Perfusão pulmonar anterógrada “versus” retrógrada na
preservação pulmonar para transplante em modelo
canino de viabilidade pulmonar pós-morte
*
JEAN CARLO KOHMANN1, UBIRAJ ARA LIMAE SILVA2, GABRIEL MADKE2, EDUARDO SPERB PILLA2, JOSÉ CARLOS FELICETTI3,
JOSÉDE JESUS PEIXOTO CAMARGO4, PAULO IVO HOMEMDE BITTENCOURT5, PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDO SO6
A doação pulmonar após parada cardiocirculatória tem sido estudada experimentalmente na obtenção de órgãos para transplante, porém a severa lesão isquêmica/ reperfusão exigem métodos de preservação que permitam viabilidade pulmonar. A perfusão do enxerto com solução cristalóide hipotérmica via
anterógrada (artéria pulmonar) é o método de preservação mais utilizado, porém esta via não perfunde a circulação brônquica, permitindo a retenção sanguínea neste território capaz de desencadear fenômenos de lesão de reperfusão. Isto nos levou a testar os efeitos da perfusão anterógrada versus retrógrada (via átrio esquerdo, capaz de perfundir a circulação brônquica) em modelo canino de transplante unilateral cujos pulmões foram extraídos 3 horas após parada cardiorrespiratória. Doze cães doadores foram sacrificados com tiopental sódico e mantidos à temperatura ambiente sob ventilação mecânica durante 3 horas, após as quais os animais foram randomizados e os blocos cardiopulmonares perfundidos via retrógrada (n = 6 ) ou anterógrada (n = 6 ) com solução de Euro-Collins modificada e extraídos. Os receptores (n = 1 2 ) foram anestesiados, pneumonectomizados e submetidos a transplante pulmonar esquerdo recebendo enxertos perfundidos por via retrógrada (grupo I) ou anterógrada (grupo II). Após a reperfusão do enxerto, os animais foram
mantidos sob ventilação mecânica (FiO2 = 1 ) por 6 horas, sendo então sacrificados. Durante este período obtiveram-se medidas hemodinâmicas e
gasometrias arteriais, além de amostras de tecido pulmonar para dosagem de ATP intracelular. As medidas hemodinâmicas não diferiram entre os grupos. Nos animais do grupo I a PaO2 e PaCO2 foram superiores às do grupo II (p = 0 ,0 1 6 e p = 0 ,0 0 8 , respectivamente). O ATP intracelular não diferiu entre os
grupos, embora tenha se reduzido nas amostras obtidas na extração do enxerto do doador quando comparados aos valores após a reperfusão (p = 0 ,0 1 ) e ao término do período de avaliação (p = 0 ,0 1 ). Os autores concluem que, neste modelo experimental, a perfusão retrógrada hipotérmica resulta em função
superior do enxerto após 3 horas de isquemia normotérmica sob ventilação mecânica. (J P n e u m o lJ P n e u m o lJ P n e u m o lJ P n e u m o lJ P n e u m o l 1 9 9 9 ;2 5 (2 ):7 8 -8 3 )
A n tegrade versus retrograde lun g perfusion in pulm on ary preservation
for tran splan tation in a can in e m odel of post-m ortem lun g viability
Lun g retrieval followin g cardio-circulatory arrest has been studied ex perim en tally, however severe ischem ia/reperfusion in jury requires im proved m ethods of graft preservation . A llograft perfusion with crystalloid solution delivered via pulm on ary artery (an tegrade perfusion ) rem ain s the stan dard
procedure, however it does n ot provide adequate washout of the blood retain ed within the bron chial circulation which m ay trigger reperfusion in jury. T his has led the authors to test the im pact of an tegrade versus retrograde (via left atrium ) perfusion of lun g grafts subm itted to 3 hours of warm ischem ia after cardio-circulatory arrest in a dog m odel of left lun g allotran splan tation . Twelve don or dogs were sacrificed with thiopen tal sodium an d k ept un der m echan ical ven tilation at room tem perature for 3 hours. T hey were ran dom ized an d the heart-lun g block s harvested after bein g perfused in a retrograde (group I, n = 6 ) or an tegrade (group II, n = 6 ) fashion with m odified Euro-Collin s solution . Twelve recipien t an im als were subm itted to a
left lun g tran splan t receivin g the grafts from both groups an d the assessm en t was perform ed durin g 6 hours. H em odyn am ic param eters were sim ilar for an im als in both groups. T he gas ex chan ge (arterial PaO2 an d PaCO2) in recipien ts of group I (retrograde perfusion ) was sign ifican tly better when
com pared to recipien ts of grafts perfused via pulm on ary artery. In tracellular AT P did n ot show differen ce between the groups, however there was a m easurable drop in its values when sam ples obtain ed upon ex traction were com pared to those m easured after reperfusion an d at the en d of the assessm en t. T he authors con cluded that retrograde perfusion yields better pulm on ary fun ction after 6 hours of reperfusion in this an im al m odel of left
lun g allotran splan tation followin g 3 hours of n orm otherm ic ischem ia un der m echan ical ven tilation .
* Trabalho realizado, com recursos do CNPq e FAPERGS, no Dep ar-tamento de Cirurgia Torácica, Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre e Dep artamento de Fisiologia, Instituto de Ciências Básicas da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
1 . (In m em oriam ) Cirurgião do Dep .de Cirurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre.
2 . Estudante de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
3 . Professor Assistente de Cirurgia Torácica, Dep .de Cirurgia, Funda-ção Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Cirur-gião Torácico do Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Ale-gre.
4 . Professor Adjunto de Cirurgia Torácica, Dep.de Cirurgia, Funda-ção Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Chefe
do Dep . de Cirurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre.
5 . Professor Adjunto, Dep .de Fisiologia Cardiovascular, Instituto de Ciências Básicas da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
6 . Professor Adjunto de Cirurgia Torácica, Dept.de Cirurgia, Funda-ção Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Cirur-gião Torácico do Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Ale-gre.
En d ereço p ara corresp on d ên cia – Paulo F. Guerreiro Cardoso, Pavi-lhão Pereira Filho, Santa Casa, Rua Prof. Annes Dias, 2 8 5 , 1 º andar – 9 0 0 2 0 -0 9 0 – Porto Alegre, RS. Telefax (0 5 1 ) 2 2 7 -3 9 0 9 , 2 2 8 -2 5 1 0 , e-mail: cardoso@santacasa.tche.br
Re ce bido p a r a p ublica çã o e m 1 4 / 1 2 / 9 8 . Re a p r Re ce bido p a r a p ublica çã o e m 1 4 / 1 2 / 9 8 . Re a p rRe ce bido p a r a p ublica çã o e m 1 4 / 1 2 / 9 8 . Re a p r Re ce bido p a r a p ublica çã o e m 1 4 / 1 2 / 9 8 . Re a p r
Re ce bido p a r a p ublica çã o e m 1 4 / 1 2 / 9 8 . Re a p re se n ta do e me se n ta do e me se n ta do e me se n ta do e me se n ta do e m 1 0 / 3 / 9 9 . Ap r
1 0 / 3 / 9 9 . Ap r1 0 / 3 / 9 9 . Ap r 1 0 / 3 / 9 9 . Ap r
I
NTRODUÇÃOA reduzida oferta de doadores permanece como obstáculo principal ao desenvolvimento dos programas de transplante pulmonar. Fontes alternativas de obtenção de órgãos têm sido estudadas; dentre elas, a obtenção de pulmões de doa-dores após parada cardiocirculatória tem sido investigada ex-perimentalmente por Egan et al.(1 ) em um modelo canino de
transplante unilateral. Mais recentemente, Ulicny et al.(2 )
uti-lizaram hiperventilação dos pulmões do doador, submeten-do-os a períodos de até 4 horas de isquemia normotérmica, com resultados funcionais satisfatórios. A preservação pul-monar para transplante através da administração de solu-ções no ato da extração do enxerto é o método de eleição em uso clínico corrente. A perfusão pela artéria pulmonar (anterógrada) é a forma mais utilizada de administração de solução de preservação pulmonar, pois utiliza-se da via natu-ral de perfusão, drenando-se a solução pelo átrio esquerdo. Entretanto, esta via de perfusão não elimina o sangue retido na circulação brônquica, além de necessitar de vasodilatado-res da vasculatura pulmonar para que a perfusão seja unifor-me e realizada sem elevação significativa da pressão hidros-tática capilar pulmonar(3 ). A importância da circulação
brôn-quica tem sido evidenciada como participante fundamental nos fenômenos da perfusão pulmonar(4 ). A permanência de
sangue e seus elementos figurados no interior da circulação brônquica favoreceria os fenômenos de lesão de reperfusão por ativação dos neutrófilos remanescentes neste leito vas-cular. A administração de solução preservadora no interior da circulação brônquica através da aorta foi proposta por LoCicero et al.(5 ) como método de “lavagem” dos leucócitos.
Em 1 9 9 3 , Sarsam et al.(6 ) descreveram um método simples
de perfusão da solução preservadora através do átrio esquer-do, com drenagem pela artéria pulmonar (retrógrada) no ato da extração pulmonar, em dois pacientes, com bons resulta-dos. Este método teria como vantagem teórica, a perfusão da circulação brônquica através das anastomoses naturais entre a circulação brônquica e pulmonar. Tal inferência é teórica, uma vez que a patência de tais comunicações é ques-tionável e não passível de avaliação durante o momento da perfusão pulmonar com solução preservadora. No presente estudo, avaliamos a qualidade de preservação de pulmões extraídos três horas após a morte, comparando-se a perfu-são com solução de Euro-Collins modificada administrada pela artéria pulmonar com drenagem pelo átrio esquerdo (anterógrada) versus retrógrada (átrio esquerdo com drena-gem pela artéria pulmonar).
M
ATERIALEMÉTODOSCães doadores adultos (n = 1 2 ) pesando em média 1 2 kg, após serem anticoagulados (heparina 5 mg/ kg EV), foram sacrificados com uma dose letal de tiopental sódico (6 5 mg/ kg). Após constatada a morte por parada cardiorrespirató-ria, foram intubados por via orotraqueal e ventilados mecâni-camente (FiO2 = 1 ,0 , VC = 3 5 ml/ kg, FR = 1 2 irpm) em ventilador volumétrico N arcolog (Narcosul Equip amentos Científicos Ltda., Porto Alegre-RS) em temperatura ambien-te duranambien-te 1 8 0 minutos. Após esambien-te período, procedeu-se a uma esternotomia mediana, com exposição do tronco da artéria pulmonar e átrio esquerdo via intrapericárdica, bem como exposição da traquéia e veias cavas. Neste ponto, os animais foram randomizados em dois grupos: No grupo I (perfusão retrógrada, n = 6 ), os pulmões do doador foram perfundidos com solução de Euro-Collins (5 0 ml/ kg) modifi-cada a 4 º C, administrada por canulação do átrio esquerdo, com drenagem por incisão no tronco da artéria pulmonar. No grupo II (perfusão anterógrada, n = 6 ), a perfusão foi realizada através de cânula instalada na artéria pulmonar, sen-do a drenagem feita por atriotomia esquerda. A pressão de perfusão foi de 3 5 cmH2O, obtida por elevação do frasco de perfusão e, em ambos os grupos, durante a perfusão, os pulmões foram hiperinsuflados e a aorta descendente sec-cionada para evitar-se qualquer aumento de pressão hidros-tática no átrio esquerdo durante a perfusão. Imediatamente após a perfusão, os pulmões foram extraídos em bloco com o coração, acondicionados imersos em solução fisiológica a 4 º C, até a dissecção do pulmão esquerdo e o seu reimplante no receptor. Não foram utilizados vasodilatadores pulmona-res em ambos os grupos. Os animais receptopulmona-res (n = 1 2 ) foram anestesiados com tiopental sódico (1 0 a 1 5 mg/ kg EV), intubados e ventilados com uma mistura de 6 0 %O²:4 0 %N²O (White-Martins Gases Medicinais S.A. – Porto Alegre, RS), halotano (0 ,5 % a 1 ,5 %), volume inspiratório de 3 0 ml/ kg, e freqüência respiratória ajustada para manter-se uma PaCO² inferior a 4 0 mmHg. O receptor foi colocado em decúbito lateral direito, um cateter de Swan-Ganz posicionado na ar-téria pulmonar através da veia femoral e um cateter arterial instalado na artéria femoral direita. Através de uma toraco-tomia esquerda, o hilo pulmonar era preparado da maneira usual, a pneumonectomia esquerda realizada no receptor e o enxerto implantado, utilizando-se técnica previamente des-crita(7 ,9 ,1 0 ). Ao término das anastomoses, o pulmão esquerdo
era reperfundido e a artéria pulmonar direita ligada 1 5 minu-tos após a reperfusão. A seguir, parâmetros hemodinâmicos S iglas e abreviat uras ut ilizadas n est e t rabalho
NADH – Forma reduzida da nicotinamida-adenina-dinucleotídeo 3 PGA – 3 -fosfoglicerato
PGK – fosfoglicerato quinase Descrit ores – Pulmão. Isquemia. Preservação pulmonar. Perfusão
retrógrada. ATP.
(pressões arterial sistêmica, venosa central, da artéria pul-monar) foram obtidos e amostras de sangue arterial colhidas de 3 0 em 3 0 minutos durante 3 6 0 minutos, durante os quais o animal era ventilado com FiO2 = 1 ,0 . Após o período de avaliação citado, o animal era sacrificado com uma dose letal de cloreto de potássio. O pulmão transplantado era então ressecado e examinado, pesado e levado a uma estufa a 8 0 ºC por 3 6 horas, após as quais era pesado novamente para obtenção da relação peso úmido/ seco. Foram obtidas amos-tras de tecido pulmonar do enxerto no momento da extração pulmonar (após 3 horas de isquemia imediatamente após a perfusão com solução preservadora), após a reperfusão e no final da avaliação para análise de ATP intracelular. Estas amos-tras foram obtidas do lobo inferior esquerdo e imersas ime-diatamente em nitrogênio líquido, sendo conservadas em free-zer a –8 0 º C até o seu processamento. A análise de ATP intra-celular foi realizada utilizando-se um AT P KIT 3 6 6 -UV (Sigma, USA). A quantificação tecidual de trifosfato de adenosina foi obtida a partir de amostras homogeneizadas a 3 0 .0 0 0 rpm por 3 0 segundos num homogeneizador Polytron a 4 º C em ácido tricloroacético a 6 % (m/ v), centrifugadas a 4 º C a 1 6 .0 0 0 g por 1 0 minutos e os respectivos sobrenadantes fo-ram analisados usando-se o k it supracitado. O método de detecção, baseado em Adams(1 1 ), utilizou a monitoração
es-pectrofométrica a 4 0 nm do consumo de NADH (forma redu-zida da nicotinamida-adenina-dinucleotídeo), na presença da enzima gliceraldeído-fosfato desidrogenase (GADP), acoplado à fosforilação do 3 -fosfoglicerato (3 PGA) pela fosfoglicerato quinase (PGK).O princípio da reação está descrito à seguir:
ATP (amostra) + 3PGA PGK ä ADP + 1,3diPGA
1,3diPGA + NADH GAPD ä GA-3P + NAD+ + Pi
Todos os animais receberam tratamento humanitário de acordo com o “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” preparado pela “National Academy of Sciences” e
publicado pelo “National Institutes of Heath” (NIH número 8 0 -2 3 , 1 9 7 8 ).
Os dados coletados foram armazenados em computador pessoal em planilha eletrônica. A análise estatística foi reali-zada por programa estatístico (Statmost, Data Most, Salt Lake City-USA), constando de testes comparativos das médias (t de Student) e análise de variância. Os resultados foram re-presentados como média ± desvio-padrão da média. O nível de significância estatística aceito para valores de p inferiores a 0 ,0 5 .
R
ESULTADOSNão houve diferença significativa entre o peso dos ani-mais utilizados (grupo I = 1 3 ,7 ± 2 kg; grupo II = 1 1 ,5 ± 2 kg; p = 0 ,5 4 ). O tempo de isquemia normotérmica foi seme-lhante nos 2 grupos (3 horas) e o tempo total para confec-ção das anastomoses vasculares e brônquica também não diferiu entre os grupos (grupo I = 4 1 ,1 minutos; grupo II = 4 0 ,6 minutos). Todos os animais sobreviveram ao período de avaliação de 6 horas após a reperfusão do enxerto. As medidas hemodinâmicas obtidas em ambos os grupos reve-laram diferenças estatisticamente significativas nos valores da pressão arterial média (grupo I = 8 2 ,5 ± 2 mmHg; grupo II = 7 4 ,9 ± 2 ,1 mmHg; p = 0 ,0 1 ). A pressão média na arté-ria pulmonar, embora algo superior no grupo de perfusão anterógrada, não atingiu diferença estatisticamente signifi-cativa (grup o I = 1 9 ,8 ± 1 ,2 mmH g; grup o II = 2 6 ,5 ± 4 ,2 mmHg; p = 0 ,1 3 ). A pressão de admissão nas vias aére-as foi significativamente menor no grupo I (figura 1 ; p = 0 ,0 0 5 ). Dentre os parâmetros de troca gasosa (gasometria arterial), a PaO2 no grupo I revelou melhor perform an ce dos pulmões submetidos a perfusão retrógrada (p = 0 ,0 1 6 ; figu-ra 2 ), o mesmo ocorrendo com a PaCO2 (p = 0 ,0 0 8 ; figura 3 ). A relação peso úmido/ seco foi maior no grupo de perfu-são anterógrada, indicando um aumento significativo de acú-mulo de água intrapulmonar (edema) nestes pulmões (figura
PaO2
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
in
ic
ia
l
pós-cl
am
p
pós-Tx
pul
.e
sq. 30' 60' 90' 120' 150' 180' 210' 240' 270' 300' 330' 360'
tempo
mmH
g grupo I
grupo II
p=0.03
Pressão de Admissão nas Vias Aéreas
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
in
icia
l
pós-cl
a
m
p
pós-Tx pul
.esq. 30' 60' 90' 120' 150' 180' 210' 240' 270' 300' 330' 360'
tempo
cm
H2O
grupo I grupo II p=0.16
(ns)
Figura 1 – Pressão de admissão nas vias aéreas inferior no grupo I (perfusão retrógrada)
4 ; p = 0 ,0 2 5 ). O ATP intracelular não revelou diferenças es-tatisticamente significativas entre os grupos; entretanto, houve decréscimo significativo de seus valores entre as amostras realizadas obtidas na extração do enxerto do doador, quando comparados aos valores após a reperfusão (p = 0 ,0 1 ) e ao término do período de avaliação (p = 0 ,0 1 ), respectivamente (figura 5 ).
D
ISCUSSÃOA utilização de doadores após a morte clínica (parada car-diocirculatória) tem sido estudada como fonte alternativa para doação de órgãos; entretanto, a questão da viabilidade pul-monar após a morte permanece em aberto. Kayano et al.(1 2 )
demonstraram experimentalmente que pulmões submetidos a 3 horas de isquemia normotérmica podem ser viáveis para o transplante. O impacto positivo da hiperventilação na pre-servação de aloenxertos já foi demonstrado experimental-mente(1 3 ), o que justifica seu uso clínico corrente nos
progra-mas de transplante pulmonar. Os mesmos efeitos benéficos foram observados em pulmões de ratos mantidos ventilados com oxigênio e extraídos até 4 horas após parada cardiocir-culatória(1 4 ). O mesmo grupo demonstrou que a adição de
solução de preservação ao modelo resultava em melhor per-form an ce funcional pulmonar após reperfusão(1 5 ).
Entretan-to, a transposição desta situação experimental para uma si-tuação clínica deve ser feita com cautela e, obrigatoriamen-te, deverá passar antes pelo crivo de um modelo experimen-tal de maior porte. Baseados neste princípio, adaptamos um modelo canino de transplante pulmonar unilateral esquerdo desenvolvido há mais de 1 0 anos(9 ), adicionando apenas a
parada cardiorrespiratória e isquemia normotérmica por tem-pos diferentes até atingirmos o limite de viabilidade, que nes-ta preparação foi de 3 horas, que confirmou as conclusões de Kayano(1 2 ) previamente descritas. Dada a injúria
isquêmi-ca severa imposta aos pulmões, utilizamo-nos de técniisquêmi-cas de preservação consideradas ideais. Para isto empregamos
ven-tilação mecânica durante o período isquêmico e hiperinsufla-ção durante a extrahiperinsufla-ção(1 3 ), perfusão com solução
preserva-dora usualmente utilizada clinicamente. Demonstramos an-teriormente que a adição de prostaglandinas ao modelo não resultava em melhora considerável da qualidade de preserva-ção bem como a perform an ce do enxerto até 6 horas após a reperfusão(7 ), provavelmente devido à presença de algum
outro fator que manteria a lesão de reperfusão. Conjectura-mos portanto que, uma vez que a injúria isquêmica nesta situação aparentemente já seria máxima, a amplificação da lesão de reperfusão poderia estar relacionada à presença de elementos figurados do sangue remanescentes na circulação brônquica ativando a produção de radicais livres e, por con-seguinte, interferindo negativamente na viabilidade destes pul-mões. Estudos de outros autores confirmaram a melhora da função do enxerto, seja pela perfusão da circulação brônqui-ca em conjunto com a perfusão anterógrada(5 ), ou por via
retrógrada através do átrio esquerdo(6 ). Esta “lavagem” da
circulação brônquica pelas anastomoses entre a circulação
ATP INTRACELULAR
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
extração pós-Tx 6h reperfusão
m
icr
oM
ol
/g
ra
m
a
peso seco
grupo I grupo II
p=0.01
p=0.01
PaCO2
0 10 20 30 40 50 60
in
ic
ia
l
pós-c
la
m
p
pós-T
x
pul
.e
sq. 30' 60' 90'
120' 150' 180' 210' 240' 270' 300' 330' 360'
tempo
mmH
g grupo I
grupo II p=0.07
(ns)
Relação Peso úmido/Peso seco
5,60 5,80 6,00 6,20 6,40 6,60 6,80 7,00 7,20 7,40 7,60
grupo I grupo II
raz
ão U/
S grupo I
grupo II
p=0.061
Figura 3 – PaCO2 em ambos os grupos antes e após transplante de-monstrando valores menores no grupo I (perfusão retrógrada)
Figura 4 – Relação peso úmido/seco entre os grupos após 6 horas de reperfusão do enxerto. Notar diferença significativa entre os grupos no acúmulo de água intrapulmonar.
brônquica e pulmonar ao nível da circulação venosa pulmo-nar promove melhor distribuição da solução através da circu-lação pulmonar, até mesmo dispensando o uso de vasodila-tadores como pré-requisito básico para obter-se uma boa perfusão quando se utilizam soluções com alto teor de potás-sio. Isto se deve ao fato de este eletrólito causar intensa va-soconstrição pulmonar, prejudicando a perfusão da circula-ção pulmonar distal. Nossos resultados da avaliacircula-ção funcio-nal após reperfusão do enxerto demonstram que, mesmo utilizando solução com alto teor de potássio e na ausência de uma vasodilatador pulmonar, a perfusão retrógrada promo-ve melhora significativa da perform an ce destes pulmões sub-metidos a severa injúria isquêmica pós-morte. Recentemen-te, Chen et al.(1 4 ) demonstraram que pulmões caninos
per-fundidos via retrógrada com solução de Euro-Collins e arma-zenados por 6 horas a 4 º C possuiam função superior aos perfundidos por via anterógrada. Nossos achados estão de acordo com estes autores, uma vez que verificamos que o edema pulmonar é significativamente menor após o trans-plante e reperfusão no grupo que recebeu perfusão da solu-ção preservadora por via retrógrada, como demonstrado pelas diferenças significativas na relação peso úmido/ seco. Varela et al.(1 5 ) demonstraram experimentalmente em porcos que a
perfusão de solução de preservação marcada com isótopo radioativo, quando administrada via retrógrada pelo átrio esquerdo, resultava em maior concentração do radiotraçador na árvore traqueobrônquica. O mesmo autor(1 6 ) utilizou
per-fusão com solução preservadora (Euro-Collins modificada) por via retrógrada nos enxertos pulmonares em 2 1 transplantes clínicos e concluiu que função pulmonar pós-transplante era satisfatória, bem como a viabilidade das anastomoses brôn-quicas. A questão da patência das anastomoses entre a cir-culação brônquica e pulmonar durante e perfusão com solu-ção preservadora permanece em aberto. Baretti et al.(1 7 ), em
estudo experimental sobre a distribuição da solução de pre-servação em pulmões de porcos, concluíram que a atelecta-sia interfere negativamente na distribuição da solução nos pulmões do doador no momento da extração e que os vaso-dilatadores pulmonares (prostaciclina) não causavam impac-to benéfico significativo. Tais achados podem ser indicativos da oclusão das anastomoses durante a atelectasia, razão pela qual pulmões insuflados possuem qualidade de preservação superior, como demonstrado por Puskas et al.(1 3 ).
Em nosso estudo, a análise da reserva energética intrace-lular medida indiretamente pela quantidade de ATP não reve-lou diferenças signficativas entre os grupos neste modelo, embora houvesse um decréscimo mensurável e significativo a partir da reperfusão do enxerto até 6 horas após o trans-plante. Este achado demonstra claramente os efeitos dura-douros da lesão de reperfusão. Durante a isquemia o ATP é rapidamente degradado em purinas sob a forma de hipoxan-tina e xanhipoxan-tina. A ativação da enzima xanhipoxan-tina desidrogenase, a qual é degradada para xantina oxidase, atua sobre a
xanti-na acumulada nos tecidos durante a isquemia que, xanti-na pre-sença de oxigênio disponibilizado aos tecidos no momento da reperfusão, a transforma em ácido úrico produzindo radi-cais livres superóxido e peróxido de hidrogênio. Esta cascata termina quando, na presença de ferro iônico, produz-se o radical hidroxila, que causa peroxidação lipídica das mem-branas celulares, determinando severa injúria endotelial vas-cular. O resultado final é um súbito e progressivo aumento da permeabilidade capilar pulmonar, causando edema e he-morragia parenquimatosa que terminarão por prejudicar as trocas gasosas no enxerto. Tais eventos foram descritos de-talhadamente em outro modelo experimental de lesão de re-perfusão, no qual concluímos ser a quimiluminescência a melhor forma para sua quantificação(1 8 ). A lesão de
reperfu-são parece estar intimamente ligada às reservas de energia celulares e vários métodos de controle têm sido propostos. A utilização de captadores de radicais livres, como a dimetil-tiouréia(1 9 ), os inibidores da xantina oxidase (alopurinol)(2 0 ) e
agentes quelantes de ferro (deferoxamina)(2 1 ) são algumas das
inúmeras substâncias propostas para o seu controle. A cons-tatação de que a ativação dos neutrófilos durante a isquemia é uma fonte de radicais livres no momento da reperfusão gerou outras alternativas, como a depleção de leucócitos antes do período de isquemia e durante a reperfusão, obtida pela filtragem destes elementos do sangue periférico(2 2 ).
Entre-tanto, a maioria destas teses permanece ainda em investiga-ção experimental e apenas algumas ganharam a arena clíni-ca e não têm sido propostas como rotina. A nosso ver, no presente estudo, a explicação mais plausível para a redução pós-transplante da quantidade de DNA seria representada pela permanência dos fenômenos de lesão de reperfusão mesmo várias horas após a abertura dos clampes vasculares ao final do implante do enxerto. A despeito da aparente viabilidade do parênquima do ponto de vista funcional, a severa injúria causada pela isquemia normotérmica de 3 horas contribuiria para a manutenção da cascata da lesão de reperfusão, deple-tando progressivamente as reservas de energia intracelulares representadas pelo ATP. Especulações adicionais sobre o sig-nificado deste achado e sua projeção sobre tempo não pode-rão ser feitas pois estão além dos objetivos deste relato. Além disso, uma vez que o desenho original do projeto não previa a mensuração de ATP, tendo sido incluído ao término dos experimentos, não dispomos de amostras dos pulmões do doador antes da parada cardiocirculatória para comparação e avaliação. Parece-nos, no entanto, que possa haver uma correlação entre a qualidade e viabilidade celular pós-isquê-mica com as reservas de ATP intracelular.
pulmo-nar (e.g. dosagem dos produtos de peroxidação lipídica) em fase de conclusão. A aplicação prática futura desta técnica, apesar de ainda não se constituir em realidade clínica de uso corrente, pode ser uma perspectiva alentadora no que diz respeito ao uso de pulmões em pacientes sob ventilação mecânica após parada cardiocirculatória.
A
GRADECIMENTOSOs autores reconhecem e agradecem à Narcosul Equipamentos Científicos pelo fornecimento de equipamentos de anestesia utili-zados nos experimentos e à Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre pela aquisição de equipamentos utilizados nos experimen-tos. Este trabalho é dedicado à memória de seu autor, por seu exem-plo de dedicação e amizade que a todos nós inspirou.
R
EFERÊNCIAS1 . Egan T, Lambert J r C, Reddick R, et al. A strategy to increase the donor p ool: Use of cadaver lungs for transp lantation. Ann Thorac Surg 1 9 9 1 ;5 2 :1 1 1 3 -1 1 2 1 .
2 . Ulicny J r K, Egan T, Lambert C, et al. Cadaver lung donors: effect of p reharvest ventilation on graft function. Ann Thorac Surg 1 9 9 3 ;5 5 : 1 1 8 5 -1 1 9 1 .
3 . Novick RJ , Reid KR, Denning L, Dup lan J , Menkis AH, McKenzie FN. Prolonged p reservation of canine lung allografts: the role of p rosta-glandins. Ann Thorac Surg 1 9 9 1 ;5 1 :8 5 3 -8 5 9 .
4 . Deffebach ME, Charan NB, Lakshminarayan S, Buttler J . The bron-chial circulation. Small but a vital attribute of the lung. Am Rev Resp Dis 1 9 8 7 ;1 3 5 :4 6 3 -4 8 1 .
5 . LoCicero III J , Massad M, Matano J , Greene R, Dunn M, Michaelis LL. Contribution of the bronchial circulation to lung p reservation. J Thorac Cardiovasc Surg 1 9 9 1 ;1 0 1 :8 0 7 -8 1 4 .
6 . Sarsam MA, Yonan NA, Deiraniya AK, Rahman AN. Retrograde p ul-monaryp legia for lung p reservation in clinical transp lantation: A new technique. J Heart Lung Transp lant 1 9 9 3 ;1 2 :4 9 4 -4 9 8 .
7 . Kohmann J C, Castro M, Silva U, Ruschel M, Madruga G, Felicetti J C, Camargo J J P, Cardoso PFG. Efeito da p rostaglandina E1 na viabili-dade p ulmonar de cadáver ap ós transp lante p ulmonar unilateral em cães. Rev Col Bras Cir 1 9 9 5 ;2 2 :2 7 5 -2 7 8 .
8 . Kohmann J C, Ruschel M, Madruga G, Castro M, Di Pietro D, Felicetti J C, Camargo J J P, Cardoso PFG. Efeito da p rostaglandina E1 na
via-bilidade do p ulmão de cadáver ap ós transp lante p ulmonar unilateral em cães. J Pneumol 1 9 9 4 ;2 0 (Sup l 3 ):1 4 5 .
9 . J ones MT, Hsieh C, Yoshikawa K, Patterson GA, Coop er J D. A new model for assessment of lung p reservation. J Thorac Cardiovasc Surg 1 9 8 8 ;9 6 :6 0 8 -6 1 4 .
1 0 . Keshavjee SH , Yamazaki F, Cardoso PFG, McRitchie DI, Patterson GA, Coop er J D. A method of safe 1 2 -hour p ulmonary p reservation. J Thorac Cardiovasc Surg 1 9 8 9 ;9 8 :5 2 9 -5 3 4 .
1 1 . Adams H . Adenosine 5 ’-trip hosp hate determination with p hosp ho-glycerate kinase. In: Bergmeyer HU, ed. Methods of enzymatic analy-sis. New York: Academic Press, 1 9 6 3 .
1 2 . Kayano K, Date H, Uno K, Shimizu N, Teramoto S. Evaluation of viability of the canine cadaver lung for transplantation. Acta Med Okaya-ma 1 9 9 3 ;4 7 :3 2 9 -3 3 7 .
1 3 . Puskas J D, Hirai T, Christie N, Mayer E, Slutsky A, Patterson GA. Reliable thirty-hour lung p reservation by donor hyp erinflation. J Tho-rac Cardiovasc Surg 1 9 9 2 ;1 0 4 :1 0 7 5 -1 0 8 3 .
1 4 . Chen C, Gallagher RC, Ardery P, Dyckman W, Donahue S, Low HBC. Retrograde flush and cold storage for twenty-two to twenty-five hours lung p reservation with and without p rostaglandin E1 . J Heart Lung Transp lant 1 9 9 7 ;1 6 :6 5 8 -6 6 6 .
1 5 . Varela A, Montero C, Cordoba M, et al. Imp roved distribution of p ul-monary flush solution to the tracheobronchial wall in p ulul-monary trans-p lantation. Eur Surg Res 1 9 9 7 ;2 9 :1 -4 .
1 6 . Varela A, Montero C, Cordoba M, Serrano-Fiz S, Burgos R, Tellez J C, Tebar G, Ugarte J . Clinical exp erience with retrograde lung p erfusion. Transp lant Int 1 9 9 6 ;9 (Sup p l 1 P):S2 9 6 -S2 9 8 .
1 7 . Baretti R, Bitu-Moreno J , Beyersdorf F, Matheis G, Francischetti I, Kreitmayr B. J Heart Lung Transp lant 1 9 9 5 ;1 4 :8 0 -9 1 .
1 8 . Castro MAA, Madruga GSP, Silva UL, Bock P, Klein AB, Felicetti J C, Camargo J J P, Cardoso PFG. Quantificação de p rodutos de p eroxi-dação lip ídica em modelo exp erimental de injúria de rep erfusão p ul-monar em ratos. J Pneumol 1 9 9 6 ;2 2 :6 5 -6 8 .
1 9 . Detterbeck FC, Keagy BA, Paull DE, Wilcox BR. Oxygen free radical scavengers decrease rep er fusion injury in lung transp lantation. Ann Thorac Surg 1 9 9 0 ;5 0 :2 0 4 -2 1 0 .
2 0 . Lynch MJ , Grum CM, Gallagher KP, Bolling SF, Deeb GM, Morgan-roth ML. Xantine oxidase inhibition attenuates ischemic-rep erfusion lung injury. J Surg Res 1 9 8 8 ;4 4 :5 3 4 -5 4 4 .
2 1 . Conte J V, Katz NM, Foegh ML, Wallace RB, Ramwell PW. Iron chela-tion therap y and lung transp lantachela-tion. Effects of deferoxamine on lung p reservation in canine single lung transp lantation. J Thorac Cardio-vasc Surg 1 9 9 1 ;1 0 1 :1 0 2 4 -1 0 2 9 .
