Ovários císticos: etiopatogenia e abordagens de tratamento
Antonio de Pinho Marques J Escola de Veterinária da UFMG, Brazil
RESUMO
Nesta breve revisão buscou-se atualização sobre conceitos, características clínicas e abordagens terapêuticas recentes sobre a Doença Ovariana Cística (DOC) na vaca. A DOC é uma afecção conhecida desde há muitas décadas, no entanto, muito de sua etiologia e tratamento ainda continuam colocando desafios para o pesquisador e o profissional de campo. O aumento do arsenal terapêutico modernamen-te modernamen-tem facilitado o tratamento de casos individuais. entretanto, muito ainda há que pesquisar sobre os fatores de manejo, principalmente do manejo intensivo utilizado em gado de leite e que reflete sobre os índices epidemiológicos da afecção, com vistas a um melhor controle da mesma, em detrimento do tratamento.
Palavras Chave: doença ovariana cística, clínica, terapêutica, vaca
ABSTRAC
This brief review sought to update concepts, clinical and therapeutic approaches on the Cystic Ovarian Disease (DOC) in the cow. The DOC is a disease known since many decades, though much of its etiology and treatment are still posing challenges to the researcher and the practitioner. The surge of modern therapeutic arsenal has facilitated the treatment of individual cases, but much still needs to be understood on the factors related to management, mainly in the intensive management of cattle milk and that reflects on the epidemiology of the disease, to a better understanding of its control, rather than only its treatment.
Key Words: cystic ovarian disease, clinica, therapeutic, cow
Figura 1 - Útero e ovários normais, de um animal em ciclicidade ovariana. Ovário esquerdo com folículo e Ovário direito com corpo lúteo. Fonte: ampinho@ufmg.br
Introdução
A atividade reprodutiva e, portanto, a perpetuação da espécie animal é uma complexa interação fisiológica de diferentes órgãos, tecidos e células. Na fêmea bovina, no centro desta interação e, de certa forma coordenando-a, encontram-se o útero e os ovários, que exercem suas atividades fisiológicas para a reprodução de forma sincronizada, assegurando que o crescimento folicular, a ovulação, a fertilização, a formação do corpo lúteo, o reconhecimento materno da gestação, a gestação, o parto e o puerpério ocorram de forma normal. A atividade ovariana fisiologicamente satisfatória é caracterizada pelo "ciclo ovariano", que consiste no crescimento folicular, ovulação, formação do corpo lúteo e luteólise, a qual marca o fim de um ciclo ovariano e a possibilidade de reinício de outro (Fig. 1). A condição fisiológica ideal é aquela na qual a fêmea, após a puberdade, apresenta ciclicidade contínua quando não se encontra em gestação e no puerpério. Entretanto, é comum aparecerem distúrbios no mecanismo fisiológico que regula o ciclo ovariano, o que resulta, por exemplo, em anestro nutricional e Doença Ovariana Cística (DOC).
Figura 2 : Ovários com cistos foliculares bilaterais. Fonte: ampinho@ufmg.br
Figura 3: Ovário com cistoluteinizado. Fonte: ampinho@ufmg.br
Macroscopicamente os cistos geralmente são classificados em foliculares e luteais [11], podendo ocorrer formas intermediárias, nas quais é incompleta A Doença Ovariana Cística, uma das afecções
ginecológicas mais freqüentemente diagnosticadas em bovinos [1], acomete principalmente rebanhos leiteiros e pode resultar em prejuízos financeiros ao sistema de produção, por afetar a fertilidade ao aumentar o intervalo de partos e por demandar gastos substanciais para seu tratamento [2].
A nomenclatura para a DOC, na literatura, é muito variada, sendo utilizados termos como Degeneração Ovariana Cística, Folículo de Graff Cístico, Ovário Cístico e Cisto Ovariano [3] para a condição clínica de animais que desenvolvem folículos ovarianos que não ovulam no tempo fisiológico previsto e também não entram em atresia [2]. A DOC pode estar associada a sinais clínicos de anestro, de ninfomania ou de virilismo. Considerando que muitas vezes os “cistos ovarianos” encontrados têm recuperação espontânea ou não alteram o comportamento reprodutivo, a interpretação da expressão “Doença Ovariana Cística” deve ser feita com cautela, para acomodar os casos sem o comportamento clínico decorrente dos efeitos endócrinos da afecção, como por exemplo, a ninfomania [4].
As causas e os eventos endócrinos da DOC não estão completamente esclarecidos, mas há indícios na literatura para uma confluência e interação de distúrbios metabólicos, endócrinos e nutricionais, como o balanço energético negativo. Tais distúrbios são prevalentes em animais no puerpério, período de maior vulnerabilidade do indivíduo e de maior ocorrência de afecções clinicamente diagnosticáveis [1].
Classificação
A definição e critérios para diagnóstico da DOC são continuamente revistos, em decorrência de novas informações sobre a mesma. A definição clássica [3]; [5] refere-se ao cisto como uma estrutura folicular, presente em um ou em ambos dos ovários, com iâmetro igual ou maior que 25 mm, que persiste por mais de 10 dias na ausência de ovulação e da formação de corpo lúteo (Figuras 2 e 3). Entretanto, a literatura menciona valores diferentes para o tamanho dos folículos císticos, desde o mínimo de 20 mm [6]; [7]) até 17 mm [8]; [9]. O tempo de persistência do folículo sem entrar em atresia é, geralmente, difícil de mensurar, uma vez que na maioria das propriedades o acompanhamento dos rebanhos comerciais através de exames ginecológicos se faz em um período supe-rior a 15 dias.
Tradicionalmente os cistos ovarianos são considerados: Uma estrutura cística no ovário com mais de 25 mm de diâmetro; Foliculares: de parede delgada, simples ou múltiplos;Luteais: de parede espessa, geralmente simples.
Os cistos ovarianos são estruturas dinâmicas, que podem também regredir por recuperação espontânea, sem prejudicar o desenvolvimento e ovulação de outro folículo [10].
a luteinização da parede do folículo [12]. Quantificação da concentração de progesterona (P4) sérica ou no leite auxilia na identificação dos dois tipos de cisto. Ainda, os cistos são classificados como cisto folicular, cisto luteal e corpo lúteo cístico [13]; [14], mas já está caracterizado que o corpo lúteo cístico não é uma patologia [15], não sendo, então, considerado como um cisto ovariano [16]. Do ponto de vista clínico diferencia-se o cisto folicular do cisto luteal, com base na luteinização completa ou incompleta da parede folicular [17]. O cisto luteal normalmente produz maior quantidade de progesterona que o cisto folicular, embora valores citados na literatura sejam muito distintos, variando de 0 a 10 ng/ml [18]; [19]. Por outro lado, os cistos foliculares possuem a parede mais fina e possuem maior atividade estrogênica [20].
Incidência
A ocorrência de DOC, segundo relatos na literatura, é variável segundo o tipo de rebanho, o manejo nutricional, a época do ano, a raça, a idade dos animais, o estádio de lactação e os critérios de diagnóstico, com sua incidência variando de 6 a 30 % em rebanhos leiteiros [2], com uma média histórica em torno de 10% dos animais afetados [2]. A incidência de DOC em gado de corte é baixa e mais comumente diagnosticada em raças de dupla aptidão [3]. Tanto em animais leiteiros quanto de corte a maior incidência é observada durante os primeiros 60 dias após o parto [21], acometendo mais as vacas que as novilhas [22]; [23], podendo ocorrer a recuperação espontânea em mais de 50% dos casos, razão pela qual muitos cistos nem chegam a ser diagnosticados [15]; [24].
Etiopatogenia
Têm sido postuladas várias hipóteses sobre a origem da DOC, incluindo fatores hereditários, elevada produção de leite, retenção de placenta, estádio da lactação, idade, influência da estação do ano, condições nutricionais, ambiente estrogênico no ovário e estresse [1]; [3]; [25]. Entretanto, a causa primária da DOC ainda não está elucidada, possivelmente em função da variedade encontrada nas características histológicas, no perfil hormonal anormal e na resposta terapêutica aos tratamentos [1]; [2]. Tem sido geralmente aceito que os cistos ovarianos têm sua origem no desequilíbrio endócrino do eixo hipotálamo-hipófise-ovário [8], com o Hormônio Liberador de Gonadotropinas (GnRH) sendo o principal elemento implicado na patogênese da lesão, devido a alterações na sua síntese ou liberação, associada com liberação inadequada de Hormônio
Luteinizante (LH) ou mesmo a deficiência de receptores para GnRH [10]; [26].
A hereditabilidade para a DOC é considerada baixa, tendo sido determinada entre 0,087- 0,102 [27] e entre 0,05-0,08 [28]. No entanto, durante 20 anos (1954-1977) de seleção em rebanhos suecos, foi verificada redução da ocorrência de cistos de 10,8 para 3%, atribuída à eliminação de animais que desenvolveram cistos ovarianos [2].
A alta produção de leite parece predispor ao desenvolvimento de DOC, possivelmente pelo desequilíbrio endócrino e metabólico que pode acometer animais no periparto e no puerpério, associado a balanço energético negativo, que leva a mobilização de reservas corporais e alterações endócrinas e metabólicas [2].
O balanço energético negativo (BEN) de per si aparentemente é também um fator predisponente da DOC, que afeta o eixo hipotalámo-hipófise-ovário resultando em alterações hormonais e metabólicas [29], com as concentrações plasmáticas de IGF-1, insulina, glicose e leptina sendo reduzidas, enquanto as concentrações de metabólitos como ácidos graxos não-esterificados (NEFA) aumentam [30].
Alguns trabalhos sinalizam para correlação positiva entre a incidência de metrites e cistos ovarianos [25], estando a explicação baseada na liberação de endotoxinas por bactérias patogênicas gram-negativas presentes no útero, o que leva ao aumento de cortisol, o que pode inibir a liberação do LH pré-ovulatório [16]. A DOC tem sua origem em folículos que não ovulam no tempo fisiológico esperado e continuam crescendo em tamanho pelo desequilíbrio endócrino e/ou disfunções ovarianas multifatoriais, embora o mecanismo exato pelos quais os cistos ovarianos se formam ainda não esteja definido [2]; [16]. Há indicações de que a falha na ovulação seja oriunda de uma ausência ou insuficiência na magnitude da onda de LH pré-ovulatória, inadequada para o processo de maturação final e ovulação, no entanto suficiente para promover a luteinização parcial da parede do folículo [24].
- A fisiologia e patologia dos cistos ovarianos são ainda pouco compreendidas, o que leva a muitas conjecturas sobre seus fatores de risco e origem. - Em essência, os cistos decorrem da falta do pico de LH para a ovulação. O LH pode estar presente, mas não é liberado, o que resulta em não ovulação e eventualmente a luteinização parcial do cisto.
Figura 4: Imagem ultrasonográfica de ovário bovino com
cisto folicular. Fonte: ampinho@ufmg.br
O período de persistência dos cistos, tanto naqueles com cura espontânea quanto nos outros é variável, o que pode dificultar a utilização de uma terapia satisfatória e com resultados mensuráveis.
Para melhor eficácia do tratamento é fundamental a diferenciação entre cistos foliculares e luteais, o que é difícil por exame trans-retal, que possibilita identificar a presença do cisto, mas não seus detalhes morfológicos ou características endócrinas. Assim, é indispensável associar o histórico com o exame trans-Opióides endógenos, os quais podem ser liberados em resposta a situações variadas de estresse, podem inibir a liberação de GnRH. Esse fato poderia explicar em parte, a associação de situações estressantes, tais como o estresse pós-parto e alta produção na lactação com o aparecimento do DOC [31].
Concentrações inadequadas ou falhas nos receptores foliculares para LH sinalizam para falha de algumas vacas em responder ao tratamento apropriado para cistos ovarianos [31].
Diagnóstico
O diagnóstico da DOC baseia-se no histórico e no exame clínico-ginecológico. Histórico de ninfomania, virilismo, ciclos estrais curtos ou irregulares e anestro são indicativos de cistos ovarianos [3]. Entretanto, sinais clínicos de anestro, caracterizado pela falta de comportamento de estro detectável, são os mais freqüentes. Quando há sinais clínicos, os mais evidentes são os de ninfomania, com exacerbado e freqüente desejo sexual [3]; [16]. Estudos indicam que em torno de 20% de animais com cistos ovarianos mostram sinais clínicos de ninfomania ou virilismo, enquanto os restantes 80% encontram-se em anestro [2]; [3].
No exame clínico-ginecológico, via palpação trans-retal ou por ultrasonografia (Figura 4), regularmente são encontradas estruturas císticas simples ou múltiplas, lisas, com líquido cavitário e que crescem na superfície do ovário, com diâmetro superior a 20 mm. Ao exame ultrasonográfico a espessura da parede das estruturas císticas é variável, apresentando-se desde delgada nos cistos foliculares até espessas nos cistos luteais.
No cisto ovariano:
- Estro constante pode ocorrer se as células da
granulosa produzem estrógeno;
- Anestro é o sintoma mais comum, devido à
luteinização parcial do cisto, o que demanda diagnóstico diferencial pelo médico veterinário.
retal ou ultrasonográfico, quando não é factível também a mensuração da progesterona plasmática ou no leite [32].
Entre os sinais clínicos destacam-se: útero de consistência flácida; relaxamento dos ligamentos sacrilíaco e sacrisquiático; presença de estruturas císticas no ovário com mais de 20 mm de diâmetro; mudanças comportamentais, com sinais clínicos de ninfomania e virilismo, anestro e produção de leite irregular [33].
É fundamental que com o histórico dos animais e os exames realizados seja feito o diagnóstico diferencial de cisto (folicular ou luteínico) com corpo lúteo cístico (estrutura fisiológica); com folículos pré-ovulatórios normais; com cistos paraováricos e tumor das células da granulosa [11]; [34].
Tratamento
O tratamento é considerado bem sucedido quando o animal volta a apresentar ciclo ovariano normal.
A recuperação espontânea dos cistos foliculares ovarianos parece estar entre 48 a 65% [13]; [24], podendo ocorrer em até alguns meses. Entretanto, mesmo com a elevada taxa de recuperação espontânea, considerando a incerteza do tempo requerido para a mesma ocorrer em condições naturais, torna-se relevante que o produtor busque, junto a seu médico veterinário, o tratamento da DOC o mais precocemente possível, para estimular o retorno dos animais à atividade ovariana cíclica normal, com foliculogênese completa e ovulação, para minimizar os eventuais efeitos negativos da DOC na esfera reprodutiva do rebanho, por exemplo o alongamento do intervalo de partos,
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[17] Kesler DJ, Garverick HA, Caudle AB, Bierschwal O tratamento é considerado bem sucedido quando
o animal volta a apresentar ciclo ovariano normal. Se animais com cisto não são tratados:
- 30% retornam a estro entre 0-30 dias; - 39% retornam a estro em 30-300 dias;
- 30% levam mais de 300 dias para retornar a estro (basicamente não se curam)
conseqüentemente resultando em perdas econômicas. Independente da etiologia da DOC, o tratamento de animais com a mesma tem se revelado uma experiência muitas vezes de tentativa e erro, além de frustrante tanto para o veterinário quanto para o proprietário. Tem sido consenso na literatura que a presença de cisto folicular ou luteal é detrimental para a fertilidade, o que leva muitos profissionais ainda a optarem pela ruptura da estrutura cística, porque
existem informações e convicções de que esta é uma forma eficiente de tratamento [16]. Presentemente, terapêuticas com substâncias como GnRH, Gonadotropina Coriônica Humana (hCG), LH, progesterona e prostaglandinas têm freqüentemente sido utilizadas com resultados variáveis, dependentes da acuidade do diagnóstico e do tempo de duração do cisto [2]; [16]; [26]; [34]. Vários protocolos têm sido preconizados, embora os resultados não tenham sido completamente documentados. Como exemplo de tratamento mais objetivo, atualmente preconiza-se a utilização de GnRH, em duas doses com 9 dias de intervalo, seguidas de uma dose de prostaglandina F2a 7 dias após a segunda dose de GnRH [35]. A fundamentação para este protocolo seria estimular a luteinização do cisto para, em seguida, promover sua luteólise e eventuais condições fisiológicas com estímulo para retorno à ciclicidade ovariana normal.
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