Beatriz Della Líbera da Silva
AVALIAÇÃO DA ADESÃO E PERCEPÇÃO DE PUÉRPERAS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE UMA PROPOSTA DE
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PRÉ-NATAL
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Orientadora: Profª. Drª. Cláudia Saunders Co-orientadora: Profª. Drª. Mirian Ribeiro Baião
Rio de Janeiro
2008
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Silva, Beatriz Della Líbera
Avaliação da adesão e percepção de puérperas e profissionais de saúde sobre uma proposta de assistência nutricional pré-natal / Beatriz Della Líbera Silva. – Rio de Janeiro: UFRJ / INJC, 2009.
xv, 164, f. : il. ; 31 cm.
Orientadores: Cláudia Saunders e Mirian Ribeiro Baião
Dissertação (mestrado) – UFRJ/INJC Programa de Pós-Graduação em Nutrição, 2009.
Referências bibliográficas: f. 121-136
1. Educação alimentar e nutricional. 2. Gravidez. 3. Aconselhamento. 4.
Nutrição pré-natal - educação. 5. Aceitação pelo paciente de cuidados de saúde. 6. Pesquisa qualitativa. 7. Humanos. 8. Nutrição - Tese. I. Saunders, Cláudia. II. Baião, Mirian Ribeiro. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, INJC Programa de Pós-Graduação em Nutrição. IV. Título.
Beatriz Della Líbera da Silva
AVALIAÇÃO DA ADESÃO E PERCEPÇÃO DE PUÉRPERAS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE UMA PROPOSTA DE
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PRÉ-NATAL
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Rio de Janeiro, 17 de dezembro de 2008.
Aprovada por:
__________________________________________________
Profª. Drª. Cláudia Saunders / UFRJ
__________________________________________________
Profª. Drª. Elizabeth Acciolly / UFRJ
__________________________________________________
Profª. Drª. Gilza Sandre-Pereira / UFRJ
__________________________________________________
Profª. Drª. Silvana Granado Nogueira da Gama / FIOCRUZ
Dedico este trabalho aos meus quatro amados avós: Kilza, Antônio e Octávio, que por aqui passaram e muito contribuíram para me tornar a pessoa que sou hoje, e Ivonne, presente em todos os momentos da minha vida e a quem muito admiro.
Agradecimentos
A Deus, ser supremo, fonte de força e sabedoria. Reverencio Suas bênçãos e essa existência que me possibilita ser a cada dia mais humana. Agradeço por iluminar meus caminhos, principalmente nos momentos mais difíceis, e por fazer-me acreditar em mim.
À minha orientadora Cláudia, por quem tenho grande admiração por sua integridade pessoal, competência científica, generosidade e compromisso com o trabalho, meus especiais agradecimentos por sua valiosa orientação e ensinamentos que vão além do plano acadêmico. Obrigada por seu carinho, compreensão, amizade e por ter sempre acreditado em mim no decorrer desses anos.
À minha orientadora Mirian, grande responsável pela concretização de meus ideais e quem tenho como exemplo de amor à profissão e à arte de ensinar. Minha
admiração pela paciência e meus agradecimentos pelas orientações relevantes e a prontidão em me receber e me auxiliar em inúmeras situações ao longo deste estudo. Obrigada pelo afeto, pelo carinho e pela confiança depositada em mim.
À minha mãe, que não tem medidas para me amar e por quem tenho uma admiração especial por seu exemplo de fé, integridade, bom humor e alegria de viver. Sem ela, nada disso seria possível. Ao alicerce presente em todos os momentos da minha vida, minha gratidão por seu amor incondicional.
Ao meu pai Octávio, por todo o seu amor, apoio e incentivo. De quem tenho imenso orgulho por toda a sua generosidade e alegria, e por sempre me mostrar o lado irreverente da vida.
À minha irmã Bianca, por ter sido sempre uma “Big Sister” e por saber que podemos contar sempre uma com a outra. Agradeço, de coração, pelo companheirismo e por existir em minha vida.
Às minhas tias Valéria, Eliane e Marília, saibam que é inestimável tê-las em meu convívio diário. Vocês são muito especiais e estarão presentes sempre em meu coração.
Ao meu cunhado Leonel, pela paciência e prontidão em me auxiliar sempre nas questões técnicas referentes à informática.
À minha querida amiga Patrícia, com quem compartilhei meus sonhos e incertezas da vida profissional e que esteve sempre ao meu lado, disposta tanto a celebrar comigo as vitórias como a estender sua mão amiga perante as dificuldades. Meu carinho e meu muito obrigada.
À minha fiel escudeira Amanda Pereira, com quem esbarrei ainda no início da graduação e que acabou se tornando muito mais que amiga. Obrigada pelo carinho fraternal, lealdade, cumplicidade, pelo ombro amigo e por dividir tantos momentos importantes e essenciais na construção da minha profissional.
À professora Marta Maria Antonieta dos Santos Souza, com quem tenho o prazer de conviver desde minha graduação e cujos ensinamentos e incentivos foram
fundamentais para meu crescimento pessoal e profissional.
Às nutricionistas Cristiane Chagas e Cristina Silva, amigas que fiz nos caminhos da nutrição e com quem compartilhei inúmeras alegrias e angústias desde os
primórdios do nosso trabalho com gestantes adultas. Obrigada pelo companheirismo, carinho e presença constante ao longo desta jornada.
À professora Gilza Sandre-Pereira, que me acompanhou desde o início do curso e muito contribuiu para a lapidação deste trabalho.
À professora Elizabeth Accioly, exemplo de vida acadêmica e que sempre estimulou minha caminhada. Obrigada pelos preciosos ensinamentos e apoio.
À professora Silvana Granado, pela disponibilidade em participar da banca e pelas valiosas contribuições no decorrer do desenvolvimento da dissertação.
À professora Ivone Cabral, por ter elucidado questões de forma a enriquecer o conteúdo desta pesquisa.
À professora Andréa Ramalho, a quem muito respeito e de quem admiro a
competência e as conquistas. Obrigada pelo exemplo de determinação e incentivo à busca pelo aprendizado.
Ao Grupo de Pesquisa em Micronutrientes, pelo apoio e amizade e por compartilharem a difusão de novos conhecimentos.
À grande família do Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil, agradeço pela união, pelo convívio e pela troca de saberes construídos ainda no projeto das
gestantes adultas e estendidos hoje às gestantes adolescentes. Agradeço pelo apoio no enfrentamento de algumas dificuldades e por termos compartilhado tantos momentos felizes ao longo destes anos.
Ao pessoal técnico-administrativo, em especial à Renata, Fabrício, Sr. Jorge e Sr.
Germano, por serem sempre atenciosos e prestativos de forma gentil.
À equipe da Maternidade Escola da UFRJ, pelo acolhimento e prontidão em possibilitar a implantação da pesquisa na unidade.
Ao Serviço de Nutrição da Maternidade Escola da UFRJ, em especial às
nutricionistas Raphaela Machado, de quem muito admiro o amor e a seriedade pela profissão e quem tenho o imenso orgulho de ter como amiga; Larissa Melo, com quem muito aprendi durante este caminho e cuja amizade prezo em meu coração;
Tereza Bessa, pelo apoio dedicado ao longo da pesquisa; e Vânia Trinta, pelo carinho e disponibilidade em ajudar.
A todas as gestantes do projeto, exemplos de inspiração e de reflexão sobre as escolhas daquilo que realmente somos e queremos nos tornar na vida como
pessoas. Agradeço a paciência, o carinho e a disponibilidade em participar da pesquisa.
Enfim, às pessoas que por minha vida passaram ao longo desta caminhada...
Saber Viver
Não sei... Se a vida é curta Ou longa demais pra nós,
Mas sei que nada do que vivemos
Tem sentido, se não tocamos o coração das pessoas.
Muitas vezes basta ser:
Colo que acolhe, Braço que envolve, Palavra que conforta, Silêncio que respeita, Alegria que contagia, Lágrima que corre, Olhar que acaricia, Desejo que sacia, Amor que promove.
E isso não é coisa de outro mundo, É o que dá sentido à vida.
É o que faz com que ela Não seja nem curta, Nem longa demais, Mas que seja intensa,
Verdadeira, pura... Enquanto durar
(Cora Coralina)
RESUMO
O objetivo do estudo foi avaliar a adesão de gestantes ao aconselhamento dietético durante o pré-natal e a percepção das mulheres e dos profissionais de saúde sobre a proposta de assistência nutricional desenvolvida em uma maternidade pública do município do Rio de Janeiro. Trata-se de um estudo de avaliação, de abordagem quantitativa e qualitativa. Para a abordagem quantitativa, participaram do estudo 208 gestantes adultas atendidas na Maternidade Escola/UFRJ e que frequentaram as consultas de Nutrição, baseadas no aconselhamento dietético e em seus princípios norteadores. Foram coletados dados referentes às características sociodemográficas, obstétricas, do recém-nascido e da assistência nutricional e pré-natal. A avaliação da adesão foi feita por meio de entrevista com as gestantes, onde foram avaliados quatro aspectos: quantidade e qualidade dos alimentos, padrão de refeições e adequação do ganho de peso gestacional semanal. Após a análise de cada um dos quatro itens descritos anteriormente, a adesão foi classificada em baixa (0 a 1 aspecto observado), boa (2 a 3 aspectos) ou ótima adesão (4 aspectos). A adequação do ganho de peso gestacional semanal e total foi feita com base na proposta do Ministério da Saúde (2005) para cada faixa de IMC pré-gestacional. Para o estudo de validação da adesão das gestantes às orientações nutricionais, verificou-se a associação entre a adesão e o desfecho adequação do ganho de peso gestacional total (OR= 3,11; IC=
1.46 – 6.36). Para a avaliação da percepção, participaram 19 puérperas integrantes do estudo transversal e profissionais de saúde que atuavam no pré-natal da unidade. No primeiro caso foi aplicada a entrevista do tipo semi-estruturada e, no segundo, a técnica do grupo focal. A análise do discurso das mulheres no pós-parto e dos profissionais de saúde teve como referencial metodológico a Hermenêutica de Profundidade. Com base nos resultados quantitativos, apoiados pela compreensão dos significados atribuídos pelas puérperas à percepção da assistência nutricional pré-natal, foi possível identificar que os princípios do aconselhamento, praticados ao longo do acompanhamento, foram fundamentais para possibilitar a adesão das mulheres ao protocolo de assistência nutricional. Tendo em vista a associação positiva encontrada no presente estudo entre a adesão ao aconselhamento dietético e o ganho de peso gestacional total, acredita-se que o conjunto de fatores englobados pelo aconselhamento dietético, desde a orientação da dieta até os aspectos mais subjetivos relacionados ao ato de comer, seja imprescindível para que o cuidado nutricional à gestante se torne um diferencial no que diz respeito à qualidade e ao sucesso da assistência nutricional pré-natal e no desfecho obstétrico positivo desejado. A proposta de um instrumento para avaliar a adesão das gestantes que possa ser incorporado na prática clínica da assistência nutricional pré- natal mostrou associação positiva com a adequação do ganho de peso gestacional total, demonstrando a importância do cuidado nutricional precoce, fundamentado nos princípios do aconselhamento durante a gestação. Sendo assim, este estudo aponta caminhos para o desenvolvimento de reflexões acerca do comportamento e atitudes desenvolvidas pelas gestantes e profissionais de saúde ao longo do pré- natal, assim como uma proposta de avaliação da adesão de gestantes ao aconselhamento dietético, a fim de contribuir para a construção de uma assistência nutricional pré-natal de qualidade.
Palavras chave: GESTAÇÃO; ACONSELHAMENTO; ADESÃO; PERCEPÇÃO;
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PRÉ-NATAL
ABSTRACT
The aim of the study was to evaluate the adherence of pregnant women to dietary counseling during prenatal and the perception of these women and health professionals about a nutritional assistance proposal developed in a public maternity of Rio de Janeiro. This is an assessment study that included both quantitative and qualitative approaches. 208 pregnant adult women that made nutritional appointments based on dietary counseling and its principles participated in the quantitative approach. Data concerning socio-demographic and obstetric characteristics of the newborn and of nutritional and prenatal assistance were collected. Assessment of adherence was performed through interview with pregnant women and four aspects were evaluated: quantity and quality of the food, meal patterns and adequacy of weekly weight gain. After the analysis of each of the four items described previously, adherence was classified as low (0 to 1 observed aspect), good (2-3 aspects) or excellent (4 aspects). Adequacy of weekly and total gestational weight gain was conducted based on the proposition of the Ministry of Health for each range of pre-gestational body mass index (BMI). For the study of validation of pregnant women adherence to nutritional guidelines, the association between adherence and the adequacy of total gestational weight gain outcome was verified (OR= 3,11; CI= 1,46-6,36). For the evaluation of perception, 19 puerperas that integrated the cross-sectional study and health professionals of the maternity participated in it. In the first group, it was applied a semi-structured interview and, in the second, the focal group. The analysis of the discourse of puerperas and health professionals had the in-depth hermeneutics as a methodological reference. Based on quantitative results, supported by the comprehension of the meanings attributed by the puerperas to the prenatal nutritional assistance perception, it was possible to identify that the counseling principles, practiced along the assistance, were fundamental to make possible the adherence of women to the nutritional assistance.
Due to the positive association between adherence to nutritional counseling and total gestational weight gain in this study, it is believed that the amount of factors included in the dietary counseling, from the dietetic guidance to the subjective aspects related to the act of eating, are essential to make the nutritional care in pregnancy a differential in which concerns the quality and success of prenatal nutritional assistance and a desired positive obstetric outcome. The proposal of an instrument that can evaluate the adherence of pregnant women to the dietary counseling and that can be incorporated in clinical practice of prenatal nutritional assistance showed a positive association with the adequacy of total gestational weight gain and demonstrated the importance of early nutritional care based on the counseling principles during pregnancy. This study points out pathways for the development of reflections about behaviors and attitudes developed by pregnant women and health professionals along the prenatal, besides a proposal to evaluate the adherence of these women to the nutritional counseling in order to contribute to the built of a prenatal nutritional assistance of quality.
Key words: PREGNANCY; COUNSELING; ADHERENCE; PERCEPTION;
PRENATAL NUTRITIONAL ASSISTANCE
LISTA DE ILUSTRAÇÕES PÁGINA
Figura 1 – Fluxograma de captação das gestantes para entrevista 62 Figura 2 – Proporção de adequação do ganho de peso gestacional
total na 2ª consulta de Nutrição 72 Figura 3 – Proporção de adequação do ganho de peso gestacional
total na 4ª consulta de Nutrição 73
LISTA DE TABELAS PÁGINA
Tabela 1 - Freqüência das características sociodemográficas maternas
(Maternidade Escola/UFRJ, Rio de Janeiro) 70 Tabela 2 - Freqüência das características da gestação atual e do recém-
nascido (Maternidade Escola/UFRJ, Rio de Janeiro) 71 Tabela 3 - Médias e desvios padrão das características obstétricas e da
assistência pré-natal (Maternidade Escola/UFRJ, Rio de Janeiro) 71 Tabela 4 - Associação entre a adesão à 2ª e à 4ª consultas de Nutrição 73
LISTA DE SIGLAS
AC – Análise de Conteúdo
ANPN – Assistência Nutricional Pré-natal
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária BEMFAM – Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil DP – Desvio Padrão
DVA – Deficiência de Vitamina A
FAO – Food and Agriculture Organization GF – Grupo Focal
GPSMI – Grupo de Pesquisa em Saúde materna e Infantil GPVA – Grupo de Pesquisa em Vitamina A
HP – Hermenêutica de Profundidade IC – Intervalo de Confiança
IMC – Índice de Massa Corporal
INJC – Instituto de Nutrição Josué de Castro IOM – Institute of Medicine
ME/UFRJ – Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
NPqM – Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes OR – Odds Ratio
PHPN – Política de Humanização no Parto e Puerpério PIG – Pequeno para idade gestacional
PNDS – Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
PNH – Política Nacional de Humanização SHG – Síndromes Hipertensivas da Gestação
SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SUS – Sistema Único de Saúde
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
1- APRESENTAÇÃO ... 16
2- INTRODUÇÃO ... 21
3- JUSTIFICATIVA ... 27
4- MARCO TEÓRICO ... 29
4.1- A Humanização do Atendimento ... 29
4.1.1- Um conceito em discussão ... 29
4.1.2- Humanização como política ... 31
4.1.3- O aconselhamento no contexto da humanização ... 33
4.2- Mudança: conceito-chave para a efetividade da intervenção ... 40
4.3- Adesão: conceito e métodos de avaliação ... 42
4.4- Conceito de Percepção ... 44
4.5- Estudo de Avaliação ... 47
5- QUESTÕES DO ESTUDO ... 50
6- OBJETIVO GERAL ... 51
6.1 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 51
7- SUJEITOS E MÉTODOS ... 52
7.1- Delineamento do estudo ... 52
7.2- Abordagem quantitativa ... 52
7.2.1- A intervenção ... 53
7.2.2- Validação do instrumento de avaliação da adesão ... 55
7.2.3- Confiabilidade dos dados ... 55
7.2.4- Análise estatística ... 56
7.3- Abordagem qualitativa ... 56
7.3.1- O cenário da pesquisa ... 57
7.3.2- Avaliação da percepção das puérperas ... 60
7.3.3- Avaliação da percepção dos profissionais de saúde ... 62
7.3.4- A construção dos dados ... 64
7.3.5- Plano de Análise ... 65
8- QUESTÕES ÉTICAS ... 68
9- RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 69
9.1- Quantitativos ... 69
9.2- Qualitativos ... 79
9.2.1- Considerações sobre os sujeitos do estudo qualitativo .... 79
9.2.2- Relação profissional de saúde-gestante ... 82
9.2.3- A importância dos procedimentos durante o pré-natal .... 104
9.2.4- A percepção sobre o trabalho de equipe e da Nutrição .... 109
10- CONCLUSÃO ... 117
1- APRESENTAÇÃO
Esse trabalho foi desenvolvido pelo Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil (GPSMI), que é vinculado ao Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM), do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O referido grupo vem desenvolvendo pesquisas com o binômio mãe-filho, desde 1999, na Maternidade Escola da UFRJ (ME/UFRJ). Trata- se de uma parceria institucional que tem o apoio da direção da ME/UFRJ, dos nutricionistas e demais profissionais da unidade, além de outras instituições como o Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição (CECAN) – Região Sudeste.
Coordenado pela professora Drª Cláudia Saunders, o grupo congrega docentes qualificados, alunos de graduação, de Pós-Graduação stricto e lato sensu do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do INJC/UFRJ e recém-graduados, consolidando a integração plena das atividades de ensino, pesquisa e extensão.
A ME/UFRJ oferece atendimento gratuito à cerca de 1000 a 1500 gestantes da Área Programática 2.1, englobando o cuidado nas áreas de Obstetrícia/Ginecologia, Nutrição, Enfermagem, Psicologia, Fisioterapia, Serviço Social, Pediatria, Psiquiatria, atenção ao parto e puerpério, além de prestar assistência e incentivo ao aleitamento materno. A assistência nutricional na unidade compreende o atendimento ambulatorial e hospitalar para gestantes, puérperas e recém-nascidos. Além dos nutricionistas, a unidade conta com estagiários do curso de graduação em Nutrição do INJC/UFRJ que atuam em todos os setores do Serviço de Nutrição.
Durante o período 1999 a 2001, foi realizada na ME/UFRJ a pesquisa
“Deficiência de Vitamina A no binômio mãe-filho e distribuição intraplacentária de
retinol” (Coelho, 2003), sob a responsabilidade do então Grupo de Pesquisa em Vitamina A (GPVA) do INJC/UFRJ, atual NPqM, quando foi estudado o perfil de saúde e nutrição de 262 puérperas adultas e adolescentes e seus respectivos recém-nascidos. Neste estudo, verificou-se que as puérperas atendidas na referida unidade de saúde apresentavam as mesmas características da clientela atendida em outras unidades de saúde do município do Rio de Janeiro, segundo as variáveis:
idade materna e número de consultas da assistência pré-natal (Saunders et al, 2005).
Segundo a avaliação nutricional, verificou-se um baixo percentual de adequação do ganho de peso (22,5%) dentre as gestantes e o efeito protetor da assistência nutricional nesse desfecho (p=0,028), ou seja, o cuidado nutricional favoreceu a adequação do ganho ponderal materno. Observou-se, ainda, associação entre a adequação do ganho de peso gestacional com o peso ao nascer, sendo a prevalência de peso ao nascer entre 2,5 e 4kg maior quando o ganho de peso materno foi adequado (p=0,011). O elevado percentual de desvio ponderal pré- gestacional e gestacional na amostra estudada demonstrou a necessidade de acompanhamento nutricional ao longo do pré-natal.
Diante dos principais problemas de saúde e nutrição detectados no perfil da clientela atendida na Maternidade Escola/UFRJ descritos anteriormente, as rotinas da assistência nutricional pré-natal (ANPN) da unidade foram reavaliadas, atualizadas e adequadas para atender às necessidades do grupo em questão.
Face ao exposto, desenvolveu-se o projeto intitulado “Avaliação do impacto da assistência nutricional pré-natal no resultado obstétrico”, que teve como objetivo apresentar uma proposta de assistência nutricional pré-natal a ser testada na unidade em questão, visando fornecer subsídios para o estabelecimento de um
modelo de assistência nutricional na atenção básica. O efeito benéfico desse modelo assistencial está sendo avaliado na investigação da associação entre o cuidado nutricional e o resultado da gestação, incluindo-se condições maternas e condições ao nascer (de puérperas e recém-nascidos atendidos na maternidade).
Trata-se de um estudo de intervenção em uma coorte de gestantes cujos grupos de estudo foram constituídos por mulheres incluídas na assistência nutricional pré-natal antes e após a implantação da intervenção (modelo de assistência nutricional pré-natal), com o propósito de esclarecer a relação causa- efeito da intervenção nutricional no desfecho obstétrico.
As atividades desenvolvidas articularam ações de recuperação e promoção da saúde, compreendendo desde o acompanhamento da gestante, com avaliação nutricional detalhada (antropométrica, dietética, funcional, clínica, sociodemográfica, obstétrica e dos exames complementares) e orientação dietética e alimentar individualizada. O aleitamento materno era estimulado, abrangendo orientações quanto às vantagens e manejo da amamentação e preparo dos seios na gestação e puerpério, além da avaliação e orientação nutricional de puérperas/nutrizes e dos recém-nascidos.
As nutricionistas da referida maternidade, além de participar da discussão e atualização das rotinas da assistência nutricional pré-natal e da elaboração de materiais educativos, foram fundamentais para a integração do grupo de pesquisa com a unidade. Os integrantes do projeto foram responsáveis por todas as etapas, incluindo a coleta de dados, os atendimentos ambulatoriais e visitas às enfermarias.
O presente estudo constitui um recorte do projeto “Avaliação do impacto da assistência nutricional pré-natal no resultado obstétrico”, na qual se pretendeu utilizar as abordagens quantitativa e qualitativa para responder aos seus objetivos.
Com isso, esta pesquisa visou estudar a adesão de gestantes ao aconselhamento dietético durante o pré-natal e a percepção das mulheres e dos profissionais de saúde sobre a proposta da assistência nutricional desenvolvida em uma maternidade pública do município do Rio de Janeiro.
A autora da presente dissertação iniciou sua jornada no campo da pesquisa como aluna de iniciação científica, no ano de 2002, no antigo GPVA, tendo participado de projetos nos quais foi estudado o estado nutricional de vitamina A em indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 e doenças cardiovasculares. No ano de 2005, ainda na condição de graduanda, se tornou integrante do projeto intitulado “Avaliação do impacto da assistência nutricional pré- natal no resultado obstétrico”, tendo participado desde o treinamento da equipe até a consolidação dos dados obtidos. Sendo assim, esta grande pesquisa permitiu seu amadurecimento tanto pessoal como na sua condição de pesquisadora e de profissional, de maneira a ter possibilitado o desenvolvimento de seu trabalho dentro deste grande projeto.
Ainda no início da graduação, a autora já apresentava grande afinidade com o grupo materno-infantil, e sua participação no projeto intensificou ainda mais seu interesse por este grupo de forma a motivar o desenvolvimento de um trabalho que fosse capaz de contribuir para o incremento na qualidade de vida de gestantes e seus recém-nascidos. Sendo assim, a partir de uma revisão na literatura científica sobre aconselhamento dietético e a própria observação das demandas inerentes ao relacionamento interpessoal tanto por parte das mulheres atendidas quanto da própria equipe do projeto, foram desenvolvidos e aprimorados princípios de aconselhamento dietético voltado para gestantes. Esta iniciativa teve como objetivo promover uma reflexão sobre questões mais subjetivas referentes à interação entre
profissional e gestante, de forma a propiciar um aprimoramento na qualidade da assistência nutricional e, conseqüentemente, no desfecho obstétrico favorável.
Tendo em vista a importância de se avaliar a resposta das gestantes perante o modelo de assistência nutricional proposto e compreender o significado das práticas e comportamentos destas mulheres e dos profissionais de saúde que fizeram parte da equipe presente durante a intervenção, foi então desenvolvido este estudo no final do ano de 2005, com o propósito de utilizar tanto a abordagem quantitativa quanto a qualitativa para avaliar o fenômeno de interesse a ser investigado. Além disso, em decorrência da falta de estudos publicados que apresentem uma ferramenta validada capaz de avaliar a adesão de gestantes ao aconselhamento nutricional, este estudo propõe um instrumento que possa ser implementado na rede básica de saúde e que auxilie o nutricionista na triagem de mulheres de risco e de que possa nortear sua conduta.
2- INTRODUÇÃO
Melhorar a saúde materna e impedir mortes evitáveis é, ainda, um grande desafio e um dos objetivos de maior interesse global no campo da saúde e dos direitos reprodutivos. Diante do panorama atual, no qual cerca de 585 mil mulheres morrem anualmente em todo o mundo, em decorrência de complicações da gravidez, parto e puerpério – sendo 99% dessas mortes nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil – cada vez mais são discutidas as estratégias necessárias e eficazes para diminuir e evitar mortes maternas (WHO/UNICEF, 1996;
WHO, 2006).
A mortalidade materna, resultante de complicações diretas e indiretas da gravidez, parto ou puerpério, é utilizada como um bom parâmetro para se avaliar a saúde da mulher na população, assim como a qualidade dos sistemas de atenção à saúde (Vega, 2001; Laurenti et al., 2004; MS, 2005; Nagahama & Santiago, 2006).
No Brasil, a mortalidade materna tem sido motivo de preocupação das autoridades de saúde em nível federal, estadual e municipal (Laurenti et al., 2004).
No país, em 2003, a Razão de Mortalidade Materna obtida foi de 51,7 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos a partir de óbitos declarados, sendo registrados, nesse mesmo ano, 1.572 óbitos maternos. Quanto às causas da morte, predominaram as obstétricas diretas, destacando-se as doenças hipertensivas e as síndromes hemorrágicas (MS, 2007). Segundo dados da World Health Organization (WHO), no ano de 2005, esta taxa chegava a 110 mortes para cada 100.000 nascidos vivos (WHO, 2008). É importante salientar que, no Brasil, o real monitoramento do nível e da tendência da mortalidade materna ainda é dificultado
por dois fatores: a subinformação e o sub-registro das declarações das causas de óbito (MS, 2007).
Ainda em relação ao panorama nacional, as complicações decorrentes da doença hipertensiva específica da gravidez figuram como as mais importantes, podendo ser explicadas pela cobertura obstétrica precária, ou pela baixa qualidade da assistência pré-natal (Alvim et al., 2007).
Considerando-se que a morbidade materna antecede e está fortemente associada à mortalidade, pode-se assumir que qualquer intervenção capaz de reduzir significativamente a morbidade deva, também, ser capaz de reduzir a mortalidade. Sendo assim, a assistência pré-natal organizada de forma a atender às necessidades biopsicossocias das gestantes é fator primordial para a prevenção e tratamento precoce de diversas afecções que podem afetar a integridade do binômio mãe-filho (Cecatti, 2005; Alvim et al., 2007).
No âmbito mundial, a redução da mortalidade materna se configura como uma prioridade, sendo um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) proposto pelas Nações Unidas em 2000 (WHO, 2004), a ser alcançado até o ano de 2015. Nesta mesma direção, o desenvolvimento de ações voltadas para o enfrentamento de complicações ocorridas no ciclo gravídico-puerperal das brasileiras tem sido recomendado pelo Ministério da Saúde enquanto uma estratégia crucial no combate à mortalidade materna (Cecatti & Calderón, 2005; Alvim et al., 2007).
A realidade dos serviços de saúde nos mostra que na Saúde Pública há uma predominância de ações que focam a dimensão biológica do corpo. Esse referencial limitante impede compreender o indivíduo, a comunidade e suas práticas sociais de forma mais abrangente (Leitão, 1995).
No Brasil, a atenção à mulher durante a gestação e o parto constitui um desafio para a assistência, tanto no que se refere à qualidade propriamente dita, quanto aos princípios filosóficos do cuidado, ainda centrado em um modelo medicalizante, hospitalocêntrico e tecnocrático (Serruya et al., 2004a), caracterizado pela visão do indivíduo como um objeto, pela supervalorização da ciência e tecnologia e compartimentalização do corpo e da mente, entre outros aspectos (Davis-Floyd, 2001).
Ainda que considerada normal e fisiológica, a gestação é visualizada como um risco segundo o modelo biomédico. Tal fato pode ser refletido na submissão da gravidez aos tratamentos intervencionistas que, por sua vez, fortalecem a hegemonia médica no campo obstétrico e retira a autonomia do corpo feminino (Spíndola et al., 2006).
O perfil brasileiro de acesso ao pré-natal como condição primária para a assistência apresenta importantes diferenças por região, residência e grau de escolaridade (Serruya et al., 2004b). Tal situação é confirmada na última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS, 2008), realizada em 2006, com base nas características de mulheres que tiveram filhos nascidos vivos nos cinco anos anteriores à pesquisa. Nenhuma consulta de pré-natal foi realizada em 1,3% das mulheres dentre as 5.041 gestações para as quais esta informação foi obtida, sendo o maior percentual encontrado na região Norte (3,9%), e o menor na Sudeste (0,2%). Conforme esperado, o acesso ao pré-natal foi maior na área urbana do que na rural, seja em termos da proporção de mulheres que não realizaram nenhuma consulta (0,8% versus 3,6%), seja quando comparadas à realização de pelo menos seis consultas (80% versus 66%). Em relação à escolaridade, das mulheres que não foram acompanhadas por serviço de pré-natal,
a maioria era analfabeta (6,9%). Desta forma, conclui-se que as mulheres com maiores dificuldades de acesso ao pré-natal encontravam-se nos locais e regiões mais pobres e tinham menor possibilidade de educação formal, retratando diferentes graus de exclusão social.
Segundo dados do Sistema Nacional de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), do total de crianças nascidas vivas em 2004, 2,8% das mães não realizaram nenhuma consulta, enquanto 52% realizaram 7 ou mais. De acordo com a distribuição de nascimentos segundo as regiões brasileiras, observam-se grandes diferenças nas proporções do número de consultas referidas (MS, 2006a). Nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, 1,4% das mães não realizaram consulta e 65%
realizaram sete ou mais. Por outro lado, a Região Norte registrou 6,4% dos nascimentos com nenhuma consulta e apenas 28,3% realizaram sete ou mais consultas de pré-natal (MS, 2006a).
Diante deste perfil que evidencia claramente as desigualdades regionais quanto à atenção pré-natal, outros aspectos como raça/cor, renda e grau de escolaridade complementam o conjunto de fatores que ajudam a explicar essa diferença de acesso aos serviços de pré-natal (MS, 2006a).
Além das questões mais objetivas e quantificáveis, como o número de consultas, mostrando um quadro desfavorável da atenção ao pré-natal no país até o ano de 2004, é provável que este panorama esteja também relacionado à atenção pouco humanizada do atendimento, embora sejam poucos os estudos avaliando globalmente a qualidade do pré-natal em território nacional (Serruya et al., 2004b).
De acordo com Serruya et al. (2004b), a assistência pré-natal na década de 1990, caracterizada pela falta de acolhimento nas unidades e pela alta precoce da gestante, podia ser interpretada como exemplo da desumanização dos serviços e,
em conjunto com os demais indicadores que apontavam para um pré-natal insuficiente e inadequado, mostravam a necessidade de mudança.
A literatura é consensual ao reconhecer o efeito protetor da assistência pré- natal para a saúde materna e neonatal, que compreende um conjunto de ações voltadas à redução do risco e da severidade da morbi-mortalidade para o binômio mãe-filho, até mesmo para as gestantes consideradas como as mais vulneráveis, como as adolescentes (Berg, 1995; Gama et al., 2004; MS, 2005; Chen et al., 2007;).
A eficácia da assistência nutricional durante o pré-natal também tem sido sugerida em decorrência do crescente número de trabalhos que confirmam os benefícios da nutrição adequada sobre o resultado da gestação (Schieve et al., 1998; Christian, 2002; Rouse, 2003; Boyd et al., 2003; Villar et al., 2003; Agayo et al., 2004).
Evidências apontam a associação entre os indicadores antropométricos, sobretudo o ganho de peso gestacional total, e os desfechos obstétricos, refletindo sobre as intercorrências na gestação, parto, amamentação e condições ao nascimento, como o peso ao nascer e a prematuridade (Kafatos et al., 1989;
Ramachandran, 1993; Thorsdottir et al., 2002; Victora, 2003; Garg & Kashyap, 2006;
Albernaz & Nielsen et al., 2006). A eficácia da intervenção nutricional durante a gestação na prevenção e redução do risco das intercorrências gestacionais mais prevalentes, tais como, anemia e deficiência de vitamina A, também pode ser evidenciada (Chagas, 2007).
O processo de atendimento nutricional às gestantes não deve ser baseado apenas nos conhecimentos técnico-científicos; mais do que isso se espera que sejam desenvolvidas habilidades de relacionamento interpessoal, visando minimizar
as dificuldades enfrentadas pela mulher e pelos profissionais frente às demandas objetivas e subjetivas que emergem da gestação, especialmente aquelas relacionadas à alimentação (Azevedo, 2004). A não percepção da mulher como sujeito, a escuta deficiente e o desconhecimento e desrespeito aos seus direitos reprodutivos constituem a base de uma assistência de má qualidade. Sendo assim, o desenvolvimento de estratégias que visem melhorar a qualidade do processo da atenção no pré-natal, com avaliação contínua, poderá contribuir para melhores resultados obstétricos (Nagahama, 2006).
3- JUSTIFICATIVA
Estudos referentes à análise do custo-benefício da assistência nutricional para a melhoria do resultado obstétrico nos países em desenvolvimento ainda são insuficientes. No entanto, fortes evidências apontam para a eficácia da intervenção nutricional pré-natal na prevenção da mortalidade materno-infantil, podendo ser comparada e, muitas vezes, considerada superior aos modelos padronizados de assistência pré-natal (Rouse, 2003).
O cuidado nutricional inclui, além da prevenção, o diagnóstico e o tratamento das carências nutricionais comuns na gestação, que apresentam grande impacto nas taxas de morbi-mortalidade materna e infantil (McLaren & Frigg, 1999; OMS, 1999; Mason et al., 2001). A adequação do ganho de peso gestacional também pode ser alcançada com a orientação e acompanhamento nutricional pré-natal, tendo reconhecido impacto nas taxas de baixo peso ao nascer e prematuridade, condições associadas com maior risco de intercorrências no período de alta vulnerabilidade que é o neonatal – até 28 dias de vida do concepto (IOM, 1990;
Schwarcz et al., 1996; Ministério da Saúde, 2000a; 2005).
Durante o período de 1999 a 2001 foi realizada uma pesquisa em uma maternidade pública no município do Rio de Janeiro que traçou o perfil de saúde e nutrição de 262 puérperas e seus recém-nascidos (Coelho, 2003). Mediante os resultados do estudo, desenvolveu-se uma proposta de assistência nutricional pré- natal, cuja eficácia na melhoria do resultado obstétrico foi testada em uma coorte de gestantes adultas, no período de junho de 2005 a janeiro de 2006 na mesma maternidade.
O aconselhamento dietético incluído na referida pesquisa foi estruturado prevendo um calendário mínimo de quatro consultas com o nutricionista e, a partir do diagnóstico nutricional detalhado, foi elaborado o cuidado alimentar e nutricional propriamente dito, englobando ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, com início concomitante ao pré-natal oferecido na unidade. Além disso, foram incorporadas técnicas de aconselhamento com o intuito de promover a consolidação da intervenção sobre as práticas alimentares a partir de uma maior interação entre o nutricionista e a gestante e, conseqüentemente, garantir a satisfação da mesma com a atenção recebida.
Diante da inexistência de trabalhos publicados que descrevam um método validado e consensual na literatura que possa ser empregado para avaliar a adesão de gestantes ao aconselhamento dietético, a relevância da presente dissertação reside em seu ineditismo por abranger tal questão, além de lançar mão da metodologia quantitativa-qualitativa para responder as questões levantadas pela pesquisa.
A partir do estudo da adesão das gestantes ao protocolo, das suas percepções e das percepções dos profissionais de saúde, espera-se rever questões e qualificar o programa, visando fornecer subsídios para o desenvolvimento de um novo modelo de assistência nutricional durante o pré-natal na referida maternidade.
4- MARCO TEÓRICO
4.1- A Humanização do Atendimento
4.1.1- Um conceito em discussão
Na literatura não existe ainda um consenso em torno do conceito de Humanização. Apesar de tratar-se de uma expressão de difícil conceituação, tendo em vista seu caráter subjetivo, complexo e multidimensional, o termo vem sendo utilizado com diferentes significados e entendimentos no campo da atenção à saúde (Fortes, 2004; Simões et al., 2007).
Em sua pesquisa sobre a Humanização, Mendonça (2006) afirma que a construção de um mundo mais justo e humanizado exige a contribuição de processos educativos críticos e transformadores. Levando-se em consideração os elementos centrais que constituem a concepção humanista, destaca o conceito de humanização no pensamento de Paulo Freire:
“exige o entendimento de como os processos educativos se estabelecem enquanto ação cultural, tanto para humanização quanto para a opressão, e, conseqüentemente, instrumentos de transformação da realidade na perspectiva de uma práxis educativa que contribui para libertação e humanização das pessoas e, ao mesmo tempo, a compreensão da relação histórica, política e cultural dessa ação pedagógica com a dimensão existencial da categoria humanização” (p.7).
A humanização não acontece dentro da consciência das pessoas, como um ato individual ou contemplativo; ela passa, inicialmente, pela percepção problematizadora da realidade, localizada, basicamente, na consciência crítica a possibilidade de transformação social.
Ainda citando Paulo Freire, Mendonça (2006) acredita que o processo de humanização se constrói por meio da educação como tarefa libertadora, assim como
defende a idéia de que a desumanização é decorrente de uma educação opressora, alienante e dominadora. Desta forma, uma ação educativa que sirva como processo humanizador tem que reconhecer nos seres humanos a sua capacidade de serem sujeitos históricos, que se relacionam e dialogam, criadores de saberes.
Deslandes (2004), em seu trabalho sobre a análise do discurso da humanização na assistência hospitalar, discute a designação da humanização e questiona: “a prática em saúde era (des)humanizada ou não era feita por e para humanos?” (p.8), demonstrando seu estranhamento perante o termo. Mais adiante, a mesma autora acrescenta que a noção de humanização é calcada na assistência, caracterizada pela valorização da qualidade do cuidado do ponto de vista técnico, associada ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais.
Segundo Oliveira, B et al. (2006),
“a humanização depende da capacidade de falar e de ouvir, pois as coisas do mundo só se tornam humanas quando passam pelo diálogo com os semelhantes, ou seja, viabilizar nas relações e interações humanas o diálogo, não apenas como uma técnica de comunicação verbal que possui um objetivo pré-determinado, mas sim como forma de conhecer o outro, compreendê-lo e atingir o estabelecimento de metas conjuntas que possam propiciar o bem- estar recíproco”. (p. 281)
Na mesma linha de pensamento, Pereira et al. (2003) destaca que
“a humanização da saúde pressupõe considerar a essência do ser, o respeito da individualidade e a necessidade da construção de um espaço concreto nas instituições de saúde que legitime o humano das pessoas envolvidas” (p. 204).
De acordo com Souza & Moreira (2008),
“A necessidade de humanizar a atenção à saúde é decorrente da observação de que, em algum momento no desenvolvimento da prática clínica tradicional, a perspectiva da relação entre o agente da terapêutica e o paciente foi estruturada/orientada essencialmente pela dimensão da patologia e pelos diversos fatores a ela relacionados” (p.330).
Tal perspectiva remete à noção da supervalorização do corpo biológico e maior descaso com as experiências sociais e culturais do processo de adoecimento e do cuidado propriamente dito.
O atendimento humanizado pelo profissional de saúde implica em facilitar para o sujeito o cuidado no enfrentamento de seus problemas, por meio da compreensão da vida, de si e do seu contexto histórico, compartilhando experiências e vivências que resultem na tomada de consciência quanto aos valores e princípios norteadores de suas ações. A humanização irá possibilitar o resgate da autonomia e o estabelecimento de relações simétricas entre profissionais e sujeitos cuidados (Seruya, 2003).
Fortes (2004) acrescenta ainda que a reflexão acerca da abordagem humanística não deve apenas contemplar o aspecto biológico, mas também abranger as circunstâncias sociais, éticas, educacionais e psíquicas que permeiam os relacionamentos humanos presentes nas ações voltadas à atenção em saúde, assumindo uma postura ética de respeito e acolhimento ao cidadão desconhecido .
4.1.2- Humanização como política
A criação de uma política de humanização pelo Ministério da Saúde (MS, 2006b) foi impulsionada pela preocupação com a qualidade do atendimento oferecido aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente devido ao despreparo dos profissionais em lidar com a dimensão subjetiva em todas as práticas de saúde. Sendo assim, o Ministério da Saúde traz a necessidade de se modificar modelos marcados pela gestão centralizada e vertical, representada pela Política Nacional de Humanização (PNH) – HumanizaSUS, criada em 2004, e pelo
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), instituído em 2000 (MS, 2000a; Menezes, 2005; MS, 2006b).
De acordo com o documento do HumanizaSUS, a humanização compreende uma aposta ético-estético-política: ética por contar com a cooperação tanto dos usuários como gestores e profissionais de saúde; estética por corresponder ao processo de produção da saúde e de subjetividades autônomas e protagonistas; e política por estar atrelada à organização social e institucional da atenção e gestão do SUS. Logo, o compromisso ético-estético-político da Humanização do SUS irá remeter-se aos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de co- responsabilidade entre eles, de solidariedade dos vínculos estabelecidos, dos direitos dos usuários e da participação coletiva no processo de gestão (MS, 2006b).
No âmbito do PHPN, dois aspectos são considerados fundamentais para a compreensão da Humanização. O primeiro refere-se à adoção de uma postura ética e solidária por parte dos profissionais, de maneira a criar um ambiente acolhedor para a mulher, seus familiares e o recém-nascido. O segundo está relacionado à adoção de medidas e procedimentos considerados benéficos para o binômio mãe- filho ao longo do pré-natal, parto e pós-parto, evitando práticas intervencionistas desnecessárias (MS, 2000a, 2000b; Menezes, 2005).
Em pesquisa realizada em 2003, Serruya aponta que a concepção que orientou a criação do PHPN partiu do pressuposto de que a humanização da assistência pré-natal requer, antes de tudo, o cumprimento de um conjunto de procedimentos básicos, a fim de prevenir agravos na gestação e garantir o direito fundamental de toda mulher à experiência da maternidade de maneira segura. O principal objetivo do programa foi buscar, em conjunto com outras medidas, efetivar uma ação fundamental para a melhoria da qualidade obstétrica e a redução da
mortalidade materna e perinatal. Assim, o respeito aos direitos reprodutivos e a perspectiva da humanização aparecem como elementos estruturadores do PHPN (Serruya et al., 2004b).
4.1.3- O aconselhamento no contexto da humanização
A humanização do atendimento consiste em um processo longo, complexo e passível de resistência pelo fato de envolver mudanças na conduta profissional.
Para a implementação do cuidado com ações humanizadoras é preciso valorizar os diversos atores envolvidos na promoção da saúde: usuários, profissionais e gestores; promover a autonomia a esses sujeitos; identificar as necessidades sociais de saúde; e promover mudança nos modelos de atenção e gestão dos processos de trabalho (Oliveira, B et al., 2006), incluindo a prática do aconselhamento.
Diante da perspectiva da humanização, o termo aconselhamento reflete a necessidade de se trabalhar com o sujeito, assegurando que seus problemas e preocupações sejam entendidos por aquele que oferece cuidados, ou seja, o profissional de saúde colocando-se no lugar do outro e ajudando-o a decidir o que fazer (Bueno & Teruya, 2004).
Na assistência nutricional, o aconselhamento dietético, o qual inclui a dimensão alimentar e a nutricional, pode ser definido como uma forma de apoio dialógico que visa a tomada de decisões autônomas pelos indivíduos relacionadas ao comportamento e práticas alimentares (Bueno & Teruya, 2004), levando-se em consideração suas características orgânicas, emocionais e sócio-culturais. O nutricionista, como aconselhador, desempenha um papel fundamental na relação com os usuários dos serviços, pois seus conhecimentos e habilidades podem contribuir para a efetiva adesão ao protocolo assistencial (Rodrigues et al., 2005).
Desta forma, um dos principais objetivos do aconselhamento dietético é a consolidação da intervenção sobre as escolhas alimentares, as formas de preparo dos alimentos e o modo de comer dos indivíduos e grupos sociais. Para que tal objetivo seja alcançado, alguns princípios são propostos com o intuito de permitir uma maior interação entre o nutricionista e a gestante e, conseqüentemente, a garantia da satisfação entre ambas as partes com a atenção recebida.
Ao longo da assistência nutricional pré-natal foram incluídos princípios do aconselhamento dietético, construídos com base no conhecimento disponível na literatura científica e na experiência da equipe que participou do projeto com a prática clínica em obstetrícia. Os princípios incorporados no estudo foram:
Comprometimento
O primeiro passo relevante para a implementação e concretização do aconselhamento na prática da assistência nutricional pré-natal é o comprometimento do nutricionista com seu trabalho. Conforme já descrito por Barbosa & Faria (2000, apud Maciel-Lima, 2004)
“comprometimento poderia ser identificado, neste sentido, como engajamento ou disposição plena e espontânea para trabalhar, sentimento de responsabilidade pelo resultado e aplicação de esforços, criatividade e inovação para contornar os problemas e garantir o sucesso e o resultado. Estar comprometido significa estar movido pelo desejo de ver o trabalho concluído e o objetivo atingido da melhor, mais eficiente, eficaz e efetiva maneira. É sentir-se realmente responsável e demonstrar desejo de ver o sucesso da ação". (p. 503)
A qualidade da relação profissional-gestante está diretamente relacionada com o maior ou menor comprometimento do nutricionista com seu trabalho. E esta qualidade depende, sobretudo, do reconhecimento do grau de responsabilidade do profissional sobre aquela que está sendo cuidada, da realização de suas funções e, acima de tudo, de seu desempenho como ser humano capaz de interagir, influenciar
e intervir no processo de construção de estratégias sobre os impasses da gestante (Caprara & Franco, 1999; Maciel-Lima, 2004).
Arcar com determinadas responsabilidades para si na relação com o outro implica em questões de identidade. Para Ayres (2004), “esta conclusão é relativamente intuitiva, pois se perguntar acerca de por que, como e quanto se é responsável por algo é como se perguntar quem se é, que lugar se ocupa diante do outro” (p.24).
Sendo assim, é fundamental que o profissional de saúde questione a si próprio o porquê, como e quanto se responsabiliza pela assistência daquele cuja saúde é cuidada e que tenha em mente a preocupação do quanto tais indivíduos são conhecedores e partícipes desses compromissos.
Conhecer a gestante
Além dos aspectos clínicos comumente avaliados na assistência pré-natal, vários outros fatores podem interferir no sucesso do aconselhamento dietético: a história da gestação, a motivação da gestante, sua rotina diária, seu nível socioeconômico e, conseqüentemente, o acesso ao alimento, suas práticas alimentares, o convívio familiar, seu nível de conhecimento e até mesmo o grau de responsabilidade de suas atitudes e comportamentos, entre tantos outros. Em razão de tudo isso, é fundamental compreender a gestante como um todo, incluindo suas dimensões física, psico-emocional e social, de maneira a proporcionar uma visão integral da mulher, portadora do conhecimento parcial necessário para o desenvolvimento de uma intervenção nutricional efetiva (Rodrigues et al., 2005; De Marco, 2006). O aconselhamento efetivo requer mais que boas habilidades de comunicação e bom conhecimento sobre Nutrição. É importante saber como
desenvolver uma ação terapêutica e respeitar os conhecimentos e hábitos trazidos pela gestante durante as consultas (MacLellan & Berenbaum, 2007).
Saber ouvir
Apesar da gestante possuir suas próprias representações relacionadas à maternidade, à gestação, à alimentação e à imagem corporal, ela pode não falar sobre os seus sentimentos facilmente, especialmente pelo fato de se sentir constrangida ou por estar em contato com alguém que ela não conhece bem. Dentro deste contexto, a boa comunicação, um processo de duas vias que requer não apenas a fala, mas também escuta efetiva, de qualidade, é essencial para que o nutricionista perceba a perspectiva a partir da qual a gestante está se expressando.
Assim, a habilidade de saber ouvir irá permitir que a gestante sinta que o profissional está interessado nela, exponha de forma aberta seus sentimentos e compartilhe suas percepções com o profissional (Leitão, 1995; Ayres, 2004; De Marco, 2006).
Criar vínculo
A criação do vínculo, por meio da empatia, seja o profissional demonstrando que entende o que a futura mãe pensa e sente e a aceita sem julgamentos, independentemente de concordar ou não, seja o simples fato de referir-se ao seu concepto pelo nome, é comportamento essencial para o desenvolvimento de um relacionamento estreito, de confiança e de longo prazo. Além disso, o fato da gestante ser atendida pelo mesmo conselheiro a cada consulta irá fortalecer ainda mais o estreitamento deste vínculo (Rodrigues et al., 2005).
Mostrar interesse
Para que a gestante seja encorajada o máximo possível a expor suas idéias e opiniões o profissional deve conquistar sua confiança. Este deve transparecer seu interesse pela mesma, ou seja, mostrar que se importa com ela. É importante levar em consideração a combinação de perguntas abertas e fechadas, o uso de diretivas e a comunicação não-verbal útil. Nesta última, compreende-se:
Postura – manter a cabeça no mesmo nível da cabeça da gestante; evitar transparecer indiferença ou surpresa.
Contato visual – evitar fazer anotações enquanto conversa com a gestante, de forma a afastar a situação da formalidade, ou mesmo não se distrair com situações que não sejam relacionadas à mulher, irá permitir que a mesma perceba o interesse do nutricionista pelos seus sentimentos ao ouvi-la.
Barreiras – remover barreiras como, por exemplo, ajustar a disposição dos móveis do ambiente, facilita a abordagem do profissional à mulher. Além disso, situar-se estrategicamente em relação às demais pessoas é uma maneira de obter sua colaboração. Espaço e ambiente apropriados garantem a privacidade e o mínimo de conforto à mulher;
Tempo – dedicar tempo fará com que a mulher perceba que o profissional está disponível para ouvi-la.
Toque – utilizar o toque também ajuda a manejar uma interação, guiar um indivíduo, chamar-lhe a atenção, acentuar alguma mensagem verbal ou facial ou mesmo estabelecer o início e o fim do contato.
Estas atitudes manifestas irão propiciar uma maior integração e confiança entre ambas as partes (Bueno & Teruya, 2004; Leite et al., 2004; Rodrigues et al., 2005).
Estabelecer diálogo
Um problema comum de comunicação entre o profissional de saúde e a gestante é o uso de jargões e de termos técnicos. Para que a gestante consiga prestar atenção e compreender as informações passadas durante as consultas, devem ser utilizados termos simples e familiares, evitando a linguagem técnica (Bueno & Teruya, 2004).
O aconselhamento efetivo, em geral, é um processo realizado com a gestante, mais do que para a gestante, ou seja, é uma relação de reciprocidade. Um dos meios para estimular o diálogo é repetindo o que ela diz, de maneira diferente, de forma a refletir o que foi dito pela mulher. Isto mostra que o nutricionista está ouvindo-a com atenção, fazendo com que a mesma sinta-se à vontade para dialogar (Bueno & Teruya, 2004).
Encorajar
A gestante deve tornar-se ciente de suas forças internas e, dessa forma, ser independente e desafiar crenças antigas sobre a alimentação e o estilo de vida.
Procurar sempre motivar a mulher, diante de suas dificuldades, a buscar, com o apoio da equipe, estratégias para minimizar seus problemas. Solicitar o apoio de familiares, amigos e pessoas próximas a ela pela busca de concretização de novos comportamentos e pensamentos na prática de seu dia-a-dia (King, 2001; Rodrigues et al., 2005).
Elogiar
É muito comum o profissional de saúde procurar problemas e analisar o que o indivíduo está fazendo de errado e corrigi-lo. Como conselheiro, é dever do
nutricionista reconhecer e valorizar o que a futura mãe está fazendo de maneira adequada. Congratular seus esforços, suas tentativas e suas metas alcançadas servirá como forma de incentivo para a continuidade do planejamento (King, 2001).
Sugerir ao invés de dar ordens
Durante as consultas, é imprescindível realizar recomendações necessárias à gestante, por meio da negociação, dentro de seu campo de conhecimento, compreensão e realidade, procurando sugerir mais do que impor. O estímulo ao auto-cuidado possibilita a confiança da gestante sobre o processo de acompanhamento e aumenta a sua adesão ao planejamento. É importante orientá- la, evitando a sobrecarga de informações, concentrando-se nas mais importantes e relevantes (Bueno & Teruya, 2004).
A garantia à gestante da possibilidade de fazer escolhas, após esclarecimento sobre sua condição de saúde e suas necessidades dietéticas e nutricionais, remete à mulher a atribuição da autonomia. O poder e a capacidade de regrar suas práticas alimentares remete à importância da gestante de, junto ao nutricionista, realizar suas escolhas a partir de um contexto que englobe suas necessidades e sua própria razão. Logo, este tipo de abertura ao próximo pressupõe abertura à comunicação e, conseqüentemente, uma cultura de atendimento subsidiada pela Humanização em saúde (Menezes, 2005).
Tendo em vista que os princípios descritos anteriormente abrangem não apenas conceitos técnicos, mas também subjetivos por incorporarem aspectos de relacionamento interpessoal, a padronização do aconselhamento se torna difícil devido ao fato de cada profissional/estagiário apresentar características individuais como a própria essência, personalidade, habilidades de comunicação e experiências
prévias. No entanto, algumas atividades eram realizadas entre os membros da equipe de forma a minimizar ao máximo as possíveis discrepâncias no que diz respeito à conduta e à qualidade das consultas ao longo dos atendimentos prestados às gestantes. Sendo assim, eram realizados treinamentos constantes e reuniões de grupo onde eram discutidas teorias e situações práticas e quais as melhores formas de lidar com determinadas situações, como não se referir à gestante como paciente, chamar seu filho pelo nome, não repreender a mulher em casos de picamalácia, dedicar atenção à fala das usuárias mesmo quando não relacionada diretamente à alimentação, entre outras.
Acredita-se que, com base nesses princípios pré-estabelecidos, o nutricionista possa ampliar sua capacidade de interação junto à gestante, possibilitando a reflexão, o planejamento, a negociação e a decisão sobre as eventuais mudanças necessárias no comportamento e práticas alimentares.
4.2- Mudança: conceito-chave para a efetividade da intervenção
Segundo Minayo et al. (2005), a vida, a sociedade, a natureza, enfim, tudo o que vive se transforma e a mudança é intrínseca à dinâmica existencial. No entanto, mesmo que todos saibam disso pela experiência, mudar constitui um processo difícil que supõe nascimento de novas atitudes por se tratar de um fenômeno, simultaneamente, histórico, coletivo, estrutural e relacional. Nas pessoas, as mudanças acontecem quando essas são tocadas, interiormente, na sua subjetividade, mobilizando habilidades, relacionamentos, posturas e valores (Minayo et al., 2005).
A gestação é um período de intensas mudanças para a mulher, que vão desde as alterações fisiológicas e corporais até as trajetórias de vida. Nesse sentido,
durante a gravidez, podem ser necessários arranjos emocionais, sociais, econômicos, dentre outros, visando conciliar o impacto de tantas mudanças (Hoga &
Reberte, 2007).
Com relação à alimentação durante o período gestacional, existe, na saúde, a expectativa de que a mulher tenha motivação suficiente para promover mudanças, se essas forem necessárias. Vários fatores podem explicar o porquê do período da gestação ser considerado o momento adequado para a promoção de mudanças na alimentação. Trata-se de um momento em que as pessoas próximas à gestante, de uma maneira geral, se encontram mais atentas às necessidades alimentares da mesma. Além disso, para algumas mulheres, o desenvolvimento saudável de seu filho pode ser considerado como um motivo para mudanças na dieta e no modo de comer (Anderson, 2001).
Em estudo desenvolvido por Anderson (2001), foi observado que informações sobre alimentação saudável disponibilizadas de forma impressa são capazes de influenciar o conhecimento sobre o assunto de gestantes, mas não necessariamente alterar suas atitudes ou comportamentos. Tal fato reforça que, embora na gestação a mulher possa estar mais propensa a cuidar de sua saúde, é necessário ir além das estratégias que buscam transmitir conhecimentos científicos.
Apesar da gestante ser considerada a principal responsável pelo suprimento alimentar do concepto que ela carrega, a sociedade como um todo também é responsável por assegurar que esta mulher tenha acesso à alimentação saudável por meio de políticas e ações efetivas (Hoga & Reberte, 2007).
Mesmo reconhecendo a gravidez como um evento carregado de significações emocionais e culturais, ela deve ser vista, ao menos, como uma oportunidade para exercitar escolhas dietéticas mais saudáveis (Anderson, 2001).
