MOLUSCO CONTAGIOSO – EPIDEMIOLOGIA E OPÇÕES
TERAPÊUTICAS
Ana Rita Travassos, João Borges da Costa, Luís Soares de Almeida, Manuel Marques Gomes Clínica Universitária de Dermatologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa
RESUMO –O molusco contagioso (MC) é uma infecção viral da epiderme, causada pelo vírus molluscum contagiosum (VMC) e a sua transmissão implica contacto directo com pele infectada ou com fómitos contaminados. Esta infecção é observada em crianças, adultos sexualmente activos e em algumas populações imunosuprimidas, nomeadamente nos Nos indivíduos com infecção pelo VIH-1 é mais frequente a apresentação atípica, o envolvimento da face e o comporta-por vários autores. No entanto o controlo da transmissão e disseminação das lesões, assim como a possibilidade de
de-antiviral e imunomoduladora. Os doentes devem ainda ser educados a não traumatizar as suas lesões, evitar contacto pele com pele e a partilha de fómitos.
PALAVRAS-CHAVE –
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM – EPIDEMIOLOGY AND
THERAPEUTIC OPTIONS
ABSTRACT –Molluscum contagiosum (MC) is a viral infection of the skin caused by the molluscum contagiosum virus (MCV) and for its transmission, direct contact with infected skin or contaminated fomites is required. MC is commonly
have more frequently atypical presentation and the lesions can be refractory to conventional therapies. Although many authors consider it unnecessary to treat healthy individuals, prompt therapeutic intervention is required to avoid trans-by far the most commonly used, although immunosuppressed individuals respond better to antiviral and immunomodu-latory therapy. Patients should also be educated not to traumatize their injuries, avoid skin to skin contact and sharing of fomites.
KEY-WORDS –
Dr.ª Ana Rita Travassos
Hospital de Santa Maria- Centro Hospitalar Lisboa Norte Avenida Prof. Egas Moniz
1649-028 Lisboa Tel.: 96 2341475 Fax: 217954447
E-mail: ritatravassos@gmail.com Correspondência:
INTRODUÇÃO
O molusco contagioso (MC) é uma infecção vi-ral da epiderme, que produz múltiplas lesões típicas, que são pápulas umbilicadas1. A transmissão implica
contacto directo com pele infectada ou com fomites contaminados1,2e é causada pelo vírus molluscum
con-tagiosum (VMC), um vírus de dupla cadeia de DNA, da
famíla 3.
As lesões de MC são comumente observadas em crianças, adultos sexualmente activos e em algumas populações imunosuprimidas1,4, nomeadamente nos
-mana tipo 1 (VIH-1)3-5. Apesar da infecção por VMC
ser mais frequente em climas quentes e húmidos e em populações com baixas condições de higiene, a sua distribuição é universal4.
AGENTE CAUSAL
O VMC tornou-se o patogénico mais frequen-te para os humanos, após erradicação do vírus da varíola (VAR)4. O VMC não cresce em culturas celulares4,5e não
infecta animais, apesar de ter sido descrita a replicação do vírus em pele humana enxertada em ratinhos
imuno-4. O VMC está distantemente relacionado do
VAR e não apresenta propriedades de hibridação ou re-actividade imunologica cruzada com VAR4. Inicialmente
foram descritos dois subtipos genéticos (VMC-1 e VMC-2), de acordo com padrão de restrição de DNA1,3,5-7, mas
actualmente consideram-se quatro genotipos: VMC-1; VMC-2; VMC-3 e VMC-44. O mais frequente é o VMC-1,
crianças4enquanto o VMC-2 foi isolado em lesões
geni-tais7e em indivíduos imunocomprometidos1.
O período de incubação estimado para VMC é de cerca de 14 a 50 dias e a infecção é geralmente auto-limitada8. As lesões por VMC nos indivíduos
imuno-competentes podem persistir seis meses a cinco anos, mas habitualmente regridem expontaneamente5,8. Nos
indivíduos imunocomprometidos, as lesões raramente são auto-limitadas3e são também frequentemente
re-fractárias ao tratamento8.
As formas de transmissão do VMC classicamente descritas na literatura contemplam: contacto directo, fómitos (ex: roupa interior, toalhas, esponjas, máquinas de barbear, equipamento de electrólise e tatuagem) (Fig. 1) e auto-inoculação1,2,8-10. Contudo, também são
referidos na literatura alguns casos de transmissão ver-tical, que ocorrem no contexto de infecção genital por
VMC materna10. Podem apresentar-se na forma de MC
congénito ou com aparecimento posterior das lesões, já com alguns meses de vida10. A transmissão vertical do
VMC pode ocorrer in utero ou por contacto com canal de parto infectado10. Foram ainda descritos casos de
MC anular, com localização das lesões no vértex do couro cabeludo associado a trabalho de parto prolon-gado em primíparas10.
PATOFISIOLOGIA
MC foi descrito inicialmente por Bateman no iní-cio do século XIX9. Em 1841, Henderson e Paterson
descreveram os corpos de inclusão citoplásmáticos, conhecidos como molluscum ou corpos de
Henderson-Paterson9, 11. No início do século XX, Juliusberg, e
Kingery realizaram a extracção do vírus a partir das
le-sões e demonstraram a sua transmissibilidade, através
9,11.
As lesões cutâneas consistem em massas localizadas na derme subjacente e projectando-se acima da super-fície sob a forma de pápulas6(Fig. 2). A taxa de divisão
celular na camada basal é superior à da pele normal6.
inclusão citoplasmáticos resultantes da replicação do vírus, que crescem à medida que as células infectadas migram através da granulosa até à superfície cutânea6
(Fig. 3). Estes corpos de molluscum
dissolve o centro da lesão formando um core central composto essencialmente pelo vírus6.
Na literatura3, estudos realizados em populações
imunocomprometidas com infecção por VIH, com ava-liação das populações linfocitárias, reforçam a ideia de que a imunidade celular é essencial no controlo da infecção.
foi relatada antes do aparecimento da Síndrome da -metidos a quimioterapia, corticoterapia3, sarcoidose,
doenças linfoproliferativas5
adquiridas, principalmente na presença de
comprome-timento da imunidade celular3. Lesões a VMC
dissemi-nadas podem também desenvolver-se em doentes com dermatite atópica4,5. Apesar da dermatite atópica não
importante, estes doentes parecem ter uma suscepti-bilidade aumentada a infecção por VMC, assim como por outros agentes comuns responsáveis por infecções
cutâneas, como: , Staphilococcus aureus
e Trichophyton rubrum4,5.
de infecção VIH3, apesar de ser mais frequente na
do-ença VIH/SIDA avançada, constituindo um marcador
5. Na literatura há
-me de reconstituição imunológica, que ocorre após o (HAART), no entanto, a maioria das lesões remite com
12.
EPIDEMIOLOGIA
O conhecimento da epidemiologia do MC é limita-obrigatória13.
-nalmente considerada baixa (<1% de todas as infec-ções cutâneas)13. Nos EUA, estima-se que corresponda
patologias dermatológica, com um aparente aumento recente dos casos diagnosticados, sobretudo como do-ença sexualmente transmissível e associada à infecção pelo VIH8,9.
-rem em regiões tropicais11
entre 1,8% e 10,9%, em crianças menores de 10 anos determinadas noutras áreas14. Um estudo realizado
17% (em crianças com idade inferior a 15 anos)13. Na
Grécia, um estudo realizado na população pediatrica (< 14 anos) no período de 1997-2002, revelou um
15.
Conhecida primariamente como uma doença da in-fância, na literatura são descritas séries com diferentes -volvidos do que nos países em desenvolvimento14.
Esta variação tem sido atribuída por muitos autores à menos roupa nos países tropicais e nos países
desenFig. 2
-Fig. 3 -
-tose localizada da epiderme com inclusões citoplasmáticas eosinofílicas, denominadas corpos de molluscum ou corpos de Henderson-Paterson (H&E, 100x).
volvidos à eventual associação à utilização de piscinas nas crianças de grupos etários mais elevados14.
O reconhecimento do MC como doença sexualmen-te transmissível remonta à década de 708,16, com um
aumento do número de diagnósticos de MC em doentes com idade superior a 15 anos de idade na ordem de 11 vezes, entre 1966 e 19838
aumento do número de casos de MC associado à in-fecção VIH, provavelmente relacionado com o aumento da longevidade dos doentes obtido com a introdução oportunistas3,17. Nos doentes infectados pelo VIH-1 a
5-18%8,17.
Em Portugal, os estudos publicados foram efectua-dos no contexto de consultas de doenças sexualmente transmissíveis (DST). No período de 2005-2006, o diagnóstico de MC foi realizado em 1,2% dos doentes que recorreram à consulta de DST do Centro de Saúde da Lapa (semelhante entre ambos os sexos)18. Noutra
série da mesma consulta, relativa ao ano de 2007, o diagnóstico de MC foi efectuado em 0,9% dos doen-tes19. No caso da consulta de DST do Hospital Curry
Cabral, a análise retrospectiva realizada no período em 5,7% dos doentes (2,8% associado à infecção VIH e 6,6% no grupo de doentes seronegativos)20.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO As lesões por VMC são classicamente descritas (6-10mm de diâmetro), perolados, umbilicados, de cor rosada ou branco pérola, ocorrendo na face, membros e região anogenital5,8. As lesões por VMC podem ser
únicas ou múltiplas (geralmente <30)8 e são
observa-das quase exclusivamente na pele, apesar de também serem descritas raramente nas mucosas4. Nas crianças,
tronco e extremidades, mas também nos genitais4.
Nos adultos jovens, o contacto sexual é a forma mais provável de transmissão e as lesões genitais são as mais frequentes4. Raramente podem surgir lesões da mucosa
oral ou perioral, resultantes de transmissão sexual, espe-cialmente nos indivíduos imunocomprometidos8.
Nos indivíduos com infecção pelo VIH-1, surgem le-sões disseminadas e com predomínio da localização na cabeça e pescoço, sendo sugerida a possibilidade de reactivação de infecção latente por MC, como acontece no caso de outros vírus de DNA3.
Nestes doentes, também é mais frequente a apre-sentação atípica, com diferenças na morfologia e no padrão de crescimento8. Podem surgir sob a forma de
pápulas verrucosas, como lesões de molluscum gigan-te (com dimensões superiores a 1cm de diâmetro)3,4,8
ou conglomerados de centenas de pequenas lesões, -minação para outras localizações e comportamento refractário aos tratamentos comuns8.
O diagnóstico é clínico, contudo pode ser realizado
o estudo histopatológico8,11
-ção do diagnóstico11. Recentemente, a dermatoscopia
foi referida como uma técnica não invasiva que pode ser útil no diagnóstico de MC com formas de apresen-tação atípicas, nomeadamente no adulto21. No exame
-lilobulares, amorfas, de coloração amarelo-esbranqui-çado no centro (correspondentes na histopatologia ao
molluscum ou corpos de Henderson-Paterson),
rodea-das por uma coroa vascular (“red corona”), que possi-velmente é constituída por vasos dilatados da derme21.
O diagnóstico pode ser difícil devido ao polimor-diagnóstico diferencial contempla: condylomata
acumi-nata e seringoma vulvar (nas lesões por VMC múltiplas
e pequenas), carcinoma espinocelular ou carcinoma basocelular (no caso das lesões solitárias, de maior dimensão)8(Fig. 4) (Quadro I).
No MC gigante ou atípico, o diagnóstico diferencial é efectuado com: carcinoma basocelular, queratoacan-toma, histoplasmose3e criptococose disseminada3,22.
Fig. 4 - Agrupamento herpertiforme das lesões de
TRATAMENTO
A história natural do MC é a regressão expontânea, motivo pelo qual muitos autores consideram o trata-mento em indivíduos saudáveis desnecessário23e como
tal uma intervenção meramente cosmética24. No
entan-to, questões como: a visibilidade da lesão subjacente, dermatite23, desconforto, prurido e a possibilidade de
granulomatosa crónica) ou sobre-infecção bacteriana25 23,25.
destrutiva (física e química), imunomoduladora e an-tiviral25. Os métodos destrutivos são de longe os mais
utilizados e incluem: crioterapia, curetagem e aplicação tópica de queratolíticos (ácido salicílico, ácido láctico, tretinoína) ou vesicantes como a cantaridina25. Outros
agentes destrutivos e antivirais incluem: hidróxido de potássio a 5%, pasta de nitrato de prata a 40%, creme -do de contraste (PDL- 585nm) e terapia fotodinâmica25.
Os agentes imunomoduladores incluem sensibilização -ti-viral é raramente utilizada, apesar de alguns estudos referirem o uso de cidofovir, especialmente nos doentes imunosuprimidos25.
Apesar de reconhecida como DST nos adultos, o MC não é referido nas guidelines do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) ou do International Union
(IUSTI).
Em adultos, as recomendações da United Kingdom
National Guidelines on the Management of Molluscum contagiosum sugerem24:
- O rastreio de outras DST e do VIH (no caso de lesões na face)24;
- A utilização de métodos destrutivos como: crio-terapia, expressão mecânica, perfuração (com ou sem aplicação de tintura de iodo ou fenol), curetagem ou electrocauterização24;
24;
- Imunomodulação (imiquimod)24;
- Início de HAART, no MC associado ao VIH23, 24.
Outros tratamentos são referidos na literatura, no-meadamente: a aplicação de ácido tricloacético (TCA)23
25.
1. Crioterapia
Consiste na aplicação de nitrogénio líquido nas lesões, conduzindo à destruição tecidular através da formação de cristais de gelo intra e extra-celulares, com destruição das membranas das células e altera-ção da circulaaltera-ção cutânea26. É considerado nível IV de
-videz24(Quadro II). As reacções adversas da crioterapia
contemplam: necrose, formação de bolhas, edema, hipopigmentação cutânea e dor, sendo mal tolerada nas crianças26.
(manual ou com utiliza-ção de pinça) após incisão do corpo do molluscum24,26.
-dação C24.
3. Perfuração com/ sem aplicação de tintura de
de recomendação C24.
4. Curetagem ou electrocauterização
Pode ser utilizada em monoterapia ou em combina-ção com outros tratamentos, nomeadamente citotóxi-cos, físicos ablativos ou imunomoduladores26.
Considerado o tratamento com menos efeitos ad-versos, se realizado em condições adequadas e sob anestesia, é um excelente método de tratamento em
adultos e crianças25
-cia, grau de recomendação C24.
-me ou gel) pode ser efectuada pelo próprio doente,
Quadro I
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MOLUSCO CONTAGIOSO Mais frequente Considerar Excluir sempre
Em imunosuprimidos Verruga viral Granuloma piogénico Tumores dos anexos Criptococose
Granuloma anular Carcinoma basocelular Histoplasmose Quisto de inclusão epidérmico Melanoma amelanótico Penicilose
em áreas pequenas (4-10cm2)26. É contra-indicado na
gravidez23,24
de recomendação A24.
-tamente nas lesões pelo médico e removido com la-vagem 1-4 horas depois (com repetição da aplicação semanalmente, até 4-6 semanas)26. Também deve ser
utilizado para tratar áeras pequenas (entre 4-10cm2)26.
6. Imiquimod (5%) - creme
Pode se aplicado pelo próprio e é considerado nível
24.
O imiquimod é um imunomodulador, da família das imidazoquinolinas, que actua através da estimulação da imunidade celular, induzindo a secreção de citocinas (interferão (INF) , factor de necrose tumoral (TNF) , in-terleucinas (IL)-6 e 12, por monócitos e macrófagos), resultando numa resposta T helper-1 (Th1)27.
A sua utilização tem sido referida na literatura em (resposta clínica de 69%, numa série de crianças dos 4-11 anos de idade28).
Até 50% dos doentes podem experienciar reacções adversas (nomeadamente eritema, edema, escoriação ou erosão), mas geralmente são tolerados e apenas 1-2% dos doentes descontinuam o tratamento26.
7. Cantaridina
É um vesicante produzido pelo escarevelho Cantha-ris vesicatoria (ordem Coleoptera, família Meloidea)29
que provoca acantolise e vesiculação intra-tecidular dos
anos29
-mento de condilomas e MC desde 195026. É aplicada
pelo médico e deve ser removido com lavagem 2-6 horas após aplicação26. Pode ser utilizada em crianças,
com boa resposta (cerca de 90% de cura, após uma média de dois tratamentos)26,29. Os efeitos adversos
possíveis são: sensação de queimadura temporária, dor, eritema e prurido29. Não é recomendada a sua
aplicação na face e na região anogenital25.
8. Queratolíticos (ácido salicílico, ácido lácti-co, tretinoína)
O tratamento com ácido salicílico e ácido láctico implica consumo de tempo na aplicação do produto no domicílio e frequentemente tem como efeito adverso a irritação local25.
Os retinoides tópicos, como tretinoína, são pouco usados no tratamento de MC, apesar de descritos na literatura alguns casos bem sucedidos26.
9. TCA (ácido tricloroacético)
Trata-se de um agente cáustico, que produz erosão cutânea, sem ocorrer absorção sistémica. Utilizado fre-quentemente em dermatologia no tratamento de condi-lomas, pode ser utilizado no tratamento do MC, nomea-damente em lesões na face e na região anogenital (onde a utilização de outros agentes, nomeadamente a canta-ridina, está contra-indicada), em crianças e adultos30. A
aplicação de TCA é realizada pelo médico e é referida a aplicação bem sucedida de TCA (solução a 25-50%) em lesões de MC na face, em doentes VIH+26.
Quadro II
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
Nível de evidência Grau de recomendação Ia randomizados. A Ib randomizado. IIa randomização. IIb experimental.
III estudos comparativos, estudos de correlação e estudos caso-controlo.
C IV
10. Hidróxido de Potássio 10%
É um agente destrutivo, dotado de capacidade de penetração cutânea profunda e de dissolução da queratina31. Pode ser utilizado como tratamento no
do-micílio, sendo pouco doloroso e de baixo custo, com
31.
11. Nitrato de prata
É um composto cáustico, que foi usado no passado no tratamento de MC26, actualmente pouco utilizado, 26.
12. Cidofovir
É um análogo do nucleotido desoxicitidina mono-fosfato, usado como antiviral de largo espectro, dispo-nível na forma tópica e sistémica, que foi recentemente introduzido como tratamento de MC26. A aplicação
tópica de cidfovir (1-3%) é simples e bem tolerada, constituindo uma alternativa no caso de lesões recal-citrantes32. Os efeitos secundários do cidofovir tópico
26.
Laser
O laser (laser de CO2 e PDL) tem sido referido como forma de tratamento, em adultos e crianças, sendo a sua utilização segura também na gravidez26. Os efeitos
adversos associados incluem: dor, disconforto, prurido, edema, alterações pigmentares e formação de cicatriz (no caso do laser de CO2)26.
Enquanto que o laser de CO2 poderá ser demasia-do invasivo e demasia-doloroso, o PDL constitui a melhor opção, mesmo em monterapia33-35.
Cimetidina oral
Trata-se de um agonista dos receptores de histamina H2, seguro e bem tolerado23. Tem sido utilizado como
ou em combinação com outras intervenções23. No caso
do MC facial, a resposta é menor que noutras locali-zações23.
GRUPOS ESPECÍFICOS
Gravidez e amamentação
na gravidez, possivelmente associada às alterações na função endócrina e imunitária, vaginite e higiene precária, com crescimento e proliferação das lesões resistentes ao tratamento26.
Na gravidez e amamentação são considerados se-guras apenas a crioterapia e os métodos puramente destrutivos24
uso cauteloso do Imiquimod é recomendação da British
National Formulary24.
Imunossupressão
A imunossupressão (causada por factores congéni-tos, medicação, como corticoterapia, ou infecção VIH)
-26. No MC associado ao VIH, a
introdução de HAART pode conduzir à resolução das lesões24,36 (considerado um tratamento com nível III de 24). Os já referidos
utilizados nesta população de doentes, assim como o
interferão intra-lesional36
-tratamento de doentes imunosuprimidos26.
NOTA FINAL
O MC é uma doença viral benigna, auto-limitada e com um prognóstico excelente nos indivíduos imuno-competentes. A sua transmissão ocorre por contacto di-recto ou fómitos infectados e a disseminação das lesões por auto-inoculação. O tratamento nestes doentes visa ao controlo da disseminação e transmissão da infec-ção, assim como prevenção de eventuais complicações Nos indivíduos imunodeprimidos, as lesões são imunomoduladora constituem a melhor escolha.
Contudo, de acordo com a última revisão da
Cochra-ne (2010)37
-trou resposta efectiva convincente no tratamento de MC cutâneo, não genital, em indivíduos imunocompetentes.
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