O estômago é considerado o reservatório principal do Hp no homem. De acordo com THOMAS et al (1997), a cavidade oral seria um segundo reservatório, sendo o Hp isolado no biofilme dental (BD), saliva e sulco gengival.
Os principais métodos utilizados para a detecção do Hp na cavidade oral incluem o teste de urease, cultura, técnicas imunoquímicas e reação em cadeia da polimerase (PCR), sendo este último mais sensível e específico, pois se baseia no isolamento de fragmentos de DNA. Os métodos imunoquímicos, PCR e hibridização in situ são considerados ideais para os casos em que o Hp persiste no estômago após terapia de erradicação, já que nessas circunstâncias os métodos usuais (teste da urease, histopatológico) e até mesmo a cultura podem dar resultados falso- negativos.6
Um dos primeiros trabalhos que se propuseram a investigar o Hp na cavidade oral foi o de KRADJEN et al (1989). Biópsias do estômago e amostras de BD subgengivais foram submetidas à pesquisa do Campylobacter pylori (antiga denominação do Hp) a partir de fragmentos de DNA. A cepa da amostra gástrica era indistinguível da BD, fornecendo a evidência de que ambos os sítios foram infectados pela mesma cepa de C. pylori.
MAJMUDAR et al (1990), utilizando o teste da urease e cultura, isolaram Hp nas PD de todos os 40 pacientes investigados. Esta pesquisa foi realizada na Índia, sendo que nenhum dos voluntários avaliados apresentavam queixas dispépticas.
DESAI et al (1991) procuraram estabelecer uma relação entre os dois reservatórios de Hp (estômago e boca) e o efeito da terapia anti-Hp nestes dois
sítios. O tratamento antimicrobiano foi ineficaz em erradicar o Hp do BD, porém no estômago a porcentagem de cura foi de 100%. Chegaram a afirmar que o BD era o maior reservatório de Hp no organismo, superior inclusive ao estômago. Entretanto, a pesquisa de Hp na cavidade oral foi feita pelo teste da urease. Dos 43 pacientes estudados, 42(98%) apresentaram Hp no BD. A especificidade do teste da urease é questionável, pois outras bactérias presentes na boca, como Actinomyces viscosus e Streptococcus vestibularis, podem sintetizar a urease e desta forma, produzir resultados falsos-positivos; além do mais, a uréia é secretada fisiologicamente na saliva numa proporção de 200mg/L.19
HAMMAR et al (1992) tentaram detectar o Hp na saliva pelo PCR; foram selecionados 27 pacientes com queixas dispépticas; destes, 19 (70%) apresentaram biópsias gástricas positivas para o Hp pelo PCR. Do total dos 19 pacientes com gastrite associada ao Hp, nove (47%) amostras de saliva também foram positivas para o Hp.
Segundo KHANDAKER et al (1993), 19% dos pacientes com úlcera péptica por Hp apresentaram esta bactéria no BD, porém nenhum paciente teve o Hp isolado na saliva através da cultura. Concluíram que o BD pode ser colonizado pelo Hp e estas poderiam ser responsáveis pela reinfecção gástrica.
Esta opinião é compartilhada por BANATVALA et al (1993), cuja pesquisa se baseou na detecção do Hp no BD supra e subgengival pelo PCR em crianças na faixa-etária escolar, moradoras em Londres, porém naturais de Bangladesh. A positividade foi de 86%.
O trabalho de FERGUSON et al (1993) foi o primeiro relato de recuperação do Hp através da saliva, utilizando a cultura como método diagnóstico.30
Embora o Hp seja isolado, na cavidade oral, mais frequentemente na saliva, sulco gengival e BD, já foi possível sua detecção na mucosa jugal, a partir da cultura e PCR, caracterizando assim um novo sítio para obtenção de amostras, segundo trabalho de NAMAVAR et al (1995).
O Hp foi identificado na saliva pelo PCR em 30 (75%) de 40 pacientes com infecção gástrica pelo Hp, sendo esta demonstrada por cultura e exame histopatológico, segundo trabalho de LI et al (1995). Afirmam ser possível que a colonização oral preceda a infecção gástrica, já que a infecção da PD pelo Hp nas crianças é maior que nos adultos.
Em um grupo de 260 pacientes com diagnóstico de úlcera péptica (gástrica ou duodenal) e/ou gastrite crônica, foi realizada a pesquisa do Hp na mucosa do
estômago e duodeno e bolsas peiodontais através da cultura por KOPAANSKI et al (1995). A presença da infecção bacteriana no estômago e/ou duodeno foi confirmada em 197 pacientes (76%). Neste grupo, a bactéria esteve presente simultaneamente na cavidade oral em 77 pacientes (39%); por outro lado, dos pacientes que apresentavam infecção oral pelo Hp, 83% eram portadores da referida bactéria na mucosa gástrica. Portanto, a presença do Hp na cavidade oral sugere infecção gástrica concomitante, mas a recíproca não é verdadeira.
Novamente LI et al (1996) identificaram Hp na saliva pelo PCR em 84% dos pacientes com infecção gástrica confirmada. A evidência desta alta prevalência na saliva reforça a via oral-oral de transmissão do Hp.
PYTKO-POLONCZYK et al (1996) detectaram Hp na saliva, PD e gengiva em 84%, 100% e 100% respectivamente, através do teste da urease. A cultura demonstrou positividade em 55% na saliva, 88% na PD e 100% na gengiva. Os autores concluíram que a boca é um reservatório permanente de Hp na população polonesa.
YOUNG et al (1997) procuraram estabelecer a prevalência do Hp em vários sítios da cavidade oral com objetivo de estabelecer se a via oral-oral seria uma potencial via de transmissão; a pesquisa na PD de 56% dos pacientes com a biópsia gástrica positiva e de 23% dos com biópsia negativa foi positiva para Hp pelo PCR.
BUTT, KHAN e BEDI (1999) pesquisaram a presença do Hp no BD de 125 homens e 53 mulheres atendidos numa clinica de odontologia no Paquistão (grupo I). O grupo controle consistia de 17 homens e 13 mulheres saudáveis com boa higiene oral (grupo II); seis amostras foram obtidas de cada paciente, sendo duas inoculadas no teste da urease e as quatro restantes encaminhadas à citopatologia para coloração pelo Giemsa. O teste da urease foi positivo em todas as espécimes do grupo I, enquanto a pesquisa citopatológica foi positiva em 173 amostras. No grupo controle o teste da urease foi positivo em 20 pacientes e a citopatologia em 7. Observaram que todos os pacientes com BD espesso foram Hp positivo na detecção citopatológica e concluíram que a prevalência de Hp na boca deve levar em conta o grau de higiene da cavidade oral.
RIGGIO e LENNON (1999) analisaram 73 amostras de BD subgengival pelo PCR de 29 pacientes com periodontite; 11 dos 29 pacientes relacionados (38%) tiveram o Hp detectado em pelo menos uma amostra. A importância deste trabalho é que foi o primeiro estudo que comprovou a presença de Hp no BD de pacientes com periodontite.
Outro trabalho de interesse foi o de SONG et al (2000) , que se baseou na investigação de Hp no BD e saliva pelo PCR e no estômago pelo teste respiratório (uréia marcada pelo 13C) em 42 pacientes. As amostras coletadas do BD foram dos molares, pré-molares e incisivos;11 pacientes (26,2%) estavam infectados com Hp no estômago; Hp foi identificado no BD de 41 pacientes (97%) e na saliva de 23
pacientes (55%). A prevalência no BD dos molares, pré-molares e incisivos foi de 82%,64% e 59%, respectivamente. A distribuição do Hp na cavidade oral foi,portanto,independente do estado infeccioso do estômago. Concluem que o Hp pode ser um representante da microflora normal da boca.
Outro trabalho de SONG et al, realizado também em 2000, detectou a presença de Hp no BD pela técnica do PCR de todos os 20 pacientes adultos submetidos à EDA. Os sítios pesquisados foram o BD dos molares, pré-molares e incisivos. Concluem que a boca pode ser um reservatório permanente de Hp. Um dado obtido muito interessante nesta pesquisa é que um mesmo indivíduo pode albergar várias cepas de Hp ao mesmo tempo.
A pesquisa do Hp na cavidade oral pelo teste da urease não se justifica pelo grande índice de resultados falso-positivos, conforme já relatado. Outra técnica bastante utilizada é a cultura, considerada por alguns autores como padrão-ouro para diagnóstico do Hp. Porém, OKUDA et al (2000) lembraram que na boca a crescimento de colônias do Hp pode estar inibido pela presença concomitante de Streptococus mutans e Prevotella intermedia, induzindo a passagem do Hp da forma bacilar para a cocóide, sendo esta não cultivável. Outros fatores que predispõem à conversão para a forma cocóide: falta de nutrientes, meio aeróbio, pH elevado, exposição a antimicrobianos.15 Portanto, a pesquisa do Hp pela cultura pode gerar resultados falso-negativos, principalmente se o paciente tiver feito uso recente de
antimicrobianos e IBP, sendo que este inibe a replicação do Hp porque eleva o pH gástrico.
Trabalho recente de ALLAKER et al (2002) submeteu 100 crianças à EDA para pesquisa do Hp pelos seguintes métodos: teste da urease, cultura, histopatológico e PCR. A positividade foi de 13, 13, 15 e 20 pacientes, respectivamente. A pesquisa do Hp no BD pelo PCR foi positiva em 68% dos pacientes que apresentavam Hp no estômago e em 24% dos que eram Hp negativos na mucosa gástrica. Em nenhum paciente o Hp foi isolado na cavidade oral utilizando a cultura como método. Concluíram que a presença do Hp no BD estava significativamente associada à sua presença no estômago e que a via oral-oral pode ser uma forma de transmissão do Hp entre as crianças.
KARCZEWSKA et al (2002) avaliaram a cavidade oral como uma fonte potencial de reinfecção gástrica pelo Hp da seguinte maneira: 30 pacientes com úlcera duodenal foram selecionados e submetidos à pesquisa do Hp no estômago e nas bolsas gengivais pelo PCR, sendo que a taxa de positividade foi de 95% no antro, 90% no corpo e 35% nas bolsas gengivais. Nova pesquisa foi realizada quatro semanas após a terapia de erradicação, com os seguintes resultados: 25%, 20% e 10%, respectivamente. A reinfecção gástrica parece não ocorrer nos pacientes dispépticos, apesar da presença do Hp na cavidade oral.
Com o objetivo de investigar a prevalência do Hp na cavidade oral de pacientes com gastrite e avaliar se existe similaridade genotípica entre a referida bactéria no estômago e na boca, HU et al (2002) selecionaram 32 pacientes com gastrite e periodontite crônicas e coletaram amostras de BD supra e subgengival e as submeteram ao PCR cujos primers foram baseados na sequência gênica da urease e cag A. Os achados foram que 27 pacientes (84,4%) apresentavam no mínimo uma amostra de BD positivo para o Hp, sendo que a positividade foi significativamente maior no BD subgengival e também naqueles coletados de bolsas periodontais com profundidade ≥ 4mm. Concluíram que o Hp existe na cavidade oral de pacientes com gastrite e que a presença desse microrganismo na boca pode ser um importante sítio de infecção gástrica, reforçando o modo de transmissão oral- oral, principalmente nos membros de uma mesma família.
BERROTERAN et al (2002) selecionaram 32 pacientes com indicação de endoscopia digestiva e 20 indivíduos assintomáticos (grupo-controle) da população venezuelana para avaliação da presença do Hp no antro gástrico e BD pelo PCR; Hp foi identificado no BD de 12 (37,5%) dos 32 pacientes; dos 12, sete (58%) também apresentaram Hp no estômago.Nesse mesmo estudo, não houve correlação entre a infecção oral pelo Hp e a higiene oral. Acreditam que a presença do Hp no BD pode representar um fator de risco para reinfecção gástrica e recaída da doença ulcerosa péptica após terapia antimicrobiana (esquema triplo).
MALATY et al (1992) selecionaram 239 profissionais da área de odontologia para investigação da infecção pelo Hp através da dosagem de anticorpos IgG anti- Hp no soro pelo método ELISA; 82% dos pacientes não apresentavam sintomas dispépticos. A prevalência global foi de 24%, sendo significativamente maior nos não-brancos. Não houve associação entre a infecção pelo Hp e o tipo, tempo e volume de prática odontológica. Concluíram, então, que os profissionais da área de odontologia não são considerados grupos de risco para o Hp, mesma opinião compartilhada por LIN (1998). Já a prevalência alta entre os gastroenterologistas endoscopistas sugere uma transmissão indireta interpessoal através do endoscópio e secreção gástrica contaminados.
BERNARDER et al (1993) não conseguiram isolar o Hp da cavidade oral de nenhum dos 52 pacientes cujas biópsias gástricas foram positivas. As técnicas utilizadas foram a cultura para o BD e cultura e exame histopatológico para a pesquisa no estômago. Cabe ressaltar que nenhum dos métodos mais sensíveis, tipo PCR e imunoquímica, foram aplicados neste trabalho.
OLSSON et al (1993) teceram alguns comentários sobre o trabalho de BANATVALA et al (1993), cuja positividade para Hp pelo PCR no BD atingiu 86% dos pacientes. Afirmaram que organismos Hp-like, presentes na boca, podem produzir resultados falso-positivos mesmo se forem utilizados métodos como o PCR, caso os primers sejam baseados nos genes da urease. Assim, propõem que o PCR utilizado para pesquisa do Hp seja baseado no RNA ribossômico 16S.
ASIKAINEM et al (1994) cole taram amostras de bolsas periodontais profundas de 336 pacientes com periodontite e as submeteram ao PCR. A pesquisa foi negativa para todos os pacientes. Concluíram que as bolsas periodontais não constituem reservatório natural de Hp. Um dos motivos para se justificar a ausência do Hp nas amostras subgengivais é que o critério utilizado para a seleção dos pacientes foi exclusivamente a presença de periodontite, enquanto que os trabalhos anteriores se baseavam em pacientes com gastrite associada ao Hp.
WAHLFORS et al (1995) analisaram 29 amostras (biópsias gástricas e BD) de pacientes com doença ulcerosa péptica recorrente, sendo que 14 biópsias gástricas foram positivas para Hp pelo PCR, porém nenhuma amostra do BD foi positiva.
MATTANA (1998) seleciono u 62 pacientes odontológicos para pesquisa do Hp a partir de amostras de BD supragengival. O método selecionado foi a cultura. Em apenas um paciente foi demonstrada a presença do Hp, sendo que a pesquisa no mesmo paciente foi negativa cerca de 12 meses após. Conclui que o Hp faz parte da flora transitória da cavidade oral, sendo adquirido provavelmente por fonte exógena ou refluxo gástrico.
MRAVAK- STIPETIC et al (1998) utilizaram o método PCR para a pesquisa de Hp em sete locais diferentes na cavidade oral. Dos 161 pacientes relacionados, apenas 21 (13,04%) foram positivos. Nenhum sítio preferencial de infecção pelo Hp
na cavidade oral foi encontrado. Os resultados indicaram que a boca parece não representar um local de preferência para o Hp, nem que a bactéria seja patogênica na cavidade oral.
SAVOLD et al (1998) analisaram o BD de 80 pacientes através de um teste de imunoperoxidase indireto, empregando uma mistura de dois anticorpos monoclonais anti-Hp. Nenhum BD examinada revelou Hp.Os autores concluem que a transmissão oral-oral da infecção pelo Hp parece ser devido apenas a refluxo gastroesofágico.
SINGH et al (1998) selecionaram 26 pacientes indianos com úlceras orais benignas e carcinoma oral e 26 pacientes saudáveis para determinar a prevalência do Hp nas biópsias da mucosa oral. A pesquisa foi realizada com o teste da urease, exame histopatológico e cultura. O teste da urease foi positivo em 3/26 (11,4%) e o histopatológico em 4/26 (15,38%), sendo a cultura negativa em todos os casos. Concluem que a relação causal entre Hp e lesões mucosas orais foi negativa.
Ainda na linha de pesquisa que visava a associação do Hp com úlceras orais, LEIMOLA-VIRTANEM et al (1995) selecionaram 29 pacientes imunocompetentes portadores de úlceras orais e os submeteram à biópsia incisional das referidas lesões para pesquisa do Hp e citomegalovírus (CMV); em 14 pacientes foram detectadas bactérias espiraladas pelo Giemsa (48%); destes 14, seis foram positivos
para o DNA- Hp pela hibridização in situ (43%); apenas três úlceras continham DNA- CMV; em nenhuma das biópsias Hp e CMV foram encontrados simultaneamente. Vale enfatizar que todas as úlceras cujo resultado foi positivo para o Hp estavam localizadas na mucosa jugal.
A estomatite aftosa recorrente (EAR) se caracteriza pela presença de ulcerações orais dolorosas, recorrentes, geralmente superficiais, afetando até 20% da população mundial, de etiologia ainda não definida. CHAPMAN et al (1998) procuraram estabelecer uma relação entre EAR e a presença de Hp nas úlceras orais. Foi realizada biópsia da lesão ulcerada e o espécime foi colocado em um frasco para se detectar a presença do Hp através do teste da urease. Dos quatro pacientes selecionados, nenhum deles foi urease positivo; portanto, não foi evidenciada associação entre Hp e EAR. Entretanto, foram estudados apenas quatro pacientes, o que significa uma amostragem muito pequena, além do critério de seleção não incluir pacientes com relato de doença dispéptica associada ao Hp. Por último, o teste selecionado pode dar resultados falso-negativos, na dependência do uso de antimicrobianos previamente, o que estimula a transformação do Hp da forma bacilar para a cocóide, sendo que esta não produz a enzima urease.
Trabalho de CERQUEIRA (1999) também procurou estabelecer uma associação entre EAR e Hp. Foram estudadas amostras de três sítios diferentes (mucosa labial inferior, fundo de vestíbulo inferior na região do canino e afta) através da técnica de imunocitoquímica. Foi encontrada imunopositividade para Hp em 47% no fundo de vestíbulo inferior na região do canino e 42% na mucosa labial inferior.
Mesma opinião é compartilhada por BIREK et al (1999), os quais encontraram o Hp em 72% das úlceras aftosas orais pelo PCR. Alguns autores defendem que a presença do Hp na cavidade oral não se correlaciona com a infecção gástrica e nem parece promovê-la, como Doré-Darwin et al (1999). Acreditam que a infecção oral está mais relacionada com a exposição profissional.
Ao final desta revisão, fica reforçada a idéia da controvérsia que existe em relação à participação da cavidade oral como reservatório de Hp no homem. Foram identificados trabalhos altamente favoráveis à presença do Hp na cavidade, enquanto outros praticamente afastam essa possibilidade (TAB. 5 e 6).
TABELA 5. Relação de alguns trabalhos favoráveis à presença do
Helicobacter pylori na boca.
AUTOR MATERIAL Nº %Hp na boca
teste da cultura PCR urease MAJMUDAR et al (1990) BD 40 100 100 __ DESAI et al (1991) BD 43 98 __ __ LI et al (1996) saliva 68 __ __ 84 PYTKO- POLONCZYK et al (1996) saliva BD gengiva 100 100 100 84 100 100 55 88 100 __ __ __ BUTT, KHAN,BEDI (1999) BD 178 100 __ __ RIGGIO e LENNON (1999) BD 29 __ __ 38 SONG et al (2000) BD saliva 42 42 __ __ __ __ 97 55
TABELA 6. Relação de alguns trabalhos desfavoráveis a presença do
Helicobacter pylori na cavidade oral.
AUTOR MATERIAL Nº %Hp na cavidade oral
teste da cultura PCR imuno-
urease citoquímica BERNARDER et al (1993) ASIKAINEM et al (1994) BD BD 94 336 __ __ 0 __ __ 0 __ __ WAHLFORS et al (1995) BD 29 __ __ 0 __ MATTANA (1998) BD 62 __ 1,6 __ __ SAVOLD et al (1998) BD 80 __ __ __ 0
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
3.1.1 Investigar a participação da cavidade oral como reservatório do H. pylori.
3.2 ESPECÍFICOS
3.2.1 Investigar a presença do H.pylori no biofilme subgengival e mucosa gástrica nos portadores de periodontite e dispepsia;
3.2.2 Analisar comparativamente a quantidade de material dos esfregaços gástricos e orais corados pelo Papanicolaou e Giemsa e os submetidos à técnica de imunocitoquímica;
3.2.3 Comparar a sensibilidade dos métodos Giemsa, imuno-histoquímica e imunocitoquímica na identificação do H.pylori no estômago;
3.2.4 Classificar, morfologicamente, o (s) microrganismo (s) predominante (s) nos esfregaços do biofilme dental subgengival corados pelo Papanicolaou e Giemsa;
3.2.5 Analisar comparativamente as técnicas do esfregaço e citocentrifugação no estudo imunocitoquímico gástrico e do biofilme dental.
4 MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa para este estudo, incluindo a seleção dos pacientes, coleta de materiais e procedimentos endoscópicos, foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (UFF) que, através do documento CEP CCM/HUAP 36/02, datado de dezessete de abril de dois mil e dois, deu parecer favorável a todos os procedimentos previstos no presente trabalho. (ANEXO 1)
4.1 CASUÍSTICA
Realizou-se um estudo prospectivo de 40 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 88 anos, que apresentavam queixas digestivas do tipo dispépticas por tempo no mínimo superior a dois meses. Foram excluídos os pacientes que: haviam feito uso de antimicrobianos, IBP e bismuto nos últimos três meses;
apresentassem tendência a sangramento; tivessem uma contra-indicação à realização de endoscopia digestiva alta (EDA); necessitassem de uso de profilaxia antibiótica para a coleta oral ou EDA, como por exemplo nos portadores de próteses valvares cardíacas e história de cardite reumática, endocardite infecciosa e cardiopatia congênita; edêntulos. Todas as etapas da pesquisa foram realizadas no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP).
4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA
Os pacientes selecionados no serviço de Endoscopia Digestiva do HUAP foram submetidos a uma anamnese, durante a qual foram questionados sobre dados pessoais, sintomas dispépticos e condições de higiene bucodental. (ANEXOS 2 e 3)
4.3 AVALIAÇÃO PERIODONTAL
A seguir, os pacientes foram submetidos ao exame intraoral. O diagnóstico clínico de periodontite foi estabelecido quando se identificava bolsa periodontal com profundidade igual ou superior a 4 mm em pelo menos um sítio após sondagem de cada uma das superfícies de todos os dentes a partir da utilização de sondas milimetradas estéreis modelo Williams.86,93