Complicações Infecciosas e Medidas Preventivas em Hemodiálise e Diálise Peritoneal

Complicações Infecciosas e Medidas

Preventivas em Hemodiálise e Diálise

Peritoneal

Cristiane de Magalhães Rosa Ribeiro

Médica Infectologista

Coordenadora Controle de Infecção Hospitalar- Fresenius Medical Care Gestora de Qualidade - Hospital Adventista Silvestre

Controle de Infecção Hospitalar e

Diálise

•

Normatização do Atendimento a pacientes

com Insuficiência Renal Crônica em Clínicas

de Hemodiálise a partir do Evento de Óbitos

em Caruaru-PE (1996)

–

portaria 2042/1996

• RESOLUÇÃO-RDC Nº 154, DE 15 DE JUNHO DE 2004: PCPIEA – Programa de Controle e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos

Controle de Infecção Hospitalar e

Diálise

•

Infecções Relacionadas à Acessos para

Diálise:

Hemodiálise: cateteres temporários e permanentes

Diálise peritoneal: cateter peritoneal e peritonite

•

Reações Pirogênicas:Tratamento de Água

Controle de Infecção Hospitalar e

Diálise

• Acidentes com Materiais Biológicos e PGRSS

• Reprocessamento de artigos: dialisadores e linhas

• Limpeza e Desinfecção de Pisos, Superfícies e Equipamentos

• Otimização do Uso de Antimicrobianos

• Eventos Adversos

• Controle de Disseminação de Microrganismos (MRSA,VRE,Tuberculose, entre outros)

Acessos temporários:

Cateter Central de Duplo Lúmen  Jugular  Subclávia  Femoral  Shunt A / V  Permcath® Acessos permanentes ou semi-permanentes:

 Fístula Artério Venosa

 Enxerto - prótese

 Permcath ®

Título da Apresentação

Infecções Relacionadas a Acesso

7

Acesso Vascular Permanente HD Fístula Arteriovenosa (FAV)

•Infecções relacionadas à procedimento cirúrgico: confecção ou revisão

•Infecções relacionadas à manipulação em sala

Indicador: Episódios de Infecção x 100

Critérios Diagnósticos: Infecção FAV

• Alterações no membro da FAV como edema,

eritema, hipertermia, celulite, com ou sem saída de secreção.

• Alterações no local de punção: ponto purulento

• Geralmente acompanhado de dor

• Pode ser acompanhado de bacteremia

relacionada à infecção – hemoculturas positivas sem outro foco

Fístula Artério Venosa

É a anastomose direta entre uma artéria e uma veia superficial,levando a dilatação da veia e desenvolvimento de uma parede venosa mais espessa, permitindo a inserção repetida de agulhas e um fluxo de sangue constante para HD

PTFE: Polytetrafluoretileno

Risco de infecção menor que CDL

Risco de Infecção maior que FAV

Medidas preventivas durante a

confecção cirúrgica da FAV:

• preparo de pele

: antisséptico degermante

seguido de alcóolico

• antibioticoprofilaxia cirúrgica

: de acordo com

o serviço

• paramentação do cirurgião

: barreira máxima

Medidas preventivas durante

manipulação de FAV em sala:

• lavagem do braço da FAV

: água e sabão comum

antes da punção

• preparo de pele para punção:

álcool a 70%

• boa técnica de punção

: evitar hematomas

Infecções Relacionadas a Acesso

Temporário

Cateter de Dupla Luz Temporário (CDL)

• Infecções relacionadas à inserção

• Infecções relacionadas à manipulação em sala Critérios diagnósticos bem estabelecidos

• Indicador: Episódios de Infecção x 1000

Como calcular o índice de infecção da sua unidade?

No total de episódios de infecção em determinado período* x 1000 No total de dias de cateter em determinado período**

* No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um determinado período ** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado

Ex: Planilha Clínica “Meu Rim” - Controle cateter mês Abril

Nome Data instalação do cateter Data retirada do cateter Motivo retirada Dias de cateter João Silva 01/04/11 30

Maria Aquino 05/04/11 20/04/11 infecção 15 Nelson Souza 10/04/11 15/04/11 obstrução 5

Nelson Souza 15/04/11 15

José Fabiano 23/04/11 30

Maria Aquino 22/04/11 8

TOTAL mês 1 infecção 103 dias

Taxa em cateter/dia = 1/103 x 1000 = 9,7

Cateter - dia Por que assim podemos comparar melhor?

Veja os exemplos de comparação utilizando-se as taxas usuais de episódios de infecção/mês e as taxas de cateter/dia:

Pela análise usual, acreditaríamos que a clínica “Meu Rim” tem resultados melhores que a clínica “Renal”. Porém, pelo cálculo de cateter/dia percebemos que na verdade os pacientes da clínica Renal utilizaram cateter por mais dias e com menor risco de infecção.

Clínica “Meu Rim”

06 pacientes com cateter 120 dias de uso de cateter

3 episódios de infecção

Cálculo usual (no de infecções por pacientes): (3/6) x100= 50%

Taxa cateter dia: (3/120)x100= 2,5

Clínica “Renal”

05 pacientes com cateter 150 dias de uso de cateter

3 episódios de infecção

Cálculo usual (no de infecções por pacientes) (3/5)x100= 60%

Taxa cateter dia: (3/150)x100= 2

Mecanismos de infecção de cateter

Diagnósticos de Infecção Relacionada a

Cateter para Hemodiálise

•

Infecção de local de Inserção:

presença de secreção purulenta, edema ou

hiperemia no local de inserção do cateter

na ausência de febre, com hemocultura

(quando colhida) negativa.

Diagnósticos de Infecção Relacionada a

Cateter

• Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de infecção local:

presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre ou calafrios, mal estar,

inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro foco provável de infecção (deve ser realizada anamnese cuidadosa)

cateter de dupla luz sem infecção de local de inserção. O quadro de infecção relacionada a cateter é um quadro sistêmico, persistente

inclusive fora do momento da diálise. A hemocultura é positiva.

Diagnóstico de Infecção Relacionada a

Cateter

• Infecção de Corrente sanguínea relacionada a

cateter com sinais de infecção:

presença de pelo menos um dos seguintes sinais e

sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local,

taquicardia ou hipotensão em paciente com

infecção de local de inserção do cateter.

Importante: Quadro de calafrios em pacientes com

cateter, sem história sugestiva, após anamnese

cuidadosa, não é diagnóstico de infecção

Pacote de Medidas – Bundles

Infecção relacionada a cateter

1-Acesso preferencial: Fístula Arteriovenosa:

Em 2004 nos EUA: Campanha Nacional para estimular a confecção de FAV

32,2% em 2003 para 55,8% em 2010

Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the future. Semin Dial 2010;23:614-8

2- Retirada precoce do cateter sem cuff:

Perguntar em toda diálise, este paciente ainda tem necessidade de usar este cateter?

Medidas preventivas durante

manipulação em sala

3- Em caso de uso inevitável de CDL sem

cuff: otimizar cuidados com cateter

desde a inserção, manuseio e

manutenção

4- Medidas de cuidados locais:

desinfecção das conecções, uso de

pomadas no curativo e lock solutions.

(*): Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the future. Semin Dial 2010;23:614-8

Medidas preventivas durante a

inserção do cateter:

 Localização: preferencialmente jugular,

desestimular femural

 Preparo de pele: anti-séptico degermante

seguido de alcoólico, (de preferência, Clorexidina)

 Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril,

luva estéril, campo estéril longo

 Lavagem das mãos: como para uma cirurgia

(escovação)

 “Check-list”: enfermagem checa medidas preconizadas

26

Soluções para fechamento de cateteres (lock)

Histórico de 30 anos de uso de heparina como único lock...

• Bom anticoagulante

• Porém:

• Não possui efeito sobre crescimento bacteriano/biofilme

• Pode produzir sangramentos indesejáveis (efeitos sistêmicos)

Heparina + Antibióticos

Pp problemas:

• Manipulação

• Resistência bacteriana

Long-Term Gentamicin Lock Catheter Prophylaxis Is Associated with Gentamicin-Resistant Gram-Positive Bacteremias in Chronic Hemodialysis Patients

Citrato um ótimo anticoagulante...

Ótimo anticoagulante = Ótimo efeito anticoagulante sem provocar sangramentos.

• Citrato tem ótimo efeito anticoagulante;

• Citrato tem pequena meia-vida (metabolizado rapidamente)

Adultos normais metabolizam 3g de citrato a cada 5 minutos (3)

Citrato e Biofilme

Microrganismos + Matriz de Polissacarídeos = barreira a penetração de antibióticos

• Cálcio é essencial para o crescimento bacteriano

• Citrato em concentrações alta pode ser usado para inibir o crescimento bacteriano

148 pacientes Citrato 30% 143 pacientes Heparina 291 pacientes (9 centros de Hemodiálise) (8 Holanda 1 Bélgica) Random izados CDLs tunelizados (98) e temporários (193) 18 mese s CITRATO 30% HEPARINA P

Episódios de Infecção Sistêmica 9 33 < 0,001

Episódios de Infecção Sistêmica (por cada 1000 dias de uso de cateter)

1,1 4,1

Infecção de Orifício de Saída 11 32 0,012

Retirada de Cateter por Obstrução 27 29

Sangramentos 6 19 0,005

Nenhum dos dois grupos teve efeitos colaterais graves

Bomba de Sangue Anti-Coagulação

Sangue que retorna ao paciente

Sangue que sai do paciente Dialisador Dialisato novo Dialisato Usado

Fluxo da Hemodiálise

Entrada do sangue Saída do dialisato Feixe de fibras capilares Entrada do dialisato Saída do sangue

O fluxo do dialisato dentro do capilar,

passa em contracorrente com o fluxo de sangue.

Transferencia de solutos através da parede capilar

O fluxo de sangue e dialisato devem passar em direção contraria para manter a diferença de gradiente de concentração e remover o máximo de solutos através da membrana semipermeável.

Sangue LIMPO com reduzidos níveis De uréia, creatinina,etc ...

Dialisato NOVO contendo Os eletrólitos essenciais Dialisato USADO com uréia,creatinina,

etc...

Interior do lúmen das fibras capilares

Sangue

Dialisato

Sangue UREMICO com níveis elevados

De creatinina, potássio, uréia, sódio, etc...

Exterior das fibras capilares

Dialisato 500 - 800 ml/min Bicarbonato Eletrólitos Bactérias Fragmentos bactérias Cel. Sangue Proteínas grandes Pequenas proteínas e.g. ß2-Microglobulina Acetato Glicose Electrólitos Toxinas Urêmicas

Sangue

Qualidade da Água

Objetivos do controle da qualidade da água

• Reduzir o risco de complicações infecciosas

• Reduzir distúrbios metabólicos

Controle de Microrganismos

• Água não é estéril

A contaminação depende da capacidade de crescimento bacteriano adaptado ao meio de solução.

• Bactérias gram negativas não fermentadoras:

Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia;Burkholderia cepacia, Alcalígenes spp,

Flavobacterium spp, Achromobacter spp e outras

• Bactérias gram negativas fermentadoras:

Serratia spp, Enterobacter spp;

• Micobactérias não tuberculosas:

M.chelonae,M.fortuitum,M.gordonae,M.kansasii, M.avium, M.intracellulare

Complicações infecciosas

• Bactérias

• Produtos bacterianos: endotoxinas,

peptideoglicanos e muramilpeptídeos da

parede bacteriana, lipopolissacarídeos e

toxinas como microcistina

03_ Tratamento de Água para Hemodiálise:

Filtro de Areia Abrandador Filtro de Carvão _{Osmose Reversa}

Filtro de Areia: Remoção de sólidos suspensos de tamanho acima de 10 micra. Abrandador: Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.

Filtro de Carvão: Remoção de Cloro Livre, e retenção de matéria orgânica.

Controle microbiológico

Localidade Bactérias ufc/ml após tratamento Bactérias ufc/ml na solução de diálise Europa 1997 <100 - Japão 1995 - <100 Canadá 1986 <200 - Estados Unidos 1996 <200 <2000 Brasil <2000 Alemanha 1998 <100 <100 Holanda 1998 <100 <100 Suécia 1998 <100 <100

Contaminação de Água para

Hemodiálise

Contaminação Bacteriológica

Microcistina - toxina da Cyanobacteria

Sangue e tecido hepático de pacientes – 60 óbitos -1996 Coluna de carvão e coluna de resina com presença de fragmentos da cianobactéria

Shideh Pouria In The Lancet vol 352 july 4, 1998

Contaminação de Água para

Hemodiálise

Microcistina

Cianobactérias, conhecidas como Algas azuis

Geralmente encontrados em reservatórios rasos, com água morna e com pouco movimento

Não são encontradas em poços artesianos profundos

Após morte celular há liberação de toxinas

Consequências clínicas em longo prazo de

contaminação bacteriana

• Estimulação repetida de células

mononucleares

• Contato com membrana do dialisador,

bactérias e produtos bacterianos

• Elevação da síntese de citocinas e outros

mediadores pró-inflamatórios

Inflamação sistêmica crônica

• Amiloidose por beta2 microglobulina

• Aumento de incidência de síndrome do túnel do carpo

• Maior susceptibilidade a infecções

• Síndrome da Resposta de fase aguda: TNF-alfa, IL1 e IL6 aumentam a síntese hepática de proteina C

reativa e amilóide A e reduz albumina e transferrina

• Hipoalbuminemia: preditor de mortalidade • PCR alto: preditor de doença cardiovascular

• Pode ser utilizada em

mais de um paciente

na mesma unidade do

hospital ou em

unidades diferentes

Manuseio da Máquina de Hemodiálise

Pontos Críticos:

•Painel de controle •Garras

•Ponteiras para aspirar concentrados •Apoio superior

Recomendações Gerais:

 Deixar o mais próximo possível da máquina de HD com mangueiras curtas

 Não deixar no expurgo, sala de utilidades, banheiro, corredor, telhado, etc

 Providenciar saída de água potável  Providenciar esgotamento adequado

Recomendações Gerais:

 Não deixar materiais, medicações, bolsas, mochilas, pastas, alimentos, bandejas de medicação, sobre a máquina

 Solicitar prontuário da máquina com rotina de

manutenção preventiva, troca de filtro, tratamento da membrana de osmose, desinfecção da máquina: de acordo com fabricante (a cada mês, 15 dias, 100 horas de uso...)

Peritonite: É a inflamação da membrana peritoneal.

CET-2005

I - Fontes “exógenas” de infecção

a) Infecção extra-luminal

o Infecção no túnel subcutâneo

o Infecção no orifício de saída

do cateter

o Vazamento de líquido

o Extrusão do cuff

Quais as fontes de contaminação na

diálise peritoneal?

b) Infecção Intra-luminal

o Contaminação durante as trocas de bolsas

o Contaminação durante administração de medicamentos

o Vazamento na bolsa

o Aquecer a bolsa em calor úmido

o Furo ou corte no equipo e/ou cateter

I - Fontes “exógenas” de infecção

o

Via hematogênica

o

Via enterogência: por exemplo, diverticulite

o

Via tubas uterinas

CET-2005

o Sinais e sintomas de infecção peritoneal: Líquido turvo Febre Dor abdominal Náuseas / vômitos Diarréia

Como se faz o diagnóstico de

peritonite?

CET-2005

o Identificação do microorganismo no efluente:

Coloração gram (útil para o diagnóstico rápido da presença de fungos) e cultura

o Presença de líquido turvo com células inflamatórias:

> 100 leucócitos / cm3 > 50% Polimorfonucleares

Como se faz o diagnóstico de

peritonite?

Medidas Preventivas Relacionadas a

cateter de Diálise Peritoneal

Cateter de tenckhoff

Inserção pelo médico:

Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g IV meia hora

antes da cirurgia

Preparo de pele: antisséptico degermante

seguido de alcóolico

Curativo cirúrgico prolongado: epitelização do

local de saída

Medidas Preventivas Relacionadas a c

Diálise Peritoneal

• Medidas preventivas durante a troca de bolsas

pelo paciente ou cuidador

Treinamento da técnica com pontos críticos bem

identificados,

Visita domiciliar com avaliação técnica: é

método de auto-cuidado

Soroconversão para Hepatites

Soroconversão para Hepatite B: • Medidas preventivas:

Vacinação

Isolamento físico na sala amarela dos pacientes com HBsAg + : não utilização compartilhada de máquinas, acompanhamento sorológico

Soroconversão para Hepatite C:

• Medidas preventivas: Isolamento “funcional” dos pacientes com anti-corpos anti-HCV positivos,