0021-7557/08/84-03/281 Jornal de Pediatria
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C
ARTA AOE
DITORRetirada da fralda e dificuldades na aquisição
da continência
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Prezado Editor,
Congratulo aos autores e ao Jornal de Pediatria pela publi-cação do artigo “Treinamento esfincteriano: métodos, expec-tativas dos pais e morbidades associadas”1, o qual aborda um tema importante que tem ocupado pouco espaço nos perió-dicos nacionais. Durante a leitura dessa revisão, chama aten-ção a afirmativa feita no primeiro parágrafo da introduaten-ção, em relação ao controle esfincteriano: “Todas as crianças irão adquirir este controle, mas a dificuldade em adquiri-lo é uma grande preocupação para os pais (...)”. Ainda que a maioria das crianças vá naturalmente alcançar a continência, existe um grupo que, por razões funcionais ou estruturais, não con-quistará esta capacidade, expondo-se ao risco de uma série de conseqüências que vão desde problemas psicológicos e sociais até insuficiência renal2. Cabe ao pediatra não apenas tranqüilizar os pais e orientar sobre a retirada da fralda, mas também reconhecer as crianças que necessitam de investiga-ção diagnóstica e tratamento, possibilitando a interveninvestiga-ção precoce e evitando as complicações inerentes aos distúrbios da micção. A idéia de que todas as crianças acabarão, com a idade, adquirindo o controle esfincteriano pode contribuir para a desvalorização desse tema.
Outro aspecto importante a ser destacado é que, ao des-crever os fatores que podem afetar a aquisição do controle esfincteriano, as alterações anatômicas e a disfunção do trato urinário inferior não são citadas. Apesar de a disfunção mic-cional ser, em muitos casos, conseqüente a tentativas inapro-priadas de retirada da fralda, ela pode preceder essa etapa e ser a causa da dificuldade em alcançar êxito. A disfunção nem sempre se origina de um treinamento esfincteriano mal suce-dido. Diante de crianças com dificuldade em alcançar a conti-nência, a hipótese de disfunção do trato urinário inferior, de origem neurológica ou não, deve ser sempre considerada2. Infecção urinária de repetição e constipação intestinal, quando presentes antes do início do processo de treinamento esfincteriano, também sinalizam para esta possibilidade. O pediatra deve buscar, através da anamnese e do exame físico, os indícios de anomalias estruturais ou de disfunção do trato urinário inferior para adotar as condutas necessárias2,3. Além de minimizar as repercussões psicológicas e sociais, o diag-nóstico precoce da disfunção miccional também previne o dano renal. O diagnóstico de disrafismo oculto e da conse-qüente disfunção do trato como causa da incontinência uriná-ria é feito com freqüência na adolescência, apesar dos estigmas neurocutâneos em região lombo sacra presentes
desde o nascimento. Da mesma forma, muitas crianças com perda urinária contínua por ureter ectópico têm seu diagnós-tico feito em idade escolar, após muito sofrimento desneces-sário causado pela incontinência.
A preocupação dos pais deve ser sempre valorizada, e a criança avaliada em busca de sinais indicadores de possíveis alterações responsáveis pela dificuldade na aquisição da con-tinência para corrigi-las ou, na sua ausência, tranqüilizar os pais. A escassez de informação sobre os distúrbios de função do trato urinário entre pediatras tem sido apontada como um dos principais obstáculos para o seu reconhecimento4. Desta forma, consideramos que as discussões sobre dificuldades no treinamento esfincteriano não devem omitir a disfunção do trato urinário inferior e as anomalias estruturais como possí-veis causas e também os dados principais para o seu diagnós-tico. A divulgação deste tema no Jornal de Pediatria, importante veículo de informação para pediatras, será, com certeza, uma grande contribuição para a disseminação deste conhecimento.
Referências
1. Mota DM, Barros AJ. Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions.J Pediatr (Rio J). 2008; 84:9-17.
2. Bauer SB, Koff SA, Jayanthi VR. Voiding dysfunction in children: neurogenic e non-neurogenic. In: Walsh PC, Retik AB, editors. Campbell’s urology. Pennsylvania: Elsevier; 2002. p. 2231-83.
3. Fonseca EM, Costa Monteiro LM.Diagnóstico clínico de disfunção miccional em crianças e adolescentes enuréticos.J Pediatr (Rio J). 2004;80:147-53.
4. Lima MG. O reconhecimento da disfunção miccional pelo pediatra [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ; 2003.
doi:10.2223/JPED.1803
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação desta carta.
Eliane Maria Garcez O. Fonseca
Doutora, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ. Professora, Faculdade de Medicina Souza Marques, Rio de Janeiro, RJ. Chefe, Setor de Urodinâmica, Serviço de Pediatria, Hospital dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, RJ.
Resposta dos autores
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Prezado Editor,Agradecemos os comentários sobre nosso artigo, cujo recebimento nos alegra por mostrar que tanto o texto como o tema despertam interesse. Um dos principais objetivos do artigo foi exatamente chamar a atenção dos médicos, e em
especial dos pediatras, sobre um assunto que representa a primeira “crise” para a maioria das crianças. Apesar de sua importância, mostramos que há interesse limitado por parte dos médicos em relação ao tema. Assim, não acreditamos que uma frase isoladamente possa desvalorizar o tema por indi-car que, no fim, as crianças irão adquirir o controle de esfínc-teres. Deixamos bem claro no artigo a importância do processo e possíveis conseqüências de um treinamento ina-dequado1. E visto que o texto se baseia essencialmente no processo de retirada de fraldas de crianças saudáveis, a afir-mação de quetodasas crianças irão atingir o controle
esfinc-teriano não pode ser considerada errada.
Por outro lado, só podemos concordar com a autora da carta quando diz que cabe ao pediatra orientar os pais no pro-cesso de retirada de fraldas e detectar alterações que pos-sam se manifestar durante este período. O controle esfincteriano vem sendo postergado na maioria dos países, coincidindo com o aumento da prevalência de disfunção mic-cional, que tem etiologia multifatorial. Falhas no processo de treinamento esfincteriano podem contribuir para esse pro-blema, que muito nos preocupa. Na realidade, foi a disfunção miccional2uma das razões que nos levou a estudar o controle esfincteriano nesta coorte de nascimentos. Juntamente com a divulgação dos métodos de treinamento disponíveis3, enfa-tizamos a necessidade de pesquisar os hábitos urinários e intestinais durante as consultas pediátricas de rotina4. Relem-brando esta etapa do desenvolvimento, chamamos a aten-ção do pediatra para a necessidade de conhecimento sobre o tema e de seu envolvimento no processo, assim como quere-mos estimular pesquisadores a trabalhar no tema, especial-mente no sentido de avaliar as estratégias hoje existentes e
adaptá-las para nossa realidade, ou mesmo propor novos métodos.
Continuamos com o seguimento das crianças da coorte de 2004, em Pelotas (RS), de forma que será possível avaliar a idade de aquisição do controle esfincteriano para todo o grupo e também detectar disfunções miccionais e intestinais, assim como outras patologias do trato urinário. As crianças com história de infecção urinária nos 2 primeiros anos de vida estão sendo avaliadas e investigadas e serão abordadas em outro artigo.
Referências
1. Mota DM, Barros AJ. Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions.J Pediatr (Rio J). 2008; 84:9-17.
2. Bakker E, Wyndaele JJ.Changes in the toilet training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction?BJU Int. 2000;86:248-52.
3. American Academy of Pediatrics. Toilet training: guidelines for parents. Elk Grove Village, IL: AAP; 1998.
4. Mota DM, Victora CG, Hallal PC.Investigação de disfunção miccional em uma amostra populacional de crianças de 3 a 9 anos.J Pediatr (Rio J). 2005;81:225-32.
doi:10.2223/JPED.1804
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação desta carta.
Denise Marques Mota
Mestre. Nefrologista pediátrica, Programa de Pós-Graduação em Epidemio-logia, Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS.
Aluísio J. D. Barros
Doutor. Professor associado, Programa de Pós-graduação em Epidemiolo-gia, UFPel, Pelotas, RS.
