Tuberculose peritoneal em um paciente imunocompetente:
relato de caso
Peritoneal tuberculosis in immunocompective patient: case report
Tuberculosis peritoneal en paciente inmunocompectivo: informe del caso
Rodrigo Bona Maneschy
1, Flávia Silva Moura
1, Romualdo Silva Aguiar
1, Silvia Brenda Araujo
Rodrigues
1,
Vanessa Kelly Guimaraes Cavalcante
1,
Carla Daniele Nascimento Pontes
1, Nina Pinto
Monteiro Rocha
1, Lucianna Serfaty de Holanda
1, Bianca Luiza Silva de Aguiar
1, Leonardo Santos
da Silva
1, Marilia Vieira Miranda
1, Lorena Santiago Monteiro Xavier
1, Edvaldo Souza de Oliveira
Junior
1, Aline Monte Santos
1, Luis Gustavo Silva Lima
1.
RESUMO
Objetivo: Descrever um relato de caso de Tuberculose Peritoneal em um paciente imonucompentente. Método: Trabalho Transversal, descritivo, do tipo Relato de Caso, obtido através de prontuário. Detalhamento do Caso: Paciente imunocompetente com sintomas inespecíficos como febre, dor
abdominal e perda de peso que evoluiu com ascite e sintomas abdominais importantes. Foi suspeitado o diagnóstico devido ascite linfocitica e estudo do liquido ascético compatível. Diagnóstico fechado devido através de biópsia pleural e realizado tratamento adequado, com evolução clinica favorável do paciente.
Conclusão: Apesar de não ser a primeira hipótese diagnóstica, a tuberculose peritoneal deve ser lembrada
e suspeitada a fim de diagnóstico e tratamento precoce desses pacientes visando controle de morbimortalidade pela tuberculose.
Palavras- chave: Tuberculose peritoneal, Imunocompetente, Tuberculose.
ABSTRACT
Objective: To describe a case report of Peritoneal Tuberculosis in an immobile patient. Method:
Transversal, descriptive work, of the Case Report type, obtained through medical records. Case Detail: Immunocompetent patient with nonspecific symptoms such as fever, abdominal pain and weight loss who progressed with ascites and major abdominal symptoms. Diagnosis was suspected due to lymphocytic ascites and study of compatible ascetic fluid. Closed diagnosis due to pleural biopsy and adequate treatment, with favorable clinical evolution of the patient. Conclusion: Despite not being the first diagnostic hypothesis, peritoneal tuberculosis should be remembered and suspected in order to diagnose and treat these patients early in order to control tuberculosis morbidity and mortality.
Key words: Peritoneal tuberculosis, Immunocompetent, Tuberculosis.
1
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
DOI: 10.25248/REAS279_2018
RESUMEN
Objetivo: Describir un relato de caso de Tuberculosis Peritoneal en un paciente inmonucleente. Método:
Trabajo transversal, descriptivo, del tipo Relato de Caso, obtenido a través de prontuario. Detalle del Caso: Paciente inmunocompetente con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso que evolucionó con ascitis y síntomas abdominales importantes. Se ha sospechado el diagnóstico debido a la ascitis linfocitica y el estudio del líquido ascético compatible. Diagnóstico cerrado debido a la biopsia pleural y realizado tratamiento adecuado, con evolución clínica favorable del paciente. Conclusión: A pesar de no ser la primera hipótesis diagnóstica, la tuberculosis peritoneal debe ser recordada y sospechosa a fin de diagnóstico y tratamiento precoz de esos pacientes visando control de morbimortalidad por la tuberculosis.
Palabras clave: Tuberculosis peritoneal, Inmunocompetente, Tuberculosis.
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença de história remota, mas que configura até hoje como um grave problema de saúde pública, salientando-se que a Organização Mundial da Saúde (OMS) a reconhece como a doença infecciosa de maior mortalidade no mundo, superando o HIV e a malária juntos (WHO, 2016).
É uma doença classificada como reemergente nos países desenvolvidos e os seus índices permanecem elevados e em crescimento nos países em desenvolvimento (SANTOS, 2004). Essas altos índices, muito se deve, ainda, à desigualdades socioeconômicas, condições de moradias insalubres, poucas informações sobre o contágio e tratamento da doença, impacto da infecção pelo HIV, dificuldades no diagnóstico e recidivas, variações de caráter demográfico e pouca efetividade do controle da tuberculose (BRASIL, 2004). De acordo com a OMS, no mundo 10,4 milhões de pessoas tiveram tuberculose em 2015, e mais de 1 milhão morreram por conta da doença, sendo a doença infecciosa que mais causou mortes (WHO, 2016). No Brasil, em 2016, foram diagnosticados e registrados 66.796 casos novos e 12.809 casos de retratamento de tuberculose (BRASIL, 2017).
O agente etiológico da tuberculose é Mycobacterium tuberculosis, conhecido com bacilo de Koch (BRASIL, 2010). É um parasita intracelular facultativo e sobrevive e multiplica-se no interior de células fagocitárias. Possuem parede celular constituída por ácidos micólicos, e que forma uma barreira hidrofóbica que proporciona resistência à dessecação, à descoloração por álcool-ácido, a drogas antibióticas e a diversos agentes químicos. Além disso, a parede é responsável pela formação de granuloma e indução de necrose caseosa (COELHO e MARQUES, 2006).
A tuberculose afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas. A apresentação pulmonar é a mais frequente e relevante para a saúde pública, pois é a principal responsável pela transmissão da doença. (BRASIL, 2010).
O comprometimento abdominal ocorre em cerca de 12% dos pacientes que apresentam tuberculose extrapulmonar.(LAWN e ZULMA, 2011). A forma abdominal pode acometer várias estruturas, tais como fígado, baço, pâncreas, trato gastrointestinal e geniturinário, vesicular biliar, aorta, linfonodos e peritônio. A doença faz diagnóstico diferencial com carcinoma, doença de Crohn, amebíase, dentre outras. (GULATI MS ET ALL, 1999).
A tuberculose peritoneal inclui a cavidade peritoneal, o mesentério e o omento e é a forma mais comum de tuberculose abdominal. Origina-se de rotura linfonodal ou por disseminação hematogênica de um foco primário distante.(BURRIL ET ALL, 2007).
A Tuberculose peritoneal é resultado de inflamação crônica, a qual, na maioria das vezes é de instalação insidiosa, iniciando com sintomas constitucionais como febre, perda de peso, dor abdominal e podendo levar a ascite mais tardiamente. Seu diagnóstico é desafiador devido à variedade de apresentações clínicas, sobreposição de achados de imagem com outras doenças, principalmente carcinomatose. (GULATI MS ET ALL, 1999). Possui tratamento efetivo em 100% dos casos novos e uma grande sensibilidade em relação a medicação. (BRASIL, 2011)
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 25 anos, pardo, natural de Belém, casado, tabagista, etilista e ex-usuário de drogas ilícitas. Há cerca de 2 meses da internação, apresentou quadro diarreico, acompanhado de nâuseas e febre diária mais frequente no período noturno. Após cessar diarreia, evoluiu com constipação intestinal, que melhorou espontaneamente. Manteve febre, acompanhada de perda ponderal, fraqueza muscular e adinamia. Evoluiu após 2 semanas do início do quadro, com aumento do volume abdominal, nâuseas e vômitos. Procurou Pronto Atendimento (PA) por 3 vezes, sem resolução do quadro com uso de sintomáticos. Cerca de 10 dias antes da internação em unidade de referência, apresentou piora do quadro de ascite, com edema de membros inferiores, desconforto respiratório e prostração. Foi internado, onde realizou-se a paracentese diagnóstica e de alívio e antibioticoterapia endovenosa, evoluindo com melhora clínica. Na paracentese foram retirados 3 litros.
Após internação em Pronto Atendimento foi transferido para unidade internação. Na admissão, apresentava-se estável hemodinâmica e clinicamente, relatando fraqueza muscular e demais sintomas em remissão. Negava desconforto respiratório, tosse, icterícia e outras queixas. No exame físico admissional estava em bom estado geral, consciente e orientado, mucosas hipocoradas (+/4+), anictérico, afebril, acianótico, emagrecido, eupneico, normocárdico e normotenso, com gânglio em cadeia cervical anterior móvel, indolor, com cerca de 0,5 cm. Semiologia do aparelho respiratório e cardíaco sem alterações. Abdômen normotenso, com ascite de pequeno volume, com ruídos hidroaéreos presentes, macicez a 4 com abaixo do rebordo costal a direita, sugestivo de hepatomegalia. Extremidades emagrecidas, sem edemas de membros inferiores.
Nos exames laboratoriais da admissão, hemograma, bioquímica, escorias nitrogenadas, enzimas e função hepática dentro dos limites da normalidade. Apresentou HIV e sorologias para hepatites virais negativas.
Na Tomografia de abdômen realizada no início do quadro apresentou ascite de grande volume, linfonodos retroperitoneais proeminentes, densificação nodular da gordura mesentérica, de aspecto inespecífico. Na ressonância magnética após paracentese detectou-se líquido livre no abdomen, realce e espessamento da membrana peritoneal após administração do contraste, aumento numérico de linfonodos em raiz de mesentério e derrame pleural bilateral.
DISCUSSÃO
A tuberculose extrapulmonar é menos frequente e menos contagiosa que a forma pulmonar e, por isso, geralmente é menos diagnosticada e menos tratada. (PEFURA et al., 2013). Geralmente acometem mais paciente imonucomprometidos, como os portadores de HIV, mas podem se fazer presente também nos imonocompetentes.
O número de M. tuberculosis presente nos tecidos extrapulmonares é baixo. Nos pacientes imunocompetentes, geralmente a baciloscopia do tecido é negativa e o granuloma, com necrose de caseificação, é compatível com o diagnóstico de tuberculose. Nos imunossuprimidos, é menos frequente a presença de granuloma com necrose caseosa, porém é mais frequente a baciloscopia positiva no material de biópsia (Brasil, 2012).
De acordo com Huamán-López (2002), a tuberculose peritoneal se desenvolve a partir de focos latentes no peritônio, ao quais se reativam e produzem os sintomas, mas também pode ocorrer devido a disseminação transmural ou contiguidade com a cavidade peritoneal, o que é mais incomum na pratica clinica. Os sinais e sintomas que determinam as formas extrapulmonares são atípicos, dificultando ainda mais a suspeita clínica (LAWN e ZUMLA, 2012). A ascite é o sinal mais comum, (geralmente exsudativa), seguido de dor abdominal, febre, diarreia anorexia. (TANRIKULU et al., 2005).
Sendo assim, pela inespecificidade dos sintomas, demora na suspeita clinica e inicio lento da doença, a maioria dos pacientes é diagnosticado em fases avençadas da doença, com complicações instaladas ou mesmo vão a óbito antes do diagnóstico ser dado (GITT, HADDAD e LEVENSON, 1992).
A tuberculose peritoneal possui três classificações fisiopatológicas, descritas na forma de frequência respectivamente: forma úmida (ascite livre ou loculada), forma seca (nódulos caseosos e fibrose peritoneal) e forma fibrótica(agrupamento de alças, massas omentais e aderências) (KAYA et al, 2011).
Para aumentar os diagnósticos precoces, todos os pacientes com ascite linfocitica sem explicação aparente e Gradiente soro-ascite (GASA) <1,1 g/dL devem ser investigados com realização de cultura do líquido ascítico para o Mycobacterium ou biópsia peritoneal (UNZUKOY e HARMA, 2004 ). A laparoscopia consiste no método definitivo para estabelecimento do diagnóstico (COLÓSIMO et al, 2006)
Dentre os achados na Laparoscopia, destacam-se múltiplos nódulos esbranquiçados ou tubérculos, a
linfonodomegalia, as aderências peritoneais em “corda de violino” e espessamento omental. Já biópisia
mostra granulomas caseosos e esses granulomas em sua maioria são bacilos álcool-ácidos resistentes (MANOHAR,1990).
O tratamento da tuberculose peritoneal é idêntico ao tratamento da forma pulmonar, composto com esquema de ataque com as quatro drogas principais e esquema de manutenção. Em geral, há resolução da febre e da ascite com o tratamento adequado. (WANDERLEY, 2012).
No caso relatado o paciente apresentou características epidemiológicas e sintomas compatíveis com a doença, como o abuso de álcool, presença de ascite, diarreia, anorexia e febre, com quadro arrastado e demora no diagnóstico. Sendo a biópsia peritoneal de suma importância para a conclusão do diagnóstico do paciente, que obteve boa evolução após o início do tratamento.
CONCLUSÃO
possa reconhecer com mais facilidade seus sintomas e tratar corretamente e rapidamente, trazendo melhor qualidade de vida ao paciente.
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