J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número4

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Analysis

of

contextual

variables

in

the

evaluation

of

child

abuse

in

the

pediatric

emergency

setting

夽

Ana

Nunes

de

Almeida

a

_,

_Vasco

_Ramos

a,∗

_,

_Helena

_Nunes

_de

_Almeida

b

_,

Carlos

Gil

Escobar

b

_e

_Catarina

_Garcia

b

a_Universidade_de_Lisboa,_Instituto_de_Ciências_Sociais,_Lisboa,_Portugal

b_Hospital_Professor_Doutor_Fernando_da_Fonseca,_Departamento_de_Pediatria,_Unidade_de_Urgência_e_Cuidados_Intensivos,

Amadora,Portugal

Recebidoem3dejunhode2016;aceitoem14desetembrode2016

KEYWORDS Physicalviolence; Sexualviolence; Children; Portugal; Hospitalurgency

Abstract

Objective: Thisarticlecomprisesasampleofabusemodalitiesobservedinapediatric emer-gencyroom (PER)ofapublichospital intheLisbon metropolitan areaanda multifactorial characterizationofphysicalandsexualviolence.Theobjectivesare:(1)todiscussthe impor-tanceofsocialandfamilyvariablesintheconfigurationofbothtypesofviolence;(2)toshow howphysicalandsexualviolencehavesubtypesandinternaldiversity.

Methods: A statistical analysis was carried outin a database (1063 records of childabuse between2004and2013).Aformwasappliedtocaseswithsuspectedabuse,containingdataon thechild,family,abuseepisode,abuser,medicalhistory,andclinicalobservation.Afactorial analysisofmultiplecorrespondencewasperformedtoidentifypatternsofassociationbetween socialvariablesandphysicalandsexualviolence,aswellastheirinternaldiversity.

Results: TheprevalenceofabuseinthisPERwas0.6%.Physicalviolencepredominated(69.4%), followedbysexualviolence(39.3%).Exploratoryprofilesofthesetypesofviolencewere cons-tructed.Regarding physicalviolence,the genderofthe abuserwas thefirst differentiating dimension;thevictim’sgenderandagerangewerethesecondone.Inthecaseofsexual vio-lence,theageoftheabuserandco-residencewithhim/hercomprisedthefirstdimension;the victim’sageandgendercomprisedtheseconddimension.

Conclusion: Patternsofassociationbetweenvictims,familycontexts,andabuserswere iden-tified.Itisnecessarytoalertcliniciansabouttheimportanceofsocialvariablesinthemultiple facetsofchildabuse.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.09.005

夽 _Como_citar_este_artigo:_Almeida_AN,_Ramos_V,_Almeida_HN,_Escobar_CG,_Garcia_C._Analysis_of_contextual_variables_in_the_evaluation_of

childabuseinthepediatricemergencysetting.JPediatr(RioJ).2017;93:374---81.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:vasco.ramos@ics.ul.pt(V.Ramos).

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PALAVRAS-CHAVE Violênciafísica; Violênciasexual; Crianc¸as; Portugal;

Urgênciahospitalar

Análisedasvariáveiscontextuaisnaavaliac¸ãodosmaus-tratosinfantisapartir darealidadedeumaurgênciapediátrica

Resumo

Objetivo: Esteartigoapresentaumacasuísticademodalidadesdemaus-tratosnumaurgência pediátrica(UP)deumhospitalpúbliconaáreametropolitanadeLisboaeumacaracterizac¸ão multifatorialdaviolênciafísicaeviolênciasexual.Osobjetivossão:1)discutiraimportância devariáveissociaisefamiliaresnaconfigurac¸ãodeambos;2)mostrarcomoviolênciafísicae violênciasexualapresentamsubtiposediversidadeinterna.

Métodos: Fez-seumaanáliseestatísticadeumabasededados(1.063registosdemaus-tratos infantis,entre2004-2013).Usou-seoformulárioaplicadoacasoscomsuspeitademaus-tratos, com dados sobre a criança, família, episódio de maus-tratos, agressor, história médica e observaçãoclínica.Foifeitaumaanálisefatorialdecorrespondênciasmúltiplaspara identi-ficarpadrõesdeassociaçãoentrevariáveissociaiseviolência,físicaesexual,bemcomosua diversidadeinterna.

Resultados: Aprevalênciademaus-tratosnessaUPfoide0,6%.Predominamaviolênciafísica (69,4%)eaviolênciasexual(39,3%).Perfisexploratóriosdessestiposforamconstruídos.Quanto à violênciafísica,osexo do agressorestruturaaprimeira dimensãodiferenciadora; sexoe grupoetáriodavítimaestruturamasegunda.Nocasodaviolênciasexual,aidadedoagressor ecorresidênciacomeleestruturamaprimeiradimensão;idadeesexodasvítimasorganizam asegundadimensão.

Conclusão: Identificaram-sepadrõesdeassociac¸ãoentrevítimas,contextosfamiliarese agres-sores.Énecessário alertarosclínicos paraaimportânciadasvariáveissociais nasmúltiplas facesqueosmaus-tratosassumem.

Introduc

¸ão

Nassuasváriasformas,osmaus-tratosinfantispermanecem umtraçoqueafetaasinfânciascontemporâneasemescala mundial.Ocorremnosmaisdiversoscontextos, particular-mentenaquelesnosquaisacriançadeviaestarmaissegura e protegida (família, casa, escola, instituições em que é cuidada).1_São_uma_causa_importante_de_morbidade_e

mor-talidadeinfantile suasconsequênciasnodesenvolvimento ebem-estardacrianc¸asãodevastadoras.1,2

Estima-sequeentre4%e16%dascrianc¸asdepaísesde rendimento elevado são abusadas fisicamente e uma em 10sofre deviolênciapsicológicaounegligência.3 _Segundo

a OMS, 18 milhões de crianc¸as na Europa são vítimas de violênciasexual,44milhõesdeviolênciafísica,55milhões deviolênciapsicológica;850crianc¸asmorremanualmente na sequênciadesses maus-tratos.4 _A _atualidade_e _a

gravi-dade desse problema persistem,3 _apesar _das _políticas _de

protec¸ão infantil desenvolvidas internacionalmente desde osanos1970.5 _Em_um_cenário_de_maior_{intolerância}_social

faceataissituac¸ões,6_é _crucial_o_contributo_de

investiga-doreseprofissionaisparaquedecisorespromovampolíticas públicas(deregistrodeinformação,formaçãodetécnicos, prevenção,intervençãoeseguimentonoterreno)ajustadas. Naúltimadécada,Portugalimplantoupolíticas específi-casrelativasàsegurançainfantil,oquepermitiuaopaísum avançosignificativonessaárea.Aindaassim,nãosedispõe de dadosnacionais fidedignos que permitam um conheci-mentorigorosoeplenodasituação.

Embuscadecolmatarafalhadeestudosnaárea,este artigoapresentauma casuísticademodalidadesde maus--tratosemumaUPdeumhospitalpúblicodeLisboaeuma caracterizac¸ãomultifatorialdosdoistiposmaisfrequentes, violênciafísicae violênciasexual.Osobjetivos são1) dis-cutir a importância de variáveis familiares e sociais(ex.: gênerodevítimaseagressores,naturezadaconjugalidade, tempo)naconfigurac¸ãodeambos;2)mostrarcomoviolência físicaesexualapresentamsubtiposediversidadeinterna.

Definic¸ões

Em consonância com a Convenção sobre os Direitos da Criança,considera-se‘‘criança’’oindivíduocomidade infe-riora18anos.

Em1999,aOMSdefiniumaus-tratosinfantiscomotodas as formas de maus-tratos físico ou emocional, violência sexual,negligência ouexploração comercial queresultam emumdanorealoupotencialparaasaúde,sobrevivência, desenvolvimentoou dignidade dacriança no contexto de umarelaçãoderesponsabilidade,confiançaoupoder.6

(3)

adversamente no seu desenvolvimento e na saúde emo-cional. O bullying configura um processo específico de violência,combasena intimidaçãoeabusocontinuadode umacriançaemrelaçãoaoutraquenãotempossibilidades desedefender.8,9

Anegligênciaouoabandono representaafalhado cui-dadorem garantiro desenvolvimentodacriançaemáreas consideradasvitaiscomosaúde,educação,desenvolvimento emocional,nutrição,abrigoesegurança.8

Método

Participantes

Foramincluídosnesteestudoregistrosde1.063crianc¸asem 10anos(de2004aoutubrode2010até16anoseapartir daúltimadata até 18 anos),identificadas como alegadas vítimasdealgumaformademaus-tratosinfantis(pelo pró-prio,pelo seu acompanhante ou pelo médicoassistente), querecorreramouforamreferenciadasnaUPdohospital.

Instrumentos

Comoinstrumentode recolhade dados,usou-se o formu-lário específico para casos com suspeita de maus-tratos, preenchidopelaequipemédicanodecursodoepisódiode urgência.Trata-sedeumquestionáriosemiestruturadoque contémdadossobreacriançaesuafamília,o episódiode maus-tratos,oagressor, ahistória médicae a observação clínica e a posterior orientação da situação. A recolha dependeu da entrevista e observação feitas pelo clínico assistentena UP,existe assimalguma heterogeneidadeno preenchimentocompletodoscampossociais.

Procedimentos

Asvariáveisdoinstrumentoderecolha,em formatopapel (até2011) e informático(a partir de2011), foram codifi-cadasretrospectivamenteembasededadosinformatizada para sua posterior análise pela equipe multidisciplinar (NúcleoHospitalardeApoioàCriançaeJovememRisco). Correspondem às características da vítima (sexo, idade, composiçãodoagregadofamiliar,antecedentespessoaisde doençacrónica,contextodeviolênciadomésticano domi-cílio habitual), seu agressor (sexo e idade, relação com a vítima)e dasituação de maus-tratosrelatada (datade ocorrência,tipodeabuso),assimcomodasmedidas subse-quentesimplantadas.

Análise

estatística

Comec¸oucomumabrevedescric¸ãodaamostraemestudo. Depoisconstruíram-semodelosexploratóriosdosdoistipos demaus-tratosmaisfrequentesnaamostra:violênciafísica (64,2%)eviolênciasexual(39,3%).Osmodelosassentam-se naAnálise FatorialdeCorrespondênciasMúltiplas (AFCM), feitacomométodoOptimalScaling.10,11_Essa_técnica_visa_a

exporassociaçõesentrevariáveisnumespaço multidimen-sional, resume informação acerca de um grande número de variáveis categoriais, facilita a compreensão de como

elasseorganizamempadrõesespecíficos.Paraasvariáveis numéricascomdistribuic¸ãonormalcalcularam-seamédiae odesvio-padrão.Paraasvariáveissemdistribuic¸ãonormal calcularam-se a mediana, o mínimoe o máximo. Para as análisescomparativasrecorreu-seaotestedoqui-quadrado paravariáveiscategóricas.Essatécnicanãosubstitui qual-quer modelopreditivo ouderisco. Asanálises estatísticas foram feitas no SPSS Statistics® _(IBM _SPSS _Statistics _para

Windows,versão24.0.NY,EUA).

Considerac¸õeséticas

Acolheitadedadosnoprocessoclínicoéfeitapeloclínico mediante consentimento verbal prestado pelo acompa-nhante da crianc¸a ou adolescentena UP, de acordo com aslegesartis.Osprocedimentosderecolha,tratamentoe análisededadosforamaprovadospeloComitédeÉticado HospitalemquesesituaaUP.

Resultados

Noperíodoconsideradoregistraram-se1.063casosde maus--tratos,corresponderama0,6%dasocorrênciasnessaUP.A maioria das vítimas é dosexo feminino(62,4%) e a idade médiaéde8,8anos(SD±5,1).Globalmente,amaioriados episódios ocorre em crianças entre10 e 14 anos (32,7%). As vítimas do sexo feminino tendem a ser mais velhas (média=9,4,SD±5).Amaioriadosexomasculinotematé 4anos(32,5%).Relativamenteaosprogenitoresdascrianças, asmãestêmemmédia35anos(SD±8)eospais38(SD±9). Amaioriaestáempregada(83,6%dospaise76,6%dasmães) emaisdametade(56,2%)estádivorciadaouseparada.Em 158casosreporta-seaexistênciadeviolênciadomésticano laremqueacriançareside.

A violência física é o tipo de mau-trato mais comum (69,4%),seguidodaviolênciasexual(39,3%)edaviolência emocional(22,2%).Em8,7%doscasos,ascrianc¸as observa-dasforamvítimasdenegligênciaeem0,7%doscasosforam abandonadas.Amaioriadosagressoresédosexomasculino (72,3%), commédia de32 anos (SD± 13,3).Com ligeiras variac¸õesnoseupesorelativo,esseéopadrãotipicamente sinalizadonumaUP,12,13 _diferente _do_que _se_encontra, _por

exemplo,nasComissões deProtec¸ãodeCrianc¸aseJovens (CPCJ),nasquaisanegligênciaeaviolênciaemocionalsão ostiposmaisfrequentementeregistrados(tabela1).14

O tempo introduz outros padrões de caracterização. Apesardasvariaçõesanuais(aanáliselongitudinalnão con-siderou2004,poisoformulárionãoesteveemvigordesdeo iníciodesseano),existeumatendênciacrescentenonúmero decasosdetectados.Mas édiferenciadaaevoluçãoanual por tipo de maus-tratos.O número decasos de violência sexualtemsemantidoestável,compicosem2007e2012.Já oscasosdeviolênciaemocionaltêmaumentadonosúltimos anos(fig.1).

(4)

Tabela1 Caracterizac¸ãodaamostra

Variável Categorias n % Dadosdescritivos

Sexodavítima(n=1060) Masculino 399 37,60%

Feminino 661 62,40%

Idadedavítima(anos)(n=1061)

Média:8,8 Mediana:9,0 Desv.Padrão:5,1 Min-Máx:0,1-18,0 Escalõesetáriosvítima(anos)(n=1061) 0-4anos 294 27,70%

5-9anos 238 22,50%

10-14anos 353 33,30%

15-18anos 175 16,50%

Idadedamãe(anos)(n=723)

Média:34,9 Mediana:35,0 Desv.Padrão:8,0 Mín-Máx:16,0-59,0

Idadedapai(anos)(n=616)

Média:38,4 Mediana:39,0 Desv.Padrão:9,0 Min-Máx:17,0-74,0

Empregomaterno(n=838)

Desempregada 179 21,40%

Empregada 642 76,60%

Reformada 5 0,60%

Ausente 12 1,40%

Empregomaterno(n=733)

Desempregado 77 10,50%

Empregado 613 83,60%

Reformado 14 1,90%

Ausente 29 4,00%

Paisdiv./separados(n=828) Não 363 43,80%

Sim 465 56,20%

Violênciadoméstica(n=272) Não 114 41,90%

Sim 158 58,10%

Tiposdemaus-tratos(n=1063)

Violênciafísica 682 65,20% Violênciasexual 358 34,20% Violênciaemocional 114 10,90%

Negligência 91 8,70%

Abandono 7 0,70%

Sexodoagressor(n=823) Masculino 595 72,30%

Feminino 228 27,70%

Idadedoagressor(583)

Média:32,0 Mediana:33,0 Desv.Padrão:13,3 Mín-Máx:5,0-80,0 (n=583)

Fonte:Formuláriodesinalizac¸ãodeurgênciadacrianc¸amaltratada(2004-2013).

demaus-tratosaolongodoano.Aviolênciasexualregistra picosdeocorrêncianoverãoeemdezembro(meses coinci-dentescomasfériasescolareseapermanênciadascrianc¸as emcasa).Oscasosdeviolênciaemocionalsãomaiscomuns nosúltimos12mesesdoano(novembroedezembro).

Perfis

exploratórios

da

violência

física

e

da

violência

sexual

Trac¸amos seguidamente alguns perfis exploratórios da relac¸ão entre as variáveis sociais e os tipos de maus--tratos maiscomuns e recorremos à AFCM. Os resultados

sãoapresentadosnasfiguras2e 3.Foramincluídas variá-veisrelacionadascom avítima eagressor (sexoeescalão etário)eocontextofamiliar(paisdivorciados/separados).

Quanto à violênciafísica, osexo doagressor estrutura aprimeiradimensão,aopassoquesexoegrupo etárioda vítimaestruturamasegundadimensão(fig. 2).Aidadedo agressoréumfatorqueintermedeiaessesdoiselementos.

(5)

96 95 89 128 132 115 ₁₁₁ 107 128

1 1 0 2 1 0 0 2 0

30 24 34 44 45 36 31 55 45

12 10 10 9 11 11 ₅ ₆ 11

15

4 6 8 2 6

24 15 29 58 70 61 86 85 76 75 61 79 0 20 40 60 80 100 120 140

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Total Negligência Abandono Violência emocional Violência sexual Violência física 66 77 109 80 113 102 ₉₉ 86 96 91 63 61

0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1

16 27 29 22 43 33 38 43 31 32 26 9 2 8

11 ₈ 11

5 8 4 10 6

5 8 11 10 7 9

13 6 15 5 16 9 47 53 80 56 77 70 61 48 61 55 41 30 0 20 40 60 80 100 120

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Total

Negligência

Abandono Abuso sexual

Violência física Violência emocional

Figura1 Evoluc¸ãoanualemensal(totaleportipodecasos).

Fonte:Formuláriodesinalizac¸ãodeurgênciadacrianc¸amaltratada(2004-2013).

queagridemvítimassobretudodosexofeminino,entreos 10e os14 anos;vítimas e agressoresresidemjuntos.Um terceiro perfil(canto superior esquerdo) destaca agresso-rasdosexofeminino,separadasoudivorciadas,entre20e 39anos.Aqui,asvítimastendemaserdosexomasculino, muitojovens(entre5e9anos)eemcorresidênciaparcial comaagressora.Existeumquartoperfil,menosdefinido,no cantosuperiordireito,emqueasvítimassãocriançasmuito pequenasedosexomasculino;escasseiainformaçãoacerca doabusadoresobreasituaçãoconjugaldospais.

Nocasodaviolênciasexual,osdadosestruturam-sede formadistinta.Aidade doagressore corresidênciacomo agressorestruturamaprimeiradimensão.Idadeesexodas vítimas organizam a segunda dimensão. O sexo do agres-soreumaseparac¸ão/divórciorecentesãooselementosque fazemaponteentreessasduasdimensões.

Existeumaassociaçãoentreagressordosexomasculino evítimasdosexofeminino(parteinferiordográfico).Nesse perfil, a violência ocorre em situações em que a vítima provémdefamíliasem quenãohouveseparaçãodospais. Trata-se de agressores do sexo masculino que agridem vítimas do sexo feminino em idade pré-adolescente ou adolescente.Umsegundoperfil(partesuperiordográfico) associaagressores do sexofeminino, entre 30 e 39 anos, a vítimas mais jovens e que provêm de contextos em que houve separação dos progenitores. A qualidade dos

dados sofre aqui algum enviesamento pela ausência ou desconhecimento deinformaçãosobre identidadee idade doagressor,oquecomprometeadescriçãodosoutrosdois quadrantes. Esse sinal sugere a relativa opacidade que envolve as situações de violência sexual sobre crianças muitojovens,aqueacresceofatodeseremeventualmente praticadas por mulheres ou pela conivência/proteção dessasfaceaoagressor/companheiro.

Discussão

A casuística que obtivemos em contexto de UP não se afasta, em grande medida, de outras assinaladas na lite-ratura, notadamente a portuguesa.8,9 _Com _a _estatística

descritiva,comprovam-seostiposdemaus-tratosmais fre-quentesna UP(violênciafísicaesexual),portanto formas de maus-tratosativas, por oposic¸ão a negligência (tipica-mentecaptadaatravésdeservic¸osetécnicosdeassistência social),1_e_o_seu_peso_relativo_segue_padrões_comuns.15

Revelaram-senestaamostraindíciosdepráticade violên-ciafísicaentrepares,especialmenteentreascrianc¸asmais velhas. Se, em outros países, o bullying adquiriu alguma visibilidade estatística e em jornais pediátricos,5,16 _já_em

(6)

Gráfico de conjunto de pontos de categoria

Coresidência Escalão etário abusador Escalao etário vítima Eventos familiares Sexo abusador Sexo da vitima

Dimens

ã

o 2

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

–0,5

–1,0

–1,5

–2,0

–2 –1 0 1 2

Dimensão 1

Coresidencia parcial

Abusador 20-29

Sep/Divorcio recente

Vitima 0-4

Desconhecido

Vitima 5-9 Vitima masculina

Abusador idade desco Sem dador sobre pais

Abusador sexo descon

Vitima 10-14

Vitima 15-18 Sem sep/divorcio rec

Abusador 40-49 Abusador 50+

Abusador <19 Abusador mulher

Abusador homem

Coresidencia total Vitima feminina Abusador 30-39

Normalização principal de variável.

Figura2 AnálisedeCorrespondênciasMúltiplas:ViolênciaFísicaa_.

Gráfico de conjunto de pontos de categoria

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

–0,5

–1,0

–1,5

–2,0

–2,5

–2,5 –2,0 –1,5 –1,0 –0,5 –0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5

Dimens

ã

o 2

Dimensão 1

Coresidência Escalão etário abusador Escalao etário vítima Eventos familiares Sexo do abusador Sexo da vitima

Desconhecido

Abusador sexo descon

Vitima 0-4

Abusador mulher

Vitima masculina

Coresidencia parcial Abusador 30-39 Sep/Divorcio recente

Vitima 5-9

Vitima 15-18 _{Vitima 10-14}Abuser<19

Abusador 50+

Abusador 40-49 Coresicencia total

Abusador idade desco

Abusador 20-29 Abusador homem Vitima feminina

Sem dados sobre pais

Sem sep/divorcio rec

(7)

Osexodacrianc¸aeodoagressorforamcontempladosna análiseea variávelgênero teveumdesempenho relativa-menteprevisível,faceàliteraturaconhecida:17 _agressores

maioritariamente dosexomasculino (72%), vítimas sobre-tudo do sexo feminino (62%) e importância do gênero na estruturac¸ão da proximidade ou distância entre variáveis ilustrativasnaconstruc¸ãodosdoistiposdeviolênciafísica ouviolênciasexual.

Faceaoutros,esteestudoensaiaaintroduçãode variá-veissociaispoucousadasnaanáliseenacaracterizaçãodos maus-tratosinfantis. O tempo, por um lado, e a relação conjugal entre os pais da criança, por outro, trouxeram resultadosinovadores.

O ritmo sazonal dos maus-tratos ficoupatente: prima-verae verão concentram picosmáximos,o fimdo outono e o inverno registram valoresmínimos. A relativa estabi-lidade da violência física ao longodo ano contrasta com aconcentração da violênciasexual nos mesesde verão e emdezembro.Investigaçõesaprofundadaspermitirão com-preenderessavariabilidade;masosritmosdavidaescolar (comamaiorpermanênciadascriançasemcasaou exclusi-vamenteàguardadafamíliaemperíodosdeférias)podem fazerpartedaexplicação.

Por outro lado, a natureza da relação conjugal entre os progenitores da criança (pais casados vs. pais divor-ciados/separados) revelou-se uma variável explicativa. É um resultado que se destaca da abordagem dominante feitanaliteratura sobremaus-tratosinfantis,que privile-gia --- na caracterização da relação do casal --- a questão daexistênciade violência.18 _Ora,_a_situac_¸ão _na

conjugali-dadedosprogenitores(em uniãoouseparados),depersi, jogaumpapel naconfiguração dedoissubtiposde violên-cia sexual: entre agressores do sexo masculino e vítimas do sexo feminino em idade pré-adolescente ou adoles-cente;entre agressoresdosexo feminino e crianças mais jovens.Asprimeirassituaçõesassociam-seapaisem con-jugalidade; as segundas a pais separados. Os dados são antesdetudo suspeitasdeviolência;ora, em idades pre-coces,sãodifíceis decomprovar edependentes dorelato (manipulado?) do progenitor que acompanha a criança à UP,eventualmenteenvolvidonuma situaçãode separação litigiosa.

Nesteartigoensaiou-seaindaaaplicaçãodeuma meto-dologiamultidimensional,poucocomumnaliteratura,que permitiu descobrir outros subtipos da violência física e sexual.Ogêneroassumeumpapelrelevantenaestruturação dessesperfis:osexodacriançae doagressornaviolência física;eosexodacriançanasdiferentesformasdeviolência sexual.Destaque-se,ainda,avisibilidadecomquesurge,na violênciasexual,amulhercomo agressoradeumacriança maisnova, é uma realidaderaramente captada ou discu-tidaemestudoscongêneres,19_mas_a_que_a_intervenc_¸ão_deve

estaratenta.

Aslimitaçõesdesteestudoderivam,emgrandemedida, das lacunas no preenchimento dos dados por parte dos profissionaisdaUP,situaçãopotenciadapelacircunstância de o protocolo não ser, até a data, de preenchimento obrigatório. O fato de ser preenchido durante o agitado expedientehospitalartambémcontribuiparaomenorrigor eatençãodessaoperação.Essesfatoresexplicamamenor qualidade ou mesmo inexistência de dados sobre meios sociaisdeorigemdacriança,particularmenteevidenteno

casodosprogenitoresdasvítimasdeviolênciasexual(nível deinstruc¸ão,profissão,empregoetc.).

Ésabidoqueassituac¸õesreportadasemumaUPsão ape-nas umafrac¸ãodos casosde maus-tratosinfantis,mesmo das que conduzem ao hospital;20 _e _que _tais _maus-tratos

são, com frequência, apenas detectados após múltiplas visitas.21 _O _alargamento _e _refinamento _das _questões

usa-das noformulário e a sua conversão numa plataformade preenchimentoobrigatório,anexadaaoprocessohospitalar, contribuirão para ultrapassar os problemas de incomple-tude dos dados, como ainda para incrementar a taxa de detecc¸ão de situac¸ões de violência, na esteira de boas--práticasdocumentadas.15,22

Umamaiorconsciênciaacercadaimportânciadas variá-veis sociais e familiares, bem como do contexto escolar, nasmúltiplasfacesqueosmaus-tratospodemassumir,será inevitavelmente útil aosprofissionais de saúde, treinados sobretudoparaaavaliac¸ãodefatoresorgânicosou psicológi-cosderisco.Esteestudopretendecontribuirnessesentido.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

À equipe do Departamento de Pediatria do Hospital Fer-nando Fonseca pelas informac¸ões cedidas e pelo apoio duranteestetrabalho.ADéboraTerrapelarevisãodotexto emportuguêsdoBrasil.

Referências

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