RECORRÊNCIA PÓS- RESSEÇÃO INTESTINAL NA DOENÇA DE CROHN

FACULDADE  DE  MEDICINA  DA  UNIVERSIDADE  DE  COIMBRA   MESTRADO  INTEGRADO  EM  MEDICINA  –  TRABALHO  FINAL    

MARIA  BAIROS  MENEZES  

RECORRÊNCIA  PÓS-­‐RESSEÇÃO  INTESTINAL    

NA  DOENÇA  DE  CROHN  

ARTIGO  CIENTÍFICO  ORIGINAL    

ÁREA  CIENTÍFICA  DE  GASTRENTEROLOGIA    

Trabalho  realizado  sob  a  orientação  de:   DOUTOR  PAULO  ANDRÉ  VINAGREIRO  FREIRE  

DR.  FRANCISCO  ABÍLIO  DA  SILVA  PORTELA    

RECORRÊNCIA PÓS-RESSEÇÃO INTESTINAL NA

DOENÇA DE CROHN

AUTORES

Maria Bairos Menezes1

Orientador: Doutor Paulo André Vinagreiro Freire1 Coorientador: Dr. Francisco Abílio da Silva Portela2

1

Afiliação: Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

2

Afiliação: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

RESUMO

Introdução: A resseção intestinal efetuada na doença de Crohn (DC) está associada a um risco de recorrência significativo, sendo que a recorrência endoscópica precede a clínica. A compreensão dos fatores associados a uma maior recorrência tem sido descrita na literatura bem como a importância da avaliação endoscópica na instituição de terapêutica profilática. Em Portugal não existem ainda muitos dados acerca da recorrência da DC nesta população, particularmente numa época em que os medicamentos biológicos são uma realidade, tornando-se importante avaliar até que ponto a sua disponibilidade pode ter alterado o panorama clínico destes doentes.

Objetivo: Caracterizar a recorrência da DC pós-resseção ileocecal e identificar os fatores associados a maior risco de recorrência.

Materiais e Métodos: Estudo retrospetivo que englobou doentes diagnosticados com DC, submetidos a ressecção ileocecal por complicações da doença e que mantiveram seguimento no serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Avaliaram-se as recorrências endoscópica e clínica da doença, e pesquisaram-se as correlações com a terapêutica instituída e fatores relacionados com o doente e com a própria doença. A análise estatística dos dados foi efetuada com o SPSS.

média, 1,3 anos depois da cirurgia. O score endoscópico de Rutgeerts foi ≥ i2 em 63,3% dos casos. A recorrência clínica ocorreu em dezanove doentes (38,8%). Constatou-se que há uma diferença estatisticamente significativa na ocorrência de recorrência clínica nos doentes com

score endoscópico de Rutgeerts ≥ i2 e que nestes a recorrência clínica ocorre mais precocemente, com diferenças estatisticamente significativas.

Discussão e Conclusões: Na nossa série, verificámos que a recorrência clínica é significativamente mais frequente e mais precoce nos doentes com score de Rutgeerts ≥ i2, comparativamente com os doentes com score < i2. Verificaram-se que, apesar dos diversos fatores de risco associados à recorrência clínica pós-resseção intestinal na DC, a ileocolonoscopia pós-operatória se mantém como o fator preditivo mais importante na avaliação de futura recorrência clínica.

ABSTRACT

Introduction: Intestinal resection performed on Crohn’s disease (CD) is associated with a

significant risk of recurrence, in which endoscopic recurrence precedes clinical. The understanding of the factors associated with a high risk of recurrence has been described in literature as well as the importance of endoscopic findings in the institution of prophylactic therapy. In Portugal, there is not many data on CD recurrence yet, particularly at a time when biological therapy is a reality, making it important to clarify their implications in clinical practice.

Aim: To characterize the recurrence of postoperative ileocecal resection and to identify the

associated factors for clinical recurrence.

Methods: Retrospective study involving patients diagnosed with CD, who underwent

ileocecal resection due to complications of the disease and who were followed up at the department of Gastroenterology of Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). The endoscopic and clinical recurrence of the disease were evaluated and compared with established therapy and factors related to the patient and to the disease. Statistical analysis of the data was done with SPSS.

Results: Of the forty-nine patients included in this study, 55,1% were female, mean age at

diagnosis was 32,7 years and at surgery was 38,1 years, and a mean postoperative follow-up of 6,1 years. At the time of diagnosis, penetrating disease was present in 16,3% and stricturing phenotype in 24,5% and at surgery 57,1% were classified with penetrating and 22,5% with stricturing disease. After surgery, there were changes in pharmacologycal therapy in twenty patients, of these 55% progressed to biological drugs. Postoperative ileocolonoscopy was performed, on average, 1,3 years post-surgery. The endoscopic Rutgeerts’ score was ≥ i2 in 63,3% patients. Clinical recurrence occurred in nineteen patients

patients with Rutgeerts’ score ≥ i2 and we found that in these patients the clinical recurrence occurs earlier, with statistically significant differences.

Conclusion: In our series, we found that clinical recurrence is signifcantly more frequent and

earlier in patients with Rutgeerts’ score ≥ i2, compared to patients with score < i2. Despite the described risk factors associated with clinical recurrence after intestinal resection in CD, postoperative ileocolonoscopy remains the most important predictive factor in the evaluation of future clinical recurrence.

KEYWORDS: "Crohn’s disease", "Postoperative recurrence", “Endoscopic recurrence”,

SIGLAS E ABREVIATURAS

TNFα - Fator de Necrose Tumoral α

CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra DC - Doença de Crohn

INTRODUÇÃO

A Doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal (DII), crónica e heterogénea no que concerne à clínica e ao prognóstico. Está associada a uma morbilidade significativa que é determinada, entre outros fatores, pela frequência com que se verifica a recorrência clínica, podendo conduzir a um curso clínico caracterizado por acumulação progressiva de complicações. O tratamento inclui uma vertente farmacológica com o uso de corticosteroides e imunossupressores, bem como intervenções cirúrgicas. Os estudos realizados revelam que até 70% destes doentes são submetidos a pelo menos uma cirurgia no decurso da sua doença.1,2 Magro et al. (2009)3 verificaram que cerca de 66% da população portuguesa com DC foi submetida a pelo menos uma resseção intestinal durante os 25 anos posteriores ao diagnóstico da doença. Apesar do valor terapêutico associado à cirurgia, a recorrência endoscópica ocorre em 85-100% dos doentes e a recorrência clínica surge em 34-86% dos doentes, ao terceiro ano após a intervenção.4

A recorrência endoscópica pós-cirúrgica da DC é definida como o desenvolvimento de lesões da mucosa visualizadas através de ileocolonoscopia e classificada de acordo com o

score de Rutgeerts. Este score é amplamente utilizado nos casos de resseção ileocólica e foi

A recorrência clínica pós-cirúrgica (RCPC) pode ser definida como a ocorrência de sintomas relacionados com a evolução de lesões intestinais próprias da DC. Esta definição não é amplamente aceite e só deve ser válida na ocorrência simultânea de lesões morfológicas demonstradas, por exemplo, através da endoscopia.9 A recorrência cirúrgica existe quando se impõe uma posterior resseção intestinal relacionada com a recorrência da doença.

A profilaxia pós-operatória pode ser iniciada logo após a cirurgia em doentes considerados de alto risco ou após a avaliação da recorrência endoscópica, de modo a prevenir a recorrência clínica e consequentemente diminuir a probabilidade da necessidade de posterior cirurgia.10 É recomendada a realização de uma ileocolonoscopia entre 6 a 12 meses após a cirurgia de ressecção intestinal.11–13

A estratificação de risco, nomeadamente a classificação de um determinado doente num grupo de baixo ou alto risco de recidiva, compreende também uma categorização arbitrária visto não existir ainda uma classificação validada. Swoger e Regueiro consideram os doentes de alto risco de recorrência da DC pós-cirurgia baseados na presença de hábitos tabágicos, doença penetrante, resseção intestinal prévia por DC e uma curta duração da doença (inferior a 10 anos),13 enquanto Buisson et al. incluem na classificação de doentes de alto risco para RCPC a doença com comportamento penetrante, presença de hábitos tabágicos, antecedentes de cirurgia intestinal por DC, lesões perianais e resseção intestinal extensa.4

MATERIAIS E MÉTODOS

DOENTES

Foi realizado um estudo retrospetivo no serviço de Gastrenterologia do CHUC com os seguintes critérios de inclusão: doentes diagnosticados com DC submetidos, na sequência de complicações da doença, a cirurgia de resseção ileocecal entre janeiro de 2005 e dezembro de 2011. Pretendeu-se avaliar a recorrência da doença (endoscópica, clínica e cirúrgica) nos doentes que permaneceram em consulta no mesmo serviço até julho de 2016, tendo em conta a idade, sexo, hábitos tabágicos, localização e comportamento da doença de acordo com a classificação de Montreal, score de Rutgeerts modificado (6 a 36 meses após a cirurgia), antecedentes cirúrgicos de cirurgia de resseção por DC, intervalo de tempo entre as resseções ou entre o diagnóstico e a primeira intervenção e a terapêutica instituída antes e depois da cirurgia. Assumiu-se a medicação no degrau mais alto da escala terapêutica sendo por ordem crescente aminossalicilatos, corticosteroides, azatioprina ou metotrexato e inibidores do fator de necrose tumoral α (anti-TNFα).

A recorrência endoscópica foi considerada com base na classificação do score de Rutgeerts. A existência de RCPC baseou-se no registo clínico dos seguintes elementos: ressurgimento de sintomas relacionados com a DC pós-cirurgia impondo uma modificação da terapêutica ou a necessidade de internamento num doente com lesões endoscópicas de DC. A recorrência cirúrgica consistiu na necessidade de uma nova intervenção cirúrgica relacionada com a DC, exceto se efetuada para tratamento de fístulas e/ou drenagem de abcessos perianais.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise dos dados foi efetuada com recurso ao software Statistical Package for the Social

Sciences® (SPSS) versão 22. O nível de significância adotado foi 0,05.

Os dados demográficos e clínicos foram recolhidos através do processo único do doente. De forma a averiguar se as variáveis quantitativas provinham de uma população com distribuição aproximadamente normal, as mesmas foram avaliadas recorrendo a testes Shapiro-Wilk. As variáveis que seguiam distribuição normal foram representadas pela média e desvio-padrão, caso contrário, apresentou-se a sua mediana, primeiro quartil e terceiro quartil.

As variáveis qualitativas foram descritas por frequências absolutas e relativas, e a

associação entre as mesmas foi avaliada recorrendo a testes de independência do Qui- -quadrado e a testes exatos de Fisher.

Para analisar a correlação entre variáveis quantitativas, após avaliação da sua distribuição, recorreu-se à determinação do coeficiente de correlação de Pearson e avaliou-se o teste à sua significância.

RESULTADOS

CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Dos quarenta e nove doentes incluídos neste estudo, 55,1% (27) eram do género feminino. No momento do diagnóstico da DC, a média de idades dos doentes desta amostra era de 32,7 anos e aquando da cirurgia era de 38,1 anos.

Quanto aos hábitos tabágicos, dez doentes (20,4%) eram fumadores, 67,3% (33) não fumadores e 12,2% (6) eram ex-fumadores.

Tendo em conta a classificação de Montreal, o comportamento da doença era inflamatório no momento do diagnóstico em 59,2% (29) e aquando da cirurgia em 20,4% (10) dos doentes. A percentagem de doentes com comportamento estenosante ao diagnóstico era semelhante à verificada no momento da intervenção cirúrgica (24,5% e 22,4%). A doença penetrante estava presente em 16,3% (8) e 57,1% (28) dos casos ao diagnóstico e no momento da cirurgia, respetivamente. A doença perianal estava presente apenas em 16,3% (8). Cerca de 12% dos doentes apresentava antecedentes cirúrgicos de resseção intestinal por DC.

O tempo decorrido entre o diagnóstico e a cirurgia foi, em média, 4,7 anos.

Tabela 1 – Caracterização da Amostra. VARIÁVEL % (n) Género  Feminino  Masculino 55,1% (27) 44,9% (22)

Idade ao Diagnóstico (anos)

 Média / Mediana (mínimo-máximo)

 A1, inferior ou igual a 16 anos

 A2, 17-40 anos

 A3, superior ou igual a 40 anos



32,7 / 29,1 (11,5-58,7) 8,2% (4) 63,3% (31) 28,6% (14)

Hábitos Tabágicos Pós-cirurgia

 Não Fumador  Fumador  Ex-fumador 67,3% (33) 20,4% ((10) 12,2% (6)

Comportamento da Doença ao Diagnóstico

 B1, Inflamatório 59,2% (29)

 B2, Estenosante 24,5% (12)

 B3, Penetrante 16,3% (8)

Comportamento da Doença aquando da Cirurgia

 B1, Inflamatório 20,4% (10)  B2, Estenosante 22,4% (11)  B3, Penetrante 57,1% (28) Localização da Doença  L1, Íleon-terminal 67,3% (33)  L3, Íleon e Cólon 32,7% (16) Doença Perianal  Ausente 83,7% (41)  Presente 16,3% (8)

Antecedentes de Ressecção Intestinal por Doença de Crohn

 0  1  2  >2 87,8% (43) 10,2% (5) 2,0% (1) 0

Idade aquando da Cirurgia (anos)

 Média / Mediana (mínimo-máximo)

 Inferior a 40 anos

 Superior ou igual a 40 anos

38,1 / 36,9 (19,1-71,0) 57,1% (28) 42,9% (21)

Tempo decorrido entre o Diagnóstico e a Cirurgia (anos)*

 Média / Mediana (mínimo-máximo)

 Inferior a 10 anos

 Igual ou superior a 10 anos

4,7 / 2,6 (0-22,8) 83,7% (41)

16,3% (8)

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

Antes da cirurgia, doze doentes (24,5%) estavam sob terapêutica com aminossalicilatos (messalazina e sulfassalazina), 12,2% com corticosteróides, 24,5% com azatioprina ou metotrexato e 16,5% dos doentes estavam prescritos com anti-TNFα. Antes da cirurgia, 11 doentes estavam sem tratamento e após a cirurgia, 4 destes mantiveram-se sem tratamento. Imediatamente após a cirurgia, o tratamento farmacológico com aminossalicilatos foi registado em 26,5%, azatioprina ou metotrexato foram prescritos em 63,3% e anti-TNFα em 2,0% dos doentes.

Após a intervenção cirúrgica, verificaram-se alterações na terapêutica farmacológica para

step-up em 40,8% dos doentes, baseadas na colonoscopia pós-operatória e evolução do doente

registada nas consultas. Destes 20 doentes, verificou-se uma alteração de aminossalicilatos para azatioprina ou metotrexato em 9 (45,0%) e destes últimos para infliximab ou adalimumab em 11 doentes (55,0%). Esta intensificação da terapêutica farmacológica ocorreu, em média, 2,9 anos após a intervenção cirúrgica (Tabela 2). No final do follow-up 77,6% dos doentes estavam medicados com terapêutica imunossupressora (metotrexato, azatioprina e anti-TNFα).

Tabela 2 – Terapêutica Farmacológica instituída e Alterações.

Tratamento Pré-Cirurgia  Sem Tratamento 22,4% (11)  Aminossalicilatos  Corticosteróides  Azatioprina ou Metotrexato  Infliximab ou Adalimumab 24,5% (12) 12,2% (6) 24,5% (12) 16,3% (8) Tratamento Pós-Cirurgia  Sem Tratamento  Aminossalicilatos  Azatioprina ou Metotrexato  Infliximab ou Adalimumab 8,2% (4) 26,5% (13) 63,3% (31) 2,0% (1) Step-up Tratamento Farmacológico Após Cirurgia

 Ocorrência de step-up

 Aminossalicilatos para Azatioprina ou Metotrexato

 Azatioprina ou Metotrexato para anti-TNFα

40,8% (20) 45,0% (9) 55,0% (11)

Tempo decorrido entre a cirurgia e o step-up na terapêutica (anos)

RECORRÊNCIA ENDOSCÓPICA

A ileocolonoscopia pós-operatória foi efetuada, em média, 1,3 anos depois da cirurgia. O

score endoscópico de Rutgeerts foi classificado como i0 em 24,5%, i1 em 12,2% e i2a em

40,8% (20 doentes). O score i2b foi encontrado em 12,2%, i3 em 10,2% e não se verificou nenhum doente com score i4 (Tabela 3).

Tabela 3 – Score endoscópico de Rutgeerts.

RECORRÊNCIA CLÍNICA

A recorrência clínica ocorreu em dezanove doentes (38,8%). Destes, apenas quatro, 8,2%, tiveram necessidade de internamento hospitalar e os restantes (26,5%) apresentaram uma recidiva sintomática que foi abordada no ambulatório. Não se verificou recorrência cirúrgica.

O tempo decorrido entre a cirurgia e a recorrência clínica foi, em média, aproximadamente 3,4 anos. Nestes doentes, o tempo médio de follow-up pós-cirurgia foi de 6,1 anos (Tabela 4).

Tabela 4 – Recorrência clínica, tempo decorrido entre a cirurgia e ocorrência de recorrência clínica e follow-up.

VARIÁVEL % (n)

Score de Rutgeerts

 i0, ausência de lesões no íleon distal 24,5% (12)

 i1, erosões/úlceras aftoides em número menor ou igual a 5 12,2% (6)

 i2a, lesões confinadas à anastomose, incluindo estenose da anastomose 40,8% (20)

 i2b, mais do que 5 erosões ou úlceras aftoides intercaladas por mucosa

normal ou úlceras de maior dimensão em áreas isoladas

12,2% (6)

 i3, inflamação difusa com erosões/úlceras aftoides 10,2% (5)

 i4, inflamação difusa com úlceras maiores, nódulos ou estenoses 0

Tempo decorrido entre a Cirurgia e a Ileocolonoscopia Pós-operatória (anos)

 Média / Mediana (mínimo-máximo) 1,3 / 1,2 (0,5-2,7)

VARIÁVEL % (n)

Recorrência

 Ausente  Presente

o Clínica sem internamento

o Clínica com internamento

61,2% (30) 38,8% (19)

26,5% (13)

8,2% (4)

Tempo decorrido entre a Cirurgia e a Recorrência Clínica (anos)

 Média / Mediana (mínimo-máximo) 3,4 / 2,9 (0,9-7,5)

Tempo de Follow-up Pós-cirurgia (anos)

CARACTERIZAÇÃO DA RECORRÊNCIA

A recorrência clínica não se verificou nos doentes classificados com score de Rutgeerts i0 e nos seis doentes com score de Rutgeerts i1 apenas ocorreu RCPC em 2 (33,3%). A maioria dos doentes foi classificada com score i2a e nestes a recorrência clínica ocorreu em 45,0%, percentagem semelhante à verificada nos doentes com score i2b e é de realçar que todos os doentes com score i3 desenvolveram RCPC. Constatou-se que há uma diferença estatisticamente significativa entre a ocorrência de recorrência clínica nos doentes com score endoscópico de Rutgeerts categorizado em inferior a i2a versus igual ou superior a i2a e também quando se comparam os grupos com score igual ou superior a i2b versus i1 e i2a, embora com menor magnitude neste último (Tabela 5).

Tabela 5 – Tabela crosstabs e análise univariada do score de Rutgeerts e Recorrência Clínica.

Nos dezoito indivíduos com score de Rutgeerts inferior a 2 verificou-se uma necessidade da intensificação da terapêutica em 6 doentes; para metotrexato ou azatioprina apenas num doente (5,0%) e em 5 (27,7%) na alteração para infliximab ou adalimumab. Nos doentes com

score de Rutgeerts igual ou superior a 2 (n=31), a 14 doentes também houve necessidade de

intensificação da terapêutica, sendo que em 8 doentes (25,8%) passou a ser prescrito metotrexato ou azatioprina e a 6 doentes (19,4%) administrou-se anti-TNFα (Tabela 6).

Score de Rutgeerts n Recorrência Clínica

Foram avaliadas as correlações entre a RCPC e os fatores relacionados com o doente e com a doença. Não se verificaram associações estatisticamente significativas entre a ocorrência de recorrência clínica e os hábitos tabágicos após a cirurgia, género, idade ao diagnóstico e o intervalo de tempo decorrido entre o diagnóstico e a cirurgia. Também não se verificou a existência de uma relação estatisticamente significativa entre a recorrência clínica e as terapêuticas médicas instituídas antes e após a cirurgia com imunossupressores (metotrexato, azatioprina, infliximab ou adalimumab). Porém, parece haver uma tendência (p-value =0,080) entre a localização da patologia no íleon e cólon versus íleon isoladamente bem como entre um comportamento penetrante da doença à cirurgia versus fenótipo não penetrante e a recorrência clínica da doença (p-value =0,081) (Tabela 6).

Tabela 6 – Análise de Fatores relacionados com a DC tendo em conta a Recorrência Clínica.

VARIÁVEL n Recorrência Clínica p-value

Género Feminino Masculino 27 22 44,4% (12) 31,8% (7) 0,367

Idade ao Diagnóstico (anos)

A1, inferior ou igual a 16 anos A2, 17-40 anos

A3, superior ou igual a 40 anos

4 31 14 50,0% (2) 41,9% (13) 28,6% (4) 0,620

Tempo decorrido entre o Diagnóstico e a Cirurgia

Inferior a 10 anos

Igual ou superior a 10 anos

41 8 34,1% (14) 62,5% (5) 0,132 Hábitos Tabágicos Não Fumador+Ex-Fumador Fumador 39 10 40,0% (16) 30,0% (3) 0,720 Localização DC L1, Íleon terminal L3, Íleon e Cólon 33 16 30,3% (10) 56,3% (9) 0,080 Comportamento DC (Cirurgia) Inflamatório+Estenosante Penetrante 21 28 23,8% (5) 50,0% (14) 0,081 Tratamento Pré-Cirurgia Sem tratamento Aminossalicilatos/Corticost Azt/Mtx/Anti-TNFα 11 18 20 36,4% (4) 38,9% (7) 40,0% (8) 0,980 Tratamento Pós-Cirurgia+ Sem tratamento/Aminossalicilatos Azt/Mtx/Anti-TNFα 11 38 18,1% (2) 44,7% (17) 0,165

Anti-TNFα, inibidores do factor de necrose tumoral α (infliximab e adalimumab); Azt, Azatioprina; Corticost, Corticosteróides; Mtx, Metotrexato

+_{Tratamento Pós-Cirurgia corresponde à terapêutica instituída tendo em conta as alterações até ao final do}

Foi comparado o tempo de ocorrência da recorrência clínica após a intervenção cirúrgica por DC para os grupos com score endoscópico de Rutgeerts categorizados em inferior a 2 e igual ou superior a 2. O valor obtido relativo ao teste Log Rank foi 0,009, que evidencia diferenças estatisticamente significativas nos tempos até à ocorrência de recorrência entre os grupos estudados (score < i2a e score ≥ i2a), sendo que é no grupo com score de Rutgeerts igual ou superior a 2 que esse intervalo de tempo é inferior (Figura 1).

Figura 1 – Tempo de ocorrência da recorrência clínica pós-operatória na doença de Crohn (t0 = momento da

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

A recorrência endoscópica, com score de Rutgeerts classificado como i1, i2a, i2b e i3, verificou-se em 75,7% dos doentes até cerca de 3 anos após a cirurgia, semelhante ao descrito por Rutgeerts em 1990, em que 85% dos doentes apresentava recidiva de lesões endoscópicas no íleon terminal ao final de 3 anos após a intervenção cirúrgica.7 Quase dois terços dos doentes foram classificados com score de Rutgeerts igual ou superior a i2, estando associados a uma maior probabilidade de desenvolver recidiva clínica, o que se verificou de tal forma que, não só a recorrência neste grupo foi mais frequente, como também ocorreu precocemente. A real importância das lesões confinadas à anastomose (score i2a) e a sua correlação com a recidiva sintomática permanece incerta, como obtivemos no nosso estudo.

A RCPC, definida como ressurgimento de sintomas relacionados com a DC pós-cirurgia impondo uma modificação da terapêutica ou a necessidade de internamento num doente com lesões endoscópicas de DC, ocorreu em 38,8% dos casos. Para a avaliação da recorrência clínica não foi utilizado o Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) pois, segundo Regueiro et

al. (2011), tem uma sensibilidade reduzida para distinguir os doentes com e sem recorrência

clínica pós-cirurgia para além de não ter sido validado para o seguimento pós-operatório.14 A recorrência cirúrgica não ocorreu nesta amostra de doentes com um follow-up máximo de cerca de 8 anos provavelmente devido a este intervalo ser relativamente curto.

um fator com elevado risco para a recorrência pós-operatória quando comparado com não fumadores (risco relativo entre 1,06 e 3,53).13,15

Constatámos a existência de uma tendência para a significância estatística entre a localização da patologia ao íleon isoladamente (versus íleon e cólon) e a recorrência clínica da doença, bem como, entre a RCPC e um fenótipo da doença penetrante (versus não penetrante) em consonância com estudos anteriores.4,16,17

Os resultados obtidos nesta amostra não demonstraram uma associação estatisticamente significativa entre a recorrência clínica e a curta duração da doença. Noutras séries, foi descrita uma maior probabilidade de recorrência pós-operatória nos doentes com curta duração da doença (considerando inferior a 10 anos), comparativamente com indivíduos com o diagnóstico de DC há mais de 10 anos.4,16,18

A terapêutica imunossupressora não revelou uma associação estatisticamente significativa entre a sua administração e a RCPC, apesar da eficácia estar comprovada em diversas análises e recomendada como profilaxia da recorrência pós-operatória.1,10,19–22 Na nossa amostra, poderá ter ocorrido um “viés de propensão”, isto é, a utilização destes fármacos foi feita nalguns doentes que apresentavam fatores de risco para o desenvolvimento da RCPC e, noutros casos, a introdução desta terapêutica parece ter sido efetuada num momento tardio, já com recidiva sintomática e não após a evidência de recorrência endoscópica, até porque o intervalo de tempo médio entre a cirurgia e a alteração da terapêutica foi superior ao intervalo médio entre a cirurgia e o exame endoscópico preconizado (2,9 versus 1,3 anos). É recomendada a realização de ileocolonoscopia entre 6 a 12 meses após a cirurgia de resseção intestinal por DC, quando a terapêutica farmacológica instituída pode alterar de facto a evolução da doença.11–13

As limitações deste estudo associam-se ao carácter terciário inerente ao CHUC, possivelmente com doentes mais complexos e com uma taxa superior de doença refractária, pelos que estes resultados podem não ser recalcáveis para outras populações de DC. Tratou-se de um estudo retrospectivo e com um número relativamente pequeno de doentes incluídos na amostra. A análise da recorrência endoscópica nalguns casos foi efetuada fora dos intervalos de tempo recomendados e a interpretação da endoscopia poderá ter sido sujeita a variabilidade interoperador. Para a realização da colonoscopia, é necessária uma preparação intestinal rigorosa e por se tratar de um método invasivo, acredita-se que dificultou a adesão dos doentes a este meio complementar de diagnóstico.

A prevenção da recorrência pós-ressecção intestinal na DC permanece um desafio. Apesar dos estudos realizados acerca da importância da modificação de potenciais fatores de risco, a colonoscopia pós-operatória mantém-se o gold standard no diagnóstico da recorrência.12 A gravidade das lesões encontradas na ileocolonoscopia pós-operatória mantém-se como um forte fator preditivo de futura recorrência clínica.8,15,23

AGRADECIMENTOS

A realização desta dissertação de mestrado contou com importantes apoios e incentivos sem os quais não se teria tornado possível e a quem tenho de agradecer.

Agradeço ao Doutor Paulo Freire primeiramente pela transmissão do seu interesse pela área de Doença Inflamatória Intestinal nas aulas práticas de Gastrenterologia leccionadas no 4º ano de Medicina, pela disponibilidade em ter aceite orientar este trabalho, aliado ao empenho na construção deste artigo, com espírito crítico e construtivo. Ao Dr. Francisco Portela por ter também aceite orientar este trabalho, pelo auxílio fulcral na colheita dos dados e apoio na elaboração do trabalho, com empenho e espírito crítico e construtivo.

À Dra. Ana Oliveira pela partilha da base de dados dos doentes submetidos a cirurgia associada a complicações pela doença de Crohn.

Ao serviço de Gastrenterologia do CHUC pela disponibilidade com que me acolheu sobretudo durante a colheita de dados.

À Dra. Marisa Loureiro pelo apoio dado na análise estatística dos dados e pela disponibilidade em me esclarecer prontamente as dúvidas nesta área.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Bernell O, Lapidus a, Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn’s disease. Ann Surg. 2000;231(1):38-45.

3. Magro F, Portela F, Lago P, et al. Crohn’s disease in a Southern European country: Montreal classification and clinical activity. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(9):1343-1350.

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