PROGRAMA DE CONTROL DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO]
Dr. Scott W. Jordan’
Durante 1967, el cáncer del cuello uterino fue causa de defunción de 13,500 mujeres en los Estados Unidos, a pesar de la probada eficacia de la prueba de Papanicolau para diag- nosticarlo antes de que produzca consecuencias fatales. Esa cifra obliga a examinar el problema a fondo a fin de hallar la forma de dominarlo y reducir al mínimo el daño que causa.
A pesar de la conocida eficacia del con- trol del cáncer del cuello uterino mediante la prueba habitual de Papanicolau, se estima que 13,500 mujeres murieron de la enfer- medad en el curso de 1967 en los Estados Unidos de América. Es preciso que el per- sonal de salud pública investigue a fondo el problema al que se refiere esta cifra aterradora, a fin de determinar la manera de reducir este innecesario padecimiento que acorta la vida.
Handy y Wieben 3 presentaron tasas de mortalidad estandarizadas por edad rela- tivas al carcinoma del cuello uterino en el estado de Nueva York, sin incluir la ciudad de este nombre, que revelaron que la tasa de mortalidad se redujo a la mitad entre 1943 y 1963. Sin embargo, en 1966 sólo un 22% de las mujeres de más de 20 años de edad se habían sometido a exámenes cito- lógicos del cuello uterino en ese estado. Dichos investigadores mencionaron también la reducción del carcinoma invasor del cue- llo uterino y el aumento del carcinoma in
situ entre 195 1 y 1963. En consecuencia,
parece que se ha establecido firmemente la eficacia del diagnóstico citológico del cán- cer del cuello uterino como medio de con- trolarlo.
1 Trabajo presentado en la XVI Reunión Anual de la Asociación Fronteriza Mexicana-Estadounidense de Salubridad, celebrada en Tampico, Tamaulipas, Mé- xico, del 16 al 19 de abril de 1968.
2 Universidad de Nuevo México, Albuquerque. 3 Handy, V. H., y Wieben, E., Detection of cancer of the cervix: a public health approach. Obstet and Gynec 25: 348-355, 1965.
informa que, utilizándolas como base, 18 comunidades organizaron proyectos con el apoyo de subvenciones, 16 de los cuales fueron llevados a la práctica. Hay todavía 14 en curso de ejecución en tres estados y en Puerto Rico. Asimismo, informa lo siguiente: “En 1964 la Comisión de Lucha contra las Cardiopatías, el Cáncer y la Apoplejía Hemorrágica, designada por el Presidente, recomendó que se organizara una campaña en gran escala a fin de reducir la tasa de mor- talidad por cáncer del cuello uterino. En la recomendación 10 de dicha Comisión se abogaba por la realización de un programa nacional para la detección temprana del cáncer del cuello uterino, que contaría de dos componentes principales: 1) un programa nacional de educación del público en general, encaminado a informar a todas las mujeres acerca de la disponibilidad de la prueba de examen del cáncer del cuello uterino; y 2) un programa de detección del cáncer del cuello uterino destinado a los ocho millones de mujeres de 25 años de edad y más que son admitidas cada año a hospitales de los Estados Unidos de América.
“En vista de esas recomendaciones, el Servicio de Salud Pública autorizó la asigna- ción de fondos adicionales para iniciar un programa nacional de lucha contra el cán- cer del cuello uterino, con los que se facili- taría apoyo en forma de subvenciones a proyectos de demostración establecidos en hospitales. Al principio se dio prioridad a los establecimientos de hospitalización por corto plazo, gubernamentales no federales, con programas de residencia aprobados en pato- logía y obstetricia y ginecología, y con 200 camas como mínimo. Más tarde, se incluye- ron en el programa hospitales de estancia a corto plazo, privados y sin fines de lucro y, posteriormente, se concedió atención a ins- tituciones de hospitalización prolongada y a hospitales de estancia a corto plazo sin pro- gramas de residencia.
“Los proyectos de lucha contra el can- cer del cuello uterino no se limitan a pa-
tientes hospitalizados, sino que también comprenden a mujeres que asisten a diver- sas clínicas de consulta externa.
“Además de los programas establecidos en hospitales, el Servicio de Salud Pública da su apoyo a proyectos de interés para la co- munidad, como los patrocinados por diversos departamentos de salud (de ciudades, con- dados, distritos y estados). También patro- cinan proyectos las escuelas de medicina, grupos que se interesan en la planificación de la familia, una asociación de patología y fundaciones médicas.
“La labor se ha concentrado en el grupo de mujeres de bajo nivel socioeconómico, debido al gran riesgo del cáncer en ese grupo. En diciembre de 1965, se disponía de 28 subvenciones para proyectos de lucha contra el cáncer del cuello uterino en 21 estados y en Puerto Rico. A fines de 1966, los proyectos habían aumentado a 48 y se había realizado más de un millón de exá- menes citológicos. La presencia de la en- fermedad se comprobó en más de 6,500 mujeres, de las cuales 4,000 eran casos de carcinoma in situ. Actualmente hay 143 proyectos aprobados que se realizarán con ayuda de subvenciones en 35 estados, el Dis- trito de Columbia y Puerto Rico.
“El Programa de Control del Cáncer ha cooperado también con la Academia Esta- dounidense de Práctica General, prestándole su asistencia con el fin de fomentar y au- mentar los exámenes en el consultorio del médico particular. En el programa partici- pan actualmente 36 estados.
“El Servicio de Salud Pública estimuló asi- mismo el establecimiento y la ampliación de escuelas para el adiestramiento de téc- nicos en citología. Hasta la fecha, hay 94 escuelas de citotecnología aprobadas, con capacidad para formar 650 técnicos por año. De estas escuelas, 65 con capacidad para formar anualmente 53 1 estudiantes, reciben apoyo en forma de subvenciones”.
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Unidos en la formulación de planes na- cionales para el control del cáncer del cue- llo uterino constituye un adecuado telón de fondo para examinar los proyectos que se realizan en los estados fronterizos. Actual- mente se llevan a cabo, con ayuda de sub- venciones, ocho proyectos en California, dos en Arizona, uno en Nuevo México y cinco en Texas para el control de dicha enferme- dad. A continuación se ha de explicar el funcionamiento y los problemas específicos del proyecto de Nuevo México.
El proyecto de Nuevo México
El estado de Nuevo México tiene poco más de un millón de habitantes, 278,000 de los cuales son mujeres de 20 años de edad o más. De las cifras proporcionadas por los 25 patólogos del estado, se estima que en el curso de 1965 se realizaron frotis citológi- cos del cuello uterino en 40,000 mujeres, o sea el 14.4% de ese total. En 1966 se es- timó que alrededor del 16% de las mujeres de Nuevo México se había sometido anual- mente a examen citológico que permite des- cubrir la presencia del cáncer del cuello uterino, según un estudio realizado bajo los auspicios del Colegio de Patólogos Esta- dounidenses, en cooperación con el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos.
En Nuevo México residen unos 34,000 indios y, además, se estima en 118,000 el número de indios navajos que viven en su reserva de 35,000 km2 en Arizona y zonas de Nuevo México, superficie igual a la del estado de Virginia Occidental. De las mujeres indias, por lo menos 41,000 tienen más de 18 años de edad y, por consiguiente, de- bieran someterse periódicamente a exáme- nes para determinar la presencia de la en- fermedad.
El porcentaje generalmente bajo de mu- jeres que se examinan con tal finalidad en esa región se debe, en parte, a la gran pro- porción de pacientes por médico en Nuevo México, unas de las más elevadas del país, y, en parte, a las condiciones económicas y
El establecimiento de un programa de prevención del cáncer del cuello uterino requiere más que la organización de un labo- ratorio de examen. Es preciso adoptar me- didas para obtener de clínicos frotis adecua- dos e identificación completa del paciente; debe existir un sistema para garantizar la observación ulterior de pacientes con frotis sospechosos o positivos, y el paciente ha de disponer de servicios modernos de trata- miento que estén, financieramente, a su al- cance. Además, mediante procedimientos de recuperación de datos y mantenimiento de registros ha de ser posible evaluar la eficacia del programa desde el punto de vista de la reducción del número de defunciones debidas a cáncer invasor del cuello uterino y establecer diferencias entre los diversos gru- pos de población en cuanto a la incidencia de malignidad del cuello uterino. En Nuevo México parece especialmente importante es- tudiar la incidencia del cáncer del cuello uterino en las indias, porque se puede sos- pechar una elevada incidencia de cáncer debido a sus primitivas condiciones de vida. Estas desaparecerán en uno o dos decenios a medida que la afluencia de dinero y la civili- zación surtan su inevitable efecto en las re- servas. Cabe hacer esta mención porque los resultados preliminares de este y otros estu- dios revelan que entre las indias navajos se registra, en realidad, una más baja inciden- cia de cáncer del cuello uterino (la mitad o menos de la cifra esperada). Si esta inciden- cia más baja puede confirmarse, será de gran interés desde el punto de vista de la etio- logía de esa forma de cáncer.
El proyecto de lucha contra el cáncer del cuello uterino en Albuquerque cuenta, afor- tunadamente, con la colaboración de mu- chos organismos de Nuevo México y Ari- zona que están realizando programas de atención médica orientados hacia la salud pública. Unos 60 hospitales y organismos envían frotis para la prueba de Papanicolau al laboratorio de citopatología de la Uni-
versidad de Nuevo México para los exá- menes. Sin este servicio, hubiera sido im- posible alcanzar la cifra actual de alrededor de 18,000 frotis por año. El mayor número de frotis, unos 9,000 por año, proceden del Servicio de Salud Indígena de los Estados Unidos y tienen su origen en 13 hospitales y clínicas importantes. Cada año se reciben unos 4,000 frotis de Papanicolau del Hos- pital Indígena del condado de Bernalillo, el principal hospital docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México. Dicho hospital dispone de 200 camas y el 15% de sus pacientes son indí- genas, en su mayor parte residentes de pue- blos vecinos. El Dr. Robert Munsick, Di- rector del Departamento de Obstetricia y Ginecología y adscrito al proyecto, organizó en el otoño de 1967 varias sesiones de exa- men para detectar el cáncer, patrocinadas conjuntamente por el proyecto y la Oficina de Oportunidades Económicas. El personal de planta y altos funcionarios del Departa- mento de Ginecología del Hospital Indígena del condado de Bernalillo se encargaron de los exámenes de la pelvis y el pecho y de la preparación de los frotis de Papanicolau. Se examinaron 760 mujeres, encontrándose ocho frotis sospechosos de cáncer del cuello uterino y uno de cáncer invasor manifiesto. Se demostró también histológicamente un caso de carcinoma de la mama que ha sido tratado. Se procede actualmente a la vigi- lancia histológica de las mujeres con frotis sospechosos.
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Laboratorio de citología para diagndstico Puede resultar interesante explicar el funcionamiento del laboratorio de citología para diagnóstico y el mantenimiento de re- gistros. Tres especialistas en citotecnología anotan las láminas al ser recibidas, las co- lorean y buscan células anormales. Las células que a juicio de los examinadores re- sultan sospechosas y pueden revelar la pre- sencia de carcinoma son analizadas por un patólogo a fin de establecer un diagnóstico definitivo. Se ha descartado el sistema de clasificación numérica que se utilizaba antes en favor de una designación descriptiva. El diagnóstico de los frotis es sospechoso o positivo en el caso de carcinoma in situ o carcinoma invasor, de acuerdo con la ter- minología adoptada por muchos patólogos. Se procura predecir los casos designados como “positivos” con el 95% o más de exactitud, y los denominados “sospechosos” con un 50 a 65%) demostrándose displasia en el 35 al 40% de los casos restantes. Ade- más, los frotis con displasia se designan así en una nota en la cual se solicita que se re- pita el frotis, ya sea inmediatamente o en unos pocos meses, según el grado de atipia. En el cuadro 1 se indica la exactitud de la predicción citológica del resultado de la histología.
Desde su iniciación, el 1 de julio de 1966, hasta el 31 de diciembre de 1967 se exami- naron frotis ginecológicos de 12,045 mujeres en relación con el proyecto de Albuquerque
CUADRO I-Medida del acierto en la predicción citológica del resultado de la histología. Exámenes efectuados como parte del proyedo de lucha contra el cáncer del cuello uterino en Nuevo México, E.U.A.
Resultados de la histología Examen No. de
citológico CâSOS Cáncer cáncer
In situ invasor plama Dis- Negativo
Sospechoso
in situ 39 21 13
invasor 8 3 i 1 0
Positivo in situ
invasor 4 ; ; li 0 0
de lucha contra el cáncer del cuello uterino. En 95 de esas mujeres los frotis eran sos- pechosos o positivos y el diagnóstico histo- lógico se ha completado en relación con 46 de ellas, encontrándose carcinomas invaso- res del cuello uterino en 4; carcinomas in situ en 25; carcinoma endometrial en una y estados displásticos no malignos en 16. Los datos precedentes destacan el principal pro- blema que se plantea con el proyecto: el de garantizar la rápida observación ulterior de pacientes con frotis sospechosos de cáncer del cuello uterino, ya que al 31 de diciembre de 1967 no se disponía de información ul- terior respecto de 49 de los 95 pacientes con frotis sospechosos.
Este problema es, en su mayor parte, el resultado de la dispersión geográfica, y, como era de esperar, la observación ulterior de pacientes es mucho mejor en Albuquer- que que en las zonas alejadas, como se in- dica en el cuadro 2.
El Servicio de Salud Indígena se encuen- tra con frecuencia ante el difícil problema de localizar a pacientes que desaparecen en los 35,000 km2 de la reserva navajo. Se sabe también que muchas pacientes indias se han sometido a biopsias, pero aún no se cono- cen sus resultados. Actualmente, se estudia la manera de garantizar la observación ul- terior de todas las pacientes con frotis sos- pechosos o positivos, procedimiento que de-
CUADRO P-Diferencia en la posibilidad de observa- ción ulterior de pacientes con frotfs positivos residentes en Albuquerque y otras que viven en zonas alejadas. Exámenes practicados como parte del proyecto de lucha contra el cfincer del cuello uterino en Nuevo México, E.U.A.
Procedencia frotls posltlvo Pac!entes.‘?on Histología 0 Porcentaje
Albuquerque 58 44 76
Servicio de Salud .
Indígena 33 7
Otros 4 2 zl
berá establecerse dentro del marco de la atención médica actual.
Evaluación histológica
Todos los médicos adscritos al proyecto estiman que la conización del cuello uterino es el método de diagnóstico preferible, si es posible obtener un fragmento tan grande para practicar una biopsia. La excepción es el carcinoma invasor evidente, en cuyo caso se puede practicar una biopsia sencilla con menos morbilidad. Después del diag- nóstico histológico del carcinoma invasor o del carcinoma in situ por el patólogo, el paciente es tratado por un ginecólogo ex- perimentado. El tratamiento habitual del carcinoma in situ es la histerectomía sin extirpación de los tubos uterinos u ovarios. Las mujeres que desean tener más hijos pue- den ser cuidadosamente vigiladas por el ginecólogo y el citólogo con buenos resulta- dos y observadas durante dos o incluso más embarazos. Las pacientes con carcinoma invasor se turnan para ser atendidas por ginecólogos y sometidas a radiaciones por un especialista en radioterapia o bajo la supervisión de este, que es el tratamiento estándar en todo el país.
Mantenimiento de registros de citología El mantenimiento de registros adecuados por el laboratorio de citología es muy im- portante y en este proyecto se ha confiado esa labor a una secretaria a tiempo com- pleto. Se mantiene un archivo alfabético manual de todos los informes, ya que para la recuperación de datos sobre determinados pacientes no se puede depender de los ca- prichos eléctricos o mecánicos de computa- doras o clasificadoras de datos en la etapa actual de su desarrollo. Además, todos los frotis se guardan para examinarlos en el futuro y para su posible uso en la determina- ción del estado hormonal de las mujeres que pueden desarrollar cáncer ginecológico en
10 ó 20 años más.
A fin de determinar la frecuencia del cán- cer del cuello uterino en diversos grupos de población, se mantienen tarjetas perforadas IBM para cada paciente, en las que se anota año de nacimiento, raza, número de embarazos y número de hijos vivos, además del diagnóstico de todos los exámenes cito- lógicos efectuados en el laboratorio que in- terviene en este proyecto. En el pasado, la clasiíicación mecánica de fichas perforadas ha sido adecuada, pero es evidente que en el futuro habrá que transcribir los datos de esas fichas en cinta magnética para ser ana- lizados en una computadora. Esto será ne- cesario por cuanto el número de pases que requiere la ficha para obtener una defini- ción adecuada de las características demo- gráficas la deteriora y hace que su clasifica- ción resulte poco segura.
La memoria de libre acceso en disco de la computadora, con terminal remoto, parece constituir un medio ideal de almacenar los datos relativos al proyecto, posibilidad que se investiga con miras a su aplicación en el futuro.
Resumen
A pesar de la probada eficacia de la prueba de Papanicolau para el diagnóstico del cáncer del cuello uterino, la cifra de mujeres que murieron de la enfermedad en los Estados Unidos en 1967 (13,500) debe impulsar al personal de salud pública a investigar a fondo el problema y buscar la manera de reducir el número de defunciones
por esa enfermedad.
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lación de información sobre los mismos, la preparación de los frotis y la observación ulterior de los pacientes con citología sos- pechosa. Actualmente se llevan a cabo, con ayuda de subvenciones, ocho proyectos en California, dos en Arizona, uno en Nuevo México y cinco en Texas.
El laboratorio de citología participante en el proyecto de Nuevo México (Universidad de Nuevo México) obtuvo en 1966 una sub- vención que garantizaría servicios de diag- nóstico mediante pruebas de Papanicolau a pacientes que no pueden pagarlos (precio corriente en Nuevo México: EUA$7.50). Las cifras disponibles indican que de las 278,000 mujeres de 20 o más años de edad, 40,000 (14.4%) se examinaron en 1965 (16% en 1966). Existen varios fac- tores que determinan el porcentaje de mu- jeres generalmente bajo que se somete a
examen en el Estado; 24% de las familias de Nuevo México perciben ingresos infe- riores a EUA$3,000 anuales (conside-
rado como el límite de la pobreza) ; en el Estado se registra una de las proporciones más elevadas del psis de pacientes por mé- dico, y se plantean problemas culturales y demográficos con la población india (creen- cias, costumbres opuestas a la práctica de exámenes médicos, dispersión de la pobla- ción) .
Este proyecto cuenta con el apoyo de diversos organismos, orientados hacia la salud pública. Unos 60 hospitales envían frotis para su examen citólogico y en el labo- ratorio adscrito al programa se examinan
18,000 frotis por año, 9,000 de los cuales proceden del Servicio de Salud Indígena de los Estados Unidos que los colecta en 13 hospitales y clíuicas importantes. 0
A Cervical Cancer Control Program (Summury)
Despite the known effectiveness of the Papa- nicolau test for diagnosing cervical cancer, 13,500 women died of this cause in the United States during 1967, which should induce public health workers to investigate the matter in depth and to seek the means of reducing the number of deaths caused by the disezse.
In the United States, about one quarter of women over 20 years old are screened each year for cervical cancer. To solve rhe problem of many women who do not seek examinations for economic reasons, the U.S. Public Health Service in 1962 developed a comprehensive cervical cancer control program which includes planning and orientation of projects and project personnel, enlistment of patients, collection of patient information, taking of Pap smear, and follow-up of any suspect cytology. There are currently eight grant assisted cervical cancer control projects in California, two in Arizona, one in New Mexico, and five in Texas.
The cytology laboratory participating in the New Mexico project (University of New
Mexico) obtained a grant in 1966 to ensure Pap smear tests for persons who cannot afford to pay for them (current charge in New Mexico is US$7.50). Available figures indicate that of the 278,000 women over 20 years, 40,000 (14.4%) were examined in 1965 (16% in 1966). There are severa1 reasons for the gen- erally low percentage of women who submit to the test in the State; 24% of the families have annual incomes under US$3,000 (considered to be the poverty level) in New Mexico; the State has a high patient/physician ratio, and the Indian population poses cultural and demo- graphic problems (beliefs, customs opposed to medical examination, scattered population) .
The project has the cooperation of many public health oriented agencies. Some 60 hos- pitals currently submit cervical Pap smears to the cytopathology laboratory for screening, the present volume being 18,000 smears per year, 9,000 of which come from the U.S. Indian Health Service, which collects them from 13 hospitals and major clinics.
Programa de Contrôle do Câncer do Colo Uterino (Resumo)
fundo o problema e procure a maneira de re- duzir o número de óbitos causados por êsse mal.
Nos Estados Unidos, cêrca da quarta parte das mulheres de mais de vinte anos se subme- tem anualmente ao exame. Com o objeto de resolver o problema de muitas mulheres que náo se fazem examinar por motivos econômi- cos, o ServiGo de Saúde Pública estabeleceu em 1962 um programa destinado a empreender uma luta eficaz contra essa doenca, no qual estáo compreendidos o planejamento e a orien- ta@0 dos projetos e seu pessoal, a participa@0 dos pacientes, a recopila@0 de informa@0 sôbre os mesmos, a prepara@0 dos esfregacos e a observa@io ulterior dos pacientes com cito- logia suspeita. Atualmente, levam-se a cabo, com a ajuda de subvencóes, oito projetos na Califórnia, dois em Arizona, um no Nôvo México e cinco no Texas.
0 laboratório de citologia que participa do projeto do Nôvo México (Universidade do Nôvo México) obteve em 1966 urna sub- ven$io que garantiria servicos de diagnóstico mediante provas de Papanicolau a pacientes
que náo podem pagar tais servicos (preco corrente no Nôvo México: EUA$7.50). AS cifras disponíveis indicam que das 278,000 mulheres de mais de 20 anos, 40,000 (14.4% ) foram examinadas em 1965 (16% em 1966). Existem vários fatôres que determinam a per- centagem de mulheres, geralmente baixa que se submetem a exame no Estado: 24% das famílias do Nôvo México têm rendas inferiores aos EUA$3,000 anuais (considerados o limite da pobreza) ; a propor@o entre pacientes e médicos no Estado é urna das mais altas do país; e há problemas culturais e demográficos com a populacáo indígena (crenca, costumes contrários à prática de exames médicos, dis- persáo da popula@o) .
Éste projeto conta com o apoio de diversos organismos interessados em saúde pública. Cêrca de 60 hospitais enviam esfregacos para exame citológico e no laboratório a servico do programa sáo examinados 18,000 esfregacos por ano, dos quais 9,000 procedem do ServiGo de Saúde Indígena dos Estados Unidos, que os colhe em 13 hospitais e clínicas importantes.
Programme de lutte centre le cancer du col de I’utérus (Résumé)
Malgré l’efficacité éprouvée de l’essai de Papanicolau pour le diagnostic du cancer du col de l’utérus, le nombre de femmes qui sont mortes de cette maladie aux Etats-Unis en 1967 (13,500) doit pousser le personnel de la santé publique à étudier à fond le problème et à rechercher la manière de réduire le nombre de dé& dus à cette maladie.
Aux Etats-Unis, le quart environ des femmes de plus de vingt ans subissent un examen an- nuel. Afin de résoudre le problème que posent les nombreuses femmes qui ne se font pas ex- aminer pour des raisons financières, le Service de la Santé publique a mis sur pied, en 1962, un programme destiné à mener une lutte effi- cace centre cette maladie et qui comporte la planiíication et I’orientation des projets et de leur personnel, la participation des malades, le rassemblement des renseignements sur celles-ci, la préparation des frottis et l’observation ulté- rieure des malades ayant une cytologie suspecte. A I’heure actuelle, grke à des subventions, huit projets sont en cours d’exécution en Californie, deux dans l’Arizona, un au Nouveau-Mexique et cinq au Texas.
Le laboratoire de cytologie qui participe au projet du Nouveau-Mexique (Université du Nouveau-Mexique) a obtenu, en 1966, une
subvention qui garantira les services de diag- nostic par l’épreuve de Papanicolau aux malades qui n’ont pas les moyens de payer (prix courant au Nouveau-Mexique: US$7.50). Les cmres disponibles indiquent que sur les 278,000 femmes de 20 ans ou au-dessus, 40,000 (14.4%) ant été examinées en 1965 (16% en 1966). 11 y a divers facteurs qui déterminent la proportion des femmes, généralement faible, qui subit un examen dans cet Etat; 24% des familles du Nouveau-Mexique ont un revenu inférieur aux 3,000 dollars par an (considéré comme la limite de la pauvreté) ; dans cet Etat, on enregistre une des proportions les plus élevées de malades par médecin dans le pays et il se pose des probl&mes culturels et démo- graphiques avec la population indienne (cro- yances, coutumes s’opposant à la pratique des examens médicaux, population clairsemée)
