um relato de experiência
Aluno: Erádio Gonçalves Junior
1Orientador: Maurício Fernandes Pereira
2Tutora: Juliana Pereira
3Resumo
A implementação de Centrais de Regulação, tornou-se uma estratégia importante na ga-rantia do acesso dos usuários aos serviços de saúde de forma mais equânime e ordenada. O município de Florianópolis seguindo essa linha implementou seu Complexo Regulador. Diante disso, o serviço de fisioterapia municipal vem atuando junto à Central de regulação e tem demostrado a importância de seu papel no cuidado à saúde da população. Assim, frente à escassez de relatos na área, o estudo descre-ve o processo de trabalho do fisioterapeuta na equipe de regulação do município, destacando os principais desafios dessa nova atividade, bem como as importantes vantagens conquis-tadas neste campo, que resultaram na gestão mais adequada das filas de espera, priorização de casos, ordenação do fluxo e otimização das vagas disponibilizadas para tratamento fisiote-rapêutico.
Palavras-chave: Regulação em Saúde.
Fisioterapia. Complexo Regulador.
Abstract
The implementation of the Central Regu-latory became an important strategy in en-suring user access to health services more equanimous and orderly. The municipality of Florianópolis following this line implemented its Regulator Complex. Thus, the physiothe-rapy service has been working with Central municipal regulation and have demonstra-ted the importance of their role in the health care of the population. Thus, compared to the scarcity of reports in the area, the study describes the working process of the team physiotherapist in regulation of the munici-pality, highlighting the main challenges of this new activity, as well as major advantages conquered in this field, which resulted in bet-ter management of queues waiting, prioriti-zing cases, ordering flow and optimization of available vacancies for physical therapy.
Key words: Health Regulation.
Physiothera-py. Regulatory Complex.
1 Fisioterapeuta – Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Especialista em Ortopedia
e Traumatologia. E-mail: eradiog@gmail.com.
2 Pós-Doutor pelo Instituto Superior de Economia e Gestão da Universidade Técnica de
Lisboa (2010). E-mail: mpereira@cse.ufsc.br.
3 Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
1 Introdução
A partir da Constituição de 1988, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o processo de assistência à saúde vem se desenvolvendo na busca pela eficácia e eficiência na prestação dos serviços de saúde à população brasileira, tendo como diretriz a descentralização desses serviços, que passam a ser administrados via municipalização. Esse novo papel tem por objetivo garantir a qualidade da informação e o alinhamento de conceitos e, com isso, qualificar as atividades de planejamento, regulação, controle, avaliação e auditoria dos serviços de saúde prestados pelos municípios, sejam pela rede própria ou pela rede complementar de saúde. (RODRIGUES, 2007)
Nessa linha de raciocínio, o Ministério da Saúde define e promove a Política Nacional de Regulação obedecendo às diretrizes do Pacto de Gestão que assegura a operacionalização de uma oferta de serviço de saúde regulada dentro do fluxo que permita ao usuário acesso mais rápido com eficácia e eficiência. (BRASIL, 2011)
A partir disso, os Complexos Reguladores desenvolvem estratégias de regulação de acesso, contemplando a articulação e a integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Esses complexos têm o propósito de orientar a oferta e a produção dos ser-viços, de modo a atender às necessidades diagnosticadas. (SANTOS, 2011) Sendo assim, a implementação de centrais de regulação, estruturas básicas que compõem os complexos reguladores, tornou-se uma estratégia importante a fim de garantir o acesso dos usuários aos serviços de saúde de forma equânime e ordenada. (SANTOS, 2006)
Segundo a Portaria n. 399/2006 que divulga o Pacto pela Saúde, as centrais de regulação que compõem o complexo regulador, constituem uma das estratégias de Regulação Assistencial. Essa estratégia consiste na articula-ção e integraarticula-ção da Regulaarticula-ção de Urgência, de Internações e de Consultas e Exames com os setores de controle, avaliação e contratação de serviços, assim como com outras funções relacionadas à gestão (setores de planejamento e programação). (BRASIL, 2006a)
da Saúde, com a finalidade de se tornar referência regional na implantação de um Complexo Regulador com capacidade para atender aos 21 municípios da macrorregião.
Para tanto, a fim de organizar esses novos procedimentos, controlar, gerenciar e priorizar o acesso aos fluxos assistenciais no município de Floria-nópolis, a Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (SMS) efetivou as atividades de seu Complexo Regulador. A SMS iniciou a utilização da lista de espera no SISREG (Aplicativo Sistema Nacional de Regulação – SISREG III é um programa, desenvolvido pelo DATASUS em parceria com o Departamento de Regulação, Avaliação e Controle da SAS/MS e a Universidade de Brasília, que trabalha com software livre e permite marcação de consultas, exames, internações, fila de espera e regulação (CONSENSUS, 2006), em junho de 2008, seguindo a recomendação do Ministério Público de Santa Catarina. Os Centros de Saúde passaram então a organizar suas listas de espera (antes fora do sistema) integralmente no SISREG. Desde então, a marcação de consul-tas e de exames para atenção secundária utiliza-se deste programa: Sistema Nacional de Regulação (SISREG).
Paralelamente, em 2007, com a assinatura do Pacto pela Vida, em conjunto com o Ministério da Saúde, o município gradativamente se tornou responsável pela saúde de sua população em todos os níveis de complexidade. (BRASIL, 2006b)
Com essas mudanças, houve a necessidade da implantação de novos procedimentos e serviços diante da demanda reprimida para atenção especia-lizada, complementando a atenção realizada pelas equipes de saúde de família e tornando-a mais resolutiva. Ainda em 2007, houve a abertura da Policlínica Municipal de Saúde Centro, onde foram implantadas algumas especialidades na rede municipal, incluindo, naquele momento, o serviço de fisioterapia.
Desde então, os serviços de fisioterapia têm demostrado a importância de seu papel no cuidado à saúde de sua população, atuando de forma expressiva e proativa em ambos os níveis de atenção em saúde (primário e secundário) e, recentemente, atuando na Central de Regulação a fim de viabilizar o acesso adequado e oportuno dos usuários à assistência fisioterapêutica.
envolvendo o referido tema, justificam a importância da realização deste es-tudo, que apresenta de forma pioneira a atuação do fisioterapeuta na central de regulação.
2 Evolução do Serviço de Fisioterapia
Inicialmente, com a abertura do serviço de fisioterapia em 2007, os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) com necessidade de assistência fisioterapêutica eram encaminhados diretamente à Policlínica Municipal Centro, onde eram submetidos à avaliação e ao tratamento especializado. Posterior-mente, criaram-se três novas Policlínicas Municipais de Saúde, ampliando o serviço e o número de vagas oferecidas à população.
Naquele momento, os usuários eram encaminhados pelo médico de família (ESF) ou médico da rede pública hospitalar, obedecendo a critérios próprios embasados em suas experiências. O acesso ao serviço de Fisiotera-pia ocorria via SISREG, que sistematicamente permitia duas possibilidades de inserção de solicitações de procedimentos (consultas e exames): 1) fila de espera; 2) regulação. Após essa inserção, agendava-se automaticamente o procedimento desejado aos usuários que compunham a “fila de espera”, seguindo uma ordem cronológica, já que tais usuários não possuíam priori-dade de atendimento. Quanto aos pacientes da “regulação”, considerava-se a prioridade de atendimento, a partir da avaliação caso a caso e da autoriza-ção ou não do procedimento, que era realizada pelos profissionais de saúde (médicos ou enfermeiros), que atuavam junto ao Complexo Regulador. Esses profissionais eram responsáveis por avaliar os usuários inseridos na fila de “regulação” e assim, definirem a prioridade no acesso para o atendimento fisioterapêutico nas policlínicas municipais de saúde.
Os usuários que aguardavam a primeira consulta fisioterapêutica na “fila de espera” ou na “regulação” do SISREG III eram agendados para uma avaliação de 15 minutos denominada “triagem” na primeira Policlínica que disponibilizasse vaga. Esses atendimentos restringiam-se ao nível ambulatorial, sendo realizados de forma individual ou coletiva.
policlí-nicas, centrais de marcação de consulta dos Centros de Saúde e o Complexo Regulador. A partir desse momento criaram-se critérios técnicos específicos, embasados em diagnósticos cinético-funcionais, para que o paciente com maior prioridade conseguisse o atendimento fisioterapêutico nas policlínicas em tempo oportuno, favorecendo assim, os casos agudos e os pós-operatórios.
Concomitantemente a essa evolução, houve a inserção dos fisioterapeutas na Atenção Primária à Saúde (APS), que, como atividade inicial, procurou identificar todas as solicitações por assistência fisioterapêutica pendentes na “fila de espera”, ação que permitiu detectar diversos casos prioritários alocados erroneamente na fila de espera, além de muitos usuários que desconheciam o próprio encaminhamento ou já haviam sanado o seu problema.
Além disso, foram identificados diversos erros relacionados a encami-nhamentos incompletos e repetidos, bem como a constatação de uma fila de espera com informações insuficientes, desatualizadas e “organizadas” de modo a não atender às necessidades do usuário, nem garantir o acesso aos serviços em tempo hábil.
A partir desse trabalho, foi possível conhecer a demanda real das filas de espera de cada CS, monitorá-las e, principalmente, reconhecer o motivo de cada encaminhamento e os usuários que realmente necessitavam do aten-dimento fisioterapêutico.
3 O Fisioterapeuta no Complexo Regulador
Na medida em que o município de Florianópolis avançou na Gestão de seu Sistema de Saúde, foram propostas algumas ações, utilizando a ferramenta SISREG III, para monitorar, acompanhar e avaliar a assistência à saúde na média e alta complexidade. O avanço na gestão teve como premissa a atenção básica e a Estratégia de Saúde da Família definida como porta de entrada no sistema, sendo os Centros de Saúde responsáveis pelo gerenciamento do acesso ao SISREG.
à demanda por atenção especializada, corroborando com este artigo no que diz respeito à demanda por assistência fisioterapêutica.
Conforme referido por Silva (2012), potencializar a capacidade resolutiva da atenção básica reduz a demanda para os níveis mais complexos e espe-cializados, viabiliza a adequada hierarquização da rede e, por consequência, a adoção de fluxos referenciados mais equânimes, aproximando o processo assistencial da população e da comunidade.
Sendo assim, além de potencializar a capacidade resolutiva de sua atenção básica, o município vem gradativamente aumentando o número de procedimentos ofertados no SISREG frente à grande demanda em saúde. Consequentemente, houve a necessidade de ampliação do número de pro-fissionais atuantes na Central de Regulação. Diante disso, foi composta uma equipe multiprofissional (médico, dentista, enfermeiro), a fim de viabilizar o acesso adequado e oportuno aos usuários. Da mesma forma, ocorreu a am-pliação do serviço de fisioterapia e o aumento da demanda por assistência fisioterapêutica, havendo a possibilidade de inserção desse profissional na equipe de regulação do município.
Com a inserção desse profissional na Central de Regulação do município, pode-se observar de forma mais clara a fragmentação das filas de espera, o que dificultava o reconhecimento e o monitoramento da real demanda por esse tipo de assistência no município.
Diante disso, procurou-se efetivar a transição da forma de acesso à assistência fisioterapêutica. Para tanto, realizou-se um processo de mutirão do qual participaram todos os fisioterapeutas da rede, para unificação das filas de espera de fisioterapia. Dessa forma, todas as solicitações de fisioterapia foram reunidas para compor uma fila única no SISREG III, organizada em ordem cronológica, subdividida por CS e por prioridades de atendimento.
A partir disso, possibilitou-se ao fisioterapeuta regulador administrar pre-viamente, via SISREG, a elaboração das agendas de primeira consulta para as Policlínicas, com dias e horários preestabelecidos para o início do tratamento. Por conseguinte, consegue-se realizar o agendamento das consultas levando em consideração o número de solicitações pendentes, e o tempo de espera dos casos urgentes, para a Policlínica Municipal mais próxima à residência do usuário, conforme o número de vagas/mês ofertadas nas Policlínicas.
Além dessas atividades, o fisioterapeuta regulador realiza o controle da fila de espera, cancelamentos de solicitações, mudanças na classificação de risco no SISREG, a interface entre os Centros de Saúde e as Policlínicas e, ainda, a articulação com centros de referência, permitindo a organização do fluxo de encaminhamentos para esses locais.
Assim, pode-se observar de forma evidente uma série de fatores que tornaram válida a presença do fisioterapeuta compondo a equipe multipro-fissional na Central de Regulação da SMS de Florianópolis. Apesar disso, o elevado número de encaminhamentos é a principal dificuldade no processo de trabalho diário, assim como algumas limitações do SISREG por não permitir adaptações ou alterações em sua configuração em nível regional.
As vantagens se fazem claras primeiramente pelo fato de haver um especialista da área, ofertando seu conhecimento técnico e, assim, tornando possível uma regulação do acesso baseada no princípio da equidade. Dessa forma, tem-se a garantia da integralidade da assistência, permitindo sempre que necessário o ajuste, por meio de critérios específicos, a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão de forma equânime e orde-nada. (SANTOS, 2006)
da rede. Assim, todas as intervenções que viabilizem o acesso dos usuários aos diversos níveis de atenção, diminuindo as barreiras, são importantes.
Toda essa discussão remete a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), aprovada pela Portaria Federal n. 2.488, de 21 de outubro de 2011, que traz a incorporação de ferramentas e de dispositivos de gestão do cuidado, como a gestão das listas de espera e as práticas de regulação dos fisioterapeutas realizadas na atenção básica, articuladas com os processos regulatórios rea-lizados em outros espaços da rede, de modo a permitir, ao mesmo tempo, a qualidade da microrregulação realizada pelos profissionais da atenção básica e o acesso a outros pontos de atenção nas condições e no tempo adequado, com equidade.
4 Considerações Finais
Os complexos reguladores são espaços privilegiados para observação do sistema, pois possibilitam o desenvolvimento de ações ágeis e efetivas, a fim de facilitar o acesso aos serviços e propiciar o atendimento das demandas de saúde da população.
A atuação do profissional fisioterapeuta na Central de Regulação pro-porcionou uma gestão adequada das filas de espera, possibilitando a oferta de serviços mais humanizados, bem como maior controle de fluxo e otimização na utilização das vagas disponibilizadas para tratamento fisioterapêutico.
De modo geral, os sistemas de saúde têm como objetivos a garantia do acesso universal, a prestação do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponíveis, a qualidade na prestação dos serviços e a capacidade de resposta às necessidades de saúde da população. Embora haja convergência quanto aos objetivos, os sistemas de saúde têm se organizado de formas distintas para alcançá-los. (CONASS, 2007)
As possibilidades de atuação do fisioterapeuta convergem para sua adequação à política pública de saúde preconizada pelo SUS, na qual a valorização da prevenção e a promoção de saúde, assim como a busca da equidade e da resolutividade dos atendimentos prestados, representam os principais elementos norteadores das ações propostas.
Básica e nos demais níveis de complexidade do sistema de saúde constitui-se em contribuição imperativa, que poderá viabilizar maior resolutividade nas intervenções interdisciplinares, naquilo que o SUS considera porta de entrada do sistema. (FREITAS, 2002)
São muitos os desafios no que diz respeito à qualificação na atenção prestada pelo serviço de fisioterapia municipal. O principal deles, talvez, seja a barreira enfrentada para a consolidação da fisioterapia na gestão e nas de-mais áreas da saúde. Todavia, a complexidade e os desafios que emergem da aproximação da fisioterapia e das Políticas de Saúde nas práticas cotidianas, ainda que recentes, são absolutamente necessários.
Referências
BADUY, Rossana Steavle; FEUERWERKEER, Laura Camargo Macruz; BORIAN, Joelma Teixeira. A regulação assistencial e a produção do cuidado: um arranjo potente para qualificar a atenção. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 2, p. 295-304, 2011.
BRASIL. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006: consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 39, p. 43-51, 23 fev. Seção 1. 2006a.
______. Divulga o pacto pela saúde 2006: consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Brasília, DF, Portaria n. 399/GM de 22 de fevereiro de 2006b.
______. DATASUS. Sistema de Regulação – SISREG: manual do operador executante. Brasília, DF, Ministério da Saúde, 2007.
______. Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional da Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a organização da Estratégia Saúde da Família e o Programa de Agentes Comunitários. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011.
CONASS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Nota técnica
CONASS n. 17, de 7 de agosto de 2007. Dispõe sobre as Orientações para
a alocação dos recursos financeiros referentes à implantação dos Complexos Reguladores. Brasília, DF, Ministério da Saúde, 2007.
CONILL, E. M. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e de Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup. 1: S7-S27, 2008.
CONSENSUS. Jornal do Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
Sistema de informação para regulação de acesso, Brasília, DF, n. 22,
jun.-jul. 2006.
______. Portaria Municipal n. 283, de 6 de agosto de 2007. Aprova a Política Municipal de Atenção a Saúde estabelecendo diretrizes e normas para organização da atenção básica baseada na Estratégia de Saúde da Família. Prefeitura Municipal de Florianópolis, 2007.
______. Secretaria Municipal de Saúde. Proposta de implementação do
complexo regulador da Grande Florianópolis, Secretaria Municipal de
Saúde de Florianópolis, Florianópolis, novembro, 2009.
FREITAS, M. S. A Fisioterapia na Atenção Primária à Saúde em Juiz de Fora.
In: BARROS, Fábio Batalha Monteiro. O Fisioterapeuta na saúde da
população: atuação transformadora. 1. ed. Fisiobrasil: Rio de Janeiro, 2002.
GIOVANELLA, L. et al. Saúde da Família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Ciência & Saúde
REDES de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial. Atividade VIII: a regulação assistencial como ferramenta de ordenamento do percurso do usuário na rede SUS-BH. Belo Horizonte, 2009. (p. 40-48)
RODRIGUES, C. A. C. Projeto de implantação do complexo regulador
no município de Igarassu. Igarassu: Prefeitura Municipal de Igarassu, 2007.
SANTOS, F. P.; MERHY, E. E. A Regulação pública da saúde no estado brasileiro: uma revisão. Interface, Rio de Janeiro, v. 10, n. 9, p. 25-41, 2006. SANTOS, S. C. dos. Plano de intervenção para implantação do
complexo regulador no município de Igarassu. (TCC especialização).
Recife: Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2011.
SILVA, J. M. B. A gestão do fluxo assistencial regulado no Sistema
Único de Saúde – SUS. Goiânia, 2012, Ministério de Saúde. Disponível
em: <http://www.nesc.ufg.br/uploads/19/original_TEXTO_CURSO_GOIANIA_ PARA_SALA_DE_AULA.pdf>. Acesso em: 9 set. 2012.
VILARINS, G. C. M. Regulação do acesso à assistência: conceitos e desafios.
