Arq. NeuroPsiquiatr. vol.5 número2

A S P E C T O S P R Á T I C O S D A P S I Q U I A T R I A N O R T E - A M E R I C A N A A M A N D O C A I U B Y N O V A E S *

P r e t e n d e m o s focalizar aspectos práticos da v i a g e m d e estudos que realizamos a o s E s t a d o s U n i d o s sob o s auspicios d o " T h e N e u r o - P s y c h i a t r i c Institute of the H a r t f o r d R e t r e a t " , do Instituto Internacional de E d u c a ç ã o de N e w Y o r k e da D i v i s ã o Cultural d o D e p a r t a m e n t o de E s t a d o de W a s h i n g t o n . T e n d o o D r . Cecil Charles B u r l i n g a m e , diretor d o Instituto N e u r o p s i q u i á t r i c o de H a r t f o r d , o f e r e cido a o P r o f e s s o r P a c h e c o e S i l v a u m a bolsa de estudos para u m de seus a s s i s -tentes, coube-nos recebê-la. F o i , portanto, o n o m e d e P a c h e c o e S i l v a e o j u s t o p r e s t í g i o que d e s f r u t a n o s m e i o s científicos d o s E s t a d o s U n i d o s e, particularmen-te, entre o s m a i s renomados psiquiatras daquele país, que n o s l e v a r a m a H a r t f o r d , a fim de a p e r f e i o ç a r conhecimentos aqui adquiridos c o m aquele M e s t r e e c o m P a u -lino L o n g o , eminente catedrático da E s c o l a P a u l i s t a de Medicina.

N o " I n s t i t u t e of L i v i n g " , n o m e p e l o qual é t a m b é m conhecido o Instituto de H a r t f o r d , p e r m a n e c e m o s 14 m e s e s . E s t a b e l e c i m e n t o d e r e n o m e universal, b e m m e r e c e considerações a respeito de sua o r g a n i z a ç ã o e finalidades. T r a t a - s e de instituição particular e de fins n ã o l u c r a t i v o s , estabelecida e m 1822. S u a funda-ç ã o d e v e - s e à personalidade dinâmica d e u m e x p o e n t e da cultura m é d i c a daquela época, o D r . E l i E o d d , c u j o s discípulos e sucessores, dentre o s quais podemos citar Butler, B r i g h a m , F u l l e r , T h o m p s o n e I v e s , continuaram-lhe a obra, h o j e m o d e l o para o r g a n i z a ç õ e s c o n g ê n e r e s .

D e s d e 1931, v e m ocupando sua direção o D r . Charles B u r l i n g a m e , figura que se destaca n ã o s ó pela sua contribuição à especialidade, c o m o pelo papel d e s e m penhado na o r i e n t a ç ã o da construção d o M e d i c a i Center de N e w Y o r k e d o H o s -pital das Clínicas de M o n t e v i d e o . E s p í r i t o humanitário, d i n â m i c o e realizador, teve sempre sua a t e n ç ã o voltada para a m e l h o r i a das c o n d i ç õ e s de assistência aos doentes mentais. S o b sua direção, g r a n d e s m e l h o r a m e n t o s f o r a m introduzidos n o Instituto de H a r t f o r d ; aumentou para 400 leitos a capacidade h o s p i t a l a r ; e l e v o u para 20 o n ú m e r o de especialistas, estabelecendo r e g i m e de t e m p o i n t e g r a l ; criou o D e p a r t a m e n t o de P e s q u i s a s , e n t r e g a n d o sua d i r e ç ã o a W l a d i m i r Liberson, p r o -fessor da S o r b o n n e ; adquiriu u m a biblioteca c o m mais de 20.000 v o l u m e s , estabelecendo intercâmbio c o m as revistas de todas a s partes d o g l o b o ; instituiu u m a e s -cola de e n f e r m a g e m psiquiátrica que registra u m a freqüência de 7 0 0 a l u n a s ; ofereceu amplas facilidades a o s m é d i c o s , abrindolhes a s portas d o hospital para e s -t á g i o o b r i g a -t ó r i o de 1 a n o ; dedicou especial a -t e n ç ã o à psiquia-tria preven-tiva, criando u m D e p a r t a m e n t o de H i g i e n e M e n t a l ; estabeleceu, para m e l h o r

aproveitaC o n f e r ê n c i a p r o n u n c i a d a n a S e c ç ã o d e N e u r o p s i q u i a t r i a d a A s s o c i a ç ã o P a u l i s t a d e M e d i -c i n a , a 5 n o v e m b r o 1946. E n t r e g u e p a r a p u b l i -c a ç ã o e m 10 j a n e i r o 1947.

mentó do corpo clínico, u m a série anual de conferências, a c a r g o dos n o m e s m a i s ilustres da psiquiatria a m e r i c a n a ; fundou o " D i g e s t of N e u r o l o g y and P s y c h i a t r y " , publicação mensal de l a r g a t i r a g e m , que d i v u l g a as m a i s recentes aquisições da n e u r o l o g i a e da patologia mental.

Situado n u m soberbo parque de v á r i o s alqueires, o " Institute of L i v i n g " a c h a - s e a 2 quilómetros d o centro da cidade d e H a r t f o r d . U m m o n o b l o c o de 3 andares é destinado a o s psicóticos, enquanto o s psiconeuróticos, o s alcoólatras, as personalidades psicopáticas, o s casos de debilidade mental e de deordens da c o n -duta são a l o j a d o s e m " c o t t a g e s " espalhados pelo parque. A s a c o m o d a ç õ e s s ã o representadas por quartos c o m banho, pequenos apartamentos e residências indi-viduais. O s pacientes, l á chamados " h ó s p e d e s s ã o a l o j a d o s de a c o r d o c o m o estado mental e c o m o nível social e intelectual. B u r l i n g a m e faz q u e s t ã o que eles se sintam inteiramente à vontade, procurando fazer c o m que a v i d a n o Instituto seja u m a continuação da vida no lar, c o m todos o s afazeres de u m a vida normal. A " R e t r e a t " , pelos recursos d i a g n ó s t i c o s e terapêuticos de que dispõe, acha-se aparelhada para prestar assistência eficiente a qualquer problema psiquiátrico.

O doente, imediatamente depois da a d m i s s ã o , é submetido a u m a série de e x a m e s especializados psiquiátrico, p s i c o l ó g i c o , n e u r o l ó g i c o , o f t a l m o l ó g i c o — seguidos de radiografias, determinações metabólicas, eletrocardiograma, eletrencefalograma, aná-lises completas do s a n g u e e urina. É de se lamentar, entretanto, que nesta série e n o r m e n ã o se inclua também, c o m o prática rotineira, a p u n ç ã o raquidiana que, na generalidade dos hospitais americanos, se reserva para os casos de indicação comprovada. E m seguida, e m reunião de m é d i c o s e e n f e r m e i r o s , o c a s o clínico é discutido a f i m de estabelecer a o r i e n t a ç ã o terapêutica. E s t a , a l é m de tratamento de v a l o r indiscutível c o m o a psicoterapia individual e e m g r u p o , a narcoanálise. o s m é t o d o s de choque, a hidroterapia, a eletroterapia. a mecanoterapia, consta de adequado p r o g r a m a de reabilitação. O s pacientes, distribuídos e m 10 g r u p o s , s e g u n d o o e s t a d o mental, o nível cultural e social, e n t r e g a m - s e a atividades edu-cativas, sociais, recreativas e esportivas que contribuem, de m o d o indiscutível, para acelerar a reabilitação social.

" H a r t f o r d R e t r e a t " é u m a pequena comunidade c u j o s componentes encontram t o d o s os afazeres de u m a vida normal. N o parque, a l i n h a m - s e l o j a s onde podem ser adquiridos objetos de uso, roupas, flores, g u l o s e i m a s e os m a i s finos p r e s e n -tes. R o m a n c e s m o d e r n o s e as m e l h o r e s revistas s ã o encontrado n o " Y e R o v a l e B o o k " . N o " H u n t i n g t o n C l u b " o s pacientes se reúnem para partidas de bridge, bilhar, x a d r e z e " b o w l i n g " . D o i s salões de beleza o f e r e c e m a ambos os s e x o s o m a i o r c o n f o r t o . O hospital dispõe, para passeios aos arredores, de uma frota de 12 " C l i p p e r s " . B a i l e s são realizados quinzenalmente. A l g u m dos h ó s p e d e s n ã o sabendo dançar, tal dificuldade é l o g o remediada c o m aulas individuais. C o m -petições de bridge, torneios d e x a d r e z , concursos hípicos, d e s f i l e s de m o d a s tâ

m l u g a r todos os m e s e s . A s fitas m a i s m o d e r n a s são exibidas n o " I v e s H a l l " , onde igualmente s ã o realizados concertos musicais, c o n f e r ê n c i a s literárias e re-presentações teatrais, estas a c a r g o de profissionais ou de amadores recrutados entre os nacientes. O hospital e n c a r r e e a - s e , t a m b é m , d a aquisição de bilhetes par?, espetáculos líricos e concertos s i n f ô n i c o s na ópera da cidade, o " Bushnell M e m o r i a l " . Piqueniques nos arredores são realizados a o s d o m i n g o s . O u t r o s se entregam a atividades esportivas, c o m o n a t a ç ã o , golfe, patinação, tênis, b o l a a o cesto. cquitaçãc, dinástica e baseball, para o que o hospital conta c o m e x c e l e n -tes instrutores. C o m o é natural, a participação nesse p r o g r a m a social e esportivo obedece a orientação médica.

-s o -s a-s-sunto-s, -s ã o mini-strado-s por m a i -s de 8 0 in-strutore-s. H a v e n d o inclinação para qualquer f o r m a de trabalho manual, o paciente passa a freqüentar as o f i c i n a s de ourivesaria, de carpintaria, d e fiação, de encadernação, de material p l á s -t i c o ou de vidro. A p r e c i a n d o a cos-tura o u a j a r d i n a g e m , encon-trará n o " L e C o s t u m e par la m a i n " o u n o " Garden S t u d i o " ambientes adequados para a p r á -tica d e s s e s trabalhos. A s tendências artís-ticas s ã o d e s e n v o l v i d a s nos- " a t e l i e r s " de pintura e escultura ou e m aulas de a p r e c i a ç ã o musical. A s atividades p o s u e m u m fim definido. Entretanto, cada u m poderá adquirir u m " h o b b y " , u m p a s s a -t e m p o qualquer ou dedicar-se à v o c a ç ã o s e g u i d a na vida quo-tidiana. A u l a s de datilografia, de estenografía, t a m b é m s ã o ministradas. U m a revista semanal, " C h a t t e r b o x " , a l é m de colaboração de interesse para os doentes, publica o plano de atividades diárias, que se estendem de 8,30 da m a n h ã à s 8 da noite. C o m e s s e p r o g r a m a terapêutico, cada u m poderá aproveitar o t e m p o de h o s p i t a l i z a ç ã o p a t a ampliar v e l h o s conhecimentos o u adquirir n o v o s , r e g r e s s a n d o a o c o n v í v i o social c o m n o v a s aptidões. H a r t f o r d é, pois, c o m o o diz B u r l i n g a m e , u m hospital, uma universidade e u m clube, u m l u g a r ideal d e reabilitação física e mental, onde a arte de v i v e r é ensinada e m ambiente atraente e agradável. N o " Instituto da V i d a " um paciente nunca se encontrará e n t r e g u e aos próprios pensamentos. Ê l e sempre terá a l g u m a c o u s a que f a z e r e a l g u é m para estimulá-lo. D u r a n t e o a n o de 1945, 852 pacientes f o r a m admitidos a o hospital, d o s quais 508 í o r a m declarados clinicamente curados, 213 melhorados, 96 n ã o apresentaram m o d i f i c a ç õ e s e 12 f a l e c e ram. T a i s resultados justificam o alto e e l e v a d o c o n c e i t o e m que é tido o " I n s -titute of L i v i n g " , considerado u m a das m a i s modelares o r g a n i z a ç õ e s psiquiátri-cas americanas e d a s que m a i s se p r o j e t a m n o cenário m é d i c o mundial.

T e r m i n a d o o e s t á g i o e m H a r t f o r d , realizamos durante 4 m e s e s u m a v i a g e m compreendendo as cidades de N e w H a v e n , M a n s f i e l d , W o r c e s t e r , B o s t o n , D e t r o i t , A n n A r b o r , E l o i s e , C h i c a g o , Cincinatti, W a s h i n g t o n , B a l t i m o r e , P h i l a d e l p h i a e N e w Y o r k . D u r a n t e estas visitas, v e r i f i c a m o s a eficiencia d o ensino de Clínica P s i q u i á t r i c a e m universidades c o m o as de H a r v a r d , M i c h i g a n , Cincinatti, Illinois, C h i c a g o , N o r t h w e s t e r n , G e o r g e W a s h i n g t o n , J o h n s H o p k i n s , P e n n s y l v a n i a , C o lumbia, Cornell e N e w Y o r k ; o b s e r v a m o s a e x c e l ê n c i a d o a p a r e l h a m e n t o de i n s -tituições c o m o o W o r c e s t e r S t a t e H o s p i t a l , o B o s t o n P s y c h o p a t h i c H o s p i t a l , a W a l t e r F e r n a l d S t a t e S c h o o l , a J u d g e B a k e r Guidance F o u n d a t i o n , o H e n r y F o r d H o s p i t a l , o Instituto N e u r o p s i q u i á t r i c o de Illinois, o W e s l e y M e m o r i a l H o s -pital, o Saint E l i z a b e t h ' s H o s p i t a l , o Instituto de P s i c a n á l i s e de C h i c a g o , a P h i p p s Clinic, o P e n n s y l v a n i a H o s p i t a l , o Instituto P s i q u i á t r i c o de N e w Y o r k , o Centro de Reabilitação dos V e t e r a n o s de C h i c a g o , a l é m de tantas o u t r a s ; t r a v a -m o s c o n h e c i -m e n t o c o -m figuras líderes da psiquiatria a-mericana, c o -m o M a l a -m u d , S t r e c k e r , A l e x a n d e r , V o n M e d u n a , S l i g h t , N e y m a n n , A p p e l , B o n d , W h i t e h o r n , H u g h e s , K a t z e n e l b o g e n , N o l a n L e w i s , R o m a n o , O v e r h o l z e r e muitos outros, i n -t e i r a n d o - n o s das a-tuais dire-trizes da psiquia-tria a m e r i c a n a ; o b s e r v a m o s o elevado g r a u de d e s e n v o l v i m e n t o da H i g i e n e M e n t a l , c u j o Comitê N a c i o n a l dispôs, d u -rante o ano de 1945, da v u l t o s a soma de 1 m i l h ã o e m e i o de dólares para a di-v u l g a ç ã o dos m é t o d o s de tratamento e de p r e di-v e n ç ã o das doenças mentais. N ã o p o d e r e m o s , entretanto, a l o n g a r - n o s e m considerações sobre tais pontos, porquanto d e s e j a m o s nos ocupar de assunto mais interessante e proveitoso, c o m o o dos m é -todos terapêuticos utilizados pelos americanos.

e m t o d o s os centros da especialidade que v i s i t a m o s . À quantidade sempre c r e s -cente de pesquisas realizadas por especialistas de renome, j u n t a m - s e trabalhos n ã o m e n o s v a l i o s o s d e p s i c ó l o g o s , clínicos, f i s i o l o g i s t a s , b i o l o g i s t a s , patologistas, b i o químicos e físicos, o que b e m demonstra o interesse despertado pela matéria. H a -v e n d o m u i t o que contar sobre capítulo t ã o atraente, procuraremos n o s cingir, tanto quanto p o s s í v e l , à descrição dos aspectos práticos da aplicação dos vários processos terapêuticos.

Insulinoterapia: E s t a terapêutica d e s f r u t a elevado prestígio, sendo considerada c o m o m é t o d o d e escolha n o tratamento das e s q u i z o f r e n i a s . A s estatísticas a m e ricanas n ã o d i f e r e m das publicadas e m n o s s o meio a o afirmarem que os m e l h o -res -resultados são aqueles obtidos nas f o r m a s catatônicas, seguidas das f o r m a s

paranoides, hebefrênicas e simples. A o lado de especialistas que l i m i t a m sua aplicação aos c a s o s de síndromes esquizofrênicas, outros, c o m o L e w i s , H e i d t , R o -m a n o P o l a t i n e Gottesfeld, p r e c o n i z a -m seu e -m p r e g o n o s casos a g u d o s e c r ô n i c o s de outras f o r m a s d e desordens m e n t a i s , de p r e f e r ê n c i a aos m é t o d o s c o n v u l s o t e r á -picos. U l t i m a m e n t e , o m é t o d o d e Sakel v e m sendo utilizado n o t r a t a m e n t o das n e u r o s e s ,em c o m b i n a ç ã o c o m adequada psicoterapia. S e g u n d o n o s i n f o r m a r a m Strecker, B o n d e A p p e l , doses subcomatosas t ê m acelerado a cura da ansiedade, da histeria e das depressões simples.

P r a t i c a n d o - a durante m a i s de u m a n o n o " I n s t i t u t e of L i v i n g " , sob a dire-ç ã o de B e n H a r v e y Gottesfeld, n ã o v e r i f i c a m o s diferendire-ças ponderáveis entre a técnica lá utilizada e a adotada entre n ó s . D e s e j a m o s , todavia, assinalar o f a t o de que os choques s ã o terminados, na quase totalidade dos casos, pela administração de u m a s o l u ç ã o açucarada por v i a oral ou por " g a v a g e " , s e g u n d o as circunstân-cias, sendo a i n j e ç ã o intravenosa d e g l i c o s e hipertónica reservada para c a s o s especiais. T e r m i n a d o o tratamento, é servido farto " b r e a k f a s t " , constante de u m copo de s u c o de fruta, 2 o v o s estalados c o m " b a c o n " o u presunto, c h á o u c a f é c o m torradas, g e l é i a e manteiga, a l é m de u m a compota de fruta. Obedecendo à orientação de K a t z e n e l b o g e n , nos c a s o s e m que a e x c i t a ç ã o d o m i n a v a o quadro s i n t o m a t o l ó g i c o ou naqueles de esquizofrenia c o m m u t i s m o , u s á v a m o s terminar o tratamento antes d o indivíduo atingir o c o m a , confirmando a e x p e r i ê n c i a o acerto desta conduta. G o t t e s f e l d , observando as modificações mentais durante o tratam e n t o , verifica o tipo d e r e a ç ã o ao qual o paciente tratam e l h o r reage, adotando, e n -tão, e s t e t i p o de r e a ç ã o c o m o o m o m e n t o oportuno para interrupção do choque. Q u a n t o a o n ú m e r o de tratamentos, depende êle, naturalmente, da rapidez e da estabilidade da m e l h o r a observada. N o " I n s t i t u t e of L i v i n g " , nunca aplicamos mais de 50 tratamentos n e m m e n o s de 25. S e n d o as terapêuticas de choque c o n -sideradas pelo D r . B u r l i n g a m e d e valor limitado quando aplicadas isoladamente, c o n s t i t u e m atribuições de seus a u x i l i a r e s s u b m e t e r e m os pacientes sob tratamento de Sakel, ou outro qualquer m é t o d o de choque, a s e s s õ e s diárias de psicoterapia. E s t a , ao lado d o c o n c u r s o v a l i o s o de atividades v o c a c i o n a i s , paravocacionais, r e -creativas, sociais e esportivas, contribui para que os resultados colhidos c o m a insulinoterapia n o t r a t a m e n t o das e s q u i z o f r e n i a s s e j a m bastante f a v o r á v e i s . A s estatísticas de H a r t f o r d d ã o uma p e r c e n t a g e m de cura de 5 5 % , resultados que, s e g u n d o nos i n f o r m o u K a r l B o n d , diretor clínico d o P e n n s y l v a n i a H o s p i t a l , c o i n c i -d e m c o m o s o b s e r v a -d o s e m seu -departamento.

aplicaç ã o pouco satisfatória, e x c e p aplicaç ã o feita para as depressões psiconeuróticas e n e u r o s e s c o m p u l s i v a s e obcessivas, severas e resistentes. N e s t e s c a s o s , o e l e t r o c h o -que contribuiria para tornar os pacientes m a i s acessíveis à psicoterapia.

E m d i v e r s o s estabelecimentos, v i m o - l o aplicado nas s í n d r o m e s c o m i d á i s . O s americanos são acordes e m afirmar u m a redução na freqüência das crises c o n -v u l s i -v a s , que se tornam t a m b é m m e n o s se-veras. A l é m d i s s o , os pacientes f i c a m m e n o s irritadiços, m e n o s violentos, m e n o s confusos, cooperando m a i s facilmente c o m a rotina hospitalar e m o s t r a n d o - s e mais interessados n o trabalho. T a i s obser-v a ç õ e s obser-v i e r a m confirmar as de P a u l i n o L o n g o e colaboradores, n ã o s ó c o m o uso do eletrochoque, c o m o c o m o da cardiazoloterapia. E m diversas instituições, v i m o s e s t e m é t o d o utilizado c o m o m e i o de modificar a conduta de pacientes que r e p r e -sentam problemas de e n f e r m a g e m , n o s c a s o s de manifestas tendências h o m i c i d a s e suicidas, na sitofobia e n o estupor.

A p e s a r de sua l a r g a d i f u s ã o e das i n ú m e r a s pesquisas realizadas, há, ainda, m u i t o s pontos controvertidos. E x i s t e m , entretanto, pelo que nos foi dado observar, certos pontos e m que reina a m a i s absoluta identidade de opinião. P r i m e i r a m e n t e , n o que diz respeito à necessidade das c o n v u l s õ e s para resultados apreciáveis, é n e -g a d o v a l o r terapêutico à s " mised c o n v u l s i o n s " o u equivalentes. N o l a n L e w i s afirma que o efeito terapêutico do eletrochoque n ã o depende da intensidade da corrente, m a s s i m da c o n v u l s ã o resultante. T i v e m o s o c a s i ã o de acompanhar t r a -balhos de Gottesfeld, e m que ficou cabalmente demonstrada a inutilidade dos equi-v a l e n t e s nas psicoses a f e t i equi-v a s e esquizofrênicas. E m suas o b s e r equi-v a ç õ e s , este autor d e m o n s t r o u que o s pacientes n ã o s ó n ã o m e l h o r a r a m , c o m o m u i t o s se tornaram a p r e e n s i v o s e t e m e r o s o s do tratamento. E m H a r t f o r d , c o m o e m t o d o s os h o s p i -tais onde v i m o - l o aplicado, u m a corrente suficientemente forte é e m p r e g a d a desde a primeira aplicação e, n o c a s o de n ã o ser provocada a c o n v u l s ã o , u m d u p l o e s -t í m u l o é aplicado o u u m s e g u n d o c o m maior v o l -t a g e m , e m e s m o u m -t e r c e i r o o u quarto, se necessário. O s estímulos são desencadeados c o m v o l t a g e m de 9 0 a 120 v o l t s n u m t e m p o de 2,5 a 5 d é c i m o s de s e g u n d o . N o l a n L e w i s é de o p i n i ã o que a aplicação de repetidos e s t í m u l o s n ã o determina efeitos d e s a s t r o s o s , n e m aumenta a intensidade da c o n v u l s ã o . N o St. E l i z a b e t h ' s H o s p i t a l , e m W a s h i n g t o n , K a t z e -nelbogen recomenda repetir a aplicação s o m e n t e depois de decorridos 5 minutos da aplicação anterior. É interessante relatar que e s t e pesquisador v e r i f i c o u que a s c o n d i ç õ e s a t m o s f é r i c a s i n f l u e m de m o d o d e c i s i v o n o resultado d a a p l i c a ç ã o da c o r r e n t e ; n u m dia s e c o e claro, a c o n v u l s ã o s ó é obtida c o m u m a corrente m u i t o m a i s alta do que a necessária para produzir idêntico e f e i t o n u m dia e s c u r o e ú m i d o . Citamos, de p a s s a g e m , esta o b s e r v a ç ã o sobre a influência d o s fatores m e -t e o r o l ó g i c o s na a p l i c a ç ã o d o ele-trochoque, e m reverência a o espíri-to in-teligen-te e prático de P a u l i n o L o n g o , que, h á m a i s de 3 a n o s , insistiu c o n o s c o para c o m p r o -v a r m o s o b s e r -v a ç ã o idêntica que -vinha fazendo.

N o que diz respeito a o n ú m e r o de c o n v u l s õ e s necessárias para resultados f a v o r á v e i s , a c h a s e perfeitamente estabelecido que u m m í n i m o de 15 a 2 0 s ã o r e -queridas. N a t u r a l m e n t e , e s t e n ú m e r o depende d a natureza da m o l é s t i a , da duraç ã o desta, e t a m b é m d o f a t o de seu início ter s i d o súbito o u i n s i d i o s o . N o I n s t i -tute of L i v i n g , n o W o r c e s t e r State H o s p i t a l , n o H e n r y F o r d H o s p i t a l , n o Illinois N e u r o p s y c h i a t r i c Institute, n o N e w Y o r k P s y c h i a t r i c Institute e outros, são r e c o mendadas 8 a 2 0 aplicações para as d e p r e s s õ e s ; 2 0 a 3 0 para as psicoses de i n v o -l u ç ã o c o m co-lorido paranoide, esquizofrenias e e x c i t a ç õ e s m a n í a c a s . P o -l a t i n e L e w i s j á se utilizaram até de 50 choques e m c a s o s de esquizofrenia. K a l i n o w s k y , t a m b é m g r a n d e autoridade n o assunto, é de opinião que, se u m e s q u i z o f r ê n i c o n ã o responder f a v o r a v e l m e n t e a 15 aplicações, s e r á inútil insistir. F o s t e r - K e n n e d y , a o contrário, j u l g a que n ã o se pode fixar n ú m e r o de tratamentos, d e v e n d o estes ser interrompidos s o m e n t e quando ocorrer m e l h o r a apreciável e d u r a d o u r a ; e m t r a

visita que fizemos ao W e s l e y M e m o r i a l H o s p i t a l , e m C h i c a g o , acompanhados p e l o D r . Clarence N e y m a n n , p r o f e s s o r da N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y , o b s e r v a m o s v á -rios pacientes de sua clínica particular, que h a v i a m sido submetidos a aplicações diárias de eletrochoque, n u m total de 60 a 70 tratamentos. N e y m a n n a c h a - s e fir-memente convencido de que s o m e n t e c o m aplicações diárias de eletrochoque e em n ú m e r o suficiente para levar o indivíduo a um estado confuisonal duradouro é que são conseguidos resultados s a t i s f a t ó r i o s e fica afastada a possibilidade de r e -cidivas. T r a t a - s e , entretanto, de opiniões isoladas e combatidas e que c i t a m o s para salientar a relativa s e g u r a n ç a d o tratamento. A i n d a quanto à freqüência, o eletrochoque é administrado usualmente e m d i a s alternados. N o s casos a g u d o s de esquizofrenia o u de psicose m a n í a c o - d e p r e s s i v a , constitui n o r m a do Institute of L i v i n g e de o u t r o s hospitais aplicar, inicialmente, choques diários por 4 ou 5 dias, s e g u i d o s de aplicações tri-semanais. K a l i n o w s k y recomenda, nos casos de e x a g e r a d a atividade psicomotora, que os primeiros tratamentos s e j a m aplicados cada 8 horas, seguidos de 2 tratamentos c o m intervalos de 12 horas, continuando-se, então, c o m aplicações tri-semanais. É m a i s o u m e n o s idêntica a técnica de sua aplicação n o s d i v e r s o s hospitais americanos. O s aparelhos utilizados são, e m sua maioria, da m a r c a R a h a m ou H o f f n e r , o u m e s m o de fabricação particular.

N o Institute o f L i v i n g , indicado o eletrochoque e obtida a autorização escrita da família, que é plenamente informada dos riscos inerentes a o tratamento, o pa-ciente é submetido a uma série de e x a m e s complementares, c o m o o E E G , o E C G , a radiografia da coluna, e x a m e s de urina e de sangue. O tratamento é aplicado n u m leito c o m u m de ferro esmaltado, colocando-se entre o c o l c h ã o e o estrado u m a tábua de madeira. O paciente é e n v o l t o n o próprio lençol que cobre o leito. U m a a l m o f a d a de borracha esponjosa é colocada sob a curvatura fisiológica da coluna. A u x i l i a r e s , u m de cada lado do leito, c o m um joelho apoiado na cama, contém as cinturas escapular e pélvica. U m terceiro m a n t é m , firmemente, entre as arcadas dentárias, u m protetor de língua, f e i t o de borracha. S o m e n t e depois dos a u x i l i a r e s estarem e m seus p o s t o s é o estímulo desencadeado, de m o d o que a c o n t e n s ã o é praticada antes d o c h o q u e ; salientamos este detalhe, porquanto era nossa prática conter o paciente s ó depois de d e f l a g r a d a a corrente, medida que diziam dever ser adotada para evitar a p a s s a g e m elétrica pelo coração. A c r e d i t a m o s n ã o haver razão para e s t e temor, porquanto, durante os 14 m e s e s de permanência n o I n s -titute of L i v i n g , e m que foi aplicada a média diária de 2 0 choques, n u m totul de quase 7.000 tratamentos, n ã o observando aquela ocorrência. D e v e m o s assinalar t a m b é m o fato de que apenas dois acidentes de pequena monta, uma fratura linear de vértebra torácica e uma l u x a ç ã o d o h ú m e r o , foram anotados, c o m esse tipo de contensão, sendo que o controle de todos os c a s o s se fazia sistematicamente a p ó s a conclusão d o tratamento, por meio de radiografia da coluna e completo e x a m e ortopédico.

Concluída a série de aplicações, constitui norma da instituição de H a r t f o r d observar o paciente por u m período de 30 dias, durante o qual é êle submetido a intensa psicoterapia, recebendo t a m b é m conselhos de higiene mental e t o m a n d o parte saliente em inúmeras atividades recreativas, sociais e esportivas. A s estatísticas de H a r t f o r d assinalam 9 0 % de cura nas formas depressivas da psicose m a n í a c o -depressiva e psicose involutiva. N a f o r m a paranoide desta última entidade, o s resultados s ã o m u i t o inferiores. N a s esquizofrenias de início súbito e de d u r a ç ã o n ã o maior que 6 m e s e s , os resultados t ê m sido bastante favoráveis. O s dados f o r -necidos pelas esquizofrenias, de f o r m a paranoide e outras condições mentais d o m e s m o colorido, n ã o são de m o l d e a indicar este processo terapêutico. E m tais c a s o s , a preferência recai sobre a insulinoterapia.

n o s leva a pensar que, se n ã o se trata de terapêutica fadada a o desaparecimento, suas indicações t ê m s e restringido. M e s m o n o Instituto N e u r o p s i q u i á t r i c o da U n i -versidade de Illinois, onde pontifica v o n M e d u n a , a aplicação do cardiazol parece e s t a r reservada para casos resistentes a outras modalidades terapêuticas. C o m e n tando c o m v o n M e d u n a a pequena a c e i t a ç ã o de seu m é t o d o n o s hospitais que h a -v í a m o s -visitado, ao contrário do que a s s i s t í a m o s e m n o s s o m e i o , onde continua-va s e m o s t r a n d o altamente eficaz n o t r a t a m e n t o de várias entidades n o s o g r á ficas, i n -f o r m o u - n o s aquele pro-fessor que, de -fato, o cardiazol vinha c e d e n d o terreno a o eletrochoque, m a s que tal decorria sobretudo d o f a t o deste ú l t i m o tratamento ser m u i t o m a i s e c o n ô m i c o e de a d m i n i s t r a ç ã o m u i t o mais simples. N o Institute of L i v i n g , entretanto, a cardiazoloterapia continua sendo ainda bastante aplcada, prin-cipalmente nas esquizofrenias, nos quadros c o m colorido paranoide e e m certas dep r e s s õ e s com tendência à cronicidade. Q u a n t o à contensão, ela é e m tudo s e m e -lhante à adotada c o m o eletrochoque. H á , a assinalar, o f a t o de ser o cardiazol administrado 3 v e z e s por semana, e n ã o 2, c o m o é de uso corrente e m n o s s o s h o s -pitais, as séries variando de 15 a 2 0 aplicações.

Curare em choqueterapia: M u i t o s processos t ê m sido aconselhados para diminuir r, incidência de fraturas e de l e s õ e s traumáticas resultantes da violenta c o n -v u l s ã o induzida pelos tratamentos de choque. D e n t r e e l e s , foi o u s o d o curare o que o f e r e c e u resultados mais s a t i s f a t ó r i o s . A s indicações de seu emprêero s ã o , e m geral, limitadas aos c a s o s e m que haja evidente c o m p r o m e t i m e n t o da estrutura ó s s e a e que. por isso m e s m o , t ê m contra-indicada a convulsoterapia. E n t r e t a n t o , e m dois ec

t a h e l e c i m e n t o s . o H e n r y F o r d H o s p i t a l ( D e t r o i t ) e o P e n n s y l v a n i a H o s -pital ( P h i l a d e l p h i a ) , v i m o - l o usado rotineiramente, antes de t o d a s as a o l i c a c õ e s e em todos os casos, fato que citamos para salientar a s e g u r a n ç a de seu e m p r e g o , quando aplicado c o m técnica e d o s a g e m adequadas. N o Instituto de H a r t f o r d , sen uso é limitado aos casos de portadores de condições ostearticulares que contra-indiquem os m é t o d o s convulsivantes. C o m Gottesfeld e D e l e a d o nublicamos, n o

" D i g e s t of N e u r o l o g y and P s y c h i a t r y " de setembro de 1944. um trabalho e m que relatamos os resultados de nossa experiência e m perto de 3 0 0 casos, represen-tando 5.200 tratamentos. O s indivíduos tratados eram portadores de Osteoporose generalizada o u localizada, fraturas consolidadas, escolióse da coluna e osteartrites. S e m atenuar-se a violência da c o n v u l s ã o pelo curare, diminuindo, assim, os efeitos dela resultantes sobre um a r c a b o u ç o ó s s e o frágil o u j á c o m p r o m e t i d o , n ã o se teria podido oferecer a tais doentes os benefícios da terapêutica convulsivante.

A técnica que a d o t á v a m o s é a s e g u i n t e : a preparação usada, o " Intocostrin S q u i b b " , é injetada lentamente por v i a intravenosa. D e n t r o de 2 minutos, m a i s o u m e n o s , i n s t a l a m s e ptose palpebral bilateral e o b s c u r e c i m e n t o d a v i s ã o , o b s e r v a n -d o - s e , l o g o e m segui-da, m o v i m e n t o s n i s t a g m ó i -d e s -d o s g l o b o s oculares e r e l a x a m e n t o d o s m ú s c u l o s da n u c a ; ocorre, depois, r e l a x a m e n t o dos m a s s e t e r e s . A palavra se t o r n a arrastada, h á dificuldade na m o v i m e n t a ç ã o dos m e m b r o s superiores e, fi-n a l m e fi-n t e , da musculatura espifi-nal. O a p a r e c i m e fi-n t o de dificuldades respiratórias é sinal de evidente c o m p r o m e t i m e n t o da m u s c u l a t u r a intercostal e d i a f r a g m á t i c a . O sinal indicativo do m o m e n t o para a a p l i c a ç ã o d o choque v a r i a s e g u n d o o critério do terapeuta. M u i t o embora os m e l h o r e s efeitos da c u r a r i z a ç ã o apareçam, g e r a l -m e n t e , 2 -minutos após a i n j e ç ã o , u t i l i z a -m o - n o s se-mpre d o sinal da nuca, i s t o é, a impossibilidade do indivíduo levantar a cabeça, c o m o o m o m e n t o ó t i m o para d e s e n -cadear-se o estímulo e l é t r i c o ou injetar o cardiazol. A dificuldade e m e r g u e r os m e m b r o s inferiores indica curarização m a i s profunda.

E m a l g u n s c a s o s , o e m p r e g o da respiração artificial se fêz necessário, m a s nunca h o u v e necessidade de inalações de o x i g ê n i o . E m outros, foi n e c e s s á r i o manter a língua s e g u r a por pinça especial, t ã o pronunciado era o r e l a x a m e n t o da m u s c u l a -tura lingual.

A d o s a g e m do curare depende n ã o s ó d o p e s o c o m o do d e s e n v o l v i m e n t o muscular. A dose g e r a l m e n t e utilizada é de 1 m g r . o u 1 unidade por quilo (cada cc. da solução de Intocostrin é equivalente a 2 0 m g r s . ou 2 0 u n i d a d e s ) . G o t t e s feld recomenda, entretanto, que a dose inicial s e j a 2 0 m g r s . m e n o r que a dose r e -querida. P a r a obter-se u m a curarização gradual e eficaz, o curare d e v e ser in-jetado lentamente, e m u m minuto e m e i o . N u n c a se tornou n e c e s s á r i o repetir a administração d o Intocostrin quando uma i n j e ç ã o de cardiazol n ã o e r a seguida de crise convulsiva. O s efeitos da curarização t ê m duração suficiente para per-mitir o u s o de u m a segunda i n j e ç ã o de cardiazol.

Amital sádico ou pentotal sódico em eletrochoqueterapia: Interessante d e -m o n s t r a ç ã o d o e -m p r e g o d o a-mital s ó d i c o e d o pentotal s ó d i c o foi realizada por W o r t i s , p r o f e s s o r da N e w Y o r k U n i v e r s i t y , e diretor d o D e p a r t a m e n t o de P s i quiatria do B e l l e v u e H o s p i t a l . T r a t a s e da administração intravenosa desses m e -dicamentos 5 a 15 minutos antes da aplicação d o eletrochoque, c o m a finalidade de prevenir a a g i t a ç ã o p ó s - c o n v u l s i v a e de reduzir a apreensão p e l o tratamento, f e n ô m e n o s n ã o raras v e z e s observados. A p e s a r deste p r o c e s s o contar c o m regular n ú m e r o de adeptos, outros preferem administrar o barbitúrico imediatamente de-pois d o eletrochoque. A s s i m , e v i t a r - s e - á a interferência da d r o g a n a p r o v o c a ç ã o da crise convulsiva. A l é m disto, o paciente, d o r m i n d o de meia a u m a hora, a c o r dará s e m a c u s a r o s d e s a g r a d á v e i s efeitos resultantes d a aplicação. C o m G o t t e s -feld, t i v e m o s o c a s i ã o de observar resultados bastante satisfatórios c o m esta última modalidade de administração.

D e s e j a m o s n o s referir t a m b é m aos trabalhos de M a t t h e w B r o d y , que, l e v a n -d o e m conta a resistência e a a p r e e n s ã o p e l o tratamento, a -difciul-da-de n o c o n t r o l e da a g i t a ç ã o p ó s c o n v u l s i v a , a s s i m c o m o o s riscos d o tratamento, recomenda m o -dificar a crise c o n v u l s i v a provocada p e l o eletrochoque c o m a administração intra-venosa de amital sódico e de curare, minutos antes da aplicação. P r i m e i r a m e n t e , u m a s o l u ç ã o a 2 , 5 % de amital sódico o u de pentotal s ó d i c o é administrada duran-te 3 0 s e g u n d o s . E m seguida, s e m retirar-se a agulha, é o curare injetado, na d o s e de 1 m g r . o u 1 unidade por quilo de p e s o ; 2 a 4 minutos depois, é aplicado o eletrochoque. É evidente que tais cuidados, a l é m de eliminarem o s inconvenientes acima, o f e r e c e m a g r a n d e v a n t a g e m de simplificar a aplicação do eletrochoque, e x i -g i n d o u m m í n i m o de assistência e de contensão.

Eletrochoque e Piretoterapia: O u t r a variante da aplicação d o m é t o d o de C e r -letti e Bini, utilizada e m a l g u n s hospitais públicos, é a piretoeletrochoqueterapia, que consiste e m induzir, por m e i o d o e s t í m u l o elétrico, u m a c o n v u l s ã o e m pacientes c o m e l e v a ç ã o t é r m i c a d e 39 a 4 0 ° C , p r o v o c a d a por u m a g e n t e piretógeno. S u a s indicações são as g r a v e s síndromes esquizofrênicas e outros quadros mentais c r ô -nicos, n o s quais outros m é t o d o s terapêuticos t e n h a m a g i d o de m o d o insatisfatório.

Eletronarcose: N ã o poderíamos d e i x a r de referir a eletronarcose, n o v o p r o -c e s s o que v e m sendo o b j e t o de -cuidadosa o b s e r v a ç ã o e que -consiste na apli-cação prolongada da corrente elétrica c o m o fim de p r o v o c a r narcose, precedida de c r i s e convulsiva modificada. O aparelho utilizado possui um e n g e n h o eletrônico que liberta u m a corrente alternada. P o r m e i o de estímulos de intensidade variável, aplicados repetidas c e z e s , durante 30 a 60 s e g u n d o s , m a n t é m - s e o paciente e m narcose durante 7 m i n u t o s , recuperando êle a consciência a l g u n s minutos a p ó s a interrupção da corrente. A série consta de 15 a 2 0 tratamentos.

oferece, a c r e d i t â m o - l o fadado a pequena d i v u l g a ç ã o . C o n v é m ainda referir q u e estudos experimentais e m animais realizados e m W o r c e s t e r m o s t r a r a m que a e l e -tronarcose provoca m o d i f i c a ç õ e s na atividade secretora da g l â n d u l a pituitaria, com hipertrofia da tireóide, das suprarrenais e g ô n a d a s .

NarcoanáUse: E m b o r a conhecido na I n g l a t e r r a desde 1936, quando H o r s l e y apresentou os resultados de suas primeiras o b s e r v a ç õ e s c o m o E v i p a n , foi d u -rante a ú l t i m a guerra, pela necessidade de u m m e i o terapêutico rápido para fazer face a o n ú m e r o crescente de neuroses civis e m u l t a r e s , que e s t e m é t o d o g a n h o u toros de cidade. N a Inglaterra, durante a " b l i t z - k r i e g " aérea de L o n d r e s , B r o w n utilizou o E v i p a n para r e m o v e r estados de ansiedade e analisar a m n é s i a s a p r e s e n -tadas por civis. D o i s competentes psiquiatras a m e r i c a n o s , R o y Grinker e J o h n Spiegel, o e m p r e g a r a m c o m s u c e s s o ; nas m o n o g r a f i a s " W a r N e u r o s e s in N o r t h A f r i c a " e " M e n under s t r e s s " , d e s c r e v e r a m m i n u c i o s a m e n t e a técnica d o e m p r e -g o do pentotal sódico, fazendo c o m p l e t o r e l a t o dos resultados obtidos nas m a i s v a r i a d a s f o r m a s de neurose. D a t a d e s s a época a d i v u l g a ç ã o d o m é t o d o e a e n -tusiástica a c e i t a ç ã o pelas m a i s ilustres figuras da psiquiatria civil americana. N o " Institute of L i v i n g " , a introdução da narcoanálise d e v e - s e a G o t t e s f e l d , c o m q u e m t i v e m o s oportunidade de publicar u m trabalho v e r s a n d o seu e m p r e g o na a n o r e x i a nervosa, a o lado de doses subcomatosas de i n s u l i n a ; e s t e trabalho foi republicado e m Arquivos de Neuro-P'siquiatría ( S . P a u l o ) , 3 : 4 4 8 , d e z e m b r o , 1945. Q u a n t o à técnica, s a b ê m o - l a do c o n h e c i m e n t o de t o d o s os psiquiatras brasilei-ros, m o r m e n t e a p ó s sua introdução e m n o s s o m e i o por J o y A r r u d a e F e r n a n d o B a s t o s , r a z ã o suficiente para n ã o nos determos neste ponto. D e s e j a m o s , e n t r e -tanto, tecer l i g e i r o s comentários a respeito da d r o g a de escolha. Grinker e S p i e g e l s ã o partidários d o pentotal sódico, m a s a m a i o r i a se inclina p e l o amital s ó d i c o . D u r a n t e n o s s a permanencia nos E s t a d o s U n i d o s , praticâmola s e m p r e c o m a ú l -tima preparação. Entretanto, aqui c h e g a n d o , n ã o a e n c o n t r a m o s registrada e m n o s s o meio, passando, por tal razão, a nos utilizar d o pentotal sódico. T i v e m o s , a s s i m , oportunidade d e estabelecer c o m p a r a ç ã o entre ambas, c h e g a n d o à conclusão de que o amital o f e r e c e sensíveis v a n t a g e n s sobre o pentotal. P a r e c e - n o s aquele m e n o s t ó x i c o e de e l i m i n a ç ã o mais rápida, u m a v e z que os pacientes saem do e s -t a d o n a r c ó -t i c o m u i -t o m a i s rapidamen-te. A l é m disso, e es-ta se n o s afigura a m a i o r v a n t a g e m , sob a ação do amital, o e s t a d o h i p n a g ó g i c o se instala gradualmente, ao passo que c o m o pentotal ê l e t e m l u g a r abruptamente. A l g u n s d é c i m o s de centí-m e t r o c ú b i c o a l é centí-m da dose usual bastacentí-m para provocar p r o f u n d o estado de narcose. Ora, o que t e m o s e m mira n ã o é provocar pura e simplesmente o s o n o , m a s s i m dilatar a o m á x i m o aquela fase intermediária entre a v i g í l i a e o s o n o , pois é nela que o " r a p p o r t " c o m o paciente é estabelecido, d e v i d o a p a s s a g e i r o a f r o u x a m e n t o d o s p r o c e s s o s inibitórios. A l é m disso, é nesta fase que se pratica a análise dos conflitos e que os pacientes se m o s t r a m e m e x c e p c i o n a l estado de receptividade, aceitando f a c i l m e n t e as s u g e s t õ e s terapêuticas.

A d e p t o s entusiastas deste original e interessante m é t o d o , v i m o s continuando a praticá-lo. D o que nos tem sido d a d o observar, j u l g â m o - l o e f i c a z n o tratamento das neuroses latentes ou ativas, sobretudo daquelas acompanhadas de marcada

Hipnotismo: N o s E s t a d o s U n i d o s , o hipnotismo, que desempenhou relevante papel na medicina do século passado, v o l t o u a ocupar importante l u g a r entre os d e m a i s m é t o d o s terapêuticos. D u r a n t e a ú l t i m a c o n f l a g r a ç ã o , muitos psiquiatras n o r t e - a m e r i c a n o s se utilizaram desse p r o c e s s o para o tratamento dos mais variad o s quavariadros m ó r b i variad o s manifestavariados nas frentes variade batalha e na retaguarvariada. A t u a l m e n t e , são i n ú m e r o s os seus cultores e n u m e r o s o s os trabalhos publicados a n u a l -mente.

E m n o s s o m e i o , onde j á teve g r a n d e v o g a , volta a ser o b j e t o de estudos do P r o f e s s o r P a c h e c o e S i l v a que, reconhecendo seu b e n é f i c o efeito e m muitos qua-dros psiquiátricos, t o r n o u - s e u m de seus m a i s a r d o r o s o s praticantes, c o n s e g u i n d o m a g n í f i c o s resultados na reabilitação de g r a n d e n ú m e r o de n e u r ó t i c o s e de eti-listas.

E n t r e os psicanalistas americanos, o h i p n o t i s m o d e s f r u t a t a m b é m de m u i t o prestígio. N u m a das conferências p r o m o v i d a s p e l o D r . B u r l i n g a m e , para o corpo m é d i c o de seu hospital, S a n d o r Lorand, p r o f e s s o r d e psicanálise d o N e w Y o r k P s y c h o a n a l y t i c a l Institute, analisou a p o s i ç ã o da hipnose no c a m p o da terapêutica psiquiátrica; c o m o é natural, êle empresta à hipnose interpretação puramente psi-canalista.

Penicilina e neurolues: E m b o r a n ã o i g n o r e m o s estar o u s o da penicilina e m neurolues já bastante difundido entre n ó s , d e s e j a m o s fazer breves referências a certos trabalhos americanos que t i v e m o s o c a s i ã o de acompanhar. D u r a n t e a guerra, foram m u i t o estimulados os estudos sobre o e m p r e g o da penicilina e m neurolues, tendo sido vários os hospitais subvencionados para tal fim pelo C o m mittee on Medical R e s e a r c h of the O f f i c e of the Scientific R e s e a r c h and D e v e -lopment. D e n t r e estes, v i s i t a m o s o B o s t o n P s y c h o p a t h i c H o s p i t a l e o Saint Elizabeth's H o s p i t a l ( W a s h i n g t o n ) , onde os trabalhos f o r a m entregues às m ã o s competentes de H a r r y S o l o m o n e K a t z e n e l b o g e n , respectivamente.

S o l o m o n repartia seus doentes e m t r ê s g r u p o s : a u m primeiro, administrava penicilina, por v i a intramuscular, e m doses de 50.000 unidades cada 3 horas, d u -rante 15 dias, perfazendo u m total de 6 m i l h õ e s de u n i d a d e s ; um s e g u n d o g r u p o recebia as m e s m a s d o s e s e m combinação c o m 4 o u 5 acessos febris da m a l á r i a ; um terceiro, e m c o m b i n a ç ã o c o m 20 horas de febre artificial a 40°C. E m todos c s casos, a penicilina era administrada durante os acessos febris, uma v e z estar c o m -provado n ã o e x e r c e r a ç ã o sobre o plasmódio. R e p u t a m o s bastante interessantes as c o n c l u s õ e s a que c h e g o u S o l o m o n , para o qual a penicilina, quando administrada isoladamente, s o m e n t e é eficaz nas m a n i f e s t a ç õ e s recentes de paralisia geral. E m o u t r o s casos desta entidade e na lues cerebral, m e l h o r e s resultados s ã o obtidos quando sua a d m i n i s t r a ç ã o é feita e m c o m b i n a ç ã o c o m a hipertermia pela inocula-ç ã o da malária o u pela indutotermia. Concluiu, também, que os resultados obti-d o s c o m a penicilina e m c o m b i n a ç ã o c o m 4 ou 5 acessos m a l á r i c o s o u c o m 20 h o r a s de febre artificial s ã o m e l h o r e s que o s observados c o m a hipertermia s e g u i d a da quimioterapia arsenical. C o m relação a o quadro liquórico, S o l o m o n o b -s e r v o u redução do-s elemento-s celulare-s, rápida queda d a -s proteína-s ao normal e tendência gradual à negatividade da reação de W a s s e r m a n n .

Ãcido glutâmico e epilepsia: O problema da epilepsia a s s u m e nos E s t a d o s U n i -d o s e n o r m e s proporções, uma v e z que e x i s t e m n o país cerca -de 700.000 comiciais. E s t a c i f r a t a l v e z justifique o g r a n d e interesse dos pesquisadores que, desde 1937, v ê m empreendendo árduos e cuidadosos e s t u d o s e m busca de n o v o s agentes anti-e p i l é p t i c o s . E p anti-e l i n foi o primanti-eiro fruto danti-essas panti-esquisas anti-e, m a i s ranti-ecanti-entanti-emanti-entanti-e, o

ácido g l u t â m i c o . A p ó s e x a u s t i v o s trabalhos e m busca de u m m e i o de combate à o pequeno mal, P r i c e , P u t n a m e W a e i s c h , do N e u r o l o g i c a l Institute de N e w Y o r k , verificaram que o ácido g l u t â m i c o reduz a freqüência d o s ataques. N o " I n s t i t u t e o f L i v i n g " n ã o t i v e m o s oportunidade de e m p r e g á l o , porquanto suas n o r m a s h o s

pitalares n ã o permitem a a d m i s s ã o de c o m i c i a i s . E n t r e t a n t o , especialistas d o I n s -tituto N e u r o p s i q u i á t r i c o da U n i v e r s i d a d e de Illinois e d o Ins-tituto N e u r o l ó g i c o d e N e w Y o r k , onde esta preparação tem seu u s o bastante v u l g a r i z a d o , a f i r m a r a m -n o s que a admi-nistração d o ácido g l u t â m i c o e m c o m b i -n a ç ã o c o m o E p e l i -n , a l é m de p r o m o v e r acentuada m e l h o r a na conduta, beneficia altamente 7 0 % dos p o r t a d o -res do pequeno mal, fato, aliás, j á c o n f i r m a d o entre n ó s . S e g u n d o P u t n a m , esta substância n ã o e x e r c e e f e i t o sobre o g r a n d e mal epiléptico, p o d e n d o m e s m o p r o vocar a crise quando administrada isoladamente. O s n o v o s m é t o d o s de i n v e s t i g a -ç ã o d e s e n v o l v i d o s d u r a n t e as pesquisas sobre o E p e l i n e o ácido g l u t â m i c o d e r a m e m resultado u m o u t r o g r u p o de substâncias m u i t o p r o m i s s o r a s , que se a c h a m ainda na fase clínica experimental. D e n t r e estas, p o d e m o s citar a T r i d i o n e , j á conhecida e m n o s s o m e i o , c o m p o s t o o r g a n o s s i n t é t i c o que parece e x e r c e r destacado e f e i t o sobre os c a s o s de pequeno mal, quando administrado na dose de 1,5 a 3,0 g r a m a s diárias.

Epelin nas psicoses não epilépticas: K a l i n o w s k y e P u t n a m a d v o g a m o uso de E p e l i n e m psicóticos refratários a outras terapêuticas. E m d i v e r s o s estabeleci-m e n t o s hospitalares, t i v e estabeleci-m o s ooprtunidade de observar n u estabeleci-m e r o s o s esquizofrênicos, paralíticos gerais, maníacos e senis, nos quais a dose de 3 a 7 cápsulas diárias p r o m o v e u acentuada modificação na conduta, tornandose m a i s facilmente c o n t r o -láveis e m a i s ajustados à rotina hospitalar. S e g u n d o P o l a t i n , o E p e l i n é absoluta-m e n t e ineficaz nas f o r absoluta-m a s depressivas da psicose involutiva, nas condições para-noides e nas desordens mentais oriundas da arteriosclerose cerebral.

Lcucotomia: O m é t o d o d e E g a s M o n i z é bastante difundido nos E s t a d o s U n i -d o s , e m sua técnica mo-difica-da por F r e e m a n e W a t t s . O critério para a sele-ç ã o de c a s o s , a l é m de levar e m conta a d u r a sele-ç ã o da m o l é s t i a e o i n s u c e s s o obtido com outros m é t o d o s , reside e m persistente t e n s ã o e m o t i v a traduzida por irritabilidadc, fúria o u medo, o u presença de insônia, inquietude, agressividade, d e s t r u tibilidade e conduta impulsiva. É opinião geral que e s q u i z o f r ê n i c o s e x c i t a d o s , r e sistentes, destruidores o u a g r e s s i v o s são, g e r a l m e n t e , m a i s beneficiados que os a p á -ticos e dotados de e x a g e r a d a passividade. O, " Institute of L i v i n g " foi o p r i m e i r o hospital de seu g ê n e r o a o f e r e c e r ampla assistência pós-operatória a pacientes submetidos à l o b o t o m i a de F r e e m a n - W a t t s . A p ó s a intervenção, um completo p r o g r a m a de reducação e d e r e s s o c i a l i z a ç ã o é e x e c u t a d o , g r a ç a s a o admirável a p a -r e l h a m e n t o de que dispõe, oco-r-rendo, n ã o -ra-ras v e z e s , satisfató-ria -reabilitação. A t r a v é s do treinamento vocacoinal, da vida em uma comunidade plena de ativi-dades sociais e recreativas, o doente vai, gradualmente, aprendendo a resolver seus problemas individuais e a controlar suas e m o ç õ e s .

sheet p a c k s " . Q u a s e todos os hospitais que visitamos dispõem de amplas e c o n -fortáveis instalações para a administração d o s banhos contínuos, à temperatura de 32 a 36°C e que se p r o l o n g a m por 8 a 12 horas. Q u a n t o aos " w e t sheet packs ", e n v o l t ó r i o s ú m i d o s considerados por muitos c o m o o ideal n o controle de agitados, não apreciamos sua prática, por considerá-la uma modalidade de contensão.

Psicoterapia em grupo: C o m quase u m

terço

S ã o o r g a n i z a d o s grupos de 20 a 30 doentes, que se reúnem 3 vezes por s e -mana, pelo e s p a ç o de 1 hora, durante 1 ou 2 meses. A s sessões nos pareceram despidas de qualquer formalidade, envidando o psiquiatra t o d o s o s e s f o r ç o s para que o s participantes d o g r u p o sintamse inteiramente à vontade, para poderem t r a -tar livremente de seus problemas. N a s primeiras reuniões, cada e l e m e n t o d o g r u p o é convidado a fazer m i n u c i o s o relato das circunstâncias que acomnanharam a instalação dos sintomas. O s e x t r o v e r t i d o s s ã o a r g ü i d o s e m primeiro lugar, s e -g u i n d o - s e - l h e s os m a i s tímidos e retraídos. D e p o i s , e m l i n -g u a -g e m muito simples, G terapeuta analisa n o ç õ e s elementares de anatomia e fisiología do sistema n e r v o s o , e, por m e i o de pranchas e diapostiivos. considera as relações entre este sistema e o s diversos ó r g ã o s da economia. S ã o i g u a l m e n t e objeto de sua atenção o aspecto psicossomático das doenças, salientando-se t a m b é m o papel desempenhado pelas e m o ç õ e s . E m reuniões posteriores, n o v a s n o ç õ e s elementares dos princípios que r e g e m a psicodinâmica e a psicoterapia s ã o administradas. T e r m i n a d a a e x p o s i -ção, é estimulada a discussão sobre o s vár io s pontos abordados, procurando-se dar respostas claras a todas as perguntas. A n t e s de terminar a sessão, cada paciente relata o s p r o g r e s s o s clínicos observados. E n c e r r a n d o a reunião, o psiquiatra r e -comenda princípios de higiene mental, a necessidade do d e s e n v o l v i m e n t o do inte-resse pelas atividades hospitalares, ensinando-lhes, ainda, c o m o planejar as ativi-dades diárias e c o m o combater a fadiga. T i v e m o s a impressão de que, a l é m de contribuir para o d e s e n v o l v i m e n t o da sociabilidade, de fortalecer a unidade d o grupo, estabelecendo m e s m o certo g r a u de competência entre o s vár i o s a g r u p a m e n -t o s , e s -t e m é -t o d o concorre sensivelmen-te para a-tenuar sen-timen-tos de inferioridade e de insegurança, d e s e n v o l v e n d o t a m b é m a autoconfiança, o o t i m i s m o e o espírito de cooperação.

e m grupo, onde a catarse mental, a transferencia e a substituição desempenham papel preponderante. A s s i s t i m o s a a l g u m a s s e s s õ e s , que t ê m lugar nas e n f e r m a -rias e são dirigidas p e l o próprio A l t s c h u l e r , c o m a colaboração de enfermeiras, educadoras sociais, p s i c ó l o g o s e instrutores de música.

Inicialmente, cada participante recebe um par de pequenos pedaços de madeira. U ' a marcha é e x e c u t a d a ao piano, enquanto o instrutor, batendo u m n o o u t r o o s dois pedaços de madeira, segue o c o m p a s s o da música, convidando t o d o s os pacientes a imitá-lo. O s mais indiferentes s ã o assistidos por enfermeiros e, a s s i m ,

a l g u m t e m p o depois, r e u n e m - s e à maioria. E s t e primeiro passo t e m por finalidade, c o m o e x p l i c o u A l t s c h u l e r , despertar e manter desperta a atenção. E m s e -guida, é o H i n o N a c i o n a l e x e c u t a d o e entoado por vários participantes d o g r u p o . U m deles, e m seguida, é convidado a cantar u m a canção popular. O u t r o , e n c o rajado pelo e x e m p l o , a êle se junta. A p ó s 30 minutos de m ú s i c a , e m que a e s -fera emocional é estimulada, s e g u e m - s e o u t r o s tantos dispendidos e m atividades intelectuais. T e n d o e m mira c o n s e r v á - l o s e m contacto c o m a realidade, um dos instrutores lê u m s u m á r i o das notícias diárias sobre acontecimentos mundiais c outros fatos d e interesse geral. P r o b l e m a s c o m relação à vida dos presentes s ã o abordados, a s s i m c o m o as altas e transferências para e n f e r m a r i a s de c o n v a l e s -centes. E m seguida, t e m l u g a r o que A l t s c h u l e r chama de " t r e i n a m e n t o moral e é t i c o " . S o b a orientação d o psicoterapeuta, é l i d o u m t r e c h o de história cuidado-s a m e n t e cuidado-s e l e c i o n a d o e que contenha u m a idéia que p o cuidado-s cuidado-s a cuidado-s e r o b j e t o d e dicuidado-scucuidado-scuidado-são.

O propósito de abrir a s e s s ã o c o m m ú s i c a é estabelecer o b o m h u m o r e t o r -nar o ambiente mais a l e g r e e m e n o s retraído. O s convalescentes se reúnem cada dois dias, e m g r u p o s d e 10 a 15, para discussão de seus problemas e buscar para eles u m a solução. O terapeuta ministra, então, a adequada psicoterapia. A d i s -c u s s ã o de -cada -caso tem por fim fazer -c o m que -cada u m aprenda a dar valor aos problemas alheios e verificar que e x i s t e m outros similares o u m a i s sérios, c o m o t a m b é m fazer c o m que cada um se sugestione c o m a m e l h o r a relatada pelo c o m panheiro. A l t s c h u l e r obriga o c o m p a r e c i m e n t o dos e n f e r m e i r o s a t o d a s as s e s -s õ e -s , para que -se coloquem a o par da-s dificuldade-s de -seu-s paciente-s e para que s e j a m possíveis continuadores da psicoterapia iniciada p e l o m é d i c o . D o que n o s foi dado observar, concluímos s e r e m bastante apreciáveis os resultados obtidos por A l t s c h u l e r . S e u m é t o d o pareceunos estabelecer, de fato, u m ambiente de c o r d i a -lidade entre os componentes do g r u p o , e n c o r a j a n d o os retraídos a participarem de s u a s atividades, combatendo-se, portanto, a tendência ao i s o l a m e n t o de muitos. A l é m diso, o b s e r v a - s e acentuada modificação na atitude, c o m d e s e n v o l v i m e n t o s da c o n f i a n ç a própria e d o hábito d o trabalho.

Reabilitação do ex-combatente portador de distúrbios psíquicos: N ã o podere-m o s d e i x a r de l a d o este problepodere-ma, pois, e podere-m podere-múltiplos a s p e c t o s , êle se tornou de i n t e r e s s e universal. F o i dos mais relevantes o' papel d e s e m p e n h a d o pela psiquiatria americana durante a ú l t i m a conflagração. A o iniciarse a m o b i i l z a ç ã o geral a m e ricana, m a i s de 1.000 especialistas f o r a m c h a m a d o s a colaborar n o s e r v i ç o de s e l e -ç ã o de recrutas, enquanto o u t r o s tantos f o r a m incumbidos de estudar os diferentes p r o b l e m a s clínicos, terapêuticos, p s i c o l ó g i c o s e sociais relacionados c o m a guerra. D i a n t e da alta incidência de r e j e i ç õ e s e de b a i x a s m o t i v a d a s por distúrbios m e n t a i s , o problema de reabilitação dos portadores de tais desordens a s s u m i u i m portância considerável. S e , na verdade, poucos foram os c a s o s de neurose e de p s i -cose devidas unicamente à guerra, notável foi, entretanto, o n ú m e r o de o b s e r v a ç õ e s d e s s a natureza m a n i f e s t a d o s nos campos de batalha. S e g u n d o e s t i m a t i v a s d o E x é r

D e n t r e a s o r g a n i z a ç õ e s americanas estabelecidas c o m a finalidade de reabilitar v e t e r a n o s , a m a i s conhecida e que m a i s se t e m distinguido é a V e t e r a n s A d m i -nistration, possuindo centros de reabilitação disseminados por t o d o o país. S ã o seus propósitos, a l é m da internação de indivíduos necessitados de cuidados hospi-talares, prestar assistência adequada a t o d o s aqueles que manifestem dificuldades na transição da v i d a militar para a civil e que, por i s s o m e s m o , se m o s t r e m incapacitados de retornar a o c o n v í v i o social. A o lado desta grande instituição, m u i -t o s es-tabelecimen-tos hospi-talares, g e r a i s e psiquiá-tricos, -t ê m -t o m a d o a si a -t a r e f a de estabelecer centros de reabilitação, entregando sua d i r e ç ã o a especialistas de r e n o m e . T a i s clínicas, tendo e m vista suas altas finalidades, n ã o se limitam a p r é s -ter cuidados puramente m é d i c o s , sendo, antes, a u m t e m p o , hospitais, clubes e verdadeiras e s c o l a s de reeducação. A l é m de psiquiatras, e m p e n h a - s e na reabili-t a ç ã o física e p s i c o l ó g i c a , n ú m e r o n ã o pequeno de p s i c ó l o g o s , educadores sociais, fisioterapeutas, instrutores de esporte e d e o r i e n t a ç ã o profissional. Concluída a t a -refa de reabilitação social, o problema do r e e m p r ê g o passa a ser encarado. Cabe ao U . S. E m p l o y m e n t a maior responsabilidade na r e c o l o c a ç ã o de e x - c o m b a t e n t e s . C o m o fim de c o n s e g u i r colocação para todos os veteranos, e x c e p ç ã o daqueles que d e s e j e m reassumir suas antigas funções, cada unidade d o U . S. E m p l o y m e n t conta c o m a colaboração de um agente da V e t e r a n s E m p l o y m e n t S e r v i c e , secção da V e terans A d m i n i s t r a t i o n . A lei faculta aos e x c o m b a t e n t e s absoluta prioridade. C o m pletando tão m a g n a tarefa, educadoras sociais e n c a r r e g a m s e de investigar as c o n -d i ç õ e s -de trabalho, acompanhan-do por c e r t o t e m p o o r e a j u s t a m e n t o na vi-da civil.

F i c a m o s particularmente impressionados p e l o V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n Center de Chicago, sob a d i r e ç ã o de A l b e r t S o l o m o n , professor-adjunto da U n i v e r s i d a d e de Illinois, que n o s p ô s inteiramente ao par d a o r i e n t a ç ã o terapêutica d o estabelecimento que dirige. D i s p o n d o de inegualável aparelhamento, seu p r o g r a m a de a s -sistência c o m p õ e - s e de trabalhos educativos e ocupacionais o s m a i s d i v e r s o s , a o lado de intensa atividade social, recreativa e esportiva, elementos que, d e s e j a m o s mais uma v e z repetir, encontramos e x t r a o r d i n a r i a m e n t e desenvolvidos nas institui-ç õ e s psiquiátricas americanas, o que b e m atesta a importância que se lhes atribui n o t r a t a m e n t o das desordens mentais.

S o l o m o n utilizase t a m b é m d a psicoterapia e m g r u p o ; há muitos anos m e m -bro do Instituto de P s i c a n á l i s e de Chicago, e m p r e s t a n d o - l h e orientação psicanalí-tica. A l é m disso, c o m a finalidade de uma análise mais profunda da psicodinâmica das neuroses, f a z realizar, na presença de t o d o o grupo, o psicodrama, m é t o d o de i n v e s t i g a ç ã o t a m b é m usado e m W a s h i n g t o n , n o Saint Elizabeth's H o s p i t a l . C o n -siste êle na representação dramática d e certos fatos colhidos na história clínica, c o m o dificuldades de ajustamento, sonhos e manifestações de distúrbios da c o n -duta, que se a f i g u r e m de importância na psicodinâmica da neurose em análise. N o psicodrama. o paciente, desempenhando o papel de ator principal, adquire m e l h o r c o m p r e e n s ã o de seus problemas, ao v i v e r , por a s s i m dizer, suas próprias dificul-dades. N o f i m da s e s s ã o , S o l o m o n dá interpretação psicanalítica a tudo quanto foi representado, procedendo t a m b é m à adequada psicoterapia. É interessante notar o concurso g r a c i o s o de profissionais d o teatro e d o rádio, n o d e s e m p e n h o dos diversos papéis relacionados c o m o representado pelo paciente.

F o r ç o s o é convir na dificuldade de um relato, embora resumido, de i m p r e s s õ e s de u m e s t á g i o de 18 m e s e s , colhidas num país onde n o s s a especialidade se e n c o n -tra, sob todos os prismas, t ã o desenvolvida. L i m i t a m o - n o s , nesta pales-tra, a trans-mitir a l g u n s dos aspectos que mais nos impressionaram. N ã o é n e c e s s á r i o ressaltar a importância do intercâmbio científico entre n o s s o s países. U m a visita, pois, a u m a n a ç ã o onde a psiquiatria impressiona pelo e l e v a d o nível científico, é oportu-nidade m a g n í f i c a que a todos d e s e j a m o s .