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UÍAS PARA LA EVALUACIÓN
DE LOS PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ
DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO1
J-a eficacia de las pruebas de detección selectiva del cáncer de cuello uterino (cáncer de cérvix) ha sido demostrada de manera fehaciente. No obstante, para que los programas de detección precoz del cáncer de cérvix tengan el máximo impacto sobre la mortalidad es necesario que se evalúen los diferentes componentes del programa de tal forma que se puedan realizar ajustes y corregir oportunamente las deficiencias.
En los países en desarrollo, donde la infraestructura informática suele ser insuficiente, deben observarse normas generales de evaluación y vigilancia. Es necesario evaluar los procedimientos que se llevan a cabo y los resultados de las distintas fases del diagnóstico y el tratamiento.
Evaluación de la cobertura del programa
La cobertura de los programas de detección del cáncer de cérvix determina en gran medida la reducción de la mortalidad debida a ese tumor.
Cuando se calcula la cobertura de un programa, el numerador es el numero de mujeres e xaminadas durante tres anos. El denominador será la población de mujeres objetivo del programa. Si los registros no permiten la identi- ficación individual de las mujeres, es necesario recurrir al sistema de encuestas comunitarias periódicas.
Se debe subrayar que la cobertura ha de determinarse a par-k del numero de mujeres examinadas y de ninguna manera a partir del numero de citologías realizadas en el período de estudio. Es obvio que este último sobrevalorana la cobertura, por el numero no cuantificado de citologías repetidas.
Los programas generan los mejores resultados cuando llegan a coberturas superiores al 80%. Cuando los recursos son limitados, la prioridad es lograr el ingreso al programa del máximo numero de mujeres a las que no se les haya practicado previamente estudio citológico o que estén en los grupos de edad de mayor nesgo, incluso a costa de que los controles citológicos tengan que realizarse con intervalos mayores de tres anos. Se considera en riesgo a todas las mujeres que han tenido relaciones sexuales. Desde el punto de vista de las pruebas de detección selectiva, el factor mas importante que hay que tener en cuenta es la edad. El período de edades de 2.5 a 60 anos es considerado por muchos como el más apropiado para llevar a cabo las pruebas de detección; sin embargo, puede ser mas eficiente investigar solo a las mujeres de más de 30 anos.
Los indicadores que junto con las encuestas comunitarias per- miten evaluar la cobertura son las tasas de cobertura global y específicas por edades, la proporción de mujeres a la que se practica la citología por primera vez y la distribución porcentual por edades de las mujeres examinadas.
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Evaluación de la toma de muestras citológicas
En la citología se pretende estudiar una muestra de la unión escamocolumnar o zona transicional del cuello uterino. La muestra obtenida no es adecuada si no corresponde a esa zona.
Más de la mitad de los negativos falsos son debidos a errores en la toma citológica, por muestreo inadecuado de las lesiones, frotis inapropiados, sustancias que contaminan la muestra (sangre, lubricantes, gránulos de polvo) y problemas de fijación.
La observación directa del procedimiento de toma citológica debe realizarse de forma periódica. La evaluación de la calidad de la toma debe completarse mediante la proporción de muestras insatisfactorias para la lectura y la proporción de muestras con células endocervicales presentes, que ha de exceder de 80% como indicativo de que las tomas corresponden a la zona de transición.
Evaluación del laboratorio de citología
Las muestras citológicas tienen que ser examinadas sistemáti- camente por citotecnólogos capacitados, bajo la supervisión continua de personal técnico mas experimentado. Se considera que un laboratorio de citología que funcione eficientemente debe examinar por lo menos 25 000 frotis al ano. Las implicaciones de los resultados de los estudios citológicos exigen que exista un control de calidad interno en todos los laboratorios de citología. El funcionamiento de este control debe ser evaluado.
En muchos laboratorios el control de calidad interno se ha ba- sado en la revisión de 10% de todos los especímenes. Este método se esta reem- plazando por otros procedimientos más eficientes.
La inclusión aleatoria de frotis positivos es un buen método para el adiestramiento continuo de los citotecnólogos. La evaluación periódica de su trabajo es un factor de motivación. Es ideal la adopción adicional de un sistema de control externo mediante el cual los frotis positivos y una muestra de los negativos sean enviados a un laboratorio evaluador externo para ulterior verificación.
Los laboratorios deben detectar un número suficiente de frotis positivos para mantener la idoneidad del personal técnico. Esto se logra únicamente si se examina un gran numero de kminillas.
Indicadores para la evaluación del diagnóstico histológico
La citología es un componente de los procedimientos de diag- nóstico. Las pacientes con citología anormal deben ser estudiadas mediante una biopsia que permita el diagnóstico histológico, base fundamental del tratamiento.
Es preciso asegurarse de que el ginecólogo usa métodos apro- piados para obtener las biopsias. Es mejor tomar varias biopsias pequeñas en vez de una grande y basándose en el informe anatomopatológico debe determinarse la proporción de pacientes que fueron sometidas a biopsia tomada en varios sitios del cérvix. Se deben tomar al menos cuatro biopsias correspondientes a cada uno de los cuadrantes de la zona de transición cervical, háyase practicado o no la colposcopia. Se recomienda usar la prueba de Schiller para dirigir las biopsias a las zonas cervicales no tenidas.
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Siempre que haya colposcopio, debe asegurarse su uso siste- mático. Para evaluar este criterio se debe determinar la proporción de biopsias que fueron tomadas bajo colposcopia.
En los casos en los que la citología es anormal, el legrado en- docervical (LEC) sistemático permite detectar lesiones endocervicales que puedan condicionar el tratamiento adecuado. Ha de cuantificarse la proporción de mujeres no embarazadas a las que se practica LEC a la vez que biopsia exocervical. Al mismo tiempo se establecerá la proporción de espeámenes de LEC que dan material su- ficiente para el diagnóstico.
Indicadores para la evaluación del tratamiento del cáncer
en fase preinvasora
El tratamiento oportuno de las neoplasias preinvasoras es re- quisito indispensable de un buen programa. No deben transcurrir más de 30 días entre el diagnóstico histológico y la instauración del tratamiento. La proporción de pacientes tratadas en dicho intervalo es un indicador de la oportunidad del trata- miento. Indicadores complementarios son las proporciones de pacientes tratadas de 30 a 60 días después del diagnóstico y las que reciben tratamiento más allá de este intervalo. La proporción de pacientes seguidas a los 12 meses provee un indicador de lo apropiado del seguimiento.
La conización es procedimiento diagnóstico y terapéutico. En ciertos casos sería más conveniente el tratamiento con criocirugía 0 láser, pero la conización es aplicable en todos los niveles de complejidad terapéutica y, en con- secuencia, el método general mas recomendable.
La calidad del procedimiento de conización debe evaluarse pe- riódicamente en función de dos indicadores: 1) la proporción de conos considerados insuficientes como tratamiento, por hallazgo de sectores de invasión no previstos en el estudio clínico, y 2) la proporción de conos de insuficiente extensión en los que el corte quirúrgico pasa por tejido neoplásico intraepitelial y es necesario com- pletar el tratamiento mediante otra conización 0 histerectomía.
Medidores del impacto del programa
La reducción de la mortalidad por c&ncer de cérvix es la razón de ser de los programas de detección precoz. En vista de ello, analizar la mortalidad por causas específicas y por grupos de edad es obligatorio.
Lo ideal para evaluar el impacto sería medir la tasa de mortalidad tanto en la población de mujeres incluidas en el programa de detección como en el resto, para lo cual se requieren registros confiables o estudios especiales.
Algunos de los índices de mortalidad que ayudan a evaluar la eficacia del programa y que deben medirse son las tasas de mortalidad específica por grupos de edad del cáncer de cérvix, el cáncer de endometrio y el cáncer de sitio no especificado del útero así como la razón de fallecimientos por cáncer de cérvix y por cáncer de endometrio. La justificación para tener en cuenta todas las muertes por cáncer de útero y de localizaciones del útero no especificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades radica en que una proporción no determinada pero probablemente importante de estos cánceres son en realidad car- cinomas de cérvix mal clasificados.
Otros indicadores que se calculan a partir de los registros de los laboratorios de citología e histopatología y que se deben evaluar periódicamente en todo programa de detección son la proporción de mujeres con lesiones específicas preinvasoras, el porcentaje de lesiones preinvasoras, el total de lesiones preinvasoras e invasoras, la tasa de lesiones invasoras y el valor predictivo de la prueba de Papanicolaou positiva.
Aspectos organizativos y de estructura
Son indicadores indirectos de la calidad del programa las res- puestas a las siguientes preguntas:
El programa que se está evaluando, itiene un coordinador gene- ral? iEs su nombre conocido en los diferentes niveles de atención del programa y se tiene acceso a él por medio de consulta telefónica o personal?
¿Existen consultorios destinados a la toma de las muestras? LReúnen las comodidades adecuadas para los pacientes? iTienen el instrumental necesario y de buena calidad? Los microscopios y la dotación de los laboratorios de citología, jcumplen los requisitos de calidad mínima?
$xiste una red organizada de asistencia social para la recupera- ción de casos positivos detectados y perdidos? En caso afirmativo, icuál es la pro- porción de casos recuperados para el programa?
Los formularios de solicitud de examen y de informe citológico, json apropiados, estandarizados y se diligencian regularmente?
Las placas, jse marcan apropiadamente y se envían al labora- torio antes de transcurrida una semana? Los resultados, illegan al centro donde se tomó la citología en un período máximo de tres semanas?
Los registros en los diferentes niveles de atención, json com- pletos y confiables como fuentes de información para la identificación de las mujeres estudiadas y para su seguimiento?
&ué proporción de resultados citológicos positivos no son re- mitidos a diagnóstico oportuno? iQué medidas se toman para solucionarlo si este número es importante?
@ué proporción de mujeres no reclaman el resultado? iQué medidas se toman respecto a ellas?
Las campañas públicas de promoción, json apropiadas en cuanto a la definición del riesgo, el beneficio implicado y los intervalos de consulta?
&uánto cuesta una citología? $kál es el costo del tratamiento de las formas preinvasoras e invasoras?
El análisis de estos indicadores permite la evaluación global del programa de detección precoz del cáncer de cérvix, con el propósito de mejorar continuamente las actividades componentes del programa. Si no se realiza una evaluación continua de los distintos componentes del programa es probable que no se consigan los objetivos buscados, con las implicaciones sociales y económicas que
eso conlleva. 0
