úlcera e seis vezes naqueles Hp positivos com úlcera duodenal, alteração que é prontamente revertida após erradicação da bactéria. Os mecanismos pelos quais o Hp atua desencadeando hipergastrinemia podem ser justificados pela redução do número de células D e da concentração de somatostatina da mucosa antral nos pacientes Hp positivos, os quais são corrigidos com a destruição do microrganismo.98 Como a somatostatina é uma substância importante no controle negativo da síntese e liberação da gastrina, este pode ser o mecanismo pelo qual o Hp estimula a liberação da mesma. A formação dos radicais livres e compostos nitrogenados derivados do óxido nítrico (ON) constitui outra forma de agressão da resposta inflamatória ao epitélio gástrico, uma vez que já é conhecida a ação citotóxica destas substâncias. O ON é precursor de uma família de compostos nitrogenados que têm maior potencial de agressão ao genoma celular. Estas substâncias podem provocar vários danos às células, incluindo disfunção mitocondrial, peroxidação lipídica, modificação da estrutura proteica e genotoxicidade.104 Será descrita a seguir a sequência patogênica sucinta da colonização do estômago pelo Hp e o desenvolvimento posterior da inflamação gástrica.11

A bactéria adquirida por via oral se fixa à mucosa gástrica após atravessar a barreira de muco. A ligação do Hp às células do epitélio gástrico é mediada por

adesinas presentes na superfície bacteriana, as quais se ligam a receptores específicos da superfície epitelial. Algumas adesinas têm afinidade por antígenos sanguíneos do grupo O, o que pode explicar o maior risco dos indivíduos com sangue tipo O de desenvolver úlcera péptica que os indivíduos dos tipos A e B. O Hp, através de sua enzima urease, transforma a uréia em amônia e dióxido de carbono, neutralizando assim o meio ácido do estômago. A aderência bacteriana ao epitélio gástrico estimula a liberação de citocinas, como a IL -8, que tem um papel – chave na inflamação da mucosa causada pelo Hp, pois, além de atrair neutrófilos, pode estimular a liberação de gastrina pelas células G do antro. Assim, a liberação de IL-8 induzida pelo Hp pode contribuir para a hipergastrinemia em pacientes infectados. Simultaneamente, Hp libera enzimas tóxicas (catalase, oxidase, fosfolipase A2), sendo que algumas cepas produzem citotoxinas capazes de lesar o epitélio gástrico (Cag A e Vac A). Neutrófilos são atraídos para o sítio de colonização pela ação de fatores quimiotáticos liberados pelo próprio microrganismo e pela IL -8 secretada pelo epitélio estimulado. Macrófagos são também atraídos para o local pela liberação de produtos bacterianos, como o lipopolissacarídeo (LPS). Essas células (neutrófilos e macrófagos), associados aos linfócitos T, amplificam a inflamação gástrica local e ativam novos fagócitos. Observa-se a formação de agregados linfóides na lâmina própria da mucosa gástrica provavelmente porque a resposta inflamatória aguda não foi capaz de eliminar o microrganismo, tornando-se crônica. A habilidade do Hp em persistir no estômago, apesar de uma intensa resposta imune, representa um mecanismo de adaptação da bactéria ao hospedeiro humano.11

Como já foi mencionado, dentre os fatores de patogenicidade que, quando presentes, estão mais frequentemente associados a maior gravidade da infecção, acham-se a citotoxina vacuolizante (Vac A) e uma região do DNA denominada “ ilha de patogenicidade cag”. A primeira , codificada pelo gene vac A e produzida por 65% das cepas de Hp, é a responsável pelo surgimento de vácuolos nas células

epiteliais.2 A segunda contém mais de 40 genes que codificam componentes

celulares que induzem a produção de citocinas inflamatórias, como a IL-8. A produção de citocinas está correlacionada com a intensidade da resposta inflamatória, ou seja, com a virulência bacteriana. Foi observado que o gene cag A é um marcador da presença dessa “ilha” no microrganismo. Algumas cepas de Hp secretoras de Cag A (citotoxina associada ao gene responsável pela produção de proteína A ) estão relacionadas com úlcera duodenal e neoplasia gástrica, bem como é maior a virulência do Hp secretor de Vac A . A colonização gástrica com cepas cag A está associada com gastrite mais intensa, risco aumentado de desenvolvimento de gastrite atrófica e produção estimulada de citocinas pró-inflamatórias. Entre os pacientes apenas com gastrite crônica ativa, cerca de 50-60% são infectados pela cepa cag A ; já nos indivíduos com úlcera duodenal, quase todos possuem a cepa com este gene. Além disso, a presença desta citotoxina está associada a um risco duplicado de desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico.11 O gene vac A apresenta quatro tipos de sequências sinalizadoras (s1a,s1b,s1c,s2) e dois tipos de sequências moduladoras (m1 e m2). Os genótipos s1a parecem ser mais patogênicos que s1b ou s2 e são mais frequentemente encontrados na doença ulcerosa e no adenocarcinoma gástrico. Também as cepas m1 parecem ser mais virulentas que as m2. A combinação em mosaico das duas regiões determinará a produção de citotoxina e seu potencial patogênico. Assim, as linhagens vac A s1/m1

produzem grande quantidade de citotoxina, as linhagens s1/m2 produzem moderada

quantidade, enquanto as linhagens s2/m2 não produzem toxina ou o fazem em

pequenas quantidades. No Brasil, como na América do Sul e Península Ibérica, predominam na população os alelos s1b, sendo o m1 bem mais prevalente que o m2.119

A presença da “ ilha de patogenicidade cag” e da OipA provoca uma resposta inflamatória mais intensa do que cada uma isoladamente.126

O Hp expressa duas “ heat shock proteins” (proteínas de choque térmico) HspA e HspB. Elas são altamente antigênicas, mas suas respectivas participações na patogênese da agressão tecidual continua desconhecida.47

Em resumo, existirá inflamação gástrica sempre que o Hp estiver presente no estômago. Porém, o tipo de doença provocada pela bactéria vai depender da interação Hp – hospedeiro – fatores ambientais. O que já está determinado é que a erradicação do Hp leva à cura da gastrite e ao retorno do padrão histológico normal da mucosa. A gastrite pode ser predominante do antro ou do corpo ou pode afetar as duas áreas do estômago (pangastrite). A distribuição do Hp no estômago parece ser muito importante, pois pode determinar o desfecho patológico da gastrite. Assim, pacientes com predomínio da gastrite antral tendem a apresentar uma secreção ácida normal ou alta e parecem correr maior risco de desenvolver úlcera duodenal.

Aqueles cujo corpo gástrico é colonizado estão sujeitos a desenvolver gastrite crônica, que pode evoluir para gastrite atrófica e daí para úlcera gástrica ou câncer

(FIG.1).

FIGURA 1. História natural da infecção gástrica pelo Helicobacter py lori.

câncer gástrico

gastrite atrófica úlcera gástrica multifocal

gastrite aguda gastrite crônica ativa gastrite crônica não-atrófica,

não ulcerada gastriteantral predominante

2.1.3 Diagnóstico

Os métodos diagnósticos para o Hp podem ser divididos em testes invasivos, que requerem biópsia da mucosa gástrica obtida por endoscopia, e testes não invasivos (TAB.3).

TABELA 3. Métodos para a detecção do Helicobacter pylori no estômago. 1) Invasivos • Histopatologia • Teste da urease • Cultura • PCR • Imuno-histoquímica • Hibridização in situ 2) Não invasivos • Citopatologia

• Teste respiratório com uréia marcada

• Pesquisa de anticorpos anti-Hp IgG no soro e saliva

PCR = Reação em cadeia da polimerase Hp = Helicobacter pylori IgG = Imunoglobulina G

linfoma MALT

úlcera duodenal

Testes Invasivos

HISTOPATOLOGIA: biópsias endoscópicas antrais, do corpo gástrico ou ambas são coradas por Hematoxilina-Eosina (HE), Giemsa, Warthin-Starry ou Genta. Nenhuma das colorações utilizadas é específica para o Hp, mas o aspecto espiralado do microrganismo facilita sua identificação quando da leitura do exame. Foi demonstrado que esse método tem uma sensibilidade e especificidade de cerca de 95%, mas depende da qualidade da biópsia e da experiência do patologista. 64,89 A coloração HE é adequada para visualização do Hp quando a quantidade de bactérias é acentuada, mas quando a densidade bacteriana é baixa, uma outra coloração deve ser utilizada, como o Giemsa.53,118 O HE também proporciona informações relativas à intensidade da gastrite e à presença de atrofia, metaplasia intestinal e displasia . O HE, isoladamente, possui um índice de detecção do Hp de apenas 66%. A presença de neutrófilos e folículos linfóides no exame histopatológico gástrico tem um valor preditivo positivo alto quanto à presença do Hp, porém a ausência destes elementos, principalmente se a pesquisa é realizada no corpo gástrico, não exclui a presença do Hp.34

A coloração pelo Giemsa é a preferida por causa da boa sensibilidade, excelente especificidade, facilidade técnica e baixo custo.53 A coloração Genta permite, além da pesquisa do Hp, avaliar a morfologia da biópsia gástrica e a presença de metaplasia intestinal, porém é mais cara e consome mais tempo. As colorações Giemsa e Genta têm sensibilidade e especificidade comparáveis.53

TESTE DA UREASE: é o teste invasivo mais utilizado na prática médica. Depende da presença da enzima urease produzida pelo Hp, que hidrolisa a uréia em amônia. Um fragmento de biópsia gástrica é colocado em um recipiente contendo uréia e um indicador colorido de pH. O resultado positivo é indicado quando ocorre mudança do indicador de pH de amarelo para rosa devido ao aumento do pH pela ação da amônia. O resultado deve ser verificado entre uma e 24 horas. Apresenta uma grande especificidade, talvez superior à histopatologia.64,120 Podem ocorrer resultados falso-positivos devido à presença de outros microrganismos produtores de urease e falso-negativos se só forem colhidos biópsias antrais até uma semana depois do paciente ter feito uso de inibidores da bomba de prótons (IBP), antibióticos ou bismuto. Nestes casos, devem ser feitas também biópsias de corpo gástrico. Outra causa de falso-negativo é a leitura do teste antes das 24 horas recomendadas, o que pode diminuir a sensibilidade da técnica.95

CULTURA: as biópsias são colocadas em um meio de transporte Stuart resfriado, em caldo de Brucella ou em solução salina estéril e, em 24 horas, meios seletivos e não seletivos são inoculados. As placas são incubadas usando-se condições microaerófilas (5% de O2) e hipercápnicas (5-10% de CO2) a 37°C por até 10 dias.41 A especificidade é de praticamente 100% e a sensibilidade varia entre 80 a 90%, dependendo de cada instituição.64,75 Outros fatores que tornam a cultura menos sensível são a dependência da carga bacteriana ,a distribuição não uniforme do Hp pelo epitélio gástrico e o uso de drogas que estimulem a transformação da forma bacilar para a cocóide, sendo que esta não é cultivável.63 O Hp não é fácil de cultivar e esse método é demorado e caro. Mesmo em laboratórios de excelência,

observa-se uma incidência considerável (20%) de casos em que o organismo não cresce. Esse método é indicado quando for necessário determinar a sensibilidade da bactéria a antibióticos como, por exemplo, após três cursos fracassados de terapia de erradicação.75

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR): sequências específicas do ácido desoxirribonucléico (DNA) do Hp podem ser amplificadas, usando-se pares específicos de oligonucleotídeos contendo de 10 a 15 bases (iniciadores). É um método altamente sensível e específico, contudo não aumentou a acurácia diagnóstica. Por isso, o interesse em utilizá -lo rotineiramente na detecção do Hp nas biópsias gástricas é limitado. Como o que está sendo detectado é o DNA do Hp, bactérias não viáveis podem resultar em leitura positiva. A aplicação do IMS (separação imunomagnética) ao PCR torna-o capaz de detectar apenas DNA de células viáveis, evitando-se assim o achado de Hp já mortos, porém ainda presentes nos tecidos e secreções.90 Outro problema potencial do PCR é a contaminação de espécimes com DNA de pacientes anteriores. Portanto, até o momento, o PCR tem um papel limitado na confirmação da erradicação do Hp após tratamento. Uma das vantagens do PCR é permitir a tipagem molecular do Hp. Esta propriedade do exame está sendo usada como ferramenta de pesquisa. Também tem sido utilizado na identificação do Hp nas fezes, com excelente especificidade, porém com sensibilidade ainda baixa (73%).35

IMUNO-HISTOQUÍMICA: técnica baseada na utilização de anticorpos poli ou monoclonais obtidos a partir do soro de um hospedeiro animal. Trata-se, portanto, de

uma técnica bastante específica e sensível, devendo ser utilizada quando houver necessidade de uma detecção mais apurada ou para fins de pesquisa.29

HIBRIDIZAÇÃO in situ: técnica utilizada para localização de segmentos específicos de DNA nos cromossomos, os quais são submetidos ao calor, com consequente separação das cadeias de DNA. Esses cromossomos são, então, incubados com suas sondas específicas (sequência complementar ao fragmento estudado) por um tempo determinado, em condições nas quais ocorre a hibridização, sendo possível, depois, indicar nos cromossomos onde está localizado o DNA em questão.

Estudo de Van der Berg et al (1989), utilizando hibridização in situ, para detecção do Hp (na ocasião denominado Campylobacter pylori), demonstrou ser esta técnica mais sensível que o método histopatológico de detecção do Hp no estômago, mesmo quando a bactéria se encontrava em baixos níveis no antro gástrico. Não houve reação cruzada com outras bactérias do mesmo gênero. Foi ainda observada que a recorrência da infecção pelo Hp foi pela mesma cepa da infecção prévia, reforçando a hipótese de que o Hp pode sobreviver no estômago sem ser detectado pelos métodos tradicionais de pesquisa (histopatológico e cultura).

Testes não – invasivos

A preferência por métodos não invasivos será para estudos epidemiológicos, pacientes pediátricos, avaliação pós-tratamento e naqueles onde a biópsia gástrica terá seu risco aumentado devido a distúrbios de coagulação.

CITOPATOLOGIA: a obtenção de material, através de escovado citológico da mucosa gástrica, não é rotineira entre os endoscopistas porque, na maioria das patologias digestivas, incluindo-se aí a infecção pelo Hp, não existem trabalhos que justifiquem melhora da sensibilidade do diagnóstico com o acréscimo da citopatologia entre os métodos de investigação. 96 A coloração é feita pelo método Giemsa.

TESTE RESPIRATÓRIO COM URÉIA MARCADA: os testes respiratórios com uréia utilizam isótopos 13C (não radioativo) ou 14C (radioativo) e são fáceis de realizar, seguros, altamente sensíveis e específicos (90 - 100%).101 O exame envolve a coleta de uma amostra do ar expirado antes de 30 minutos depois da ingestão de uma solução contendo uréia marcada com 13C ou 14C. Se o Hp estiver presente, sua enzima urease hidrolisará a uréia em CO2 marcado, que depois será eliminado pela expiração, sendo este detectado através de espectrometria de massa. Resultados falso-negativos podem ocorrer se o exame for feito até uma semana após o uso de IBP, bismuto, antibióticos ou após cirurgia gástrica.21 É o método de escolha para confirmar a erradicação do Hp; deve ser realizado pelo menos um mês após o final do tratamento.101

SOROLOGIA: baseia-se na detecção de anticorpos (Ac) imunoglobulina G (IgG) específicos contra o Hp em amostras de soro. Os testes disponíveis incluem ELISA, hemaglutinação e Western blotting. São particularmente úteis para triagem de pacientes infectados pelo Hp, sendo tão sensíveis e específicos quanto os métodos invasivos. Resultados falso-negativos podem ocorrer em crianças, idosos e indivíduos imunodeprimidos que não desenvolveram reação imunológica contra a infecção.24 A sorologia tem papel limitado na confirmação da erradicação do Hp, pois na maioria dos pacientes são necessários de seis a 12 meses para que o título de IgG caía a 50%, ou menos, dos valores anteriores ao tratamento.25 É mais útil em estudos epidemiológicos, já que permite o mapeamento de um grande número de pessoas.

A pesquisa de Ac anti-Hp IgG na saliva não é tão sensível nem tão específica quanto os exames sorológicos, e precisa ainda de uma validação mais completa. Portanto, a correlação dos Ac salivares com os séricos é baixa.84 Recentemente foram detectados Ac anti-Cag A no soro de pacientes com infecção pelo Hp cag A positivo. Como a presença de cepas cag A positivo pode levar a um prognóstico menos favorável, a detecção de Ac anti-Cag A poderia ser utilizada na seleção de pacientes que deveriam ser submetidos a tratamento clínico. Alguns trabalhos mostraram que essa conduta poderia ser clinicamente útil, porém mais dados científicos são necessários.100

Na TABELA 4 é demostrada a avaliação dos principais métodos diagnósticos quanto à sensibilidade e especificidade.23

TABELA 4. Acurácia dos principais testes diagnósticos para a detecção do

Helicobacter pylori.

Parâmetros Sensibilidade (%) Especificidade(%)

Histopatologia 93-99 95-99

Cultura 72-92 100

Teste de urease 89-99 93-98

Teste respiratório com uréia marcada 90-100 98-100

Sorologia 88-99 86-95

2.1.4 Tratamento

O tratamento bem sucedido do Hp diminuiu consideravelmente a recorrência da úlcera péptica, mudando assim a história natural desta milenar doença, que de doença tratável passou a ser curável, uma vez que a eliminação do Hp é acompanhada pelo desaparecimento desta. A terapêutica atual baseia-se na associação de antimicrobianos e drogas anti-secretoras ácidas por um período de sete a 14 dias. Entende-se por erradicação do Hp a ausência do microrganismo em exames realizados, no mínimo, um mês após o final do tratamento antibacteriano, através de dois métodos sensíveis e específicos, como por exemplo, o teste da urease e a pesquisa do Hp pela histopatologia com colorações convencionais.

A taxa de reinfecção gástrica anual após erradicação bem sucedida do Hp é de aproximadamente 3-5% ao ano.22 Nas reinfecções que ocorrem precocemente, poucos meses após um tratamento eficaz, o que ainda não está esclarecido é se o

indivíduo, considerado curado, adquiriu novamente a bactéria a partir do contato com outra pessoa contaminada ou se, na verdade, ocorreu uma recaída a partir da recolonização do estômago por Hp presente em outros sítiosaonde poderiam ter sobrevivido, mesmo sob condições adversas, ou apenas supressão temporária do microrganismo presente no estômago e que os métodos empregados não foram sensíveis o suficiente para detectar a presença do Hp.

O III Seminário do Núcleo Brasileiro para o Estudo do Hp, realizado em 1999, definiu que o controle de erradicação deveria ser feito no mínimo 30 dias após o término do tratamento, para evitar classificar de êxito terapêutico uma inibição temporária da bactéria. A taxa de erradicação nos pacientes mais idosos é mais alta, sem um motivo que justifique este dado. Quanto maior o grau de inflamação antral, maior será a taxa de cura, provavelmente induzida pela resposta favorável do hospedeiro.22

A maioria das reinfecções ocorreram nos primeiros meses após o tratamento, com evidente redução com o passar do tempo. Assim, nos pacientes acompanhados por COELHO et al (1992) durante três anos, 75% das reinfecções ocorreram nos primeiros 18 meses, sugerindo que, ao se acompanhar os pacientes erradicados por períodos maiores, serão obtidos índices de reinfecções/ano progressivamente menores. Nos países desenvolvidos, a reinfecção é muito pouco comum e é provável que a incidência seja menor que 1%, embora seja mais alta em crianças; Van der Hulst et al (1996) selecionaram 173 pacientes cuja infecção pelo Hp foi

considerada curada e os acompanharam por uma média de 5 anos. Recorrência da infecção foi diagnosticada em nove (5,2%) indivíduos após uma média de 8,7 meses. Foi possível comparar a bactéria isolada antes e depois do tratamento em oito dos nove pacientes. Em três desses pacientes, a segunda amostra foi diferente da amostra inicial, porém idêntica à do paciente endoscopado imediatamente antes; caracterizando, portanto, uma transmissão endoscópica. Nos cinco restantes, as duas amostras foram idênticas, sugerindo que a infecção tinha sido suprimida e não erradicada.

Em estudo realizado no Brasil, pode-se evidenciar um índice de reinfecção maior que aquele observado em países desenvolvidos, atingindo 26% dos casos quando acompanhados por um período médio de três anos.20

É possível que a cavidade oral possa funcionar como um sítio de recorrência de infecção gástrica, ou seja, que a bactéria possa persistir na boca mesmo após o emprego de uma associação de drogas cujo índice de cura atinge 90%, como por exemplo um IBP associado à amoxicilina e à claritromicina, um dos esquemas mais preconizados no momento, denominado esquema triplo.114 Os IBP possuem, in vitro, um efeito bacteriostático discreto sobre o Hp. Entretanto, parece que seu principal papel na terapêutica anti-Hp consiste na inibição ácida, facilitando, assim, a ação dos antimicrobianos que, de forma geral, agem melhor em pH neutro, próximo de sete. Ao reduzir a acidez e o volume de suco gástrico, aumenta também a efetividade da resposta imune local da mucosa gástrica e a concentração intragástrica dos antimicrobianos.103

Há estudos evidenciando que de 42 a 51% das cepas de Hp no Brasil são resistentes ao metronidazol, o que faz com que esta droga não seja geralmente escolhida de primeira linha na terapia anti-Hp.76 A prevalência da resistência à claritromicina varia de país para país, embora na maioria deles ela esteja em torno de 5%.109 No Brasil, um estudo regional desenvolvido sobre a incidência da resistência à claritromicina detectou uma taxa em torno de 7%.76

A correlação entre o sucesso da erradicação gástrica e a prevalência do Hp na cavidade oral (BD e saliva) antes e depois do esquema triplo foi realizada por MIYABAYASHI et al (2000). O sucesso de erradicação gástrica foi significativamente menor (52%) nos casos em que o Hp estava presente na cavidade oral do que nos casos negativos (92%); dois anos depois, apenas 16 dos 23 pacientes (69,5%) que apresentavam o Hp na cavidade oral estavam livres da doença gástrica, quando comparados com 23 dos 24 pacientes sem o Hp na boca (96%). Concluem que o Hp localizado na cavidade oral pode ser considerado como agente causal dos casos refratários ou recorrentes.

2.2 Helicobacter pylori e a Cavidade Oral

O estômago é considerado o reservatório principal do Hp no homem. De acordo com THOMAS et al (1997), a cavidade oral seria um segundo reservatório, sendo o Hp isolado no biofilme dental (BD), saliva e sulco gengival.

Os principais métodos utilizados para a detecção do Hp na cavidade oral incluem o teste de urease, cultura, técnicas imunoquímicas e reação em cadeia da polimerase (PCR), sendo este último mais sensível e específico, pois se baseia no isolamento de fragmentos de DNA. Os métodos imunoquímicos, PCR e hibridização in situ são considerados ideais para os casos em que o Hp persiste no estômago após terapia de erradicação, já que nessas circunstâncias os métodos usuais (teste da urease, histopatológico) e até mesmo a cultura podem dar resultados falso-negativos.6

Um dos primeiros trabalhos que se propuseram a investigar o Hp na cavidade oral foi o de KRADJEN et al (1989). Biópsias do estômago e amostras de BD subgengivais foram submetidas à pesquisa do Campylobacter pylori (antiga denominação do Hp) a partir de fragmentos de DNA. A cepa da amostra gástrica era indistinguível da BD, fornecendo a evidência de que ambos os sítios foram infectados pela mesma cepa de C. pylori.

MAJMUDAR et al (1990), utilizando o teste da urease e cultura, isolaram Hp nas PD de todos os 40 pacientes investigados. Esta pesquisa foi realizada na Índia, sendo que nenhum dos voluntários avaliados apresentavam queixas dispépticas.

DESAI et al (1991) procuraram estabelecer uma relação entre os dois reservatórios de Hp (estômago e boca) e o efeito da terapia anti-Hp nestes dois

sítios. O tratamento antimicrobiano foi ineficaz em erradicar o Hp do BD, porém no estômago a porcentagem de cura foi de 100%. Chegaram a afirmar que o BD era o maior reservatório de Hp no organismo, superior inclusive ao estômago. Entretanto, a pesquisa de Hp na cavidade oral foi feita pelo teste da urease. Dos 43 pacientes estudados, 42(98%) apresentaram Hp no BD. A especificidade do teste da urease é questionável, pois outras bactérias presentes na boca, como Actinomyces viscosus e Streptococcus vestibularis, podem sintetizar a urease e desta forma, produzir resultados falsos-positivos; além do mais, a uréia é secretada fisiologicamente na saliva numa proporção de 200mg/L.19

HAMMAR et al (1992) tentaram detectar o Hp na saliva pelo PCR; foram selecionados 27 pacientes com queixas dispépticas; destes, 19 (70%) apresentaram biópsias gástricas positivas para o Hp pelo PCR. Do total dos 19 pacientes com gastrite associada ao Hp, nove (47%) amostras de saliva também foram positivas para o Hp.

Segundo KHANDAKER et al (1993), 19% dos pacientes com úlcera péptica por Hp apresentaram esta bactéria no BD, porém nenhum paciente teve o Hp isolado na saliva através da cultura. Concluíram que o BD pode ser colonizado pelo Hp e estas poderiam ser responsáveis pela reinfecção gástrica.

Esta opinião é compartilhada por BANATVALA et al (1993), cuja pesquisa se baseou na detecção do Hp no BD supra e subgengival pelo PCR em crianças na faixa-etária escolar, moradoras em Londres, porém naturais de Bangladesh. A positividade foi de 86%.

O trabalho de FERGUSON et al (1993) foi o primeiro relato de recuperação do Hp através da saliva, utilizando a cultura como método diagnóstico.30

Embora o Hp seja isolado, na cavidade oral, mais frequentemente na saliva, sulco gengival e BD, já foi possível sua detecção na mucosa jugal, a partir da cultura e PCR, caracterizando assim um novo sítio para obtenção de amostras, segundo trabalho de NAMAVAR et al (1995).

O Hp foi identificado na saliva pelo PCR em 30 (75%) de 40 pacientes com infecção gástrica pelo Hp, sendo esta demonstrada por cultura e exame histopatológico, segundo trabalho de LI et al (1995). Afirmam ser possível que a colonização oral preceda a infecção gástrica, já que a infecção da PD pelo Hp nas crianças é maior que nos adultos.

Em um grupo de 260 pacientes com diagnóstico de úlcera péptica (gástrica ou duodenal) e/ou gastrite crônica, foi realizada a pesquisa do Hp na mucosa do

estômago e duodeno e bolsas peiodontais através da cultura por KOPAANSKI et al (1995). A presença da infecção bacteriana no estômago e/ou duodeno foi confirmada em 197 pacientes (76%). Neste grupo, a bactéria esteve presente simultaneamente na cavidade oral em 77 pacientes (39%); por outro lado, dos pacientes que apresentavam infecção oral pelo Hp, 83% eram portadores da referida bactéria na mucosa gástrica. Portanto, a presença do Hp na cavidade oral sugere infecção gástrica concomitante, mas a recíproca não é verdadeira.

Novamente LI et al (1996) identificaram Hp na saliva pelo PCR em 84% dos pacientes com infecção gástrica confirmada. A evidência desta alta prevalência na saliva reforça a via oral-oral de transmissão do Hp.

PYTKO-POLONCZYK et al (1996) detectaram Hp na saliva, PD e gengiva em 84%, 100% e 100% respectivamente, através do teste da urease. A cultura demonstrou positividade em 55% na saliva, 88% na PD e 100% na gengiva. Os autores concluíram que a boca é um reservatório permanente de Hp na população polonesa.

YOUNG et al (1997) procuraram estabelecer a prevalência do Hp em vários sítios da cavidade oral com objetivo de estabelecer se a via oral-oral seria uma potencial via de transmissão; a pesquisa na PD de 56% dos pacientes com a biópsia gástrica positiva e de 23% dos com biópsia negativa foi positiva para Hp pelo PCR.

BUTT, KHAN e BEDI (1999) pesquisaram a presença do Hp no BD de 125 homens e 53 mulheres atendidos numa clinica de odontologia no Paquistão (grupo I). O grupo controle consistia de 17 homens e 13 mulheres saudáveis com boa higiene oral (grupo II); seis amostras foram obtidas de cada paciente, sendo duas inoculadas no teste da urease e as quatro restantes encaminhadas à citopatologia para coloração pelo Giemsa. O teste da urease foi positivo em todas as espécimes do grupo I, enquanto a pesquisa citopatológica foi positiva em 173 amostras. No grupo controle o teste da urease foi positivo em 20 pacientes e a citopatologia em 7. Observaram que todos os pacientes com BD espesso foram Hp positivo na detecção citopatológica e concluíram que a prevalência de Hp na boca deve levar em conta o grau de higiene da cavidade oral.

RIGGIO e LENNON (1999) analisaram 73 amostras de BD subgengival pelo PCR de 29 pacientes com periodontite; 11 dos 29 pacientes relacionados (38%) tiveram o Hp detectado em pelo menos uma amostra. A importância deste trabalho é que foi o primeiro estudo que comprovou a presença de Hp no BD de pacientes com periodontite.

Outro trabalho de interesse foi o de SONG et al (2000) , que se baseou na investigação de Hp no BD e saliva pelo PCR e no estômago pelo teste respiratório (uréia marcada pelo 13C) em 42 pacientes. As amostras coletadas do BD foram dos molares, pré-molares e incisivos;11 pacientes (26,2%) estavam infectados com Hp no estômago; Hp foi identificado no BD de 41 pacientes (97%) e na saliva de 23

pacientes (55%). A prevalência no BD dos molares, pré-molares e incisivos foi de 82%,64% e 59%, respectivamente. A distribuição do Hp na cavidade oral foi,portanto,independente do estado infeccioso do estômago. Concluem que o Hp pode ser um representante da microflora normal da boca.

Outro trabalho de SONG et al, realizado também em 2000, detectou a presença de Hp no BD pela técnica do PCR de todos os 20 pacientes adultos submetidos à EDA. Os sítios pesquisados foram o BD dos molares, pré-molares e incisivos. Concluem que a boca pode ser um reservatório permanente de Hp. Um dado obtido muito interessante nesta pesquisa é que um mesmo indivíduo pode albergar várias cepas de Hp ao mesmo tempo.

A pesquisa do Hp na cavidade oral pelo teste da urease não se justifica pelo grande índice de resultados falso-positivos, conforme já relatado. Outra técnica bastante utilizada é a cultura, considerada por alguns autores como padrão-ouro para diagnóstico do Hp. Porém, OKUDA et al (2000) lembraram que na boca a crescimento de colônias do Hp pode estar inibido pela presença concomitante de Streptococus mutans e Prevotella intermedia, induzindo a passagem do Hp da forma bacilar para a cocóide, sendo esta não cultivável. Outros fatores que predispõem à conversão para a forma cocóide: falta de nutrientes, meio aeróbio, pH elevado, exposição a antimicrobianos.15 Portanto, a pesquisa do Hp pela cultura pode gerar resultados falso-negativos, principalmente se o paciente tiver feito uso recente de

antimicrobianos e IBP, sendo que este inibe a replicação do Hp porque eleva o pH gástrico.

Trabalho recente de ALLAKER et al (2002) submeteu 100 crianças à EDA para pesquisa do Hp pelos seguintes métodos: teste da urease, cultura, histopatológico e PCR. A positividade foi de 13, 13, 15 e 20 pacientes, respectivamente. A pesquisa do Hp no BD pelo PCR foi positiva em 68% dos pacientes que apresentavam Hp no estômago e em 24% dos que eram Hp negativos na mucosa gástrica. Em nenhum paciente o Hp foi isolado na cavidade oral utilizando a cultura como método. Concluíram que a presença do Hp no BD estava significativamente associada à sua presença no estômago e que a via oral-oral pode ser uma forma de transmissão do Hp entre as crianças.

KARCZEWSKA et al (2002) avaliaram a cavidade oral como uma fonte potencial de reinfecção gástrica pelo Hp da seguinte maneira: 30 pacientes com úlcera duodenal foram selecionados e submetidos à pesquisa do Hp no estômago e nas bolsas gengivais pelo PCR, sendo que a taxa de positividade foi de 95% no antro, 90% no corpo e 35% nas bolsas gengivais. Nova pesquisa foi realizada quatro semanas após a terapia de erradicação, com os seguintes resultados: 25%, 20% e 10%, respectivamente. A reinfecção gástrica parece não ocorrer nos pacientes dispépticos, apesar da presença do Hp na cavidade oral.

Com o objetivo de investigar a prevalência do Hp na cavidade oral de pacientes com gastrite e avaliar se existe similaridade genotípica entre a referida bactéria no estômago e na boca, HU et al (2002) selecionaram 32 pacientes com gastrite e periodontite crônicas e coletaram amostras de BD supra e subgengival e as submeteram ao PCR cujos primers foram baseados na sequência gênica da urease e cag A. Os achados foram que 27 pacientes (84,4%) apresentavam no mínimo uma amostra de BD positivo para o Hp, sendo que a positividade foi significativamente maior no BD subgengival e também naqueles coletados de bolsas periodontais com profundidade ≥ 4mm. Concluíram que o Hp existe na cavidade oral de pacientes com gastrite e que a presença desse microrganismo na boca pode ser um importante sítio de infecção gástrica, reforçando o modo de transmissão oral-oral, principalmente nos membros de uma mesma família.

BERROTERAN et al (2002) selecionaram 32 pacientes com indicação de endoscopia digestiva e 20 indivíduos assintomáticos (grupo-controle) da população venezuelana para avaliação da presença do Hp no antro gástrico e BD pelo PCR; Hp foi identificado no BD de 12 (37,5%) dos 32 pacientes; dos 12, sete (58%) também apresentaram Hp no estômago.Nesse mesmo estudo, não houve correlação entre a infecção oral pelo Hp e a higiene oral. Acreditam que a presença do Hp no BD pode representar um fator de risco para reinfecção gástrica e recaída da doença ulcerosa péptica após terapia antimicrobiana (esquema triplo).