Influenza: Tratamento ambulatorial e hospitalar

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Influenza: Tratamento Influenza: Tratamento ambulatorial e hospitalar ambulatorial e hospitalar

Lessandra Michelim

Infectologista- Mestre e Doutora em Biotecnologia e Microbiologia

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Influenza

• Incubação: 1- 4 dias.

• Transmissão: adultos: 02 dias antes sintomas até 03 dias após febre;

crianças: 10 dias; imunodeprimidos > 14 dias.

• Sintomas: febre, tosse seca, dor de garganta, rinorréia, artralgias, mialgias, prostração, hiperemia conjuntival e sintomas gastrointestinais. A principal complicação é pneumonia.

São sinais de agravamento:

· Aparecimento de dispnéia ou taquipnéia ou hipoxemia;

· Persistência ou aumento da febre por mais de três dias;

· Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica;

· Exacerbação de doença cardíaca pré-existente;

· Miosite comprovada por exames laboratoriais;

· Alteração do sensório;

· Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças;

· Desidratação.

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Influenza: Sinais clínicos

Influenza Forma Leve

• Clínica: febre, tosse seca, dor de garganta, rinite, cefaléia, mialgia e astenia.

• Em crianças, pode ocorrer otite média, náuseas e vômitos.

• Duração: 5-7 dias; astenia e mialgias por até 14 dias.

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Influenza: Sinais clínicos

Influenza Forma Grave

• Clínica: febre, tosse seca ou produtiva, dispnéia, dor

ventilatória, cefaléia, mialgia e astenia.

• Complicações: SARA,

Encefalite, Miosite Mielite transversa, Miocardite, Pericardite e Síndrome de Reye.

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Avaliação simplificada de gravidade:

Avaliação em adultos:

- Confusão mental

- Freqüência Respiratória > 30 mrm

- PA diastólica < 60 mmHg ou PA sistólica < 90 mmHg - Idade > 65 anos de idade

Avaliação em crianças:

- Toxemia, cianose, batimentos de asa de nariz - Tiragem intercostal, taquipnéia (>40-50rpm) - Desidratação/Vômitos/Inapetência

- Estado geral comprometido

- Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente - Presença de co-morbidades/Imunodepressão

Influenza

ACIP MMWR 2012;61(32):613 Harper SA et al. CID 2009;48:1003

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DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

• Indivíduo de qualquer idade, que atenda à definição de caso de SG e que apresente dispnéia ou saturação de O2 menor 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratório e/ou:

a) Aumento da frequência respiratória de acordo com idade, ou piora nas condições clínicas de base em cardiopatias e pneumopatias crônicas;

b) Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.

c) Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de:

• Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;

• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

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Algoritmo Influenza

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Algoritmo Pneumonia por Influenza

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Estudos: 25 (15 Oseltamivir e 10 Zanamivir)

Melhora dos sintomas: 21h com oseltamivir X 160h com placedo (p<0.001)

Não houve impacto em hospitalização: p= 0.86 OR 0.95 CI 0.57-1.61

Impacto na produção de anticorpos: p=0.003 OR 0.83 CI 0.73-0.94

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População: 920 adultos e 541 crianças

Impacto em mortalidade: 18,9% em quem não recebeu antiviral

Mortalidade X Início de antiviral: < 2 dias: 2.9%; 2-5 dias: 4.6%; > 5 dias: 4.9% (p<0.001)

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Tratamento

Antiviral Atuação Uso Dose Liberação

pelo FDA Comentários Oseltamivir

(Tamiflu®) Influenza

A and B Tratamento 75 mg VO 12/12h por 5 dias

> 2 semanas

de vida Ef. adversos:

náuseas e vômitos, alteração neuro-

psiquiátrica Quimioprofilaxia 75 mg VO

1x/dia por 10 dias

> 1 ano

Zanamivir

(Relenza®) Influenza

A and B Tratamento 10mg (2 ina.)

12/12h > 7 anos Ef. Adversos:

diarréia, vômitos, tosse, otite, sinusite, bronquite, tonturas, edema facial e de

orofaringe.

Quimioprofilaxia 10mg (2 ina.)

1x/dia > 5 anos

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Tratamento com Oseltamivir

Yoki et al.Can J Inf Dis Med Micr 2012; 23:e79 Bautista E et al. NEJM 2010;362:1708 ACIP MMWR 2012;61(32):613 Harper SA et al. CID 2009;48:1003

 Início: em 48h – em casos graves até 96h.

• Dose ( > 40 Kg): 75mg VO 12/12h por 5 dias

• Crianças < 1ano: 3mg/kg/dose VO 12/12h

• Crianças > 1ano: peso dependente

< 15 kg: 30mg VO 12/12 15-23 kg: 45mg VO 12/12 23- 40kg: 60mg VO 12/12

• Casos Graves ou obesos: 150mg VO 12/12h

• Insuficiência renal: DCE: 30-60: 75mg/dia; < 30: 30mg/dia

• Diálise: Hemodiálise: 75mg pós-hd; DP: 30mg/semana

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Resistência aos Antivirais

 Oseltamivir:

- Influenza A H1N1: 27%

- Influenza A H3N2: 3%

- Influenza B: 0%

OBS: resistência após 48h de tratamento

Tramontana AR et al. Emerg Infect Dis 2010;16:1068 Inoue M et al. Emerg Infect Dis 2010;16:1633 Gubareva LV et al. J Infect Dis 2010;201:656 Stephenson I et al. CID 2009;48:389

 Zanamivir: sem dados consistentes, mas documentada.

van der Vries E at al. NEJM 2010;363:1381

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Resistência de 2.2% ao

Tamiflu

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Antivirais Endovenosos e Novas Drogas

• Em estudos para formulação EV:

- Zanamivir - Peramivir

Gaur AH et al. N Engl J Med 2010;362:88 Kidd IM et al. Lancet 2009;374:1036 Yun NE et al. Virology 2008;374:198

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Tratamento: Indicações

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Tratamento: Indicações

ACIP MMWR 2012; 61(32):613 Harper SA et al. CID 2009; 48:1003

 Pessoas com sinais e sintomas de síndrome gripal há <48h

 Paciente com quadro de pneumonia com pródromos gripais

 Grupo de Risco:

• < 2 anos e > 65 anos

• Doenças crônicas: pulmonar, cardíaca, renal, hepática, hematológica, neurológica, metabólica, imunodeprimidos

• < 19 anos com terapia prolongada com aspirina

• População indígena

• População privada de liberdade ou instituconalizada

• Gestantes e puérperas ( primeiros 15 dias pós-parto)

• Obesos (IMC> 40)

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Quimioprofilaxia

Jefferson T et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD001265 Lee VJ et al. BMC Infect Dis 2010;10:164 La Force C et al. Clin Ther 2007;29:1579 Nichols WG et al. CID 2004;39:130

• Pré-exposição:

Eficácia: 82%

Indicações: população institucionalizada, imunodeprimidos e transplantados

• Pós- exposição:

Eficácia: 68-89%

Indicações: contatos domiciliares, profissionais da saúde não vacinados, surtos hospitalares

Duração: 10 dias, podendo ser asado por até 42 dias.

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Prevenção de Disseminação

Health Protection Agency 2012 HIPCAC/CDC 2007

• Tempo em ambiente: 24h – se inoculado em objeto 2h

• Precaução hospitalar: gotícula(máscara cirúrgica, quarto individual ou coorte) + contato

• Precaução domiciliar: etiqueta respiratória (lavagem de mãos, cobrir nariz/boca após tossir ou espirrar), ambientes arejados e limpos com frequência

• Precaução para aerossóis: apenas utilizada em procedimentos invasivos ( aspiração, intubação, ressuscitação)

• Duração das precauções: até melhora dos sintomas (mínimo 5 dias) ou por tempo prolongado em imunodeprimidos.

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