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Apêndice VI Formulário de para TF

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Academic year: 2018

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Formulário de encaminhamento – Terapia da Fala

Tenho notado que o Sr. (a) ______________________________________, cama nº:________, apresenta:

_____________________________

Assinatura do profissional

________________, _____ de ____________ de 20____

Alterações na orientação espacial e/ou temporal

Alterações na produção de discurso

Alterações de visão, com consequência na leitura

Alterações auditivas/sinais de perda auditiva

Alterações na comunicação

Desorientação frequente

Distrações frequentes

Pedidos sistemáticos ao interlocutor para repetição da mensagem

Dificuldades na resolução de problemas

Alterações na capacidade de expressar necessidades ou desejos

Desconforto e desinteresse em atividades anteriormente agradáveis

Tendência para isolamento

Perda significativa de peso

Retenção de alimentos no interior da cavidade oral

Encerramento labial ineficaz

Voz molhada

Pneumonias frequentes

Frequentes picos de temperatura

Perda de alimentos da cavidade oral

Alterações de mastigação

Desidratação

Tosse ou engasgo durante a alimentação

Enfraquecimento gradual

Após o preenchimento deste formulário, por favor envie-o para o Serviço de Terapia da Fala ou entregue ao

enfermeiro responsável.

Referências

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