AvAliAção e DiAgnóstico Do trAnstorno De Déficit De Atenção e HiPerAtiviDADe (tDAH)1
rodrigo linck graeff
cícero e. vaz
resumo: O objetivo desse artigo é efetuar um estudo teórico sobre alguns dos
recursos mais utilizados em termos de avaliação e diagnóstico do Transtorno de Déicit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O TDAH é uma patologia de alta prevalência na infância e adolescência. A prática clínica aponta uma alta incidência de crianças que procuram atendimento com diagnóstico prévio de TDAH, que muitas vezes não é correto. Os próprios estudos de prevalência mostram achados que se diferem bastante, alertando para a necessidade de se reletir sobre o processo de avaliação e diagnóstico. Este artigo visa a apontar algumas das técnicas mais utilizadas para a
avaliação da criança e do adolescente, abordando o processo como um todo, tendo em vista maior
coniabilidade no diagnóstico e no tratamento.
Palavras-chave: Psicopatologia. TDAH. Diagnóstico. Avaliação psicológica.
A avaliação psicológica e o diagnóstico do Transtorno de Déicit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) envolvem um processo delicado e complexo, o qual deman -da do proissional experiência clínica, um bom conhecimento teórico e, sem dúvi-da, muita relexão. As escolas, a cada dia que passa, se envolvem em uma tendência de explicar o mau desempenho de seus alunos pela presença do TDAH. Ainda que em muitos casos o diagnóstico realizado na escola possa estar equivocado, o Transtorno
1 Trabalho decorrente da dissertação de mestrado do primeiro autor intitulada “O Rorschach em Crianças
de Déicit de Atenção e Hiperatividade é responsável por uma boa par -cela dos problemas escolares, tendo em vista que ele, independentemen -te da associação com a hiperatividade, comprome-te signiicativamen-te o desempenho escolar, pois prejudica uma condição indispensável para a aprendizagem como um todo (Moojem, Dorneles, & Costa, 2003).
A avaliação cuidadosa de uma criança com suspeita de TDAH é ne -cessária frente à popularização das informações, nem sempre claras para a população em geral, e, principalmente, no meio pedagógico. O desconhe -cimento ou pouco conhe-cimento sobre a patologia gera diiculdades, uma vez que crianças, adolescentes e pessoas adultas podem receber, equivo -cadamente, o rótulo de TDAH, assim como muitos indivíduos com essa pa -tologia podem passar despercebidos e icar sem tratamento.
Ainda que o proissional tenha competência (experiência clínica, co -nhecimento teórico), o processo diagnóstico da patologia é cheio de ar-madilhas, pois se diferencia de diagnósticos mais precisos, como aqueles que envolvem problemas físicos ou até mesmo outros quadros psicológi -cos. A primeira diiculdade é a inexistência de testes físicos, neurológicos ou psicológicos que possam realmente provar a presença do TDAH numa criança ou num adolescente. Uma segunda diiculdade que ocorre na ava -liação clínica é que 80% das crianças icam quietas durante a consulta, não possibilitando ao proissional condições para identiicação dos sintomas do transtorno (Phelan, 2005).
O TDAH é, juntamente com o Transtorno Desaiador Opositivo e o Transtorno de Conduta, um dos três transtornos mais comuns no dia-a-dia proissional de pediatras, psicólogos e psiquiatras (Althoff, Rettew, & Hu -dziak, 2003). Sua prevalência é estimada em 3 a 6% da população infantil geral (APA, 2002; Rohde & Ketzer, 1997), mas outros estudos (Barbaresi et al. 2002; guardiola, fuchs, & Rotta, 2000; vasconcellos, Werner Jr., Malheiros, lima, Santos, & Barbosa, 2003) encontraram índices de prevalência com ampla variância (de 3 a 26%) no mesmo tipo de população. A oscilação nos achados quanto à prevalência indica que os resultados variam de acordo com os critérios utilizados para se avaliar o transtorno e de acordo com a população que é avaliada (Aggarawal & lillystone, 2000). As pesquisas seguem os mais diversos métodos e utilizam inúmeros instrumentos, logo, a conirmação do diagnóstico está muito relacionada com a metodologia utilizada e com a rigorosidade do pesquisador, fato que se repete na práti -ca diária de proissionais da saúde (Salmon & Kemp, 2002). Essa perspectiva aponta para a necessidade de uma avaliação criteriosa que utilize diversos instrumentos e se beneicie de uma troca interdisciplinar entre os prois -sionais da saúde (psicólogos, psiquiatras, psicopedagogos, neurologistas).
TDAH
Características gerais
O TDAH é um transtorno no desenvolvimento do autocontrole, mar -cado por déicits referentes aos períodos de atenção, ao manejo dos im -pulsos e ao nível de atividade (Barkley, 2002). A patologia é essencialmente caracterizada pela diiculdade de manter atenção, pela agitação e inquie -tude, o que muitas vezes pode conigurar em hiperatividade e impulsivida -de. Esses sintomas seguem um padrão persistente e são mais freqüentes e severos do que manifestações similares presentes em crianças da mesma idade e nível desenvolvimental (Benczik, 2000), tendo em vista ser bastante comum as crianças apresentarem um comportamento mais ativo, desaten-to e impulsivo que os aduldesaten-tos (Barkley, 2002).
As crianças com TDAH são comumente descritas como desligadas, aborrecidas e desmotivadas frente às tarefas, sem força de vontade, ba-gunceiras e desorganizadas. São crianças agitadas, como se estivessem a “mil por hora” ou “com bicho carpinteiro”, são barulhentas e tendem a fazer coisas fora de hora (Barbosa, 2001). Além dessas características, é comum que crianças com TDAH apresentem outros sintomas, como baixa tolerân -cia à frustração, troca contínua de atividades, diiculdade de organização e presença de sonhos diurnos. A essa patologia podem estar relacionados os fracassos escolares, as diiculdades emocionais e diiculdades de relaciona -mento em crianças e adolescentes (Wilens, Biedermann, & Spencer, 2002).
Nos dias de hoje, uma grande parte dos proissionais clínicos acredita que o TDAH está calcado sobre 3 problemas primários: a diiculdade em manter a atenção, o controle ou inibição de impulsos e a atividade excessi -va. é possível identiicar sintomas adicionais, como diiculdade para seguir regras e instruções e variabilidade em suas reações frente às mais variadas situações (Barkley, 2002). A patologia foi caracterizada no DSM-iv TR (2002) por sintomas agrupados em 3 clusters: Desatenção, Hiperatividade e im -pulsividade.
Desatenção
foi, sem dúvida, um dos mais signiicativos dentre os marcos da história (Barbosa & Stein, 1999). Na época da publicação, os pesquisadores davam maior ênfase aos sintomas de hiperatividade; porém, estudos da década de 70, como os de vírgínia Douglas e seus alunos da Universidade Mcgill (Canadá), foram, e muito, responsáveis pela nomenclatura de “Distúrbio de Déicit de Atenção”, em 1980, no DSM – iii (APA, 1980). No manual de 1980, os sintomas poderiam, ou não, ser acompanhados pela hiperatividade; logo, ocorreu um desvio no foco da patologia, pois o prejuízo maior era causado pelo sintoma de desatenção e não pela hiperatividade (Rohde & Ketzer, 1997).
Os sintomas da desatenção podem ser identiicados pelas seguin -tes manifestações: diiculdade de atentar a detalhes, tendência a cometer equívocos por pequenos descuidos em atividades escolares e de trabalho, diiculdade de manter a atenção em atividades lúdicas ou tarefas em geral, não seguir instruções dadas e não terminar tarefas escolares, ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa, apresentar diiculdade em organi -zar tarefas e atividades em geral, apresentar esquecimento em atividades diárias e evitar, ou mostrar relutância quanto à realização de tarefas que exijam esforço mental (Rohde et al., 1998).
A desatenção e a distratibilidade geram uma espécie de “sonhar acordado” e a diiculdade de permanecer focado em uma única tarefa por um período de tempo mais prolongado. Como a atenção oscila de um estí -mulo para outro, impossibilitando o foco concentrado em apenas uma ta-refa, essas crianças e adolescentes costumam gerar em pais e professores a impressão de que não estão ouvindo (Rohde & Ketzer, 1997). A desatenção pode se manifestar nas relações humanas por freqüentes mudanças de as -sunto, por falta de atenção àquilo que é dito e a detalhes ou regras quando participam de jogos ou outras atividades (Calegaro, 2002). Ainda que esses sintomas sejam intensos e bastante presentes nessas crianças, eles podem confundir o observador leigo, assim como os proissionais de saúde. O que mais confunde a avaliação desses sintomas é o fato de que muitas crianças com essa patologia são capazes de se manter atentas por um certo perí-odo de tempo. Situações em que existe alguma novidade para a criança, algo de alto valor de interesse, intimidação na qual ela esteja a sós com um adulto podem passar a sensação de que essas crianças não possuem diiculdades quanto à atenção e, assim, gerar muitos diagnósticos equivo -cados (Phelan, 2005).
Hiperatividade
em atividade (Phelan, 2005). Ela é caracterizada por inquietação ou diicul -dade de manter-se quieto na carteira escolar, por não permanecer sentado quando era esperada tal conduta, por correr, escalar ou mostrar conduta motora inadequada em situações inapropriadas, por apresentar diiculda -de em brincar ou realizar ativida-des -de lazer em silêncio ou por falar exces -sivamente (APA, 2002).
A hiperatividade não é constante nas crianças portadoras do TDAH, pois, algumas vezes, elas podem icar quietas em situações novas, fascinan -tes, um pouco assustadoras ou quando estão a sós com alguém (Phelan, 2005). Essa quietude pode diicultar a identiicação dos sintomas numa avaliação clínica, pois existe uma tendência de a criança não manifestar a hiperatividade no consultório clínico. Sendo assim, a avaliação desses sin -tomas deve abarcar situações em que as manifestações dos sin-tomas são mais prováveis: a escola, o trabalho e em situações sociais de grupo (Cale-garo, 2002). Além disso, deve ser levado em conta o aspecto desenvolvi -mental da hiperatividade, o qual prevê uma diminuição natural da mesma na mediada em que a idade avança.
Impulsividade
A impulsividade é um fator importante no panorama do TDAH, pois pode causar desde um prejuízo signiicativo na interação social da criança a ações que promovam um risco físico real. Phelan (2005) postula que a im -pulsividade na criança com TDAH é caracterizada pela ação sem o controle racional, ou seja, a criança faz o que quer, o que lhe vem à cabeça, sem me -dir ou se preocupar com as conseqüências. Dessa forma, elas podem se en -volver em brincadeiras perigosas, se ferirem, ou agredirem outras crianças quando frustradas, para atingirem aquele desejo que lhes veio à mente.
Os portadores do TDAH apresentam diiculdades consideráveis em conter suas respostas frente a uma situação e pensarem antes de agir, pois realizam atos que diicilmente fariam se reletissem antes. Acabam, dessa forma, verbalizando coisas de forma impulsiva, muitas vezes carregadas de uma carga emocional muito forte, apresentando um comportamento rude e insensível. Tendem a agir com rapidez quando uma idéia lhes vem à mente, sem levar em conta se estão no meio de uma outra tarefa ou em um ambiente inadequado (Barkley, 2002).
quanto ao que pode acontecer, por exemplo, alguém dar falta do objeto que ela roubou, a quem está causando um dano (Phelan, 2005). Diiculdade em administrar o dinheiro é outra característica dessas crianças; elas com -pram o que vêem e desejam, sendo levadas pelo impulso, sem avaliar se realmente possuem condição de adquirir.
frente à importância da impulsividade no TDAH, abordagens cientí -icas atuais sugerem que as diiculdades referentes a parar, pensar, planejar e depois agir, estratégias que são usadas para autocontrole, estão ligadas a um déicit importante no mecanismo de inibição do comportamento. Essa diiculdade pode prejudicar signiicativamente o gerenciamento de ações, ou seja, a criança com TDAH possui uma falha no autocontrole, a qual impossibilita que ela gerencie seus comportamentos de forma tão eicaz como outras pessoas.
O processo diagnóstico
O diagnóstico do TDAH é realizado predominantemente através de uma minuciosa investigação clínica da história do paciente (Barkley, 1999), porém é possível e indicada a realização de um processo amplo, em que possam ser utilizados vários recursos instrumentais (entrevistas, escalas, testes psicológicos). O objetivo primordial de uma avaliação ampla en -volve, além do objetivo central de determinar a presença ou ausência do TDAH, outros pontos importantes, como investigar as condições acadêmi -cas, psicológi-cas, familiares e sociais para se delinear um plano de interven-ção adequado para tratamento do quadro (Calegaro, 2002). Nesse sentido, é importante que o clínico tenha uma visão mais ampla do paciente, não restringindo a avaliação a um modelo sintomático, mas sem perder de vis-ta os aspectos psicodinâmico, multinível e multimodal do processo.
é importante que o proissional leve em conta que as características primárias da patologia podem ser observadas em muitas crianças, em vá-rias circunstâncias, sem que se trate necessariamente do TDAH (Benczik, 2000). A diferenciação entre o TDAH e a normalidade conigura um dilema clínico importante, responsável por muitos diagnósticos equivocadamen -te irmados, que chegam a ambulatórios especializados dos serviços de saúde. A diiculdade em deinir um ponto de corte entre esses dois parâ -metros parece conigurar uma diiculdade central para o clínico (Rohde et al., 2004).
dos sintomas em vários locais ao longo do tempo seja minuciosamente investigada. O proissional deve estar atento para a possibilidade de que os sintomas sejam fruto de outros quadros, reação a um fator psicossocial desencadeante, produto de uma situação familiar caótica ou de um siste-ma de ensino inadequado (Rohde et al., 2004).
Em muitos casos, o distúrbio é percebido quando a criança ingres -sa na escola, momento em que as diiculdades de atenção e inquietude se evidenciam, tendo em vista que, normalmente, é quando o sujeito com TDAH passa a ser alvo de comparação com outras crianças da mesma ida -de e ambiente (Poeta & Neto, 2004). Muitas vezes, os sintomas só são per -cebidos quando a criança se encontra em um ponto mais avançado do ensino fundamental, como terceira ou quarta série, quando o uso das fun -ções executivas como planejamento, organização e persistência de foco atencional são mais necessárias (Rohde et al., 2004). Tendo em vista que o critério referente à idade do início dos sintomas, causando prejuízo (antes dos 7 anos), proposto pelos manuais da CiD-10 (1993) e DSM-iv TR (2002), não se baseia em evidências cientíicas (Barkley & Biederman, 1997), é su -gerido que o clínico não descarte a possibilidade de fechar o diagnóstico em pacientes que apresentarem os sintomas após os 7 anos de idade (Ro -hde et al., 2004).
Estão sendo apresentados, na tabela 1, os critérios do DSM-iv TR (2002) para o diagnóstico de TDAH.
Tabela 1. Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déicit de Atenção/ Hiperatividade, segundo o DSM – iv TR (American Psychiatric Association, 2002)
A. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros
por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
(b) com freqüência tem diiculdades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres proissionais (não devido a
comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
(e) com freqüência tem diiculdade para organizar tarefas e atividades (f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira (b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
(d) com freqüência tem diiculdade para brincar ou se envolver
silenciosamente em atividades de lazer
(e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”
(f) freqüentemente fala em demasia
impulsividade:
(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas
terem sido completadas
(h) com freqüência tem diiculdade para aguardar sua vez (i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente signiicativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).
como o potencial cognitivo da criança/adolescente, uma vez que jovens com elevados potenciais podem compensar parcialmente os sintomas, funcionando dentro da média esperada para a idade. O prejuízo funcional não engloba apenas o desempenho na escola, logo, o proissional deve fa -zer uma avaliação do sujeito em amplo espectro (social, familiar, físico, na história de vida). A análise do prejuízo funcional passa também pela avalia -ção de comorbidades associadas ao TDAH (Rohde et al., 2004).
Um outro ponto imprescindível para uma avaliação adequada envol -ve a identiicação de quadros associados ao TDAH. Há um grande número de comorbidades associadas a ele, de modo que nos é possível airmar que, em grande parte dos casos, o TDAH não é encontrado na sua forma pura, tendo em vista índices que apontam que até 65% dos casos encaminhados para tratamento podem apresentar algum transtorno associado (Anasto -poulos, 1999). Souza et al. (2001) observaram em dados preliminares a signi -icante ocorrência de transtornos co-mórbidos em 87% das crianças e ado -lescentes com TDAH com idades entre 6 e 16 anos, sendo que 39,2% dessas crianças possuíam transtorno de conduta associado, e 20,6% transtorno desaiador opositivo, ainda que esse índice possa atingir de 35 a 65% (Souza e Pinheiro, 2003). foram encontrados transtornos de ansiedade (11,7%) e de depressão (11,7%) em um número razoável de casos. frente a esses dados, a análise das implicações de comorbidades sobre o funcionamento das crian-ças com TDAH é de extrema importância para que se possa irmar o prog -nóstico e traçar o plano de tratamento desses sujeitos (Calegaro, 2002).
frente aos aspectos mencionados, ica evidente a importância de uma avaliação abrangente sobre o funcionamento da criança. Para que isso seja realizado, existe uma gama de técnicas e instrumentos que po -dem ser utilizados a im de enriquecer o processo avaliativo e diagnóstico, como entrevistas clínicas, uso de escalas, testes psicológicos e neuropsi-cológicos. O intercâmbio multidisciplinar é de extremo valor, pois a troca de informações entre proissionais de diversas áreas, como psiquiatras e psicólogos, por exemplo, pode ser muito útil para um entendimento mais global de um caso.
A entrevista com os pais e com a criança/adolescente
é imprescindível a investigação de sintomas como onde, quando, e com que freqüência eles ocorrem. Os pais costumam trazer um relato mais con -iável de sintomas como agressividade, impulsividade, desatenção, oposi -ção e hiperatividade do que crianças e adolescentes em avalia-ção (Martins, Tramontina, & Rohde, 2002).
De acordo com Calegaro (2002), é importante que a entrevista com os pais abarque várias áreas: a) preocupações e queixas principais dos pais (duração, freqüência, início, oscilações, repercussões dos sintomas); b) da -dos demográicos sobre a criança e a família (idade, data de nascimento, parto, escola onde estuda a criança, nome de professores e coordenado-res); c) desenvolvimento (motor, intelectual, acadêmico, emocional, social e da linguagem); d) história familiar pregressa (possíveis transtornos mentais na família, diiculdades conjugais, diiculdades econômicas ou proissio -nais, estressores psicossociais incidentes sobre a família); e) história escolar (pode ser revisada série por série, buscando veriicar desempenho acadê -mico e social); f) tratamentos anteriores ou suspeitas diagnósticas.
Algum tempo com a criança também é importante no processo de avaliação. No caso de crianças pré-escolares, a entrevista pode se resumir a um breve contato amistoso, onde se observará o comportamento, a apa-rência e características gerais (Calegaro, 2002). Uma entrevista que abarque a hora de jogo também pode ser realizada com crianças pequenas. Para crianças mais velhas e adolescentes é possível enfocar a percepção e sen-timentos do sujeito frente ao problema: se esse está ciente do mesmo ou se teria uma outra explicação para suas diiculdades. é igualmente impor -tante investigar a forma como o sujeito se relaciona com pais e professores (Benczik, 2000).
Deve se levar em conta que o comportamento de crianças e ado -lescentes no consultório ou no ambiente onde está se realizando a ava-liação é, com freqüência, muito diferente do ambiente com o qual estão familiarizados (Calegaro, 2002). A ausência de sintomas no consultório não exclui o diagnóstico, pois as crianças com TDAH são capazes de controlar os sintomas com esforço voluntário ou em situações de grande interesse (Martins, Tramontina, & Rohde, 2002). Situações peculiares, como aquelas onde existe alguma novidade para a criança, algo de alto valor de interesse, intimidação ou em que esteja a sós com um adulto, podem fazer com que as crianças “mascarem” os sintomas, fato possivelmente responsável pelo diagnóstico de inúmeros falsos negativos (Phelan, 2005).
Entrevista realizada na escola
-dade dos sintomas estarem presentes em mais de um ambiente, a escola, como local onde a criança/adolescente passa boa parte de seu dia, é fon-te rica de informação. A coleta de informações (atuais e passadas) junto à escola, como anotações, resultados em testes, testes de desempenho e observações do comportamento, conigura uma forma muito rica de ob -termos uma noção geral do funcionamento da criança (Phelan, 2005). A maioria das crianças com TDAH apresenta problemas com desempenho e comportamento na escola. Nesse sentido, detalhes devem ser investiga -dos junto a coordenadores e professores, visando esclarecer esse funciona-mento e investigar possíveis comorbidades (Calegaro, 2002).
Ainda que seja uma fonte excelente de informações, a entrevista junto aos professores nem sempre é viável, sendo mais comum o contato telefônico (Calegaro, 2002). Uma alternativa apontada por alguns autores (Calegaro, 2002; Martins, Tramontina & Rohde, 2002; Benczik, 2000; Phelan, 2005) é enviar à escola escalas objetivas para avaliação de desatenção, hi-peratividade e impulsividade que possam ser preenchidas de forma sim -ples e fácil pelos professores.
A percepção do professor sobre a capacidade da criança/adolescen -te em seguir as regras e respeitar a autoridade na sala de aula auxilia o entendimento do clínico sobre como a criança está lidando com suas dii -culdades (Benczik, 2000). Martins, Tramontina e Rohde (2002) mencionam estudos que alertam para a possibilidade de os professores maximizarem os sintomas apresentados pelas crianças com TDAH, principalmente quan -do existe comorbidade com um transtorno disruptivo -do comportamento. Ainda assim, a escola é uma fonte muito valiosa de informação, tanto no processo diagnóstico como na avaliação do tratamento. Quando em tra -tamento, a evolução do paciente é percebida pelos professores de forma tão eiciente quanto pelos pais (Biederman et al., 2004), fato que reforça a importância de um contato contínuo com ambos.
O uso de escalas
Algumas escalas muito usadas para professores são: Child Behavior Checklist (CBCl), a Escala Conners (validada no Brasil por Barbosa, 1997), a SNAP-iv e a Escala de TDAH (Benczik, 2000). Junto aos pais são utilizadas comumente a versão para pais do CBCl, a Escala Conners (Barbosa, 1998) e, para veriicar comorbidades, o K-SADS-E (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children – Epidemiological version).
A Child Behavior Checklist (CBCl) é uma escala de amplo espectro que cobre uma grande variedade de problemas, propiciando uma visão global do funcionamento da criança. O instrumento também vem indi -cando eicácia na detecção de comorbidades (Phelan, 2005). O CBCl é composto de 138 itens: 20 destinados à avaliação da competência social e outros 118 para veriicação de problemas de comportamento e emocio -nais. A escala tem se mostrado coniável e precisa quanto à indicação do diagnóstico de TDAH (Hudziak et al., 2004), diferenciando-o, inclusive, de quadros como mania juvenil (Hazell, lewin, & Carr, 1999). Nesse sentido, o CBCl pode funcionar como um bom instrumento na triagem do TDAH. No Brasil já existem estudos de tradução e validação da escala que, embora apresentem resultados preliminares (Bordin, Mari, & Caeiro, 1995), indicam a utilidade do instrumento na prática clínica.
A Escala Conners tem um funcionamento muito semelhante ao CBCl, por ter características de uma escala de amplo espectro, mas tam -bém abordar de forma mais minuciosa alguns sintomas especíicos. Ainda que essa escala esteja focada de forma signiicativa na detecção do TDAH, ela apresenta sub-escalas que abarcam aspectos como comportamento de oposição, problemas cognitivos, comportamento ansioso/tímido, per-feccionismo, Problemas Sociais e instabilidade Emocional (Phelan, 2005). Tanto a versão para pais como para professores está validada no Brasil por meio de uma pesquisa realizada no norte do país, que apontou de forma adequada as propriedades psicométricas da escala (Barbosa, 1997).
O SNAP-iv é um questionário simples, para ser entregue aos profes -sores, que possibilita listagem de uma série de comportamentos a serem avaliados de acordo com a intensidade e freqüência. A escala de Transtor -no de Déicit de Atenção/Hiperatividade (Benczik, 2000b) é baseada na análise fatorial que apontou sintomas em 3 grupos: Déicit de Atenção/ Problemas de Aprendizagem, Hiperatividade/impulsividade e Comporta -mento Anti-social. Os itens agrupados em cada um desses aspectos são avaliados a partir de uma escala lickert de 6 pontos organizada de modo que o professor escolhe avaliar as airmações de acordo com as seguintes categorias: discordo totalmente, discordo, discordo parcialmente, concor-do parcialmente, concorconcor-do, concorconcor-do totalmente.
K-SADS-E busca veriicar a presença de transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, transtorno depressivo, uso/abuso de substância, transtornos dis -ruptivos do comportamento (T. Conduta e T. Desaiador Opositivo) e TDAH. Esse instrumento ainda está em processo de validação, porém tem mostra -do eicácia em ambientes de pesquisa.
Testagem psicológica
Ao mesmo tempo em que não são decisivos para o diagnóstico, os testes psicológicos acabam sendo de grande ajuda para o proissional. Sua diiculdade em serem instrumentos coniáveis para diagnóstico reside no fato de que muitas crianças obtêm resultados que não revelam suas dii -culdades, pelo fato de o teste ser vivenciado como novidade ou por se be-neiciarem da relação um a um com o aplicador (Hallowell & Ratey, 1999). Um outro aspecto que diiculta atualmente o uso de testes psicológicos no processo diagnóstico é que muitos deles ainda não estão aprovados pelo Conselho federal de Psicologia (CfP), o que restringe seu uso quase que exclusivamente para a pesquisa.
Os testes utilizados na avaliação neuropsicológica, embora demons-trem em alguns estudos resultados signiicativos na discriminação do TDAH, devem ser ponderados ante a entrevista clínica detalhada e outros procedimentos já mencionados, tendo em vista a discrepância entre os resultados encontrados nas diversas pesquisas (Mattos et al., 2003). Esses resultados variáveis tendem a estarem ligados com o processo de sele-ção da amostra e o método utilizado nas mais diversas pesquisas, o que sem dúvida interfere nos achados desses estudos. Ainda assim, a avalia -ção neuropsicológica pode trazer benefícios signiicativos para o processo diagnóstico, pois permite auxiliar o clínico em três questões principais: se o diagnóstico de TDAH é indicado para o caso; se o diagnóstico não procede, que explicações alternativas podem existir para os sintomas; se o diagnós -tico se justiica e existem co-morbidades associadas que devem ser diag -nosticadas e tratadas.
é comum que proissionais solicitem um exame neuropsicológico para consolidar ou excluir a hipótese de TDAH, assim como para obter novos dados que ampliem a avaliação. Além disso, uma avaliação ampla e bem conduzida pode esclarecer sintomas, eliminar falsos positivos e signi-icar sintomas que podem ser considerados variantes da normalidade ou oriundos de outros quadros que não o TDAH. Mesmo que o diagnóstico já esteja conirmado, uma avaliação neuropsicológica pode prover dados que auxiliarão no estabelecimento de uma estratégia terapêutica adequa -da, mais abrangente e eicaz (Mattos et al., 2003).
guardiola, fuchs, & Rotta, 2000). Amaral e guerreiro (2001), ainda que não tenham encontrado diferenças entre o grupo com TDAH e o grupo-contro -le na bateria neuropsicológica que incluía instrumentos como o Winscou -sin, o WiSC-iii e CPTs, chegaram à conclusão de que a avaliação neuropsico -lógica contribuiu de forma objetiva para o processo diagnóstico.
Dentre os testes utilizados em avaliação neuropsicológica que estão disponíveis no Brasil, O WiSC-iii (Escala Weschler de inteligência para crian -ças) tem se mostrado o instrumento capaz de fornecer um maior número de informações que podem auxiliar no diagnóstico de TDAH (Rohde et al., 1998). O WiSC-iii é capaz de sugerir a existência do TDAH, pois pesquisas indicam que essas crianças tendem a ter diiculdades nos subtestes de nú -meros, aritmética e códigos (Hallowell & Ratey, 1999), porém é necessária cautela, pois os próprios resultados da escala são insuicientes para diag -nosticar a patologia. A escala é um dos instrumentos aprovados pelo CfP.
O fator de distratibilidade, composto pelos subtestes números e arit -mética, é capaz de avaliar a concentração e atenção, podendo reforçar a hipótese diagnóstica de TDAH. O WiSC-iii se presta também ao diagnós -tico diferencial da síndrome, pois permite veriicar a presença de retardo mental, quadro que pode gerar problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade (Martins, Tramontina, & Rohde, 2002). No Brasil, a escala foi validada por figueiredo (2001).
Testes de Desempenho Contínuo (CPT – Continuous Performance Test) vêm sendo utilizados há algum tempo em distúrbios de atenção. Existem diversas versões de CPT, mas a tarefa consiste basicamente em riscar um determinado estímulo ou apertar determinada tecla (na versão computadorizada) cada vez que o estímulo aparecer (Benczik, 2000). Ainda que não tenha poder diagnóstico por si só, o CPT permite uma avaliação mais precisa da capacidade atencional, sendo capaz de diferenciar as dii -culdades de atenção entre patologias como o TDAH e o Hipotireoidismo Congênito (Rovet & Hepworth, 2001).
Outros testes neuropsicológicos que permitem um complemento à avaliação neurpospicológica, atualmente utilizados em ambiente de pes-quisa, são o Teste de distribuição de cartas Wiscounsin, no qual as crianças mostraram prejuízo em índices validados como referentes à função pré-frontal, e o Stroop Test, que possibilita avaliar a atenção, que pode ser en -tendida como função executiva. Ainda que crianças com TDAH mostrem resultados inferiores no Wiscounsin quando comparados com crianças sem diagnostico clínico, os achados não são suicientes para discriminar a patologia, que também apresenta performance prejudicada em nível de funções pré-frontais (Romine et al., 2004).
TDAH como uma síndrome que envolve muitos aspectos do funcionamen -to do sujei-to permite a integração dos achados neuropsicológicos, neu-roisiológicos e clínicos, fornecendo um panorama mais profícuo para um plano de tratamento.
No que diz respeito às técnicas projetivas, em especíico ao Rorscha -ch e ao TAT, Calegaro (2002) menciona que gordon e Barkley referem exis -tir fracas evidências de diferença encontrada entre a população normal e crianças com TDAH. Entretanto, em algumas pesquisas envolvendo crian -ças com TDAH (Cotugno,1995; graeff & vaz, 2004; Osório, Bianchi, & lourei -ro, 2000), em que foi utilizado o Rorschach como instrumento, os resultados divergem das conclusões de gordon e Barkley. Cotugno (1995), utilizando a Técnica Projetiva de Rorschach de acordo com o Sistema Compreensivo de Exner, encontrou diferenças signiicativas entre crianças norte-america -nas com TDAH e crianças sem esse transtorno. O grupo clínico apresentou diferenças interpretadas como baixa auto-estima, diiculdade e receio nos relacionamentos interpessoais, tendência a viver uma maior quantidade de experiências introspectivas/depressivas, tendência a simpliicar os estí -mulos (diiculdade de percepção concreta da realidade), maior diiculdade quanto ao controle do estresse (tendendo à desorganização) e tendência à desorganização do pensamento.
O estudo realizado por Osório, Bianchi e loureiro (2000) enfocou os aspectos qualitativos das manchas, baseados nos fenômenos especiais e no signiicado simbólico. Os aspectos quantitativos, que foram compara -dos com os da-dos normativos de Jacquemin (1977), indicaram que crianças com TDAH apresentam maior impulsividade, alteração na capacidade de estabelecer um pensamento coerente e ansiedade interferindo na capaci-dade de percepção e concentração, o que indica diiculcapaci-dade na percepção objetiva da realidade. Ainda que os dados levantados pelas pesquisadoras sejam interessantes, até por serem uns dos poucos registros em população brasileira, seus resultados não podem ser considerados signiicativos em virtude do tamanho reduzido da amostra (5 sujeitos) e da amostra norma-tiva que é parte de uma pesquisa realizada há mais de 20 anos.
No Rio grande do Sul foi realizado um estudo semelhante (graeff & vaz, 2004) utilizando os mesmos dados que Osório, Bianchi e loureiro (2000) como padrão para comparação. As crianças (n=8) com TDAH apre -sentaram menor capacidade de produção, diiculdades em lidar com a rea -lidade, diiculdades de percepção objetiva da rea-lidade, de sistematização e de focar a tarefa, tendência a realizar as tarefas de forma rápida e superi -cial e um índice de ansiedade situacional um tanto elevado. Os indicadores de impulsividade atingiram superioridade de quase 4 vezes em compara -ção com os dados normativos da pesquisa de Jacquemin (1977).
caráter de pesquisa; pelo contrário: devem. Na medida em que mais estu -dos possam ser realiza-dos com essas técnicas, mais próximo estará o reco -nhecimento oicial de sua eicácia e sua aprovação pelo CfP.
Considerações inais
Ainda que existam diversos procedimentos para a tomada de deci -são diagnóstico de TDAH, a avaliação da patologia é essencialmente clíni -ca, baseada em critérios claros e bem deinidos, como os que constam no DSM-iv e no CiD-10 (Rohde et al., 1998). Ainda que os critérios da DSM-iv TR (2003) sejam mais precisos e bem deinidos que os da CiD-10, a simples avaliação do indivíduo por esses critérios não é suiciente para que se con -irme o diagnóstico. Muitas vezes, os indivíduos que buscam tratamento apresentam quadros complexos que confrontam o proissional com diver -sos dilemas clínicos e terapêuticos que diicultam o processo de avaliação. é necessário que se realize um diagnóstico diferencial criterioso, bus -cando entender a dinâmica dos sintomas e o funcionamento do paciente, assim como contextualizar sua conduta numa perspectiva do desenvolvi -mento. O uso de uma testagem psicológica pode ser de muita importância, tanto para clareamento do diagnóstico como para o planejamento de uma intervenção. O uso de escalas, de testes psicológicos e neuropsicológicos é opção viável, capaz de fornecer um número signiicativo de informações. Ainda assim, a avaliação clínica se mantém sendo o recurso diagnóstico mais importante: além de critérios objetivos, supõe experiência proissio -nal, pois o diagnóstico perpassa a subjetividade de quem avalia.
Os testes psicológicos, ainda que forneçam resultados que enrique -cem o processo de avaliação, apresentam evidências muito pouco signi -icativas, necessitando de maiores estudos, tanto para validação de um índice discriminatório do TDAH como para padronização na população brasileira.
Evaluation and Diagnosis of Attention Deicit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Abstract: Attention Deicit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a high prevalence pathology during childhood and adolescence. Clinical practice shows a high number of children who seek treatment having a previous ADHD diagnosis, which is, oftentimes, incorrect. Prevalence studies themselves show rather different indings, which alert for the need to question the evaluation and diagnosis process. This study aims to highlight the most used techniques to evaluate the child and the adolescent, focusing on the process as a whole, as well as the instruments and tests that can be used in order to have more reliability on the diagnosis and on the treatment.
Keywords: Psychopathology. ADHD. Diagnosis. Psychological assessment.
L’évaluation et du diagnostic du trouble de déicit de l’attention et d’hyperactivité
résumé: le but de ce papier est de faire une étude théorique
sur l’une des fonctionnalités les plus utilisées en termes de l’évaluation et du diagnostic
du trouble de déicit de l’attention et le trouble d’hyperactivité (TDAH). le TDAH est une condition de la prévalence élevée dans l’enfance et l’adolescence. la pratique montre une incidence élevée d’enfants qui cherchent des soins à un diagnostic de TDAH, qui souvent n’est pas correcte. Même les études de prévalence montrent que si les conclusions sont tout à fait différent, attirant l’attention sur la nécessité de réléchir sur le processus d’évaluation et de diagnostic. Cet article vise à souligner certains des plus largement utilisé des techniques pour l’évaluation des enfants et des adolescents, l’approche processus dans son ensemble, en vue d’une plus grande iabilité dans le diagnostic et le traitement.
Mots-clés: Psychopathologie. TDAH. Diagnostic. évaluation psychologique.
Evaluación y el diagnóstico del trastorno de déicit de atención e hiperactividad (TDAH)
alta incidencia de niños que buscan la atención con un diagnóstico previo de TDAH, que a menudo no es correcta. incluso la prevalencia de los estudios muestran que si los resultados son muy diferentes, llamando la atención sobre la necesidad de relexionar sobre el proceso de evaluación y diagnóstico. Este artículo tiene por objeto señalar
algunos de las técnicas más ampliamente utilizadas para la evaluación de los niños,
niñas y adolescentes, abordando el proceso en su conjunto, con miras a una mayor iabilidad en el diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: Psicopatología. ADHD. Diagnóstico. Evaluación psicológica.
referências
Aggarawall, A., & lillystone, D. (2000). A follow-up study of objective measures in children with attention deicit hyperactivity disorder. Journal of Pediatric Child Health, 36, 134-138.
Althoff, R. R., Rettew, D. C., & Hudziak, J. J. (2003). Attention-deicit/hyperactivity disorder, oppositional desaiant disorder, and conduct disorder. Psychiatric Annals, 33(4), 245-252.
Amaral, A. H., & guerreiro, M. M. (2001). Transtorno de déicit de atenção e hiperatividade: proposta de avaliação neuropsicológica para diagnóstico.
Arquivos de Neuropsiquiatria, 59(4), 884-888.
American Psychiatric Association. (1968). DSM II - Diagnóstic and Statistical Manual of Mental Disorders (2nd ed.). Washinton, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1980). DSM II - Diagnóstic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2002). DSM IV TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (4a ed. rev.). Porto Alegre: Artes Médicas.
Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., Colligan , R. C., Pankratz, S., Weaver, A. l., Weber, K. J., et al. (2002). How common is attention-deicit/hyperactivity disorder? Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 156, 217-224.
Barbosa, E. S. (2001). Subdiagnóstico do transtorno de déicit de atenção e hiperatividade
em adultos. Dissertação de Mestrado, Pontifícia Universidade Católica do Rio grande do Sul, Porto Alegre.
Barbosa, E. S., & Stein, l. M. (1999). Cem anos de história do transtorno de déicit de atenção e hiperatividade. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul,21(3),
228-234.
Barbosa, g. A., Dias, M. R., & gaião, A. A. (1997). validación factorial de los indices de hiperactividad del cuestionário de Conners en escolares de João Pessoa – Brasil.
Rev Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, 5(3), 118-25.
Barkley, R. A. (1999). Attention – Deicit/Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis
Barkley, R. A. (2002). Transtorno de Déicit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): guia completo e atualizado para os pais, professores e proissionais da saúde. Porto Alegre: Artmed.
Barkley, R. A., & Biederman, J. (1997). Toward a broader deinition of the age-of-onset criterion for attention-deicit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 507-14.
Benczik, E. B. P. (2000a). Transtorno de déicit de atenção/hiperatividade: atualização
diagnóstica e terapêutica. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Benczik, E. B. P. (2000b). TDAH – Escala de Transtorno de Déicit de Atenção/
Hiperatividade: Versão para Professores. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Biederman, J., Mick, E., & faraone, S. v. (2000). Age-dependent decline of symptons of Attention Deicit Hyperactivity Disorder: impact of remission deinition and symptom type. American Journal of Psychiatry 157, 816-118.
Biederman, J., faraone, S. v., Monteux, M. C., & grossbard, J. R. (2004). How informative are parent reports of attention-deicit/hyperactivity disorder symptoms for assessing outcome in clinical trials of long-acting treatments? A pooled analysis of parents´ and teachers´ reports. Pediatrics, 113(6), 1667-1671.
Bordin, i. A. S., Mari, J. J., & Caeiro, M. f. (1995). validação da versão brasileira do Child Behavior Checklist (CBCl) (inventário de Comportamentos da infância e Adolescência): dados preliminares. Revista da ABP. APAL, 17(2), 55-66
Calegaro, M. (2002). Avaliação psicológica do transtorno de déicit de atenção e hiperatividade (TDAH). in Avaliações e medidas psicológicas: produção do
conhecimento e da intervenção proissional.São Paulo: Casa do Psicólogo.
Cotugno, A. J. (1995). Personality attributes of attention deicit hyperactivity disorder (ADHD) using the Rorschach inkblot Test. Journal of Clinical Psychology, 51(4), 554
-561.
faraone, S. v., Biederman, J., Monteux, M. C., & Cohan, S. l. (2003). Does parental ADHD bias maternal reports of ADHD symptons in children? Journal of Consulting And Clinical Psychology 71, 168-175.
figueiredo, v. l. M. (2001). Uma adaptação brasileira do teste de inteligência WISC- III.
Tese de Doutorado, Universidade de Brasília, Brasília, Df.
guardiola, A., fuchs, f. D., & Rotta, N. T. (2000). Prevalence of attention-deicit hyperctivity disorders in students. Arquivos de Neuropsiquiatria, 8(2-b), 401-407.
graeff, R. l., & vaz, C. v. (2004). O Rorschach em crianças com TDAH: resultados preliminares. in C. E. vaz, & R. l. graeff, R. l. (Orgs.), Técnicas projetivas: produtividade em pesquisa. Porto Alegre: SBRO.
Hallowell, E. M., & Ratey, J. J. (1999). Tendência à distração: identiicação e gerência do distúrbio do déicit de atenção da infância à vida adulta. Rio de Janeiro: Rocco.
Hazell, P. l., lewin, T. J, & Carr, v. J. (1999). Conirmation that child behavior checklist clinical scales discriminate juvenile mania from attention déicit hyperactivity disorder. Journal of Paediatrics and Child Health, 35, 199-203.
characteristic analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45 (7), 1299-1307.
Jacquemim, A. (1975). O Teste de Rorschach em crianças brasileiras. São Paulo: vetor.
Martins, S., Tramontina, S., & Rohde, l. A. (2002). integrando o processo diagnóstico. in l. A. Rohde et al., Princípios e práticas em TDAH (pp. 151-160).Porto Alegre: Artmed.
Mattos, P., Saboya, E., Kaefer, E., Knijnik, M. P., & Soncini, N. (2003). Neuropsicologia do TDAH. in l. A. Rohde et al., Princípios e Práticas em TDAH (pp. 63-74).Porto Alegre: Artmed.
Moojem, S. M., Dorneles, B. v., & Costa, A. (2003). Avaliação psicopedagógica do TDAH. in l. A. Rohde et al., Princípios e Práticas em TDAH (pp. 107-116).Porto
Alegre: Artmed.
Organização Mundial da Saúde. (1993). Classiicação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas.
Osório, f. l., Bianchi, S. H., & loureiro, S. R. (2000). Transtorno hipercinético: avaliação do funcionamento psicodinâmico através do Rorschach. in Anais do II Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Rorschach e Outros Métodos Projetivos (pp. 159-166). Porto Alegre.
Palmer, E. D., & finger, S. (2001). Na early description of ADHD (innatentive Subtipe).
Child Psychology and Psychiatry Rewiew, (2). 132-149.
Phelan, T. W. (2005). TDA/TDAH – Transtorno de Déicit de Atenção e Hiperatividade. São
Paulo: M. Books.
Place, M., Wilson, J., Martin, E., & Hulsmeier, J. (1999). Attention déicit disorder as a factor in the origin of behavioral disturbance in schools. British Journal of Special Education, 26, 158-163.
Poeta, l. S., & Neto, f. R. (2004). Estudo epidemiológico dos sintomas do transtorno do déicit de atenção/hiperatividade e transtornos de comportamento em escolares da rede pública de florianópolis usando a EDAH. Revista Brasileira de Psiquiatria 26(3), 150-155.
Rohde, l. A., & Ketzer C. R. (1997). Transtorno de déicit de atenção e hiperatividade. in N. fichtner (Org.), Transtornos mentais da infância e adolescência (pp. 232-243). Porto Alegre: Artmed.
Rohde, l. A., Busnello, E. D., Chachamovich, E., vieira, g. M., Pinzon, v., & Ketzer, C. R. (1998). Transtorno de déicit de atenção e hiperatividade: revisando conhecimentos. Revista da ABP. APAL, 20(4), 166-178.
Rodhe, l. A., Szobot, C. M., Ketzer, C. R., & Michalowski, M. B. (2000). Transtornos mentais na infância e na adolescência. in f. Kapczinski, J. Quevedo & i. izquierdo,
Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos (pp. 231-245). Porto Alegre: Artmed.
Romine, C. B., lee, D., Wolfe, M. E., Homack, S., george, C., Riccion, C. A. (2004). Wiscounsin Card Sorting Test with children: A meta-analitic study of sensitivity and speciicity. Archieves of Clinical Neuropsychology, 19(8), 1027-41.
Rovet, J. f., & Hepworth, S. l. (2001). Dissociating attention deicits in children with ADHD and congenital hypothyroidism using multiple CPTs. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(8), 1049-1056.
Salmon, g., Kemp, A. (2002). ADHD: A survey of psychiatric and pediatric practice. Child and Adolescent Mental Health, 7(2), 73-78.
Silva, A. B. B. (2003). Mentes inquietas: entendendo melhor o mundo das pessoas distraídas, impulsivas e hiperativas. São Paulo: gente.
Souza, i., Serra, M. A., Mattos, P., & franco, v. A. (2001). Comorbidades em crianças e adolescentes com transtorno do déicit de atenção. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 59(2B), 401-406.
Souza, i., & Pinheiro, M. A. S. (2003). Co-morbidades. in l. A. Rohde et al., Princípios e práticas em TDAH (pp. 85-106).Porto Alegre: Artmed.
vasconcelos, M. M., Werner Jr., J., Malheiros, A. f. A., lima, D. f. N., Santos, i. S. O., & Barbosa, J. B. (2003). Prevalência do transtorno de déicit de atenção/ hiperatividade numa escola pública primária. Arquivos de Neuropsiquiatria, 61,
67-73.
Wilens, T. E., Biederman, J., & Spencer, T. J. (2002). Attention deicit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annual Rewiew of Medicine, 53, 113-131.
Os autores agradecem aos Bolsistas de iniciação Cientíica PiBiC-CNPq, Martina Marcondes de Carvalho e luís filipe Casa Nova Derivi, pela colaboração na classiicação e planilhamento dos dados do Rorschach.
rodrigo linck graeff, Psicólogo, Mestre em Psicologia Social e da
Personalidade pela Pontíicia Universidade Católica do Rio grande do Sul. Endereço para correspondência: Av. independência, 1206 ap. 1109, CEP 90.035-073 – Porto Alegre, RS. Endereço eletrônico: rlgraeff@ibest.com.br
cícero e. vaz, Professor do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontíicia Universidade Católica do Rio grande do Sul. Endereço para correspondência: Av. lajeado, 969 ap. 301. CEP 90.460-110 - Porto Alegre, RS. Endereço eletrônico: cicerovaz@uol.com.br
Recebido em: 5/03/2008
