REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Influencia
de
diferentes
posiciones
corporales
en
la
capacidad
vital
en
pacientes
en
el
postoperatorio
abdominal
superior
Bruno
Prata
Martinez
a,b,c,
Joilma
Ribeiro
Silva
c,
Vanessa
Salgado
Silva
c,d,
Mansueto
Gomes
Neto
dy
Luiz
Alberto
Forgiarini
Júnior
e,f,∗aHospitalAlianc¸a,Salvador,BA,Brasil
bEscolaBaianadeMedicinaeSaúdePública(EBMSP),Salvador,BA,Brasil cFaculdadeSocialdaBahia(FSBA),Salvador,BA,Brasil
dUniversidadeFederaldaBahia(UFBA),Salvador,BA,Brasil
eCentroUniversitárioMetodista(IPA),ProgramadePostgradoenRehabilitacióneInclusiónyBiocienciasyRehabilitación,Porto
Alegre,RS,Brasil
fLaboratoriodeVíasAéreasyPulmóndelHospitaldeClínicasdePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil
Recibidoel26demarzode2014;aceptadoel2dejuniode2014 DisponibleenInternetel21demarzode2015
PALABRASCLAVE
Posicionamiento
delpaciente;
Capacidadvital
forzada; Complicaciones postoperatorias;
Cirugíaabdominal
Resumen
Justificación: Las alteracionesenelposicionamientocorporal puedenocasionarcambiosen la función respiratoria y es necesario comprenderlas, principalmente en el postoperatorio abdominalsuperior, yaquelospacientessonsusceptiblesacomplicacionespulmonares pos-toperatorias.
Objetivo: Verificarlacapacidadvitalenlasposicionesdedecúbitodorsal(cabezaa0◦y45◦),
sentadoyenortostasisenpacientesenelpostoperatoriodecirugíaabdominalsuperior.
Métodos: Estudiotransversalrealizadoentreagostode2008yenerode2009,enunhospital enlaciudaddeSalvador(BA).Elinstrumentousadoparalamedicióndelacapacidadvital(CV)
fueelespirómetroanalógicoyla eleccióndela secuenciadelasposicionessiguióunorden aleatorioqueseobtuvoapartirdeunsorteodelas4posiciones.Losdatossecundariosfueron extraídosdelashistoriasclínicasdecadapaciente.
Resultados: Lamuestrasecompusode30individuosconedadesmediasde45,2±11,2a˜nose IMCde20,2±1kg/m2.LaposiciónenortostasispresentóvaloresmayoresdeCVconrelación
alaposiciónsedente(mediadelasdiferencias:0,15±0,03L;p=0,001),aldecúbitodorsala 45◦(mediadelasdiferencias:0,32±0,04L;p=0,001)ya0◦(0,50±0,05L;p=0,001).Huboun
aumentopositivoentrelosvaloresdeCVforzadadeldecúbitodorsalparalaposturaortostática (1,68±0,47;1,86±0,48;2,02±0,48y2,18±0,52L,respectivamente).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:forgiarini.luiz@gmail.com(L.A.ForgiariniJúnior). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.06.001
Conclusión:LaposicióndelcuerpoafectalosvaloresdelaCVenpacientesduranteel posto-peratoriodecirugíaabdominalsuperior,conaumentoenlasposturasenlasqueeltóraxestá verticalizado.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS
Positioningthe
patient;
Forcedvitalcapacity;
Postoperative complications;
Abdominalsurgery
Influenceofdifferentbodypositionsinvitalcapacityinpatientsonpostoperative
upperabdominal
Abstract
Background: Thechangesinbodypositioncancausechangesinlungfunction,itisnecessaryto understandthem,especiallyinthepostoperativeupperabdominalsurgery,sincethesepatients aresusceptibletopostoperativepulmonarycomplications.
Objective:Toassessthevitalcapacityinthesupineposition(headat0◦ and45◦),sittingand
standingpositionsinpatientsinthepostoperativeupperabdominalsurgery.
Methods:Across-sectionalstudyconductedbetweenAugust2008andJanuary2009inahospital inSalvador/BA.Theinstrumentusedtomeasurevitalcapacity(VC)wasanalogicspirometer, thechoiceofthesequenceofpositionsfollowedarandomorderobtainedfromthedrawofthe fourpositions.Secondarydatawerecollectedfromthemedicalrecordsofeachpatient.
Results:The sample consisted of 30 subjects with a mean age of 45.2±11.2 years, BMI 20.2±1.0kg/m2.Thepositiononorthostasis showedhighervaluesofCVregardingstanding
(meanchange:0.15±0.03L,p=0.001),thesupineto45◦ (averagedifference:0.32±0.04L,
p=0.001)and0◦ (0.50±0.05L,p=0.001).Therewasapositivetrendbetweenthevaluesof
forcedVCsupinetouprightposture (1.68±0.47; 1.86±0.48, 2.02±0.48and2.18±0.52L, respectively).
Conclusion:BodypositionaffectsthevaluesofCVinpatientsinthepostoperativeupper abdo-minalsurgery,increasinginpostureswherethechestisvertical.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Losprocedimientosquirúrgicosabdominalessuperioresson
responsablesdeungrannúmerodecomplicaciones
pulmo-narespostoperatorias.Esosucedeporqueelprocedimiento
interfieredirectamente enlamecánicapulmonarytiende
a inducir trastornos ventilatorios restrictivos, como
tam-biéninhibiciónreflejadelnerviofrénicoylaconsecuente
disfuncióndiafragmática1---3.Duranteelperíodo
postopera-torioinmediatoelpacientepodrápresentarhipoventilación, relacionadaconelprocesoanestésico,ytambién alteracio-nesventilatoriaslimitantesacausadeldolorenlaincisión quirúrgica4.
Latasadeprevalenciadelascomplicacionespulmonares postoperatoriasenlas cirugías deabdomen superiorvaría entreun17yun88%5.Esasalteracionessonmás
acentua-dasenlosprocedimientosdelaparotomía,perotambiénse observanenlascirugíaslaparoscópicas1.
Lostestdefunciónpulmonartienenunimportantepapel enla evaluación y enel diagnóstico, enla cuantificación delaintensidaddelacometimientodelostrastornos venti-latoriosyenelcursodeltratamiento6.Lacapacidadvital
forzada(CVF) esunadelas medidasdefunciónpulmonar usadaamenudoparaestefinysedefine comoelmáximo volumendeaireespiradoapartirdelpuntodeinspiración máxima6,7.LareduccióndelaCVFesunaanormalidad
bas-tanteevidenteenlospacientescondebilidaddemúsculos respiratorioso alteraciones dela mecánica pulmonarque
conllevansusobrecarga7,8.Esasreduccionesenel
postope-ratorio de abdomen superior varían de un 20 a un 30% y puedenalcanzarvaloressignificativosdehastaun50%7,9---11.
Las alteraciones en el posicionamiento corporal y el consecuente cambio de actuación de las fuerzas de la gravedad,entreotrosfactores,generancambiosenla fun-ciónrespiratoriaendiferentesintensidades12.Portanto,el
conocimiento de losefectos fisiológicos de las diferentes posiciones corporales sobre la función pulmonar es fun-damental para una correctaorientación de las conductas fisioterapéuticas,loqueincluyelaevaluaciónespirométrica enlaprácticaclínica,deformaquesusvalorespuedanser comparablesentrediferentesperíodosypacientes13.Así,el
objetivodelpresenteestudiofueverificarlacapacidadvital funcionalenlas posicionesdedecúbitodorsal(cabeceraa 0◦ y 45◦), sentado en la cama con los miembros inferio-res pendientes yenortostasis enpacientes enel período postoperatoriodecirugíaabdominalsuperior.
Método
Tabla1 Datosdemográficosdelospacientesincluidosen elestudio
Media±DE Porcentaje(n)
Edad(a˜nos) 45,2±11,2
IMC(kg/m2) 20,2±1
Tipo
ColecistectomíavíaLE 16,7(5) ColecistectomíavíaVLC 50,0(15) Nefrectomía 10,0(3) Gastrectomía 3,3(1) Duodenopancreatectomía 16,7(5) Cistectomía 3,3(1)
LE,laparotomíaexploradora;VLC,videolaparoscopia.
Se incluyeron pacientes con una edad superior a los
18 a˜nos, en el segundo día de postoperatorio de cirugía
abdominal superior, con historia de independencia
fun-cional previa y autorización médica para ortostasis. Los
criteriosdeexclusiónfueroncuadrodedolornoreversible
conanalgésicos,compromisoneurológicoy/ocognitivoque
imposibilitasela medicióndelaCVFycaídadela presión
arterial>20%delabasalduranteelcambiodelasposiciones.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en
Investigacióndelhospital,protocolorn.o40/06.Todoslos
pacientesfirmaronelconsentimientoinformado.
La compilación de los datos se hizo desde agosto de
2008 a enero de 2009. La medida de la CVF se llevó a
cabosiguiendolas directricesparatest defunción
pulmo-narde20026.Elinstrumentousadoparaesamedidafueel
espirómetroanalógico(Ferraris-Mark8WrightRespirometer, Louisville,CO,EE:UU.),acopladoaunamascarillafacialde silicona.Lasecuenciadelasposicionesfuealeatorizadapor mediodegruposdesobres.Posteriormente, losindividuos fueroncolocadosenlasposicionespropuestasyseles soli-citóquehiciesenunainspiraciónmáximahastalacapacidad pulmonartotal,seguidadeunaespiraciónmáximahastael volumenresidual. Elvalor dela capacidadvitaladoptado encadaposiciónfueelmayor,entre3comprobaciones,con unadiferencia<10%entreellas.Las4posicionesadoptadas enelpresenteestudiofuerondecúbitodorsala0◦,decúbito dorsala45◦,sentadoconmiembrosinferiorespendientesy ortostasis.Todaslasmedidasfuerontomadasporelmismo evaluador.Losdatosclínicosfueronobtenidospormediode unaconsultadelahistoriaclínicadecadapaciente.
Para representarlosvaloresdelaCVFobtenidosenlas posiciones corporales analizadas fueron usadas medias y desviacionesestándar. Para la comparación delas medias de la CVF entre cada posición corporal se usó el análisis devarianza(Anova)conposthocdeBonferroni.Todoslos análisisfueronhechosconelprogramaSPSSversión14.0
Resultados
La población se componía de 30 individuos con una edad mediade 45,2±11,2a˜nos; IMC de20,2±1,0kg/m2 ycon predominiodel sexofemenino(76,7%).Lascaracterísticas demográficasylascirugíasrealizadasaparecendesglosadas enlatabla1.LosvaloresobtenidosparalaCVFenlas dife-rentesposicionesseincluyenenlatabla2.Elmayor valor
Tabla2 Evaluacióndelacapacidadvitalforzadaenlitros en las diferentes posiciones corporales, con intervalo de confianza
Posicióncorporal Media Desviación estándar
Intervalode confianza(IC95%) Decúbitodorsal(0◦) 1,68 0,47 1,51-1,85
Decúbitodorsal(45◦) 1,86 0,48 1,68-2,04
Sentado 2,02 0,48 1,84-2,21 Ortostasis 2,18 0,52 1,99-2,37
Datosexpresadosenmediasydesviacionesestándardela capa-cidadvitalforzada(CVF)enlitrosenlasdiferentesposiciones corporales(n=30).
2,20
2,10
2,00
1,90
1,80
1,70
1,60
Capacidad vital f
o
rzada (litros)
1 2 3 4
Posiciones corporales: 1 – decúbito dorsal a 0 grados; 2 – decúbito dorsal a 45 grados; 3 – posición sentado con los miembros inferiores pendientes y 4 – ortostasis
Figura1 Mediadela CV(L)enlasdiferentesposiciones. 1 -Decúbitodorsal a0◦;2-Decúbito dorsala45◦;3-Posición
sentadoconmiembrosinferiorespendientesy4-Ortostasis.
obtenidosedioenlaposturaortostática(CVF2,18±0,52;
IC95%:1,99-2,37).
Si las comparamoscon las otras 3 posiciones,
observa-mos que la ortostasis presentó valores significativamente
mayorescon relación ala posición sentado (mediade las
diferencias: 0,15±0,03; p=0,001), al decúbito dorsal a
45◦ (mediade las diferencias: 0,32±0,04; p=0,001)y 0◦
(0,50±0,05; p=0,001). También se identificaron
diferen-ciassignificativasentrelaposturasentadaconlosmiembros
inferiorespendientesyeldecúbitodorsala45◦ (mediade
las diferencias: 0,17±0,04; p=0,001) y a 0◦ (media
de las diferencias: 0,34±0,04; p=0,001), como también
entreeldecúbitodorsala45◦y0◦(mediadelasdiferencias:
0,17±0,04;p=0,001)(fig.1).Hubounatendenciapositiva
entrelosvaloresdeCVFdeldecúbitodorsalparalapostura ortostática(tabla3).
Discusión
Tabla3 Comparacióndelacapacidadvitalforzadaenlitrosconlasmediasdelasdiferenciasentrelasdistintasposiciones corporales(n=30)
Posicióncorporaladoptada Posicióncorporalcomparada Media Desviaciónestándar p Decúbitodorsal(0◦) 45◦ −0,17a 0,04 0,001
Posiciónsentado −0,34a 0,04 0,001
Ortostasis −0,50a 0,05 0,001
Decúbitodorsal(45◦) 0◦ 0,17 0,04 0,001
Posiciónsentado −0,17 0,04 0,001
Ortostasis −0,32 0,04 0,001
Posiciónsentadoconmiembrospendientes 0◦ 0,34 0,04 0,001
45◦ 0,17 0,04 0,001
Ortostasis −0,15 0,03 0,001
Ortostasis 0◦ 0,50 0,05 0,001
45◦ 0,32 0,04 0,001
Posiciónsentado 0,15 0,03 0,001
aDiferenciasignificativa(p<0,05).
ortostasisenpacientesenelpostoperatoriodecirugía abdo-minal superior. Este fue el primer estudio que evaluó la mecánicarespiratoria pormedio de lacapacidad vital en estetipodepacientesquirúrgicos,loqueesalgorelevante, yaquelascirugíassuperiorespredisponenacomplicaciones yelposicionamientopuedeminimizaralgunasalteraciones ventilatorias.
Eneste estudiofueobservadaunamayor reducciónde laCVFenposicióndedecúbitodorsala0◦ encomparación conlas demás posiciones,yese hallazgo coincide con los yamostradospor otros estudios14,15. Esareducción puede
ser achacada a la disminución de la distensibilidad pul-monar dinámica y al aumento de la resistencia al flujo pulmonar, proveniente de la reducción de la CRF en esa postura15,16.Enla posiciónsupinahay alteraciones
anató-micasde la faringe, enlas cualesel diámetrose reduce, lo que aumenta la resistencia delas vías aéreas superio-res.Eldesplazamientocefálicodeldiafragmaproveniente delaumentodela presiónabdominalyel incrementodel volumensanguíneointratorácicotambiénsonfactoresque provienendelareduccióndelvolumenpulmonardereposo yjustificanunaumentodelaresistencia pulmonarenesa postura15.
Comparada con laposición supina, la posición sentado presentóunaelevacióndeun20,2%enlaCVFenelpresente estudio. Ese hallazgocorrobora otros estudios, loscuales handemostradoelaumentodelaCVFenesaposicióncon variacionesdel4,6-20%enpacientessometidosal procedi-mientoabdominal14---17.Esehallazgopuedeestarrelacionado
conqueestaposturafavoreceinspiracionesmásprofundas ysesuperala tendenciaalcierrede lasvías aéreas rela-cionadaconlasalteracionesdeladistensibilidadpulmonar ycon una menor presión delos órganos abdominales con relaciónaldiafragma18.
Los mayoresaumentos delaCVF fueron observadosen laposición ortostática. Un hallazgosimilar fueobservado por otros autores, que muestran que la posición ortostá-ticaofreceunamayor ventajamecánicaa lamusculatura respiratoria,unavezqueelcontenidoabdominalno inter-fiereeneldesplazamientodiafragmáticoygeneramayores presionestranspulmonares19,20. Encontrapartida,Costa et
al. y Domingos-Benício et al. no observaron diferencia
estadísticamente significativaenlaCVFentrelasposturas desentadoyortostasis,peroesosestudiosfueron desarro-lladosenunapoblaciónnoquirúrgica,sanayjoven17,21.De
acuerdoconPereiraetal.,enadultosyancianoslaCVFes mayorenlaortostasis(1-2%)ymenor(7-8%)enlaposición supinacon relaciónalaposturasentada,loquenoocurre enpersonasmásjóvenes6.
Laprincipal justificación queexplica el aumentode la CVFenlasposturasconeltóraxmásverticalizadoesla posi-blereduccióndelapresióntranstorácica,yaqueinclusoen laposicióna45◦ existeunmenorefectocompresivodela paredabdominal,que esmayor enlaposturahorizontala 0◦.Valenzaetal.demostraronelimpactodelaumentode la presiónpleural bajo el diafragma,puesla fuerza ejer-cidaenlaposicióndeTrendelenburgfuemayorcuandose lacomparóconlaposiciónsentada16,loquetambiénquedó
demostradoenelestudiorealizadoporBehrakisetal.con relaciónalacomplancia15.
OtraexplicaciónparalareduccióndelaCVFenla posi-ciónensupinoa0◦ puedeprovenirdelareduccióndelárea alveolar,ynosolamenteporelaumentodelafrecuenciade atelectasias,comomostraronPankowetal.22.Sinembargo,
enelpresenteestudioesehallazgonofueevidenteporque lareduccióndelaCVFpuededebersealainhibiciónrefleja delnerviofrénico,ynonecesariamentealaumento dela elastanciadelsistemarespiratorioporeltraumaquirúrgico abdominal.
La cirugía abdominal superior induce una disfunción diafragmáticacon una duración deaproximadamente una semanaypuedeserunadelasprincipalescausasdelpatrón restrictivopulmonarenelpostoperatorio2.Lareducciónde
la función diafragmáticapuede ser la responsable de las atelectasias,reduccióndelacapacidadvitalehipoxemia3.
Aunquelaanestesiayeldolorpuedanserresponsablesde ladisfuncióndelosmúsculosrespiratorios,variosestudios hansustentadolahipótesisdequeunreflejoinhibitorio pro-venientedelamanipulacióndelacavidadabdominalesel mecanismoprincipal1---3,23---25.Porlotanto,losbajosvalores
Por tanto, el conocimiento respecto a las posiciones quefavorecenla funciónpulmonarpuedeserusadocomo una medida terapéutica, con el objetivo de mejorar el volumen pulmonar, la oxigenación y la mecánica respi-ratoria y minimizar los principales trastornos producidos por losprocedimientos quirúrgicos con lareducción de la incidenciadeatelectasiasyprevención decomplicaciones pulmonares16,26---29.
Este estudio presentaalgunas limitaciones, talescomo la ausencia de medidas de la presión intraabdominal, ya quesu elevaciónpuede estarpresente enel postoperato-rio de cirugías abdominales y generar variaciones en los datosespirométricos.Sinembargo,lamedidadelapresión intraabdominalesunprocedimientoinvasivoyparallevarla acaboserequiereunprofesionalespecializado,loque difi-cultaría larealización delestudio.Otraposiblelimitación serefierealusodelamascarillafacialcomoinstrumentode medida,envezdelabucal.SegúnFioreetal.30,las
evalua-cionesdelacapacidadvitalpuedenhacerseutilizandouna mascarillafacialsinquehayainterferenciaenlos resulta-dosobtenidosysonaccesiblesparalospacientesquetienen dificultadesparasurealización,yaquelaprensiónlabialno esnecesaria.
Conclusión
La posición corporal afecta a los valores de la capacidad vitalenpacientesenelpostoperatoriodecirugíaabdominal superior,conaumentoenlasposturasconeltóraxmás ver-ticalizado.Lafunciónrespiratoriamásfavorecidaestáenla posicióndeortostasis,seguidadelaposturadesentado,en comparaciónconlasposicionesdedecúbitodorsala0◦y45◦.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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