O USO DA ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE COMO RECURSO DE AVALIAÇÃO E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM INDÍVIDUOS HEMIPARÉTICOS CRÔNICOS
THE USE OF ELECTROMYOGRAPHY SURFACE AS AN EVALUATION RESOURCE AND PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN CHRONIC HEMIPARETIC PATIENTS
Andressa Almeida Chalub1, Juliana de Jesus Almeida2, Nathália Lorena Souza Dias3, Sabrina Gomes de Morais4.
1- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) - Governador Valadares – MG. E-mail: dessinhachalub@hotmail.com
2- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) - Governador Valadares – MG. E-mail: juliana_gata394@hotmail.com
3- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) - Governador Valadares – MG. E-mail: nathloren@hotmail.com
4- Orientadora Professora da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) – Governador Valadares – MG. E-mail: sagomesmorais@yahoo.com.br
RESUMO: O acidente vascular encefálico (AVE) caracteriza-se por uma interrupção súbita da circulação cerebral causada por um bloqueio parcial ou total de um ou mais vasos sanguíneos. No mundo é a primeira causa de incapacidade crônica em adultos. A principal alteração após o AVE é a hemiparesia caracterizada por fraqueza no hemicorpo contralateral a lesão. Alguns autores revelam que pacientes hemiparéticos apresentam uma ativação eletromiográfica diferente. No entanto o eletromiográfo é pouco utilizado na prática clínica para compreender as funções e disfunções do sistema muscular durante o movimento humano. Assim o objetivo deste trabalho é discutir o uso da eletromiografia (EMG) como recurso de avaliação e tratamento fisioterapêutico das disfunções do movimento em hemiparéticos crônicos. Trata-se de um trabalho de revisão de literatura para o qual foram selecionadas e analisadas bibliografias atuais e pertinentes ao tema, tendo como referências:
monografias, periódicos, e artigos científicos, consultados nas seguintes bases de dados: BIREME, LILACSs e SciELO, publicados no período de 2000 a 2008 nos idiomas português e inglês. De acordo com a revisão realizada diversos autores demonstram a importância do EMG no processo de avaliação, acompanhando e quantificando dos resultados da intervenção fisioterapêutica em indivíduos hemiparéticos crônicos, assim como no tratamento das desordens neuromusculares por meio do biofeedback. Conclui-se então que a eletromiografia é mais um recurso auxiliar na prática clínica dos fisioterapeutas para avaliação e tratamento de hemiparéticos crônicos. O uso de mais este recurso irá enriquecer as intervenções, reforçando a maior necessidade de utilização deste instrumento.
Palavras Chaves: AVE. Hemiparesia crônica. Eletromiografia de Superfície. Fisioterapia.
ABSTRACT: The stroke is characterized by the interruption of cerebral circulation due to disturbance in the blood supply of all or one of the vessels. It is the world leading cause of adult chronical disability. The main alteration after a stroke is the weakness of the contra lateral hemi corpus. Some authors reveal that some hemiparetic patients present different electromyography activity. Througth the electromyography analyses is not very used to understand the function and dysfunction of the muscles system during body movement. This is the objective of this study is to discuss the use of electromyography as an evaluation research and physiotherapeutic treatment dysfunction of movement in chronical hemiparetic. This is a review of literature and selected updated biography, such as articles, journals, scientific articles of the following data: BIREME, LILACSs, SciELO, published in the period of 2000 to 2008 in English and Portuguese. According to review, several authors show the importance of EMG in the evaluation process, accompanying and quantifying the results of the physiotherapeutic practice in chronical hemiparetic, as well as the treatment of neuromuscular disorder through biofeedback. This, the electromyography is an aiding in instrument in the physiotherapeutic clinical practice for evaluation and treatment of chronical hemiparetics. The use of this procedure will enrich the intervention, reinforcing the need of use of use of this treatment.
Key words: Cerebral vascular accident. Chronical hemiparesis. Electromyography surface.
Physiotherapy.
1.0 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido como um desenvolvimento súbito de sinais clínicos de perda de função cerebral ou global (FERREIRA, PINTO, 2008; LUCARELI, CARLIK, KLOTZ, 2005), documentável e presente por, no mínimo, 48 horas após o episódio agudo (LUCARELI, CARLIK, KLOTZ, 2005) podendo ser isquêmico (resultado da falência vasogênica para suprir adequadamente o tecido cerebral de oxigênio e substrato) ou hemorrágico (resultado do extravasamento de sangue para dentro ou para o entorno das estruturas do sistema nervoso central) (CHAVES, 2000).
Atualmente, dois terços dos acidentes vasculares encefálicos ocorrem nos países em desenvolvimento (KAISER, 2004), sendo a segunda causa de morte no mundo (ZAMBERLAN, KERPPERS, 2007) e a primeira de incapacidade crônica em adultos (ZAMBERLAN, KERPPERS, 2007; HORN et al, 2003). Na América do Sul, as taxas de prevalência variam de 1,74 a 6,51 por 1000, com uma taxa de incidência anual de 0,35 a 1,83 por 1000 habitantes. Já na América do Norte quatro milhões de americanos lidam com deficiências e incapacidades decorrentes do AVE, desses, 31
% requerem assistência, 20% necessitam de ajuda para caminhar e 16 % estão em instituições para pacientes crônicos. A incidência na população americana é maior em homens do que em mulheres e ocorre duas vezes mais em pessoas negras do que em brancas (SOUZA, CONFORTO, CHARLES, 2007).
No Brasil, ainda que com taxas declinantes, o AVE é a primeira causa de mortalidade (SOUZA, CONFORTO, CHARLES, 2007) constituindo um importante problema de saúde pública (DIAS, 2006), pois após o episódio e após um ano de AVE, 17% a 49% dos indivíduos permanecem parcial ou completamente dependentes e 11% a 17%
necessitam de hospitalização (TEIXEIRA- SALMELA, et al, 2006). Sendo ainda que os últimos dados estatísticos divulgados pelo Ministério da Saúde informam que 90.930 pessoas morreram em 2004 conseqüentes ao AVE (ZAMBERLAN, KERPPERS, 2007).
O quadro clínico do AVE pode ser dividido em agudo pela fraqueza muscular ou hipotonia, confusão e incontinência e crônico pela espasticidade flexora em membro superior e extensora em membro inferior (SCHUSTER, SANT, DALBOSCO, 2007). É a doença vascular que mais acomete o sistema nervoso central e suas seqüelas estão relacionadas diretamente com a localização, tamanho da área encefálica atingida e o tempo que o paciente esperou para ser socorrido (SENKIIO et al, 2005).
A alteração mais comum após o AVE é a hemiparesia, correspondendo a deficiência motora caracterizada por fraqueza no hemicorpo contralateral à lesão (SENKIIO et al, 2005).
Assim o hemiparético apresenta uma desigual distribuição de peso, favorecida por estratégias compensatórias, que resultam em uma postura assimétrica (ERA, PYO, TALVITIE, 2004) também podendo ser acompanhada por alterações sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem, como por exemplo: disartria, negligência do hemicorpo, apraxias, perda de
memória, demência, entre outros (FERREIRA, PINTO, 2008).
Para Cacho, Melo, Oliveira (2004) os esforços para minimizar o impacto e para aumentar a recuperação funcional após AVE têm sido um ponto importante para a fisioterapia.
Corrêa et al (2005) revelam em seu estudo que pacientes hemiparéticos com seqüela de AVE apresentam momentos de ativação eletromiográfica diferente, menor mobilidade da articulação de tornozelo e joelho e velocidade da marcha diminuída.
O uso do eletromiógrafo como recurso de avaliação tanto para conhecer a atividade elétrica produzida por diferentes grupos musculares quando as unidades motoras são ativadas (MORAES et al, 2003) como também com a função de auxiliar o treinamento de músculos específicos (biofeedback) (OCARINO et al, 2005) tem sido pouco utilizado. Na prática clínica, tanto a avaliação das disfunções do movimento em hemiparéticos crônicos como o seu tratamento e reavaliação tem sido feita de uma maneira geral por meio de análise observacional. Portanto o objetivo deste trabalho é discutir o uso da eletromiografia de superfície como recurso de avaliação e tratamento fisioterapêutico das disfunções do movimento em indivíduos hemiparéticos crônicos.
2.0 METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho de revisão de literatura para o qual foram selecionadas e analisadas bibliografias atuais e pertinentes ao tema, tendo como referências: monografias, periódicos, e artigos científicos, consultados nas seguintes bases de dados: BIREME, LILACS e SciELO, publicados no período de 2000 a 2008
nos idiomas português e inglês. Como palavras chaves foram utilizadas: AVE, hemiparesia crônica, eletromiografia de superfície e similares em inglês.
3.0 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Eletromiografia: histórico e procedimentos técnicos
Desde 1940, a eletromiografia tem sido amplamente utilizada para se compreender as funções e disfunções do sistema muscular durante o movimento humano. Este recurso tem possibilitado pesquisas em diversas áreas de interesse de fisioterapeutas e de outros profissionais que tenham como foco de interesse o movimento humano. As pesquisas em fisioterapia são inúmeras, dentre elas estão as investigações de estratégias musculares de estabilização articular, avaliação da atividade muscular durante atividades funcionais, como a marcha e a transferência de sentado para de pé e caracterização da atividade muscular obtida durante a realização de exercícios terapêuticos (OCARINO et al, 2005).
A eletromiografia (EMG) é um recurso que capta o sinal mioelétrico resultante dos potenciais de ação das fibras musculares, que ocorrem antes da sua contração, portanto não é uma medida da força muscular (CARVALHO et al, 2001). A origem do sinal eletromiográfico é o potencial de ação, que é disparado por cada unidade motora ativada durante a contração muscular. É a soma da atividade de todas as unidades motoras que constitui o sinal eletromiográfico (CAMARGOS, 2006), que poderá ser captado por eletrodos superficiais colocados na pele (CARVALHO et al, 2001). É uma técnica segura, sensível e não invasiva
(BASSANI et al, 2008) que tem como objetivo avaliar a atividade muscular durante determinado movimento, a sincronização dos músculos ativados, a intensidade e duração da contração muscular e a atividade de sinergistas e/ou antagonistas (PRUDENTE, 2007).
Após a coleta, o sinal necessita ser processado para ser interpretado. Eletrodos de superfície ativos, com pré-amplificação, possuem a vantagem de diminuir os artefatos do sinal eletromiográfico. Para eliminar ainda mais tais artefatos, um eletrodo de referência (terra) deve ser utilizado em alguma superfície óssea. Em geral, os dados brutos passam por um processo de retificação, filtragem, e quantificação (CAMARGOS, 2006). A retificação é o processo em que os dados são transformados em números positivos, enquanto que a filtragem determina os pontos de corte alto e baixo para a frequência do sinal. Já a quantificação eletromiográfica descreve a quantidade de energia muscular gasta para a realização de uma ação (PRUDENTE, 2007). A ilustração do sinal eletromiográfico é mostrado na abaixo na figura 1.
FIGURA1: Sinal EMG com uma boa razão sinal/ruído. Fonte: (MARCHETTI, DUARTE, 2006).
Após o processamento, os sinais eletromiográficos devem ser normalizados segundo um valor de referência para permitir a
comparação entre músculos de diferentes lados, indivíduos, dias ou estudos. Além disso, o tamanho e o tipo do eletrodo, a preparação do local dos registros, a distância entre os eletrodos e a localização padronizada dos mesmos são fatores que podem ser controlados para aumentar a confiabilidade das medidas obtidas por meio da EMG de superfície (PRUDENTE, 2007).
3.2 Eletromiografia: recurso de avaliação em indivíduos hemiparéticos crônicos
Alguns estudos têm utilizado o eletromiográfo para avaliação muscular em indivíduos hemiparéticos. O sóleo e tibial anterior são músculos que garantem a estabilidade em situações funcionais como a marcha, durante a descida de um degrau, dentre outros (ALENCAR, 2006).
Carvalho et al (2001) em seu estudo avaliaram a função dos músculos solear e tibial anterior, utilizando a eletromiografia de superfície, o reflexo de Hoffman e a resposta motora máxima do músculo solear, em pacientes que tiveram um acidente vascular encefálico, antes e após um programa de reabilitação. Os resultados permitiram concluir que houve um aumento na amplitude do sinal eletromiográfico para o membro afetado referente aos músculos tibial anterior e sóleo, fato que deve estar relacionado ao tratamento realizado. Neste estudo a eletromiografia de superfície mostrou- se um valioso instrumento para avaliar a eficiência do tratamento fisioterapêutico e a recuperação dos músculos.
Os músculos responsáveis pela movimentação do tronco estão relacionados com o movimento voluntário de membros e também com a realização de atividades de vida diária. Os
indivíduos hemiparéticos podem apresentar uma diminuição da ativação dos músculos reto abdominal e oblíquo externo e, ainda, um aumento da ativação nos músculos eretores da espinha (MARCUCCI et al, 2007).
Em Marcucci et al (2007) foram avaliados oito indivíduos hemiparéticos e oito controles, por meio de eletromiografia de superfície (EMGs), durante atividades de flexão dos membros inferiores e rotação do tronco em supino;
levantar e elevação dos membros superiores na posição sentada. Ao final do estudo os autores concluem que os músculos flexores do tronco de indivíduos hemiparéticos apresentaram alterações motoras no reto abdominal do lado parético e realizam compensações por meio dos oblíquos externos.
O movimento de sentado para de pé é essencial para a independência funcional de qualquer indivíduo e um pré-requisito para a execução de todas as atividades realizadas na postura em pé, como o caminhar, pois requer força muscular dos membros inferiores, flexibilidade e equilíbrio, para mover a massa corporal para diante, a partir de uma base de suporte ampla (coxas e pés) para uma base menor (pés) (CILENTO, NÓBREGA, ARAÚJO, 2005).
No sentindo de avaliar a atividade de sentado para de pé em indivíduos hemiparéticos Prudente (2007) investigou o padrão de coordenação neuromuscular do membro inferior parético e do membro inferior não parético de hemiparéticos crônicos durante o movimento de sentado para de pé através da eletromiografia de superfície. Neste estudo o autor conclui que os hemiparéticos apresentaram incoordenação no membro inferior parético durante a execução do movimento de sentado para de pé,
sobrecarregando o lado não parético durante o movimento, por apresentarem baixos índices de força vertical, acentuada oscilação postural, maior suporte de peso no lado não-parético e movimentos compensatórios no tronco.
Em outro estudo Albuquerque, Farias, Costa (2006) avaliaram doze hemiparéticos com histórico de lesão cerebral única, quinze idosos saudáveis e quinze jovens saudáveis com o objetivo de verificar a latência de ativação do músculo quadríceps durante o movimento de levantar. Foi realizada avaliação por eletromiografia com os dados coletados a partir do músculo vasto lateral bilateral. Ao final os autores concluem que a latência de ativação muscular do quadríceps nos músculos afetados alerta sobre a falha de planejamento ou execução motora no paciente pós acidente vascular encefálico.
O EMG tem se mostrado então, de extrema importância no processo de avaliação, pois por meio dele pode-se verificar o comportamento muscular em determinados movimentos e, a partir daí o fisioterapeuta pode definir qual posição angular da articulação, bem como qual o melhor tipo de atividade pode ser ministrada com os pacientes. Além disto, é possível acompanhar e quantificar os resultados da intervenção fisioterapêutica (VEIGA, 2007;
CARVALHO et al, 2001; MORAES et al, 2003).
3.3 Eletromiografia: recurso de tratamento (Biofeedback)
O biofeedback é descrito como um recurso auxiliar para o tratamento das desordens neuromusculares e comportamentais, que revela ao paciente, em forma de sinais visuais e auditivos, alguns de seus eventos fisiológicos internos, normais e anormais (CARDOSO, SOUSA,LOPES,2003).
O aparelho de biofeedback permite a realização de funções rotineiras e repetitivas, facilitando o trabalho do fisioterapeuta, que pode complementar o treinamento com estímulos verbais de reforço. Além disso, apresenta a vantagem de fornecer informações sobre a atividade muscular de maneira imediata, apurada e contínua, quantificando o nível de esforço e sucesso obtidos na tarefa realizada (GOULART et al, 2002).
O princípio da técnica é chamado condicionamento operante ou instrumental no qual um estímulo vem imediatamente após uma resposta permitindo ao paciente perceber o movimento para que possa dessa forma, controlá-lo (CARDOSO, SOUSA, LOPES, 2003).
O uso do Biofeedback EMG permite melhorar uma resposta e faz com que o sistema nervoso central restabeleça as conexões sensório-motoras, esquecidas ou lesionadas do paciente. Ao atingir o cérebro, os estímulos aferentes, neste caso, sinais visuais ou sonoros estimulam áreas cerebrais que, normalmente, recebem informações proprioceptivas. Estes sinais artificiais combinados com a informação visual de observar o músculo se contrair, ajudam a reabrir ou criar uma conexão neural que envia sinais eferentes aos músculos apropriados (PRADO et al, 2004).
3.4 Eletromiografia: recurso de tratamento (Biofeedback) em indivíduos hemiparéticos crônicos
Lopes et al (2004) em seu estudo avaliaram o efeito da terapia de biofeedback por eletromiografia de superfície na flexão de joelho durante a marcha de um paciente do sexo masculino com hemiparesia a esquerda após AVE. O indivíduo apresentava marcha
independente com déficit de dorsiflexão à esquerda e extensão de joelho durante a fase balanceio, força muscular grau três nos músculos isquiotibiais e espasticidade grau um (Escala de Ashworth Modificada) em isquiotibiais, tríceps sural e quadríceps no membro inferior parético.
A reabilitação constou de doze sessões de treinamento cinesioterapêutico mediado por biofeedback eletromiográfico sendo realizado concomitante tratamento fisioterapêutico, constando de exercícios ativos e ativos assistidos no solo e treino de marcha. Os resultados demonstraram melhoras globais da marcha, como o aumento da dorsiflexão e a diminuição da circundução do quadril do membro parético. Os autores sugerem que a terapia de biofeedback parece ser uma técnica promissora no tratamento de pacientes com alterações na marcha pós AVE.
Prado et al (2004) em seu estudo de caso relataram o tratamento de um paciente com seis meses de evolução após último AVE à esquerda, apresentando pé eqüino, submetido a dez sessões de treino por biofeedback (EMG), como complemento à terapia cinesioterapêutica. O objetivo principal foi a melhora da marcha, por meio de um melhor controle motor do músculo tibial anterior. Com base nos resultados da avaliação inicial e final, observou-se que a junção da cinesioterapia com o biofeedback (EMG), teve como conseqüência a melhora da velocidade de marcha, cadência da marcha, simetria, tempo e comprimento das passadas;
melhora da amplitude de movimento, resultantes da melhora do controle motor. Os autores atribuem um sucesso na reabilitação alcançado por meio do treino constante e da capacidade de adaptação do sistema nervoso, mostrando assim, a importância do biofeedback (EMG),
como um facilitador para um maior sucesso da terapia.
Soares (2003), em sua pesquisa visou verificar a viabilidade da combinação da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) e o Biofeedback Eletromiográfico (BF EMG) na recuperação de paciente pós-acidente vascular encefálico (AVE). A amostra foi de sujeito único, do gênero masculino, com 47 anos e história de AVE isquêmico há 19 meses, com quadro de hemiparesia a direita, com pé equino e alterações na marcha. O sujeito foi avaliado pelo índice de Barthel, análise da marcha (velocidade e cadência) e pelos registros de eletromiografia de superfície do músculo tibial anterior direito.
Observou-se na reavaliação, após 12 sessões, melhora da independência funcional, poucas alterações na marcha pelos aspectos estudados, e significativo incremento na atividade eletromiográfica do músculo monitorado.
4.0 CONCLUSÃO
Segundo a revisão de literatura a eletromiografia de superfície tem se mostrado um recurso importante para avaliação e tratamento de indivíduos hemiparéticos crônicos reforçando a maior necessidade de utilização deste instrumento na prática clínica do fisioterapeuta. O uso de mais este recurso irá enriquecer as intervenções fornecendo evidências científicas para os tratamentos realizados.
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