UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JORGE LUIZ NAKAHARA
ACIDENTES AÉREOS: FATORES HUMANOS COMO FATOR CONTRIBUINTE
PALHOÇA 2021
JORGE LUIZ NAKAHARA
ACIDENTES AÉREOS: FATORES HUMANOS COMO FATOR CONTRIBUINTE
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito obtenção do título de bacharel em Ciências Aeronáuticas.
Orientador: Prof. MSc. Cleo Marcus Garcia
PALHOÇA 2021
JORGE LUIZ NAKAHARA
ACIDENTES AÉREOS: FATORES HUMANOS COMO FATOR CONTRIBUINTE
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 10 de junho de 2021.
Orientador: Prof. MSc. Cleo Marcus Garcia
Professor: Esp. Orlando Flávio Silva
PALHOÇA 2021
AGRADECIMENTOS
vida!
Agradeço primeiramente a Deus que se fez presente em mais essa etapa de minha
Agraço minha esposa Evelyn, e minha querida avó Iolina que sempre acreditaram em mim e me deram força para seguir com meus objetivos.
Ao meu amigo Cmte da Gol, Rogério Oliveira por ter me convidado para iniciarmos a vida acadêmica juntos
A todo corpo docente, administração, direção, e não poderia deixar de agradecer aos colaboradores da Faculdade UNISUL, que sempre foram muito prestativos e atenciosos, o meu muito obrigado!
Aos professores por proporcionar o conhecimento, e por toda dedicação com a turma, desde o primeiro semestre até o momento.
Aos amigos que fiz durante a graduação e que irão permanecer pela vida.
Ao professor orientador mestre Cleo Marcus Garcia, que sempre esteve disponível para sanar minhas dúvidas, meu muito obrigado pela atenção e carinho nas orientações e sugestões, que foram fundamentais para elaboração e conclusão desse trabalho.
Agradecer a todos que direta ou indiretamente fizeram parte de minha trajetória até aqui, muito obrigado!
Dedico o presente trabalho a minha esposa Evelyn e avó Iolina, que sempre me apoiaram em minhas escolhas e estiveram comigo nos momentos que mais precisei.
Quando tudo tiver parecendo ir contra você, lembre-se que a aviação decola contra o vento, e não a favor dele.
Henry Ford
RESUMO
Desde o início, a aviação tem feito um grande número de vítimas em acidentes. Além de fatores de ordem humana também existem fatores materiais, relacionados com a deficiência de projetos, fabricação, como os fatores operacionais que se relaciona na causa de acidentes na aviação. A presente pesquisa objetivando identificar os fatores humanos como causa de acidentes aéreos, buscou investigar as causas dos acidentes aéreos e os órgãos responsáveis, pautada em documentos, relatórios e pesquisas anteriores disponíveis em acervo no CENIPA e o SIPAER. Demonstrou-se, os fatores humanos mais presentes em situações de acidentes aéreos abordando os pontos fisiológicos e psicológicos. Ao analisar os resultados obtidos na pesquisa, destaca-se problemas maiores com o emocional, cansaço, fadiga e desatenção. E, para diminuir estes índices, sugere-se uma atenção especial e melhorias aos programas de treinamento já existentes como por exemplo o SMS (Safety Management System) e SGSO (Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional), que visa à gestão da segurança, mitigando riscos em todos os setores das organizações, promovendo e garantindo níveis aceitáveis de riscos e aplicando programas de melhoria continuada, aumentando a cada processo os níveis de segurança. Tal razão abrange a melhoria das condições de trabalho dos pilotos e, consequentemente, a melhoria na qualidade de vida e a produtividade desses profissionais. A investigação das causas do acidente e determinante para apurar os riscos e fatores, com intuito de responsabilizar os culpados, e realizar as adequações necessárias quanto aos procedimentos e normas vigentes existentes. A metodologia utilizada foi uma revisão sistemática da literatura, sendo um estudo exploratório, realizado por meio de pesquisa bibliográfica já publicada sobre o tema utilizando cruzamento das informações obtidas por meio das pesquisas, índices, registros atualizados pelas autoridades do sobre a aplicabilidade de políticas preventivas em acidentes aéreos.
Palavras - chave: Fatores humanos. Prevenção. Acidentes. Causa.
ABSTRACT
From the beginning, aviation has claimed a large number of casualties in accidents. In addition to human factors, there are also material factors, related to the deficiency of projects, manufacturing, such as operational factors that are related to the cause of accidents in aviation. The present research, aiming to identify human factors as the cause of air accidents, sought to investigate the causes of air accidents and the responsible bodies, based on documents, reports and previous research available in the collection at CENIPA and SIPAER. The human factors most present in air accident situations were demonstrated, addressing the physiological and psychological aspects. When analyzing the results obtained in the research, major problems with emotional, tiredness, fatigue and inattention are highlighted. And, to reduce these indices, special attention and improvements to existing training programs are suggested, such as the SMS (Safety Management System) and SGSO (Operational Safety Management System), which aims to manage safety, mitigating risks in all sectors of the organizations, promoting and guaranteeing acceptable levels of risks and applying continuous improvement programs, increasing safety levels in each process. This reason includes the improvement of working conditions for pilots and, consequently, the improvement in the quality of life and productivity of these professionals. The investigation of the causes of the accident is crucial to ascertain the risks and factors, in order to hold the culprits accountable, and make the necessary adjustments to the existing procedures and regulations in force. The methodology used was a systematic literature review, being an exploratory study, carried out through bibliographic research already published on the subject using cross-referencing of information obtained through surveys, indexes, records updated by the authorities on the applicability of preventive policies in air accidents.
Keywords: Human factors. Prevention. Accidents. Cause.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1. Fatores contribuintes segundo dados da SIPAER (2021) ...21 Ilustração 2. SHEL, desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984 e 1987, voltado para o indivíduo. ... 24 Ilustração 3. Proposto por James Reason (1990), baseia-se no modelo do queijo suíço (Swiss Cheese), voltado para organização. ... 25 Ilustração 4. Segundo Maslow, as necessidades humanas possuem algumas hierarquias. ... 26 Ilustração 5. Índice dos segmentos, como sugestão de abordagem futura ... 30
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Média anual de Acidentes no Brasil ... 21 Tabela 2. Tipo de Ocorrência por Acidentes. ... 22 Tabela 3. Subdivisões de condições dos operadores englobam os estados mentais, fisiológicos e físico dos indivíduos. ... 27
LISTA DE SIGLAS
ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil
CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CBA - Código Brasileiro de Aeronáutica
CINDACTA - Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo CRM – Crew Resource Management
DAC - Departamento de Aviação Civil
DECEA – Departamento de Controle do Espaço Aéreo FAA – Federal Aviation Administration
ICA – Instrução do Comando da Aeronáutica ICAO – International Civil Aviation Organization MCA – Manual do Comando da Aeronáutica MRM – Maintenance Error Resource Management ONU – Organização das Nações Unidas
OACI - Organização da Aviação Civil Internacional
PSO-BR – Programa Brasileiro para a Segurança Operacional PSOE – Programa de Segurança Operacional Específico RAC – Relato da Aviação Civil
SGSO – Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
SIPAER – Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SMS – Safety Management System
SISCEAB - Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
1.2 PROBLEMA DA PESQUISA ... 14
1.3 OBJETIVOS ... 15
1.3.1 Objetivo Geral ... 15
1.3.2 Objetivos Específicos ... 15
1.4 JUSTIFICATIVA ... 15
1.5 METODOLOGIA ... 16
1.5.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa. ... 16
1.5.2 Materiais e métodos. ... 16
1.5.3 Procedimentos de coleta de dados. ... 17
1.5.4 Procedimentos de análise dos dados. ... 18
1.6 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 18
2 ORGANIZAÇÕES RESPONSÁVEIS PELA PREVENÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO. ... 19
2.1 PRINCIPAIS CAUSAS DOS ACIDENTES AÉREOS. ... 21
2.2 IMPACTOS DOS FATORES HUMANOS NAS OCORRÊNCIAS DE ACIDENTES AÉREOS ... 23
2.2.1 A influência de aspectos fisiológicos e psicológicos. ...27
2.3 MEDIDAS E PREVENÇÕES DE ACIDENTES AÉREOS ... 28
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 32
REFERÊNCIAS ... 34
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1INTRODUÇÃO
A evolução da história da aviação sempre foi marcada pela ocorrência de muitos acidentes, e mesmo que o número deste tenha diminuído consideravelmente, com frequência acontecem fatalidades aéreas que preocupam a todos.
Para promover uma melhor segurança aérea é necessário conhecer os riscos envolvidos com a atividade de voar, pois medidas de segurança adequadas e até específicas a determinadas situações somente podem ser propostas tendo conhecimento dos aspectos que influenciam a aviação em seu cotidiano de voo.
A Constituição Federal (CF) determina a forma organizativa do Estado brasileiro, separando as competências legislativas e administrativas dos entes federados segundo o nível e amplitude de impacto de cada atividade, seguindo o princípio do interesse.
A Lei nº 7565/86 classifica no “art. 38. Os aeroportos constituem universalidades, equiparadas a bens públicos federais, enquanto mantida a sua destinação específica, embora não tenha a União a propriedade de todos os imóveis em que se situam” (BRASIL, 1986).
O desempenho da atividade aeroportuária encontra amparo no Direito Aeronáutico, o qual tem competência a União para legislar. Isto porque o transporte aéreo é uma atividade global, seguindo padrões internacionais de conduta; nesse sentido o interesse maior é o da União, pois esta que tem a competência para “manter relações com Estados estrangeiros e participar de organizações internacionais” citados nos arts. 22, inciso I, c/c art. 21, inciso I, da Constituição Federal, (BRASIL, 1989).
O aeroporto, em regra, é um ambiente urbano, logo deve conviver com o planejamento local da organização municipal de onde está situado; em regra, o transporte aéreo é de interesse nacional e regional, bem como, a infraestrutura aeroportuária, por gerar impactos ao meio ambiente de grandes magnitudes, está sujeita às necessárias licenças ambientais dos respectivos órgãos dos entes federativos.
Nesse sentido, por ser o transporte aéreo uma atividade de interesse global e complexa, exige uma infraestrutura tão complexa quanto; logo é uma atividade regulada pelo poder Público. Tal regulação é de competência da União, já que esta tem o seu domínio na prestação conforme o art. 21, XII, “c”. (BRASIL, 1989).
Logo o marco regulatório, em sentido amplo, da exploração econômica da unidade aeroportuária, envolve grupos de normas emitidos nos três âmbitos federativos, o que deve ser editado no maior espectro de cooperação possível (FRANCA, 2010, p. 23).
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Segundo sumário estatístico CENIPA, realizado 2010 a 2019, foram registrados 1.210 acidentes e 559 incidentes graves quanto ao tipo de aeronave avião no contexto da aviação civil brasileira. Nota-se que os tipos de ocorrência mais frequentes nesse período tem relação direta ou indireta com o fator humano. Dentre os quais estão falha do motor, e a perda do controle em voo e em solo, que representam 48,8% do total de acidentes apontados na época (CENIPA, 2019).
O fator humano é uma das partes mais flexíveis e valiosa do setor, e, também a mais vulnerável às influências, pois, sabe-se que a atividade humana está relacionada de forma direta e indireta aos acidentes aéreos segundo as estatísticas (CENIPA, 2017).
A falha do motor em pleno voo considerado o primeiro fator no ranking de acidentes, e uma fatalidade por habilitação operacional da aeronave e de 2008 a 2017 considera- se no índice de estatísticas da CENIPA, com 18, 87% das causas de acidentes no Brasil. Seguido pela perda de controle em voo com 17,30%, e perda de controle em solo com 12,59% (CENIPA, 2017, p.15).
Com esses elevados índices de acidentes que envolve fatores humanos é possível notar a importância da realização de investigação para a prevenção de acidentes na aviação.
Sendo assim, é introduzida a dúvida de quais são os fatores humanos que mais causam acidentes. Pois através da solução desta problemática torna-se possível a redução do problema e a realização da prevenção à fatalidade no setor.
Devido à importância do setor para a economia brasileira, a gestão da segurança operacional envolve diversos órgãos, empresas e entidades, buscando reduzir e prevenir o número de acidentes, porém, para haver a prevenção, torna-se imprescindível a realização de investigações de acidentes e estudos mais aprofundados.
1.2 PROBLEMA DA PESQUISA
O risco de acidentes aéreos é um problema que preocupa tanto a usuários deste transporte quanto a profissionais que trabalham com a aviação. Deste modo, considerando que a atividade de voar é sempre uma experiência em que envolve vários profissionais e setores, tecnológicas precisas, a pergunta basilar que motivou a realização deste estudo é: ¨Qual o impacto dos fatores humanos em acidentes aéreos¨.
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1.3 OBJETIVOS
1.3.1.Objetivo Geral
Identificar os fatores humanos como causa de acidentes aéreos.
1.3.2.Objetivos Específicos
Identificar as organizações responsáveis pela prevenção de acidentes aeronáuticos;
Identificar as principais causas dos acidentes aéreos;
Analisar os impactos dos fatores humanos nas ocorrências de acidentes aéreos;
Discorrer sobre medidas e prevenções de acidentes aéreos.
1.4 JUSTIFICATIVA
O tema se justifica destarte o crescimento acentuado do transporte aéreo nos últimos anos. Isso pode ser confirmado pelo expressivo aumento do número de pessoas que passaram a utilizar esse serviço. Investir nesse setor, que oferece segurança, agilidade e conforto nos deslocamentos, é fundamental para promover maior integração das regiões do país e estimular o desenvolvimento econômico.
Desde sua criação, o transporte aéreo evoluiu em ritmo acelerado, reduzindo o tempo de deslocamento e estimulando o desenvolvimento econômico das regiões integradas à sua rede de atuação. Suas características intrínsecas de velocidade, segurança e autonomia para percorrer espaços contribuíram para a disseminação do seu uso para a movimentação de cargas e pessoas.
Realizar um estudo mais aprofundado sobre os diversos fatores passíveis de ocasionar um acidente aéreo. E assim, poder minimizar as ocorrências de acidentes, definindo medidas preventivas de segurança durante todos os procedimentos do setor que podem de alguma forma influenciar na causa.
Ademais, no que concerne ao transporte aéreo brasileiro, em que os passageiros começam ou terminam suas viagens em cidades de menor grau de hierarquia urbana, sendo, em geral, transportados destas para centros de relevo nacional ou internacional.
A segurança de voo é uma área que integra a eficiência da operação aérea como um todo. Para que ocorra a sua correta aplicação, as medidas de segurança precisam ser corretamente elaboradas, planejadas, implantadas e cumpridas por todos os envolvidos. A
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segurança de voo funciona em continuidade com os demais procedimentos. No entanto, a aviação e todas as suas estruturas de apoio, tripulação, e todos os fatores humanos relacionados ao voo interagem entre si, e os fatores ambientais têm efeito em todos.
Para que esse serviço possa ser ofertado com regularidade e segurança, um dos elementos necessários é uma boa infraestrutura aeroportuária. Pois, à segurança de voo funciona em continuidade com os demais procedimentos e não é deve ser aplicada apenas quando a necessidade surgir, pois pode ser tarde demais.
Para fins de facilitar a compreensão do leitor a respeito dos diversos tópicos tratados nesta pesquisa, optou-se por dividir o referencial teórico em diferentes subseções como o disposto a seguir.
1.5 METODOLOGIA
1.5.1Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A metodologia utilizada foi uma revisão sistemática da literatura, sendo um estudo exploratório, realizado por meio de pesquisa bibliográfica já publicada sobre o tema. A atenção multiprofissional realizada por profissionais da aviação capacitados favorece um diagnóstico precoce. Organizada pelo método de fichamento, em livros, artigos, índices, estatística referente aos últimos anos, relatos de casos, entre outros materiais.
O estudo foi realizado por intermédio de recursos que têm como finalidade desenvolver e esclarecer conceitos e ideias referentes ao tema. Por essa razão, adaptou-se uma metodologia que busca descrever os conceitos já publicados de forma a nos ajudar a compreender a nossa pergunta de partida.
Segundo Gil (2002), a pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros, artigos, teses e dissertações. A vantagem desse tipo de pesquisa reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia ser pesquisada.
Por sua vez quanto a pesquisa quantitativa salienta Polit et al. (2004) que uma abordagem quantitativa envolve a coleta sistemática de informações numéricas, normalmente mediante condições de muito controle, além da análise dessas informações, utilizando procedimentos estatísticos.
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A metodologia a ser utilizada na presente pesquisa retratará basicamente uma revisão da literatura existente sobre o tema acrescido de um cruzamento das informações obtidas por meio das pesquisas, índices, registros atualizados pelas autoridades do sobre a aplicabilidade de políticas preventivas em acidentes aéreos.
1.5.2Materiais e Métodos
Documentos e relatórios emitidos por órgãos da aviação;
Pesquisas acadêmicas;
Livros;
Artigos e teses.
1.5.3 Procedimentos de coleta de dados
As fontes utilizadas têm o objetivo de fornecer as respostas adequadas a resolução do problema proposto. Para isso foram utilizados como fontes bases livros, periódicos, artigos científicos como por exemplo base de dados da Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro (SISCEAB), Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA), o (CINDACTA) Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo, da infraestrutura dos aeroportos que é de responsabilidade específica da Infraero - Aeroportos Brasileiros (a Infraero é uma administradora e não responsável pela infraestrutura), Departamento de Aviação Civil (DAC) (o DAC é a atual ANAC), e Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), ela tem como finalidade regular e fiscalizar as atividades de aviação civil, que contemplam o tema. Assim como, o (SIPAER) Sistema de Investigação e prevenção de acidentes aéreos; (CENIPA) Centro de Investigação e prevenção de acidentes aéreos.
1.5.4Procedimentos e análise dos dados
O procedimento de análise de dados foi qualitativo. Assim, após a leitura de todo o material encontrado, foi realizada a consolidação dos dados, organizados para o alcance das respostas aos objetivos e ao problema de pesquisa propostos.
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A pesquisa qualitativa recobre, hoje, um campo transdisciplinar, envolvendo as ciências humanas e sociais, assumindo tradições ou multiparadigmas de análise da teoria crítica e do construtivismo, e adotando métodos de investigação para o estudo de um fenômeno situado no local em que ocorre, e enfim, procurando tanto encontrar o sentido desse fenômeno quanto interpretar os significados que as pessoas dão a eles, afirma (CHIZZOTTI, 2003).
1.6 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Para atingir os objetivos propostos o trabalho foi estruturado da seguinte forma:
No primeiro capítulo apresenta-se a problematização, objetivos, justificativas e a metodologia de pesquisa do trabalho.
O segundo capítulo trata-se do desenvolvimento teórico dos conteúdos pesquisados e analisados com o intuito de responder à questão apontada inicialmente. Trabalhou-se basicamente aspectos sobre as organizações responsáveis pela prevenção de acidentes aeroportuários; as principais causas de acidentes aéreos dando destaque aos fatores humanos;
os impactos dos fatores humanos na ocorrência de acidentes aéreos; assim como as medidas de prevenção a acidentes aéreos existentes.
No terceiro temos a conclusão ou considerações finais trazendo um panorama geral sobre o estudo realizado, analisando as evidências de como os fatores humanos correlacionado a saúde mental de um piloto influencia diretamente na segurança operacional, o quanto é importante a existência de programas de prevenção e assistência de condições melhores de trabalho dos pilotos. Consequentemente a melhoria na qualidade de vida e da produtividade desses profissionais.
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2 ORGANIZAÇÕES RESPONSÁVEIS PELA PREVENÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO
A Lei 11.182, de 27 de setembro de 2005, a ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) como responsável por promover a segurança, a regularidade e a eficiência em todos os aspectos da aviação civil (ANAC, 2009).
Os padrões e recomendações sobre o transporte aéreo no Brasil foram estabelecidos pelo decreto 21.713/46, tendo sido assinada a Convenção de Chicago em 7 de dezembro de 1944. Para que fosse possível padronizar os fatores regulatórios nas recomendações, foi desenvolvido um artigo na convenção com esse fim. Pelo artigo 37 da Convenção de Chicago, os estados contratantes se obrigaram a colaborar a fim de atingir a maior uniformidade possível em seus regulamentos, sempre que isto trouxer vantagens para a atividade (ANAC, 2009).
A Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), emitiu documentos, chamados de "anexos", com viés de fornecer padrões mínimos de segurança. No Brasil esses mesmos padrões são estabelecidos, pelo Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA) e a ANAC (ANAC, 2007).
O artigo 87 do CBA determina que: “a prevenção de acidentes aeronáuticos é da responsabilidade de todas as pessoas, naturais ou jurídicas, envolvidas com a fabricação, manutenção, operação e circulação de aeronaves, bem como as atividades de apoio da infraestrutura aeronáutica no território brasileiro”.
A Lei 7.565, de 19 de dezembro de 1986, em seu artigo 25, estabelece que a infraestrutura aeronáutica é também destinada a promover a segurança, a regularidade e a eficiência da aviação civil.
Pela Lei 11.182, de 27 de setembro de 2005, a ANAC ficou responsável por promover a segurança, a regularidade e a eficiência em todos os aspectos da aviação civil, exceto o sistema de controle do espaço aéreo e do sistema de investigação de acidentes (ANAC, 2017).
O desenvolvimento da legislação do setor da aviação, responsável por apurar, resguardar de situações que causam os riscos e os acidentes também devem ser padronizam atividades a fim de realizar a prevenção dos mesmos.
A (ICAO) organização da aviação civil internacional, por exemplo, através de seus estatutos, determina os direitos, deveres, e a participação em investigações. Já o (DECEA) Departamento de Controle do Espaço Aéreo, realiza o controle do espaço aéreo provedor dos serviços de navegação aérea que viabilizam os voos e a ordenação dos fluxos de tráfego aéreo no País. O (CENIPA) Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos tem a missão de promover a prevenção de acidentes aeronáuticos, preservando os recursos humanos e materiais, visando o progresso da aviação brasileira (ANAC, 2017).
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O órgão se baseia nos seguintes fundamentos de prevenção de acidentes aeronáutico, levando sempre em conta o planejamento e a execução: a) Todas as missões podem ser cumpridas sem sacrifício da segurança de voo; b) A finalidade da segurança de voo é assegurar o cumprimento da missão de uma organização através da manutenção da sua capacidade operacional; c) Todos os acidentes podem ser evitados, para tanto, efetivas ações precisam ser adotadas antes que seja atingido o ponto de irreversibilidade do acidente aeronáutico; d) Para que a prevenção de acidentes produza benefícios almejados, faz-se necessário uma mobilização geral em torno do mesmo objetivo (CENIPA, 2017).
Em 1966 surge o Relatório de Investigação Aeronáutico e o Relatório Final, ambos documentos emitidos pelo SIPAER e CENIPA, contendo os principais indicadores de informações sobre a segurança da aviação, com o objetivo de auxiliar toda a comunidade da aviação e prevenir a ocorrência de acidentes semelhantes ou pelo menos mitigar, contendo informações sobre acidentes, índices estatísticos relacionados aos fatores que levam aos acidentes, resultados investigados sobre segurança de voo (CENIPA, 2017, p. 45).
A partir de 1941, com a criação do Ministério da Aeronáutica, as investigações das Forças passaram a ser realizadas de modo unificado. Como a aviação civil era ainda incipiente, passou a ser considerada nas investigações, a partir da criação em 1951 do SIPAER, que passou a ser chamado de Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Com essa criação, o SIPAER começou a pesquisar os aspectos básicos relacionados com a segurança da atividade aeronáutica: fatores humanos, fatores materiais e fatores operacionais (CENIPA, 2017, p. 55).
Dessa forma, surgiu uma metodologia de investigação mais evoluída que usa o termo "Prevenção de Acidentes" com mais força. A investigação passou a se preocupar em extrair ensinamentos e transformá-los em medidas corretivas para evitar que episódios semelhantes voltem a ocorrer.
Em 1971, foi criado o CENIPA: Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. A partir de sua criação, o objetivo do Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos passou a ser o de orientar os envolvidos em atividades de voo e diretores quanto à realização da atividade de prevenção dos acidentes e incidentes aeronáuticos e otimizar sua prevenção através de ações programadas (CENIPA, 2017, p. 55).
O planejamento aeroportuário realizado no Brasil está inserido no contexto mundial através da adoção das recomendações e metodologias estabelecidas pela Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), publicadas nos seus Anexos e Manuais.
Ademais, a segurança de voo é uma área que integra a eficiência da operação aérea como um todo. Para que ocorra a sua correta aplicação, as medidas de segurança precisam ser corretamente elaboradas, planejadas, implantadas e cumpridas por todos os envolvidos.
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2.1 PRINCIPAIS CAUSAS DOS ACIDENTES AÉREOS
O levantamento dos dados feito por meio da análise documental dos relatórios finais de acidentes investigados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). Tipos de ocorrências relacionadas aos acidentes aeroportuários no Brasil.
Tabela 1. Média anual de Acidentes no Brasil.
Ano Quantidade
2010 129
2011 187
2012 206
2013 199
2014 175
2015 172
2016 163
2017 145
2018 165
2019 151
2020 151
2021 34
Fonte: SIPAER, 2021.
Observa-se que nesse período houve 1877 acidentes. Sendo apontado o ano de 2012 com maior quantidade de casos e em 2010 com a menor. Cenário que vem sendo gradativamente alterado no País e o Sumário Estatístico do CENIPA congregando informações dos últimos 10 (dez), anos se constitui num bom agregado de dados para usufruto dos profissionais e pesquisadores do setor.
Ilustração 1. Panorama de acidentes dos últimos 10 anos seguido pelos fatores contribuintes, segundo dados da SIPAER (2021).
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Fonte: SIPAER (2021).
Tabela 2. Tipo de Ocorrência por Acidentes
Tipos Porcentagem
Falha do motor em voo 18,87%
Perda do controle em voo 17,30%
Perda do controle em solo 12,59%
Colisão com obstáculo a decolagem 7,23%
Pane seca 6,13%
Problemas com o trem de pouso 4,97%
Indeterminado 3,93%
Outros 20,44%
Fonte: SIPAER, 2021.
Observa-se que os erros humanos que provocaram acidentes estão presentes não só na cabine de pilotagem, mas em todos os elos da organização, e que devem ser propostas medidas defensivas organizacionais e institucionais, em todos os níveis da aviação, no intuito de minimizar a ocorrência de erros na ponta da linha e fomentar ainda mais a segurança operacional aeronáutica no Brasil e no Mundo.
Segundo Paoli et al. (2017), historicamente, 70% a 80% dos fatores contribuintes em acidentes aeronáuticos tiveram origem nesses fatores.
Segundo definição da ANAC (2009):
A perda de controle em voo, é a colisão ou quase colisão em operações intencionalmente realizadas em baixa altitude (exceto pouso e decolagem), continua liderando as estatísticas de causas de acidentes na aviação agrícola, para alguns autores este fato preconiza a tese de falha humana entendendo que o controle dos comandos e situações dentro do contexto desta atividade é de responsabilidade do
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piloto e, portanto, sendo latente a sua contribuição para administração destas adversidades (ANAC, 2009, p. 60).
Para Martins (2006), as falhas do piloto não podem ser interpretadas como causa isolada de acidentes, mas sim estas podem ocorrer em consequência também de uma concepção deficiente da transmissão de informações do meio externo, do equipamento, seus instrumentos, dos respectivos sinais, sons e mensagens diversas.
A identificação e análise de tais fatores se justifica ainda mais quando se compreende que “a aviação é uma atividade de transporte que envolve distintos níveis de operação e tarefas interligadas, algumas de elevada complexidade e sujeitas a numerosos estressores ocupacionais” (FAJER; ALMEIDA; FISHER, 2010, p.02).
É preciso então que passos sejam dados rumo à redução da probabilidade de ocorrência destas situações susceptíveis de acarretar um problema, uma vez que a segurança de voo depende de uma quantidade significativa de interpretações feitas pelo piloto nas condições específicas, em cada momento do voo.
2.2 IMPACTOS DOS FATORES HUMANOS NAS OCORRÊNCIAS DE ACIDENTES AÉREOS
Os fatores podem ser considerados, as condições, ato, fato, omissão, fatores humanos, materiais, assim como operacionais, ou até mesmo a junção destes que junto a outras tem como consequência a ocorrência de um incidente ou acidente aeronáutico. Apesar da capacidade de adaptação da fisiologia humana, quando afastada do ambiente natural terrestre, tal adaptação não é ilimitada.
Nesta situação, os referenciais para o equilíbrio e orientação são diferentes, surgindo um conflito de informações provenientes desses mesmos sentidos que podem provocar a perda da capacidade de orientar-se no espaço, ou seja, a desorientação espacial (BENSON, 1998).
Afirma Groeneweg, que os falhas operacionais podem ser vistas como uma falha em se atingir uma meta da forma que a mesma foi planejada, tanto do ponto de vista local como geral, devido a comportamento intencional e não intencional. As ações planejadas podem falhar na busca dos objetivos.
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S – simboliza Software
(suporte lógico) H –
simboliza Hardware
( equipamen SHEL
m áquin to, a)
L – simboliza Liveware (elemento humano)
E – simboliza Environment (ambiente)
materiais:
O IAC (2002), divide os fatores operacionais em relação aos fatores humanos e
Os Operacionais em condições meteorológicas adversas; Deficiente infraestrutura;
Deficiência na instrução dos profissionais; Deficiência na manutenção; Deficiente aplicação dos comandos; Deficiente coordenação de cabine. Os fatores materiais responsáveis em três fases: Deficiência de projeto; Deficiência de fabricação;
Deficiente manuseio do material. E, os humanos podem ser divididos em duas partes:
Aspecto fisiológico; Aspecto psicológico o qual será tratado de forma mais abrangente no próximo tópico.
Conforme demonstram as estatísticas no tópico anterior, dentre os fatores mencionados, o humano (em seus aspectos fisiológicos e psicológicos) representa a maior participação como causas contribuintes para a ocorrência de acidentes e incidentes aeronáuticos, exigindo maior preocupação e estudos, apesar de sua complexidade.
Não tem como falar em erro/fator humano na aviação e não citar modelo SHEL (desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984 e 1987. Ele procura enfatizar a ação humana em interação com os demais componentes do tradicional sistema homem – meio – máquina.
Ilustração 2. SHEL, desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984 e 1987, voltado para o indivíduo.
Fonte: (DEMOISELLI, 2021), adaptada pelo autor.
Assim, como o REASON, proposto por James Reason (1990). É baseado no modelo do queijo suíço (Swiss Cheese) e é dividido em quatro níveis de falhas humanas (ilustração 3):
atos inseguros, pré-condições para atos inseguros, supervisão insegura e influências organizacionais.
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Segundo Reason (1997) o erro humano como componente da natureza humana é universal e inevitável. Deve ser entendido como consequência e não como causa de acidentes aeronáuticos:
Erros são moldados e provocados pelas condições no ambiente de trabalho e, sobretudo, pelos fatores organizacionais. A identificação do erro deve implicar no começo da persecução dos fatores contribuintes, não um fim. Por esse motivo, erros não devem ser considerados como a causa de acidentes e sim como consequência de condições que os eliciam e que contribuem para eventos adversos (REASON, 1997, p.102).
Ademais, dentro desse enfoque para se compreender os fatores causais de um acidente dentro da cadeia de eventos deve-se considerar inicialmente o tipo de falha (REASON, 2000):
As falhas ativas são os atos inseguros de efeito imediato, geralmente cometido por operadores, em contato direto (na “linha de frente”) com o sistema (pilotos, controladores de tráfego aéreo, entre outros). Podem assumir diferentes formas: falha, lapso, perda, engano e violações de conduta. E, as falhas latentes elementos patogênicos que residem no sistema. Ficam latentes por muito tempo e demoram a se manifestar, até que se combinam com algum erro ativo que cria a oportunidade de ocorrência de um acidente, dependendo das defesas existentes. Estão ligados a decisões equivocadas ou falhas cometidas por profissionais que não estão necessariamente presentes nem no local nem na hora em que o acidente ocorre (fabricante, decisões gerenciais e manutenção).
REASON (2000) escolheu a imagem gráfica do “queijo suíço” (figura 3) para explicar seu modelo, inspirado na “teoria dos dominós” desenvolvida por Heinrich, que representaria a trajetória do acidente através das camadas defensivas do sistema.
Ilustração 3. Proposto por James Reason (1990), baseia-se no modelo do queijo suíço (Swiss Cheese), voltado para organização.
Fonte: (DEMOISELLE, 2021).
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Auto- realização Auto -Estima
Necessidades sociais
Necessidades de segurança
Necessidades fisiológicas básicas
O equilíbrio entre as diversas variáveis que condicionam o desempenho humano no trabalho gera eficácia, bem estar e segurança, enquanto o seu desequilíbrio pode provocar condições inseguras, assim como acidentes.
Define Pereira, que erro ativo é aquele associado ao desempenho do indivíduo e costuma ser sentido logo acontece. Como por exemplo uma decisão equivocada de um membro da equipe de tripulação que durante a operação de pouso faz com que a aeronave ultrapassa o comprimento da pista. Já o erro latente, corresponde aos atos decisórios da gerencia organizacional (PEREIRA, 2001).
Maslow define cinco categorias de necessidades humanas: fisiológicas, segurança, afeto, estima e as de autorrealização. Esta teoria é representada por uma pirâmide onde na base se encontram as necessidades mais básicas pois estas estão diretamente relacionadas com a sobrevivência. Na ilustração 4. Segundo Maslow, as necessidades humanas possuem algumas hierarquias.
Fonte: adaptado de (COSTA; HESKETH, 1988, p.59).
As necessidades humanas segundo Maslow, estão arranjadas numa hierarquia que se denominou hierarquia dos motivos humanos. Que envolve as necessidades humanas, na medida em que uma se torna mais forte que a outra essa é substituída.
Um indivíduo, com certo nível de necessidade, tem todo o seu organismo orientado para a busca de meios para satisfazer tal necessidade, de sorte que toda a sua percepção, memória e inteligência estão voltadas para os gratificadores adequados.
Na medida em que esta necessidade começar a ser satisfeita, a mais próxima na hierarquia, em posição superior, começará a surgir e a dominar o organismo, enquanto a outra passará a existir apenas num estado potencial, podendo, entretanto, ressurgir se houver modificações no ambiente que determinem o seu reaparecimento no indivíduo (COSTA; HESKETH, 1988, p.59-68).
O conjunto de interações pode ser chamado de sistema sócio técnico ou, em outras palavras, sistema homem-máquina, que possui dois elementos ou subsistemas principais que
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interagem entre si e estão sob influência dos fatores ambientais. Assim, a segurança de voo não depende exclusivamente da confiabilidade das aeronaves, mas da sua interação com os fatores humanos que estão sob influência de um determinado meio ou ambiente.
No entanto os erros são considerados mais como consequências do que causas, na medida em que se pode mudar as condições sob as quais os seres humanos trabalham.
2.2.1A Influência de Aspectos Fisiológicos e Psicológicos
As falhas humanas, mais do que as técnicas, representam a maior ameaça a sistemas complexos e potencialmente perigosos. Isso ocorre porque os problemas relacionados aos fatores humanos são produto de uma corrente de causas na qual os fatores psicológicos individuais como a desatenção momentânea, esquecimento, entre outros, cita (COSTA;
HESKETH, 1988).
Preocupações ou distrações são condições necessárias para se cometer deslizes e lapsos. Além disso, sua ocorrência é quase impossível de se predizer ou controlar efetivamente.
O mesmo pode ser dito dos fatores associados ao esquecimento. Dessa maneira, estados mentais que contribuem para o erro são extremamente difíceis de serem gerenciados, podem acontecer para as melhores pessoas a qualquer tempo. Além disso, as pessoas nunca agem isoladamente (COSTA; HESKETH, 1988).
Seus comportamentos são moldados pelas circunstâncias. O mesmo vale para os erros e violações. A probabilidade de um ato inseguro ser cometido é altamente influenciada pela natureza da tarefa e pelas condições do trabalho (REASON, 2002).
Para Reason, com relação ao acima exposto pode-se entender que o acidente ou o quase-acidente ocorre dentro de um determinado contexto, que não pode ser desprezado na análise dos fatores contribuintes, partindo assim de uma perspectiva global e sistêmica da situação, considerando todas as variáveis.
Tabela 3. Subdivisões de condições dos operadores englobam os estados mentais, fisiológicos e físico dos indivíduos.
Estado fisiológico adverso Estado mental adverso Limitações físicas e mentais Situações que possam afetar o
organismo do indivíduo, como uma intoxicação alimentar ou até mesmo uma dor de cabeça. Outra situação importante, é aquela ocasionada por efeitos colaterais do uso de um medicamento para gripe, por exemplo, que em um
Condição mental da tripulação ao ser submetida a um cenário que possa interferir no julgamento ou tomada decisões. Por exemplo, se um indivíduo está cansado mentalmente, por um motivo qualquer, ele terá maior probabilidade de cometer um erro.
A limitações de capacidades físicas ou mentais do piloto. Por exemplo, durante uma missão pode ser exigida uma força nos comandos que o piloto não é capaz de suportar.
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primeiro momento pareceu inofensivo.
Fontes: SHAPPELL, (2000), adaptado pelo autor.
Para Santi (2009), o ser humano possui sua melhor adaptação fisiológica quando exposto a certos limites de temperatura. A impossibilidade de adaptação fisiológica, a desorientação, ilusões, a fadiga e a sonolência decorrentes de informações equivocadas por parte do sistema visual, podem justificar a ocorrência de acidentes.
Ainda com relação as ilusões visuais, também pode ocorrer de o piloto ter a ilusão de o horizonte não estar na horizontal, ou seja, percebendo-o como estando inclinado, a partir de falsas referências no ambiente, afirma (GILLINGHAM; PREVIC, 1996).
O autor discorre da possibilidade de a ilusão ser ocasionada pela dificuldade de se estabelecer referências visuais em função de visibilidade restrita à noite, denominada “buraco negro”. Tal situação pode ocorrer no voo noturno sobre a água ou mesmo sobre o terreno sem iluminação próximo à pista, sem definição da linha do horizonte (GILLINGHAM; PREVIC, 1996).
Além dos fatores fisiológicos que podem afetar um piloto durante um voo, que por ventura pode acarretar um acidente, existe também os fatores psicológicos, já que eles mexem com a concentração. O desequilíbrio mental pode influenciar nas funções do piloto que devido seu estado de saúde e incapaz de perceber que está vulnerável. Geralmente gerados por fatores externos, como acontecimentos desagradáveis, podendo ser de qualquer natureza, às vezes até insignificantes para todos, menos para aqueles que o está sentindo.
Como por exemplo perturbações familiares, acontecimentos desagradáveis, que permanece preocupando o indivíduo, transforma-se em tensões que trazem um desequilíbrio passageiro ao Sistema Nervoso, produzindo o que se chama de estresse, ou seja, mal-estar e angústia indescritíveis. A angústia e o estresse são fatores que causam uma desordem mental uma sensação desagradável, com a qual o ser humano se depara sempre que se coloca diante de uma situação onde não tenha controle direto e total dos fatos.
2.3 MEDIDAS E PREVENÇÕES DE ACIDENTES AÉREOS
O objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos e não a
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atribuição de culpa ou responsabilidade. O uso dos relatórios listados para qualquer outro fim poderá trazer efeitos adversos à prevenção de novas ocorrências.
São divulgados os Relatórios Finais que trazem, em suas Recomendações de Segurança, a solicitação de divulgação por parte da ANAC. Os demais Relatórios Finais podem ser consultados na página eletrônica do CENIPA.
De acordo com o anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago) de 1944, da qual o Brasil é país signatário, não é propósito desta atividade determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado, cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro) (SIPAER, 2019).
Com o apoio da ANAC e do DECEA, destaca-se a importância de identificar os fatores relacionados à segurança aérea. Foi realizado em 2018 a 8ª Edição da Carta de Segurança Operacional. Publicada com objetivo promover a cultura de boas práticas relativas à segurança operacional. Entre os assuntos abordados temos a criação da página de Meteorologia Aeronáutica, tema que consta nos manuais de cursos aprovados pela ANAC para as licenças de Piloto Privado categoria Avião e Helicóptero, Piloto Comercial categoria Avião e Helicóptero, Piloto de Linha Aérea Avião e Helicóptero e Habilitações Específicas destas licenças, despachantes operacionais de voo, comissários de voo e instrutores de voo (INVA). A Carta apresenta ainda novas normas que permitirão aos regulados o uso de sistemas digitais para registro oficial de informações, inclusive no Diário de Bordo (ANAC, 2018).
Importante salientar, que após a determinação dos órgãos brasileiros responsáveis pela segurança de voo no Brasil, a vistoria de segurança de voo são instrumentos de prevenção de acidentes que permite a descoberta de situações de potencial perigo (IAC, 2012).
A ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) em conjunto com o CENIPA, publica o Relatório Anual de Segurança Operacional com o intuito de fornecer à comunidade aeronáutica informações relevantes sobre o desempenho da segurança operacional da aviação civil brasileira. Esses Relatórios de Prevenção são documentos que possuem diversas informações relacionadas a fatos perigosos ou potencialmente perigosos para a prática aérea e que concede a autoridade que contem conhecimento destas informações adotar medidas corretivas e adequadas para tal finalidade (ANAC; CENIPA, 2015).
Nesse contexto, os órgãos da aviação se utilizam de programas, informações e diversos fatores para a prevenção de acidentes mantendo assim a segurança de voo. Pois, sabe- se que o aeroporto é equipamento urbano de grandes dimensões e exige um planejamento de acessibilidade e logística de transportes para garantir a sua eficiência.
Talvez o instrumento mais rápido do sistema, dada a sua simplicidade e rapidez com que atinge os setores afetados e soluções para as situações de perigo ou potencias de perigo.
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No relatório se obtém os dados sobre as mais diversas áreas da aviação como: Aviação Agrícola; Aviação de Instrução; Aviação Privada e Executiva; Aviação Regular; Taxi Aéreo (ANAC; CENIPA, 2015).
No entanto, o primeiro passo a ser tomado para a realização de um trabalho preventivo de voo é reconhecer que um acidente não acontece por fatores isolados, na maior parte das vezes existem dois ou mais fatores envolvidos no desenrolar de uma situação que resulte no inesperado.
Ilustração 5. Índice dos segmentos, como sugestão de abordagem futura.
Fonte: (SIPAER, 2021).
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Em análise a ilustração percebe-se que o índice quanto aos relatórios publicados (1502); difere das recomendações emitidas (1770), e ainda do quantitativo de acidentes (1903), incidentes graves (770) e incidentes (3289). Sendo eles distribuídos dentre ocorrências com aviões apontado com maior porcentagem, helicópteros e outros. Seja eles por atitude dos pilotos, condições meteorológicas adversas, desorientação espacial e a indisciplina de voo.
Portanto, o ideal é que ocorra uma mudança na cultura de segurança operacional.
Faz-se necessário averiguar, quem sabe em um estudo futuro quais entes deverão ser envolvidos, a fim de se compreender as competências de cada um e como poderão cooperar na consecução do interesse público, a fim de atender políticas públicas de segurança aeroportuária, sem que afete desproporcionalmente os interesses locais onde se instalará a unidade objeto deste referido estudo.
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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo do presente estudo esteve pautado em identificar os fatores humanos como causa de acidentes aéreos. E, para tanto foi importante entender quem são as organizações responsáveis pela prevenção de acidentes aéreos. Avaliou-se registros dos últimos 10 (dez) anos do sistema (CENIPA) Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos, e (SIPAER) Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos, sobre as principais causas e os fatores humanos envolvidos direta ou indiretamente, ponderando as medidas utilizadas por esses mesmos responsáveis afim de reduzir o índice de acidentes.
A metodologia utilizada foi a de revisão bibliográfica da literatura existente, apresentação de índices estatísticos dos casos de acidentes aéreos nos últimos 10 (dez) anos por meio de descritores como por exemplo (Fatores humanos, Prevenção, Acidentes. Causa), e análise de gráficos e imagens divulgados no site da CENIPA/SIPAER.
Quanto aos objetivos específicos foram atingidos na medida em que esclarece que o Relatório de Investigação Aeronáutico e o Relatório Final, documentos emitidos pelo SIPAER e CENIPA, contendo os principais indicadores de informações sobre a segurança da aviação, com o objetivo de auxiliar, prevenir a ocorrência de acidentes, ou pelo menos mitigar, contendo informações sobre acidentes, índices estatísticos relacionados aos fatores que levam aos acidentes.
O processo de identificação de fatores que influenciam negativamente à segurança de voo passa por estes estudos realizados onde a investigação, ao identificar possíveis causas trata de encontrar uma maneira de extinguir estes fatores, através de melhorias no processo de atuação dos profissionais envolvidos. É de grande importância que todo estudo realizado e as melhorias no processo sejam expandidas ao maior número de pessoas envolvidas possíveis, a fim de criar uma consciência de segurança operacional.
Pois, a aplicação do estudo científico das analogias entre homem e máquina, propondo a uma segurança e eficácia no modo como se interagem, tem melhorado a eficiência do trabalho consideravelmente se confrontarmos aos fatores humanos. No entanto deve-se continuadamente aplicar os conhecimentos diários adquiridos na atualização dos profissionais envolvidos, como mecânicos, pilotos, comissários e todos que realizam algum serviço aeroviário, a fim de, atuarem com consciência em prol da segurança do voo.
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Para pesquisas futuras recomenda-se analisar a eficiência dos terminais pelas regiões brasileiras e relacioná-las, evidenciando as particularidades econômicas e operacionais de cada localidade. Recomendam-se também estudos para identificar os efeitos na eficiência operacional das unidades aeroportuárias que receberam investimentos públicos para a melhoria da infraestrutura aeroportuária.
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