FASES INICIALES DE LA INVESTIGACION INTERAMERICANA DE MORTALIDAD EN LA NIÑEZ 1
Ruth R. Puffer ’
Los problemas de salud que se plantean en la infancia y los primeros años de la niñez en las Américas se podrán compren- der mejor mediante la investigación Interamericana de Mor-
talidad en la Niñez, la cual permitirá echar las bases de una acción eficaz para “reducir la mortalidad de los menores de cinco aiios de edad, por lo menos a la mitad de las tasas actuales”, uno de los objetivos de la Carta de Punta del Este.
Introducción consiguiente, los resultados indicaron que
La Investigación Interamericana de Mor- era preciso adoptar acciones preventivas talidad (I), realizada de 1962 a 1967, también en las zonas rurales, donde vive demostró claramente el valor de las investi- más de la mitad de la población.
gaciones continentales coordinadas. Cada Se sabe que debido a la mortalidad en ciudad tiene, al parecer, sus características la infancia y los primeros años de la niiíez propias de mortalidad en la vida adulta (de se obtienen tasas excesivas de mortalidad en 15 a 74 años de edad). La Investigación los países de la América Latina (2). Uno indicó claramente que en los registros de de los objetivos de la Carta de Punta del hospital y de autopsia se disponía de in- Este (3) consiste en “reducir la mortalidad formación adicional que, combinada con los de los menores de cinco años de edad, por datos clínicos, permitía- definir con mayor lo menos a la mitad de las tasas actuales.” exactitud la causa de defunción. Como La reciente deceleración de la disminución resultado del análisis de esos datos se for- de la tasa de mortalidad infantil en los mularon recomendaciones sobre: 1) activi- Estados Unidos es motivo de preocupación dades preventivas, 2) investigaciones epi- creciente para las autoridades nacionales de demiológicas y 3) desarrollo y mejoramiento salud (4). Por estas razones, se ha pro- de procedimientos uniformes. puesto que se lleven a cabo investigaciones El primer gran proyecto colaborativo coordinadas Zn el Continente con el objeto reveló una mortalidad excesiva en las ciu- de comprender mejor los problemas que dades latinoamericanas en el período pro- afectan a la infancia y los primeros años de ductivo de la vida adulta, de 15 a 44 años la niñez en las zonas urbanas y rurales de de edad; reveló también que las tasas de las Américas. La realización de investiga- mortalidad en los jóvenes adultos de estas ciones coordinadas de esa índole fue reco- grandes ciudades de América Latina-seis mendada por los colaboradores principales de ellas capitales de países-eran mucho en la investigación de mortalidad de adultos. más bajas que en las zonas rurales. Por La propuesta de realización de la Investi-
ITrabajo preparado para la Séptima Reunión del gación Interamericana de Mortalidad en la Comité Asesor de la OPS en Investigaciones Médicas,
24-28 de junio de 1968. Este proyecto de investiga- Niñez, fue presentada en enero de 1966 a ción ha sido posible gracias a una subvención para
investigaciones concedida por la Agencia para el Desa- la Agencia para el Desarrollo Internacional rrollo Internacional,.de los Estados Unidos de América. (AID) y aprobada por su Comité Asesor
21nvestigadora pnncipal y jefe del Departamento de
Estadísticas de Salud de la OPS. sobre Investigaciones, el cual le concedió
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una subvención para las fases de planifica- ción, en julio de ese año.
Objetivos y procedimientos
El objetivo general de la investigación propuesta es realizar una Investigación Inter- americana de Mortalidad en la Niñez en comunidades seleccionadas, para obtener tasas de mortalidad correspondientes a la infancia y los primeros años de la niñez, tan exactas y comparables como sea posible, teniendo en cuenta factores nutricionales, sociológicos y ambientales. A fin de poder analizar las causas de defunción básicas y asociadas y de estudiar la interrelación entre enfermedades infecciosas, estados de defi- ciencia nutricional y factores sociológicos, se recopilarán datos completos sobre las de- funciones de menores de 5 años de edad, de acuerdo con definiciones y procedimientos estándar. Para estudiar y comparar las dife- rencias biológicas y sociales de quiénes fa- llecen en los primeros años de la niñez y de quiénes viven, se reunirán datos sobre los niños vivos menores de 5 años de edad mediante el musetreo probabilístico de viviendas y de niños de ese grupo de edad. Tanto las defunciones como los niños vivos menores de 5 años se investigarán me- diante entrevistas en los hogares, hospitales y clínicas y con médicos a fin de obtener una historia completa de la enfermedad fatal, los resultados de laboratorio y otros exámenes y hallazgos derivados de autopsias. Para evaluar los factores que causan la defunción de esos niños, la información que se reunirá comprende la historia del em- barazo, el estado del niño al nacer, la lac- tancia materna, el crecimiento y el desarrollo, así como condiciones sociales y ambientales. En cada una de las áreas seleccionadas para 6u inclusión en el estudio definitivo, se investigarán cada año de 650 a 2,000 defun- ciones durante 2 años (24 meses consecu- tivos). En muchos de los proyectos se incluirán tanto zonas rurales como urbanas. El número de defunciones que se incluya
en el estudio de cada área dependerá, en parte, de la magnitud de la tasa de mortali- dad y, en parte, de la densidad de la pobla- ción. Se incluirán zonas de gran altura, como también aquellas en que se plantean serios problemas nutricionales.
En las áreas de estudio se reunirá, por el método de la muestra probabilística, in- formación semejante sobre la historia del embarazo, estado del niño al nacer, lactancia materna, crecimiento y desarrollo’ y condi- ciones sociales y ambientales de un grupo de niños vivos. El período de dos anos se dividirá en 24 períodos de un mes, y en cada uno de estos se tomará una muestra de las viviendas y niños vivos. Se utilizarán técnicas estrictas de muestreo probabilístico para seleccionar las viviendas y llenar los cuestionarios de todos los menores de 5 anos de edad. En cada uno de los años se incluirán de 650 a 1,000 niños.
Con el objeto de que el programa de investigaciones beneficie tanto a los pro- gramas de educación médico como de salud, los proyectos se desarrollarán en escuelas de medicina y de salud pública con la colabora- ción de los servicios de salud.
Fase de planificación
La Investigación Interamericana de Mor- talidad en la Niñez es mucho más ambiciosa que el anterior estudio de mortalidad en la vida adulta. Por lo tanto, un aspecto im- portante de la presente investigación ha sido el establecimiento de la fase de planificación para proceder a la prueba piloto del cues- tionario y los procedimientos. En la pro- puesta original se preveía un período de 18 meses para la fase de planificación, y los fondos para ese período fueron proporciona- dos por la AID.
Después de explorar las áreas para la prueba piloto y los posibles colaboradores, se convocó a un Grupo de Trabajo inicial que se reunió del 17 al 20 de octubre de
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para dicha prueba. Asistieron a la reunión de ese Grupo de Trabajo 12 participantes de Brasil, Colombia, los Estados Unidos, Guate- mala, Jamaica y Venezuela.
Las pruebas piloto comenzaron en enero de 1967 y se realizaron en cinco áreas de América Latina: Recife y Ribeirão Prêto, en el Brasil, así como Colombia, Guatemala y Jamaica. Los entrevistadores de la Encuesta de Morbilidad Nacional de los Estados Unidos ensayaron también las preguntas en Carolina del Norte. Se tabularon los datos de los primeros 700 cuestionarios comple- tados, relativos a cinco proyectos latino- americanos. Dos zonas rurales carecían de pruebas de diagnóstico y de atención mé- dica, por lo que se juzgó que no se justificaba su inclusión. La tabulación de las defun- ciones por grupos de edad reveló que el registro de mortalidad había sido incompleto en el primer día de vida en dos áreas, lo que indicaba que no se había seguido la definición de nacimiento vivo dada por la
OMS. En varias áreas, se registraron en los
hospitales proporciones relativamente ele- vadas de defunción y también de nacimiento de esos niños y, por consiguiente, debía ser posible la obtención de datos médicos. No obstante, las deficiencias de los registros de hospital revelaron la necesidad de mejorar este aspecto y, así, se han ofrecido o se proyecta ofrecer cursillos sobre la materia al personal a cargo de las historias clínicas. La información que se reunió sobre servicios sanitarios y abastecimiento de agua por cañerías fue adecuada. En general, se obtuvo una historia bien completa del embarazo de las madres, lo que revela la competencia de las enfermeras de salud pública y asistentes sociales en esta materia. Sin embargo, se vio que la proporción de pérdidas ocurridas a las madres entrevistadas en embarazos anteriores ya sea abortos, defunciones fetales o defunción del niño nacido vivo, era ele- vada. En una ciudad, el 42% de los embarazos anteriores terminaron en defun- ción antes o después del nacimiento. Se obtuvo el peso al nacer de más de las tres
cuartas partes de los niños nacidos que morían antes de cumplir los 5 años de edad en Recife y Ribeiráo Prêto, y no se obtu- vieron cifras completas al respecto en otras zonas. Se cree, por lo tanto, conveniente establecer el peso de los lactantes como práctica habitual.
Se obtuvieron datos acerca de la duración de la lactancia materna y, en relación con los lactantes que viven 6 meses o más. En Recife, esta cesaba con frecuencia en los tres primeros meses (56% ) y sólo en el 15 % de los casos se continuaba por 6 meses. En cambio, en poco más de la mitad del grupo estudiado en Jamaica, la lactancia materna se prolongaba por 6 meses o más, y sólo en el 14% de los casos cesaba en los primeros tres meses de vida. En más de 10% de los casos no se obtuvo información completa al respecto. En vista de que la evaluación del estado nutricional constituye un aspecto importante de esta Investigación, es indispensable obtener información com- pleta sobre la lactancia materna y la intro- ducción de otra clase de leche y de otros alimentos. La proporción de niños en los que se practicó la autopsia fue relativamente elevada en tres áreas: Jamaica (48 % ), Recife (36% ) y Ribeiráo Prêto (40% ) . El proyecto piloto reveló la necesidad no sólo de mejorar la calidad de la patología pediátrica, sino también de hacerla extensiva a una mayor proporción de defunciones de niños de corta edad.
El grado de malnutrición constituye in- formación útil, de la que se careció, en dos áreas (Recife y Ribeiráo Prêto), sólo en la quinta parte de las defunciones. No obstante, es necesario establecer procedimientos estándar y prestar mayor atención a la evaluación del estado nutricional. Las causas básicas y asociadas de defunción se clasificaron de acuerdo con la Revisión de
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áreas. De este modo, en la Investigación se aclarará la función que desempeña la defi- ciencia nutricional como factor que contri- buye a la mortalidad en los primeros años de la niñez. En las áreas donde las autopsias son relativamente satisfactorias, las ano- malías congénitas contribuyen en gran medida a la mortalidad. Se revisaron los planes originales relativos al grupo de la muestra y se estableció un programa de muestreo de carácter más práctico que el que había sido originalmente previsto. La fase de planificación y la prueba piloto han indi- cado, pues, las etapas necesarias para establecer un programa de investigación satisfactorio.
En 1967, personal de la OPS estudió las
áreas y los colaboradores que deberían incluirse en la Investigación. Se recibieron solicitudes y se formularon planes específicos para realizar el proyecto de investigación en 12 áreas de América Latina. El 28 de julio de 1967 se presentó a la AID una solici-
tud con el lin de obtener apoyo para el pro- grama durante los cuatro años de 1968 a 1972.
Del 4 al 8 de diciembre de 1967, un pequeño Grupo de Trabajo examinó los resultados de la prueba piloto y revisó los cuestionarios preparados para efectuar nuevas pruebas en enero, febrero y marzo de 1968. Se examinaron también varias secciones de los documentos del Manual de Procedimientos, como preparativo para el rápido incremento de las actividades de campo cuando se disponga de fondos.
El documento que apoya la investigación durante 4 anos fue firmado el 30 de enero de 1968 en la AID y el ll de marzo del mismo
año el Director de la OSP firmó el acuerdo
para el financiamiento de los primeros 15 meses del proyecto.
Conferencia de planificación de los colabora- dores principales
La Conferencia de Planificación se celebró en el Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad del Valle en Cali, Colom-
bia, del 25 al 29 de marzo de 1968. Además de los colaboradores principales, asistieron a dicha reunión entrevistadores médicos de seis proyectos, y dos posibles colaboradores de los Estados Unidos. Participó también personal de la Facultad de Medicina del Valle y de los servicios de salud de Colom- bia, así como de la OSP.
Uno de los motivos para celebrar la Conferencia en Cali fue la posibilidad de demostrar al grupo los procedimientos utilizados en el programa de pruebas piloto. Además, el Departamento mencionado había incorporado las investigaciones realizadas en función de la comunidad como parte im- portante del programa de adiestramiento de residentes en medicina preventiva. Había una tercera razón para celebrar la Confe- rencia en Cali: se juzgó importante y per- tinente que el grupo de investigadores conociera los procedimientos y resultados del Estudio de Recursos Humanos para la Salud y la Educación Médica (5), realizado en fecha reciente en Colombia. Una de las fases importantes de dicho estudio fue una encuesta nacional de morbilidad del mismo tipo que la de muestreo probabilístico de familias y menores de 5 años prevista en la Investigación actual.
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habían participado estudiantes de medicina y de enfermería, al igual que médicos resi- dentes. Se subrayó la importancia de la participación de ambos grupos-educación médica y servicios de salud-ya que en esta nueva Investigación el establecimiento de relaciones análogas y estrechas entre el per- sonal, que comprenderá especialistas en varios campos de actividad, reforzará el programa y garantizará el aprovechamiento de los resultados principales y secundarios de la Investigación.
En una reciente publicación (6) del Ministerio de Salud Pública de Colombia, titulada Hechos Demográficos se puede apreciar bastante bien el empleo de datos sobre fertilidad derivados de la encuesta de salud. Dicho informe revela también el grado de integridad del registro actual de nacimientos y bautismos en Colombia. Sobre la base de los bautismos, en 1965-1966 se registró para el país sólo el 62.0% de los niños nacidos, y, sobre la base de los regis- tros de nacimientos, el 62.2 por ciento. De modo que hay una gran deficiencia en el registro actual de nacidos vivos y es indis- pensable establecer métodos para obtener información oportuna sobre cada nacimiento que ocurra. Aun si se compara la totalidad de los bautismos, incluso de los nacidos en años anteriores, con la encuesta de las familias, persiste una deficiencia del 8 por ciento.
El consultor en muestreo preparó los planes para el muestreo de familias y de menores vivos de 5 años de edad. Para el muestreo probabilístico en cada región se necesitan mapas detallados con límites pre- cisos, así como con estimaciones del numero de familias en cada manzana del área de estudio. Felizmente, se dispone de datos satisfactorios en casi todas las áreas incluidas en el estudio.
De conformidad con el programa de la Conferencia, se examinaron los cuestionarios para la recopilación de datos acerca de las defunciones y las muestras de familias y niños vivos menores de 5 años. Como resultado
de dicho examen, se prepararon y distri- buyeron a principios de mayo cuestionarios revisados e instrucciones para su empleo. Se examinó también el Manual de Procedi- mientos, que fue distribuido en su forma definitiva a los principales colaboradores.
En el examen de determinadas fases del programa participaron, además de los cola- boradores principales, varios especialistas (de la Facultad de la Universidad del Valle y de la OPS) en patología pediátrica, pedia-
tría, nutrición, medicina preventiva, epi- demiología y estadística, y se puso de relieve la contribución que aportaría cada una de esas especialidades a la Investigación, así como los beneficios recíprocos.
Durante la reunión hubo oportunidad para presentar un ejemplo de colaboración a nivel local. El Secretario Municipal de Salud, quien atendió a la conferencia tendrá bajo su responsabilidad colectar datos sobre nacimientos y defunciones, lo cual traerá beneficios al estudio y a su función.
La evaluación del estado nutricional es una fase importante de la Investigación. Aunque las deficiencias nutricionales con- tribuyen a la morbilidad y a la mortalidad, no se reflejan en las estadísticas oficiales. No obstante, en la Investigación actual en la que se analizan las causas básicas y asociadas de la mortalidad se elucidará la función que desempeñan dichas deficiencias, según se ha revelado por los resultados de las pruebas piloto. Además, en esta Investigación se obtendrán datos acerca de las historias dietéticas, incluso lactancia materna y medidas antropométricas. Se obtendrá el peso de los niños vivos y se determinará la circunferencia del brazo. Se clasificará tam- bién el grado de malnutrición según el peso y observaciones clínicas utilizando la escala propuesta por Gómez (7, 8) y los pesos estándar de Harvard (9). El libro de Jelliffe titulado Assessment uf the Nutritional Status uf the Community (20) es una obra de referencia útil y se proporcionará un ejem- plar de la misma a cada colaborador.
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una sesión sobre patología, organizada por el profesor de patología de la Facultad de Medicina de Cali, en la que se subrayó la importancia de los hallazgos de carácter patológico en este programa de investiga- ciones. Hubo acuerdo general acerca de la necesidad de incluir el mayor número posible de autopsias. Se describió la situación de los patólogos en cada región, la cual será objeto de otro estudio por parte de los colaboradores principales.
En vista de que los hospitales y centros de salud constituyen fuentes de información sobre la atención médica proporcionada a los niños, así como fuentes de datos sobre los nacimientos y defunciones, se estudió el desarrollo y mejoramiento de los registros clínicos y de hospital. En Ribeiráo Prêto, Cali y Recife se han ofrecido o se ofrecen cursos al personal encargado de los registros de hospitales. El personal de la OPS propor-
ciona servicios consultivos en esta materia. Se establecerán métodos de coordinación de los proyectos a los niveles local, nacional y continental. Se recomendó que en todas las áreas se establezcan comités locales de coordinación, como los que ya funcionan en las áreas donde se realizan pruebas piloto. La necesidad de coordinación al nivel na- cional se deja sentir cuando existe más de una área de estudio en un país, como sucede en la Argentina, el Brasil y Colombia, y en dicha coordinación deben participar los ministerios de salud y las asociaciones de facultades o escuelas de medicina. La OPS
cooperará en dicha coordinación facilitando los servicios de personal de la Sede y de las Oficinas de Zona.
A la Conferencia de Planificación de Cali asistieron entrevistadores médicos de seis proyectos y entrevistadores de otros cinco, y tres colaboradores asistieron a una reunión especialmente organizada para entrevista- dores médicos en el Departamento de Medi- cina Preventiva de la Universidad de São Paulo, en Ribeiráo Prêto, del 3 al 9 de abril de 1968. Los colaboradores principales y los entrevistadores médicos prestaron con-
siderable atención a las funciones y respon- sabilidades que les corresponde desempeñar en la dirección del programa de investiga- ciones. Ambas reuniones resultaron muy útiles para familiarizar al personal con los diversos objetivos de la Investigación, los métodos de estudio de las defunciones y las muestras de niños vivos, y el establecimiento de ficheros completos de nacimientos y defunciones.
Colaboradores principales y proyectos Se han seleccionado 12 colaboradores principales y áreas de América Latina para incluirse en la Investigación. A continua- ción se presenta una breve descripción de cada área y de los colaboradores:
El Chaco, Argentina. En la Investigación se incluirán 10 departamentos de esta Pro- vincia, que comprenden tanto zonas urbanas como rurales. Como esta provincia del norte del Río de la Plata, el programa de investiga- ción permitirá obtener los datos estadísticos tan completos y exactos como sea posible para facilitar las comprensión de los proble- mas que se plantean a la niñez en esa región. El principal colaborador es el Dr. Rubén A. Castro, asesor estadístico del Ministerio de Salud Pública de la provincia de El Chaco y profesor de Higiene y Medicina Social en la Universidad del Nordeste (Corrientes).
San Juan, Argentina. En el estudio se ha incluido a toda la provincia de San Juan, situada al oeste de la región central de la Argentina en la frontera con Chile. De la población estimada de 400,000 habitantes, el 55% vive en las zonas urbanas, y alrededor de 57,000 habitantes en cuatro valles pequeños en los Andes a gran altura. El Dr. Valois Martínez C., director de los servicios de salud de la provincia de San Juan, será el colaborador principal, y la Dra. Neri Romero, la colaboradora asistente. La Dra. Romero es también profesora del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Cuyo, en Mendoza, el centro médico de esta región argentina.
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plano de Bolivia comprenderá unas 2,000 defunciones por año en La Paz, una región suburbana, una zona rural contigua y Viacha, una pequeña comunidad de 6,000 habitantes. El Dr. Gregorio Mendizábal, profesor de salud pública en la Universidad Mayor de San Andrés y director de la oficina de planificación del Ministerio de Salud Pública, será el colaborador principal.
Recife, BrasiE. El proyecto se realizará en tres zonas urbanas: Casa Amarela, Encruzi- lhada y Beberibe, con una población total de 360,000 habitantes. La sede del proyecto se establecerá en el nuevo Instituto de Medicina Infantil de Pernambuco (IMIP) . En Recife
se han realizado ya pruebas piloto con resultados satisfactorios. El colaborador principal en Recife es el Dr. Fernando Figueira, profesor de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Pernambuco.
Ribeiráo Pr&o, Brasil. Las áreas incluidas en la Investigación comprenderán la pequeña ciudad de Ribeiráo Prêto, situada en el interior del estado de Sáo Paulo, y cinco municipios circundantes, con unas 650 de- funciones al año. El Dr. José Romero Teruel, el colaborador principal, del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina, ha realizado pruebas piloto utili- zando residentes en medicina preventiva y asistentes sociales.
Sáo Paulo, Brasil. El área de la Investi- gación será la ciudad de Sáo Paulo donde se obtendrá una muestra de defunciones. El principal colaborador será el Dr. Ruy Laurenti, del Departamento de Estadísticas Aplicadas de la Escuela de Salud Pública y también del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sáo Paulo.
Chile. El área de la Investigación com- prenderá la población de zonas urbanas y rurales de Santiago y áreas vecinas, de las cuales se seleccionará una muestra de defun- ciones. En Chile la tasa de mortalidad in- fantil ha continuado siendo elevada (101.4 por 1,000 nacidos vivos en 1966). Por
consiguiente, se procurará examinar deteni- damente la situación (incluyéndose algunas preguntas adicionales) como base para orientar el programa hacia los grupos vul- nerables. La Dra. Adela Legarreta, la prin- cipal colaboradora en la Investigación an- terior en adultos, será también la principal colaboradora en esta Investigación. La Dra. Legarreta forma parte del profesorado del Departamento de Bioestadística de la Es- cuela de Salubridad.
Cali, Colombia. Se incluirá en la Investi- gación una de cada dos defunciones en Cali. Esta área comprende también a Florida, una zona rural vecina con 24,000 habitantes. Participarán en el programa los residentes en medicina preventiva y en pe- diatría. Se proyectó la participación de tres facultades de medicina de Colombia, de las regiones del Pacífico, del Atlántico y del Centro, a fin de poder ejercer sobre los pro- gramas de educación médica y de salud un efecto similar al del Estudio de los Recursos Humanos para la Salud y Educación Médica recién completado. Los proyectos son rela- tivamente pequeños (tanto en cuanto al costo como al número de defunciones que se in- vestigarán) pero han de aportar una im- portante contribución tanto a la educación médica como a los servicios de salud de Colombia, país en que hay gran interés por tales investigaciones. El Dr. Guillermo Llanos, del Departamento de Medicina Pre- ventiva de la Universidad del Valle, que también participó en la Investigación an- terior, será el principal colaborador y asesorará también en la realización de los proyectos en Cartagena y Medellín.
Cartagena, Colombia. Como área del estudio se ha elegido la ciudad de Cartagena en la costa atlántica, con 275,000 habi- tantes. El Dr. Abel Dueñas, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y también jefe del Departa- mento de Medicina Preventiva, será el colaborador principal.
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ciones de Medellín, es decir unas 700 defun- ciones por año. El Dr. Julio León Trejos, jefe de administración de los servicios de salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, será el colabora- dor principal.
Jamaica: El área de investigación com- prenderá dos zonas principales, la metropoli- tana de Kingston y la rural de St. Andrew, donde se investigarán alrededor de 2,000 defunciones por año. El Dr. Kenneth Standard, jefe del Departamento de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de las Indias Occidentales, será el colaborador principal.
Monterrey, México. El plan para este estudio consiste en obtener muestras de defunciones en la ciudad y zonas rurales vecinas; se incluirán las tres cuartas partes de las defunciones del medio urbano. El Dr. Dionisio Aceves, profesor de medicina preventiva en la Universidad de Nuevo León, será el principal colaborador de este pro-
yecto. ?Sj
Otras áreas. Se ha propuesto que se realice un proyecto en un país de Centro América. En varias otras regiones se ha expresado interés por incluir proyectos en esta investigación colaborativa continental. En un mapa del Continente, que se acom- paña al presente informe, se indican las áreas en que se llevarán a cabo los 12 proyectos detinitivos. Todos estos proyectos de campo se han organizado de modo que en ellos participen y se beneficien con ellos los servicios de educación médica y de salud.
Investigaciones sobre el terreno
En cada proyecto, el colaborador prin- cipal dirige un grupo pequeño que com- prende por lo menos a dos médicos, dos enfermeras de salud pública o asistentes sociales y personal de secretaría. En rela- ción con cada defunción de menores de 5 años incluida en la Investigación, la en- fermera de salud pública o la asistente social visita el domicilio para obtener información
sobre: 1) la enfermedad que ha provocado la defunción, hechos relativos al nacimiento, lactancia materna, destete y alimentos agre- gados a la dieta, y atención médica recibida; 2) la madre, historia del embarazo, atención médica y complicaciones del embarazo y del nacimiento; 3) edad, educación y ocupación de los padres, y 4) la familia y la vivienda en que vivía el niño (o la madre).
El entrevistador médico completa las páginas 4 a 8 del cuestionario utilizando fuentes de información del hospital, con- sultas externas y centros de salud, y de la autopsia, así como de las entrevistas de médicos y, en el caso de defunciones en que no se proporcionó atención médica, realiza entrevistas domiciliarias para obtener datos acerca de la enfermedad fatal a fin de deter- minar las causas básicas y asociadas de de- función. Se procurará obtener el peso del niño al nacer, cualquier peso adicional del niño y la evaluación clínica del estado nutri- cional.
La ultima página del cuestionario está destinada al resumen de la información diagnóstica que conduce a la asignación de las causas básicas y asociadas de defunción. El entrevistador médico prepara dichos resúmenes, los que son a su vez revisados en las conferencias de personal en que parti- cipan el colaborador principal, el entrevista- dor médico, la entrevistadora enfermera, patólogos, pedíatras, estadísticos y demás personal del grupo.
La investigación sobre el terreno com- prende también visitas a una muestra de unidades de vivienda seleccionadas de ante- mano según el diseño de la muestra pro- babilística para esa misma área. Un con- sultor en muestreo visitó los proyectos de pruebas piloto en 1967, preparó los planes de muestreo, asistió a la Conferencia de Planificación y visitó las 12 áreas de América Latina, a fin de colaborar en la selección de las muestras.
122 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Agosto I968
Investigación Interamericana de Mortalidad en la Niiiez. Ubicación de los proyectos.
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cuestionario de la muestra se han dejado espacios para registrar datos sobre la vi- vienda, los miembros de la familia y ocu- pación de las personas empleadas, así como para los hechos vitales ocurridos durante el año anterior, es decir, durante los 12 meses antes de la entrevista. Esta informa- ción comprende nacidos vivos, defunciones fetales y embarazos de cada mujer de 15 a 49 años de edad, y defunciones de miembros de la familia.
Puflcr - INVESTIGACIÓN INTERAMERICANA DE MORTALIDAD EN LA NIÑEZ 123
durante la visita domiciliaria se obtendrán dos medidas para evaluar el estado nutri- cional: peso y circunferencia del brazo.
A tin de obtener datos exactos sobre la mortalidad infantil en cada área, se pre- pararán ficheros de nacimientos, defunciones y muertes fetales. Además de los certificados oficiales de nacimiento y defunción, se utili- zarán toda clase de fuentes para obtener datos adicionales sobre nacimientos y de- funciones, tales como hospitales, obstetrices, departamentos de salud, registros eclesiás- ticos, bautismos, cementerios, etc. En todas las áreas se utilizará la definición de naci- miento vivo dada por la OMS, independiente-
mente de la práctica local. Se efectuarán verificaciones cuidadosas para obtener in- formación de todos los nacimientos de niños que fallecen poco después de nacer y también de defunciones fetales de aquellos que no revelan signos de vida según la deíinición de la OMS. Se analizará la mortalidad perinatal,
es decir la combinación de muertes fetales (28 semanas de gestación y más) y de fallecimientos ocurridos antes de siete días. Para calcular las tasas de mortalidad in- fantil es preciso hacer un recuento completo de los nacimientos. Si no se dispone local- mente de servicios para tabular los datos de nacimientos, estos datos se ordenaran y analizarán en la oficina central. Se facili- tarán servicios de consultores a fin de lograr que se utilicen procedimientos locales satis- factorios para localizar nacimientos, defun- ciones y muertes fetales, así como para mantener esos ficheros.
Otra fase importante del trabajo sobre el terreno se refiere a la extensión de las autopsias a la mayor proporción posible de defunciones y a la obtención de informa- ción completa. La disponibilidad de pató- logos varía, pero se espera que durante la Investigación se asignen residentes en pato- logía al trabajo de patología pediátrica.
Procedimientos en la Oficina Central
Los cuestionarios, después de llenados, se enviarán mensualmente a la Oficina Central
de la OPS donde se procederá a la ordena-
ción y análisis de los datos presentados. Dichos cuestionarios serán examinados sin demora y se codificará la información para trasladarla a fichas perforadas y cintas, y ser procesada por la computadora elec- trónica. La asignación de las causas básicas y asociadas de defunción estará a cargo del árbitro médico o se efectuará de acuerdo con los procedimientos establecidos por él (Dr. Darío Curiel). La asignación de dichas causas se realizará de acuerdo con la revisión de 1965 de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se dedicará especial aten- ción a esta fase de la Investigación a medida que se establezcan normas para la asignación de causas múltiples. Mediante este amplio estudio de la mortalidad en la niñez, se espera que la Investigación contribuya a la formulación de reglas internacionales que podrían incluirse en la revisión de 1975.
Calendario de las actividades
Para las 12 áreas de América Latina ya descritas, se han preparado acuerdos que, según se espera, han de timar el Director de la OSP, los Ministros de Salud y los
Decanos de Facultades de Medicina, para que los proyectos a que dichos acuerdos se refieren puedan comenzarse en junio de 1968. Se prevé su realización en 27 meses y la recolección de datos en 24 meses. Se convino en que todas las áreas 3 debían empezar a recopilar datos simultáneamente a partir del 1 de julio de 1968 y que la contratación y adiestramiento del personal comenzaría el 1 de junio de este año. La recopilación de datos continuará hasta el 1 de julio de 1970, y en julio y agosto de este año todos los cuestionarios deberán completarse y transmitirse a la oficina central.
El procesamiento de datos de los cues- tionarios de las muertes y de la muestra, llenados y enviados por cada proyecto
mensualmente, se llevará prontamente a cabo en la Oficina Central. La tabulación y el análisis de datos correspondientes al primer año deberán estar disponibles en 1970, y en 1971 los correspondientes a los dos años.
El éxito de este proyecto de investigación dependerá de dos características o requisitos que revisten importancia: primero, la cola- boración y participación de especialistas en diversos campos, como pediatría, nutrición, patología, medicina preventiva, epidemio- logía y estadística, reforzará el proyecto y redundará en beneficio de los programas de educación médica y de salud; segundo, el establecimiento y conservación de un alto nivel en las normas operacionales en cada una de las fases del proyecto.
Resumen
Mediante la Investigación Interamericana de la Mortalidad en la Niñez, se espera obtener tasas de mortalidad lo más exactas y comparables como sea posible, correspon- dientes a la infancia y los primeros años de la niñez, teniendo en cuenta factores nutri- cionales, sociológicos y ambientales. Se recopilarán datos completos sobre las defun- ciones de menores de cinco años, de acuerdo con definiciones y procedimientos estándar, a fin de analizar las causas de defunción básicas y asociadas y de estudiar la relación entre enfermedades infecciosas, estados de
deficiencia nutricional y factores sociológi- cos. Asimismo, se reunirán datos sobre los menores vivos de cinco años mediante mues- treo probabilístico de familias y niños de esa edad, con el propósito de estudiar y com- parar las diferencias biológicas y sociales entre quienes fallecen en los primeros años de la niñez y quienes sobreviven esa etapa.
Las defunciones de menores de cinco años se investigarán mediante entrevistas en los hogares, hospitales, clínicas y consultorios médicos a fin de obtener una historia com- pleta de la enfermedad fatal, resultados de exámenes de laboratorio y de otra índole, y hallazgos de autopsias.
Se espera investigar cada año entre 650 y 2,000 defunciones durante dos años en cada área comprendida en el estudio. El número total de defunciones que este incluya dependerá, en parte, de la magnitud de la tasa de mortalidad y, en parte, de la densidad de población. El 30 de enero de 1968, la Agencia para el Desarrollo Internacional sus- cribió el documento de apoyo a la Investiga-
ción durante cuatro años y el 11 de marzo del mismo año el Director de la OSP firmó
el acuerdo para el financiamiento del pro- yecto durante los primeros 1.5 meses de eje- cución. Se han realizado ya numerosas e importantes actividades preliminares y se cuenta con los servicios de 12 colaboradores principales en las 12 áreas comprendidas en la Investigación.
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124 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Agosto 1968
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Pu#er - INVESTIGACIÓN INTERAMERICANA DE MORTALIDAD EN LA NIÑEZ 125
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ginas 50-57 se presentan datos sobre peso tomados de Studies of Child Health and Development, Depart&ento de Higiene Maternoinfantil de Ia Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard.) JellifEe, D. A. The Assessment of the Nutri- tional Status of the Community, Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud. Serie de Monografías No. 53, 1966, 271 páginas.
lnitial Phases of the Inter-Ameritan Investigation of Mortality in Childhood (Summary) The overa11 objective of the Inter-Ameritan
Investigation of Mortality in Childhood is to develop death rates in infancy and early child- hood as accurate and comparable as possible, bearing in mind nutritional, sociological and environmental factors. Complete data on deaths under five years of age are to be collected fol- lowing standard definitions and procedures in order to analyze the underlying and associated causes of death and to study the relationships of infectious disease, nutritional deficiency states, and sociological factors. To study and compare biological and social dif?ferences in those who died in earIy childhood and in those who live, data regarding living children under five years of age are to be collected through probability sampling of households.
The deaths of infants and children under five years of age are to be investigated through in-
terviews in homes, hospitals, and clinics and with physicians to obtain a complete record of the fatal illness, results of laboratory and other examinations, and autopsy findings.
In each area selected for inclusion, from 650 to 2,000 deaths will be investigated each year for two years. The number of deaths available for inclusion is dependent in part on the size of the death rate and in part on the density of the popuIation. On 30 January 1968 the document supporting the investigation for four years was signed at the Agency for International Develop- ment and on ll March 1968 the Director of the Pan American Sanitary Bureau signed the agreement for funding the lirst titeen months of the project. Twelve principal collaborators and areas in Latin America have been selected for inclusion in the investigation.
Fases Iniciais da Investiga+0 Interamericana de Mortalidade na Infância (Resumo) Mediante a Investiga$io Interamericana da
Mortalidade na Infância, espera-se obter taxas de mortalidade, as mais exatas e comparáveis possíveis, entre lactantes e pré-escolares, to- mando-se em conta fatôres nutricionais, socio- lógicos e ambientais. Seráo recopilados dados completos sôbre as mortes de menores de cinco anos, de acôrdo com definicóes e procedimentos padróes, a fim de analisar as causas de óblito básicas e associadas e de estudar a rela$io entre doencas infecciosas, condicóes de deficiencia nutricional e fatôres sociológicos. Seráo, ou- trossim, reunidos dados sôbre os menores vivos de cinco anos, mediante amostragem probabilís- tica de famílias e criancas dessa idade, com o propósito de estudar e comparar as diferencas biológicas e sociais entre os que morrem du-
rante a idade pré-escolar e os que sobrevivem essa etapa.
Os óbitos de menores de cinco anos seráo investigados mediante entrevistas nos lares, hos- pitais, clínicas e consultórios médicos, a lim de se obter urna história completa da doenca fatal, resultados de exames de laboratório e de outra índole e verifkacóes feitas na autópsia.
126 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Agosto 1968
vestigacáo durante quatro anos e em 11 de foram tomadas muitas providências prelimina- marco do mesmo ano o Diretor da RSPA assinou res importantes e já se conta com os servicos de
o acôrdo para o financiamento do projeto du- 12 colaboradores principais nas 12 áreas com- rante os primeiros 1.5 meses de execu@o. Já preendidas na Investigacao.
Phases initiales de I’enquête interaméricaine Grâce à l’Enquête interaméricaine sur la mortalité chez les enfants, on espere obtenir des taux de mortalité les plus précis et comparables que possible en ce qui concerne les enfants en bas âge et les premieres années de l’enfance, en tenant compte des facteurs nutritionnels, so- ciologiques et de milieu. On rassemblera des données completes sur les dé& des enfants de moins de cinq ans, conformément aux défini- tions et méthodes types afin d’analyser les causes de dé& initiales et secondaires et d’étu- dier la corrélation entre las maladies infec- tieuses, les états de déficience nutritionnelle et les facteurs sociologiques. En outre, on dressera une liste des enfants vivants de moins de cinq ans au moyen d’un sondage probabiliste parmi les familles et les enfants de cet âge en vue d’étudier et de comparer les différences biologi- ques et sociales entre ceux qui sont morts pen- dant les premieres années de l’enfance et ceux qui ont survécu cette étape.
En ce qui concerne les dé& des moins de
sur la mortalité chez les enfants (Résumé) cinq ans, une enquête a été menée dans les familles, les hôpitaux, les cliniques et les cabi- nets médicaux en vue d’obtenir l’historique complet de la maladie fatale, les résultats des examens de laboratoire et d’autre nature, et les rapports des autopsies.
On espere étudier chaque année pendant deux ans entre 650 et 2,000 décès dans chaque région comprise dans l’étude. Le nombre total des dé& sur lesquels portera cette étude sera en partie fonction de l’importance du taux de mortalité et, en partie, de la densité de la popu- lation. Le 30 janvier 1968, 1’Agence pour le développement international s’est engagée à prêter son appui à 1’Enquête pendant quatre ans et, le ll mars de la même année, le directeur de 1’ OSP a signé l’accord relatif au financement du
projet pendant les 15 premiers mois d’exécu- tion. De nombreuses activités importantes préliminaires ont déjà eu lieu et on a eu recours aux services de 12 collaborateurs principaux dans les 12 régions comprises dans 1’Enqubte.
LA ADMINIsTx4cIóN DE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS (E.U.A.) PREVIENE CONTRALAPRESCRIPCIóNEXCESIVADECLORANFENICOL
El 27 de mayo de 1968 la Administración de Alimentos y Medicamentos, de la Secretaría de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos de América, previno a la profesión médica que, por tenerse conocimiento de haber ocurrido discrasias sanguíneas graves y con frecuencia mortales, conse- cutivas a la administración de cloranfenicol, este medicamento no debe usarse en los casos en que puedan ser eficaces otros agentes de menor peligro potencial. La declaración de la referida Administración afirma, además, que el cloranfe- nicol no debe emplearse en el tratamiento de infecciones triviales o en aquellas en que no esté indicado, tales como catarros, influenza o infecciones de la garganta, ni como agente profiláctico para la prevención de infecciones bac- terianas.
