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Problemas de la lucha contra la rabia

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Academic year: 2017

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JAMES H. STEELE

Del Centro de Enfermedades Transmisibles (Atlanta, Georgia), Servicio de Salud Ptilica, Departamento de Sanidad, Educación 2/ Bienestar de Estados Unidos

En la lucha contra la rabia entran casi todas las circunstancias que pueden surgir en la labor de salud pública o en la lucha contra las enfermedades transmisibles. Se requieren servicios de laboratorio, de notifi- cación, campañas de educación sanitaria, programas de vacunación canina, regulacio- nes relativas 51 los perros y a otros animales, investigación de los casos de mordedura de perro y de otros animales, tratamiento de las personas expuestas y trabajos de investiga- ción. Para solucionar de una manera efectiva estos problemas hay que contar con un equipo competente de trabajadores sanita- rios que abarque, entre otros, a médicos, técnicos de laboratorio, educadores sanita- rios, enfermeras, sanitarios y veterinarios. La discusión de todos estos problemas re- queriría más tiempo del que ahora tenemos y, por lo tanto, el presente trabajo se limita al examen de los nuevos adelantos y de sus consecuencias.

SERVICIO DE LABORATORIO

Es esencial contar con servicios de diag- nóstico de laboratorio para la protección de la salud humana y animal. El empleo de la prueba de inoculación en ratón ha creado un problema en los laboratorios de salud pública que, por su pequeñez, no mantienen colonias de animales con fines experimen- tales. Y la necesidad de efectuar pruebas de inoculación en ratón para el diagnóstico corriente es algo digno de que se recalque bien. Las investigaciones hechas hasta la fecha han mostrado que hasta un 20% de los animales que resultaron negativos en el examen en busca de cuerpos de Negri, re- sultaron positivos a la prueba de inoculación en ratón del virus de la rabia. Afortunada- mente muchos laboratorios de salud pública

* Manuscrito recibido en abril de 1955.

dependientes de los Estados y algunos de los municipales pueden prestar este servicio, pero esto no basta, sino que es necesario que todos los laboratorios sin excepción establez- can este servicio. Otra razón para que se practiquen regularmente las pruebas de ino- culación en ratón es el examen de las glándu- las salivales. Se ha dicho, con acierto, que “los perros no muerden con el cerebro”. El peligro de contraer la rabia depende de que el virus se halle o no presente en la saliva del animal causante de la mordedura. Sin embargo, en un buen número de casos en que es posible descubrir síntomas u obtener el virus de la enfermedad del cerebro del ani- mal no ocurre la excreción del virus de la rabia en la saliva. Por lo tanto, siempre que sea posible, debe examinarse la glándula salival submaxilar en busca del virus por medio de la inoculación en el ratón, al mismo tiempo que se realiza el examen cerebral (1). Como es natural, el hecho de no descubrir el virus en las glándulas salivales tiene gran importancia para el funcionario de salud pública y para el personal a sus órdenes en el tratamiento de las personas y en las pre- cauciones y medidas adoptadas con los ani- males expuestos.

NOTIFICACION

La rabia, como cualquier otra enfermedad, debe ser identificada y notificada a fin de que los funcionarios de salud pública y de veterinaria puedan tomar las medidas apro- piadas a la lucha contra la enfermedad. En los últimos años, el total de animales rabiosos notificados en Estados Unidos varió entre 8.000 y 10.000 al año. La mayoría de los casos han sido confirmados en el laboratorio y así se han notificado; sin embargo, algunos Estados han notificado casos de rabia diag- nosticados clínicamente. Sin duda, los Esta- dos que incluyen en las tablas de enferme-

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dacles los casos diagnosticados clínicamente tienen una idea más clara de la frecuencia de la rabia, y pueden por ello planear mejor sus actividades para combatirla.

La conveniente notificación de los casos confirmados en el laboratorio no es diffcil, toda vez que los informes de laboratorio se remiten por lo general al funcionario en- cargado de la lucha contra las enfermedades transmisibles, el cual, a su vez, los incluye en un resumen semanal que envía a la Oficina Nacional de Estadística Vital del Servicio de Salud Pública. La eficacia de la notificación de casos diagnost’icados clínicamente de- pende de que se cuente con un buen sistema de notificación de enfermedades de los ani- males. Algunos Estados han adoptado un sistema de notificación de morbilidad ani- mal. La proporción de veterinarios que llenan y devuelven los informes varía entre el 25 y el 80 %, o sea un promedio del 60%. Est’os informes comprenden mayormente las en- fermedades caninas, así como casos felinos y bovinos, y a veces, enfermedades de otros animales.

Cualquier veterinario u oficial de salud pública puede apreciar el valor de la notifi- . cación de los casos de rabia diagnosticados clfnicamente, además de los confirmados en el laboratorio. En cuanto aparece un caso sospechoso de rabia deben adoptarse in- mediatamente medidas más estrictas sobre los perros y sobre su inmunizaci6n, y se debe dar la voz de alerta a los médicos sobre la presencia de rabia en la localidad.

EDUCACION SANITARIA

La educación sanitaria es esencial para el Éxito de cualquier programa de lucha contra las enfermedades transmisibles. La rabia es una enfermedad sobre la cual la mayoría de las personas tienen, al menos, algunos cono- cimientos, pero éstos por lo general se basan en supuestos enteramente falsos. Muchos funcionarios de salud pública han resumido este estado de cosas en la frase frecuente- mente citada: lLNo hay enfermedad sobre la cual el público esté peor informado (2)“. En todo programa de lucha, lo mismo que en la

aplicación de cualquier ordenanza, el éxito depende del apoyo del público. Esto se puede lograr solamente si se cuenta con un pro- grama educativo bien organizado. Las gentes colaborarán espontáneamente si saben que la vacunación canina es de eficacia compro- bada, que la nueva vacuna viva de embrión de pollo protege por más de tres años y que el carácter impositivo de la licencia de perros redunda en su propia protección contra la rabia, y no es otra forma más de imponer tributos. La labor de extirpar ciertas creen- cias populares, como la dc que la canícula de fines de verano coincide con la época de la rabia y la de que los perros no contraen la enfermedad espontáneamente, es algo que incumbe a todos los trabajadores sanitarios, pero es al vet,erinario a quien corresponde proporcionar los conocimientos t,écnicos a sus colegas.

Por fortuna, para esta labor de divulga- ción de salud pública el veterinario puede contar con la ayuda de los educadores sani- tarios, cuyos servicios son sumamente efica- ces para fomentar el apoyo del público a cualquier programa de lucha contra una enfermedad. El educador sanitario sabe cómo preparar mat’erial educativo al alcance del público. También está familiarizado con la preparación de material para la prensa, la radio y la t’elevisión, con la redacciijn de hojas y folletos, y ron el empleo de medios audiovisuales* destinados a la enseñanza de grupos cívicos y profesionales y a las escuelas. El educador sanitario puede hacer una excelente labor en todos estos aspectos y contribuir así a que el veterinario de salud pública pueda dedicar más tiempo a los nu- merosos detalles técnicos que requieren su atencibn durante un programa de lucha anti- rrábica.

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que el veterinario informe al personal del departamento de salud sobre la situación de la rabia. Esto puede lograrse por medio de reuniones especiales del personal, de mate- rial impreso y de simposios. La mayoría de los departamentos de salud cuentan entre su personal con un número mayor de enfer- meras y de sanitarios que de veterinarios. Si estos colegas en la labor de salud pública están bien informados, pueden influir sobre muchas personas, durante sus actividades cotidianas, para que apoyen el programa de control. Las reuniones conjuntas entre mé- dicos y veterinarios constituyen también un medio eficaz de intensificar la colaboración de las profesiones respectivas en la lucha antirrábica. El médico está siempre intere- sado en los adelantos terapéuticos relaciona- dos con la atención de las personas expuestas a la enfermedad. El veterinario también se interesa por el tratamiento humano, pues él mismo, por su profesión, se ve expuesto a las mordeduras o a la saliva de animales rabiosos. Ni que decir tiene que el veteri- nario está interesado en los nuevos pro- cedimientos y vacunas utilizados para la inmunización animal. Temas como éstos aumentan el interés de una reunión y esti- mulan la colaboración profesional.

VACUNACXON

El informe de Tierkel, Kissling, Eidson y Habel (4) sobre la eficacia preventiva de la vacunación antirrábica de los perros después de 39 meses, reveló una protección profi- láctica de mayor duración de lo que se consideraba posible anteriormente. Su ex- perimento reveló que la vacuna antirrábica de virus vivo (cepa Flury) modificada en embrión de pollo proporciona completa pro- tección al grupo inoculado por un período de 39 meses. Probó también que las vacu- nas de tejido cerebral inactivadas brindan una protección mucho mayor que la prevista, aun cuando la vacunación de prueba de los perros vacunados con tejido produjo la muerte de rabia del 23 % y el 86 % de los testigos no vacunados sucumbieron a la prueba antirrábica de virus de la calle (Cuadro No. 1).

Se han llevado a cabo en muchos lugares programas en gran escala de vacunación canina con vacuna viva de embrión de pollo y vale la pena examinar sus resultados. En 1949 fueron vacunados en total 6.757 perros en Staten Island (5). En 1950 se vacunaron 6.625 perros, de los cuales 4.839 habían sido inoculados el año anterior con vacuna de virus vivo, sin que se observaran reacciones postvacunales. En un perfodo de 15 meses, CUADRO No. I.---Estudio de treinta y nueve meses de duración (informe de los resultados obtenidos). Datos comparados de mortalidad por rabia de perros infectados con virus de la calle a los treinta 21 nueve

meses de haber sido vacunados con una sola dosis de una de tres diferentes vacunas antirr&bicas*t.

Embrión de pollo Emulsión al 33% de embrión entero; 3 ml intra- 0/30 090

(Cepa Flury) virus modificado vivo muscular

~~

Fenolizada (tipo 20% de tejido cerebral de origen equino; 5 ml intra- 8/34 23,6

Semple) inactivado con calor y fenol muscular

Irradiada con luz 20yo de tejido cerebral de origen equino; 5 ml intra- 7/30 23,3 ultravioleta inactivado con irradiación ultravioleta muscular

~~

Testigos sin vacunas - - 31/36 86,l

* Inoculación de prueba: 0,2 ml de una dilución de 1:40 de virus de la calle, de glándula salival, en cada músculo masetero (total de la dosis de prueba, 0,4 ml).

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472 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

entre el otoño de 1950 y fines de 1951, fueron vacunados más de 62.000 perros en diez condados de la región septentrional del Estado de Nueva York (3). A excepción de las reacciones inmediat’as y transitorias debidas a la inyección intramuscular, se observaron muy pocos efectos secundarios.

En Israel, donde el número de casos de rabia por año en el período de 1932 a 1950 varió entre 50 y 333, los perros constituían el 70 % de los animales rabiosos (6). Entre octubre de 1950 y marzo de 1953 se vacuna- ron más de 28.000 perros. La rabia dismi- nuyó de 194 casos en 1949, año anterior a la inmunización colectiva, a 26 durante el periodo de enero de 1951 a junio de 1953. Dos perros varunados rabiaron en este último perfodo, uno a los 14 días y el otro a los 53 días de la vacunacibn. I,a enfermedad comenzó a aumentar nuevamente durante el último año, razón por la cual se ha iniciado un nuevo programa de vacunación. Es nece- sario que en toda área en que la rabia sea enzoótica, 0 constituya una amenaza, se lleve a cabo una labor continua para in- munizar a todos los animales jóvenes, a fin de evitar que se constituya en una población susceptible. Sería interesante observar si ocurren más casos de rabia en los perros que fueron inmunizados durante el período 1951-53.

Malaya ha dado cuenta recientemente del éxito de su campaña de lucha antirrábica

(7), en que se vacunaron miles de perros. Desde que en 1924 se empezó a llevar un registro de los casos ocurridos venía figu- rando el perro como el vector principal. A partir de 1946 la rabia comenzó a aumentar en proporciones alarmantes hasta alcanzar su punto culminante en 1952. En agosto de ese año se dió comienzo a la campaña de vacunacibn colectiva con vacuna viva en embrión de pollo, y en los primeros meses de la misma se inmunizó a 18.000 perros. La frecuencia de la rabia disminuyó de manera espectacular desde principios de septiembre del mismo año, y ya en diciembre no se notificó un solo caso. En 1953, se estableció la vacunaci(,n obligatoria con vacuna en

embrión de pollo. Todo perro tenía que ser vacunado al llegar a los cuatro meses de edad, y entonces se otorgaba la licencia correspondiente. El número de perros ya vacunados en noviembre de 1953 ascendía a 103.000. Entre éstos, se observaron 8 casos positivos de rabia, en los cuales la enfer- medad se manifestó entre los 7 y 20 días siguientes a la vacunaci<in. Desde mediados de junio de 1953 hasta junio de 1954 no se han registrado casos de rabia humana o animal en el territorio malayo.

Durante la ejecurión del programa de vacunación colectiva se exterminb a unos 89.000 perros. Como parte esencial del mismo, se hizo una campaña bien organizada de educación sanit’aria. Actualmente el programa abarca todo el país. La edad mínima a que se puede vacunar, ron garan- tías de eficacia a los perros se ha reducido a tres meses. Las autoridades de Malaya indican que, de persistir en 1954 el éxito ob- tenido durante 1952 y 1953, se mant’endrá la vacunación obligatoria en la región septen- trional del pafs solamente, a lo largo de la frontera con Tailandia. Sin embargo, la gran cantidad de perros vagabundos constituye un problema constante que exigirá, sin duda, un programa permanente de control de perros en todo el país.

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1950; 53 de ellos contrajeron la enfermedad, tras haber sido vacunados, en los plazos siguientes :

Casos

conjirmados

de rabia Perodo postvacunal

10 menos de 1 mes

9 1 a 3 meses

5 3 a 6 meses

8 6 a 9 meses

7 9 a 12 meses

7 12 a 18 meses

7 desconocido

El autor del informe declara que “los factores principales que se debe tener en cuenta en la evaluación de esa clasificación son los siguientes: (a) infección anterior a la vacunación; y (b) el factor humano en la ejecución de la técnica de vacunación”. En términos generales, el programa ha tenido éxito, aunque el restablecimientode una zona libre de rabia tardará todavía algún tiempo. La enfermedad se ha consolidado ya entre los animales silvestres, es decir, en los chacales, tejones y civetas y por ello habrá necesidad, no solo de revacunar, sino también de fomentar el exterminio de los animales silvestres.

Es evidente que la campaña de Rhodesia del Sur no tuvo tanto éxito como las de Israel y Malaya, pero lo cierto es que, sin el pro- grama de vacunación, la extensa epizootia hubiera seguido amenazando la salud humana y animal. Cualquiera que sea la clase de vacuna que se emplee, es de suma importancia que ésta se conserve en condi- ciones óptimas y se administre correcta- mente.

Hasta la fecha solamente se han comuni- cado dos casos sospechosos de rabia pro- ducida por la vacunación entre 1.700.000 animales pequeños que fueron vacunados con vacuna modificada viva. Estos dos casos ocurrieron en un perrito de once semanas y un gato de edad indeterminada. El cachorro fué vacunado en la región del cuello con 3 ml de vacuna antirrábica viva en embrión de

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por Kissling (10) en cachorros han mostrado tente durante los últimos 50 años con resul- que éstos pueden ser inmunizados con éxito tados equívocos. Los últimos experimentos y sin peligro alguno. Otros investigadores han mostrado que el suero hiperinmune han corroborado este punto. resulta eficaz cuando se utiliza dentro

El Comité de Expertos en Rabia, de la de las 72 horas siguientes a la exposición. OMS (ll) reconoce, en su segundo informe, Cuando se emplea el suero hiperinmune que la vacuna preparada con cepa Flury para tratar a personas expuestas a ani- adaptada al embribn de pollo, al nivel de males rabiosos es necesario que se administre 40 a 50 pases en huevo, posee una elevada lo antes posible, toda vez que su eficacia potencia inmunogénica, como lo indican los disminuye rápidamente. ‘C’na vez adminis- resultados obtenidos en diversos experi- trado el suero hiperinmune, debe someterse mentos y en las campañas de inmunización al paciente a un curso de 14 días de vacuna colectiva de perros. También señala que, en de tejidos. La explicación razonada de esta experimentos realizados, se ha observado que práctica de aplicar suero hiperinmune se- esta misma vacuna protege a los gatos contra guido de la vacuna consiste en que el suero cl virus infectante de la calle, pudiéndose protegerá durante el primer perfodo de utilizar, por lo t’anto, para la inmunización incubación, cuando la vacuna aún no ha felina. Se ha descubierto una vacuna nueva podido producir una inmunidad activa. El para inmunizar al ganado. Esta vacuna Comité de Expertos en Rabia, de la OMS “High Egg Passage” (HEP) ha sido some- (ll) recomienda en su segundo informe que tida a más de 170 pases en huevos. Como las el suero hiperinmune se administre por vía pruebas experimentales no han terminado intramuscular en una sola dosis de 0,5 ml aún, no la analizaremos en el presente por kg de peso. Los estudios de neutraliza-

trabajo. ción del suero revelaron que se puede com-

Antes de terminar con el tema de la probar la presencia de anticuerpos desde el vacunación, debe señalarse que las vacunas primero hasta el decimocuarto día posterior en embrión de pollo no se recomiendan para a la administración del suero. Los experi- el tratamiento del hombre. La vacuna mentos realizados con siete dosis diarias de HEP de embrión de pollo, en cuanto agente 0,5 ml de vacuna de tejidos fenolizada pro- para inmunizar al hombre, se encuentra dujeron una buena reacción de anticuerpos a todavía en su fase experimental. partir del décimocuarto día, y hasta el vigésimoprimero y vigésimoctavo días, al

TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS EXPUESTAS igual que ocurre con 14 dosis diarias de la

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anticuerpos en los 28 días que duró la prueba (ll).

Ocasionalmente surge el problema del tratamiento de las nuevas exposiciones, especialmente entre veterinarios y personal de hospitales de animales. En estos casos, el Comité de Expertos de la OMS estima que no es necesario administrar un nuevo tratamiento cuando la exposición ha ocurrido dentro de los primeros tres meses siguientes : al tratamiento inicial, a menos que esta

segunda exposición sea de un tipo particular- mente grave. Si el intervalo es de 3 a 6 meses, se recomiendan dos nuevas dosis, separadas por un lapso de una semana. Sin embargo, si el intervalo es mayor de 6 meses, entonces debe administrarse un nuevo curso tera- péutico completo (ll).

Xo hay pruebas de que los antibióticos posean valor alguno para el tratamiento de la rabia, excepto para prevenir la infección bacteriana de las heridas.

INVESTIGACION

Los problemas que plantea la investigación de la rabia han sido siempre particularmente difíciles. Algunos se han podido resolver parcialmente, pero nunca dejan de presen- tarse otros nuevos. Los estudios de nuevas vacunas han sido sumamente fructíferos. La vacuna viva en embrión de pollo ahorrará millones de dólares en los próximos años a los dueños de perros, a los contribuyentes y a los organismos de salud pública, a medida que los programas de vacunación animal se vayan realizando en ciclos de 3 ó 4 años. Uno de los experimentos emprendidos re- cientemente por el Centro de Enfermedades Transmisibles está dedicado a la eficacia de la vacunación de cachorros. Como se señaló anteriormente, se ha observado que los cachorros pueden ser inmunizados con absoluta seguridad a partir de los 3 meses de edad. Esta inmunidad tan temprana protege al animal durante un período vulnerable, durante el cual es sumamente susceptible. También se iniciarán estudios a largo plazo a tin de determinar cuándo debe revacunarse al animal. Por el momento, recomendamos

que los cachorros sean vacunados lo antes posible, administrándoles una dosis de reac- tivación al finalizar su primer año de vida. Este procedimiento es similar al utilizado en los regímenes vacunales de los niños, es decir, se vacuna al infante contra varias enferme- dades y recibe una dosis de reactivación cuando empieza a ir a la escuela. Se espera iniciar una investigación de largo alcance que permita sentar las bases para la elaboración de un programa de inmunización permanente. La solución de este problema economizará millones de dólares y asegurará el eventual dominio de la rabia urbana.

El reciente descubrimiento de que los murciélagos insectívoros pueden estar in- fectados de rabia ha complicado la lucha contra la enfermedad en los animales silves- tres. Desde que se descubrió el primer caso de rabia en los murciélagos de Florida (13), se han encontrado muchos infectados en Pensilvania (14), Texas (15), Montana (16) y California (17). También han sido objeto de examen los murciélagos de otros Estados, sin que se hallaran pruebas de infección en las respectivas zonas. La rabia de las zorras y mofetas es, por supuesto, más peligrosa que la de los murciélagos, toda vez que aquéllas atacan frecuentemente al hombre y a los animales. Para resolver el problema de la rabia en los animales silvestres hay que iniciar investigaciones específicas que arrojen alguna luz sobre la historia natural de la en- fermedad en varias especies de mamíferos. Se espera que el Centro de Enfermedades Transmisibles pueda emprender varios pro- yectos de esta índole al objeto de estudiar los problemas existentes en diversos sec- tores del país.

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476 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

sobre el virus de la rabia pueden abrir el presentan las enfermedades transmisibles, camino a realizaciones de tal envergadura por cuanto se dispone de informes ahun-

para el control de las enfermedades infec- dantes que no se utilizan debidamente por ciosas que uno no se at,reve a hacer conjeturas faka de organizaci6n o de interés por parte

sobre ellas. de la colectividad. Aunque también quedan

La rabia es un importante problema de muchos problemas por resolver que requcri- salud pública; requiere una labor manco- rán prolongados estudios, se los podrá munada tanto en el campo romo en el solucionar en el futuro si se cuenta con el laboratorio. En muchos aspertos, es el apoyo necesario para las investigaciones de prototipo de los numerosos problemas que campo y de laborat,orio.

REFERENCIAS

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10:753-759, 1954. nbre., 1954.

RABIES COYTROL PROBLEMS (Summary)

Control of rabies requires the coordinated and animal health officials annually report he- efforts of practirally al1 types of service and tween 8,000 and 10,000 cases in animals to their personnel involved in public health and com- communicahle disease control officer, who trans- municahle disease prohlems. mits the information to the Kational Offke of

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Vaccination of dogs with the modified live virus chicken-embryo vaccine (Flury strain) has been found to afford prophylactic protection against canine rabies for as long as 39 months. In the United States, only two cases of sus- pected vaccination rabies have been reported among 1,700,OOO small animals vaccinated with it. In a smaller, closely observed group, few side effects were noted except for immediate, tran- sient reactions. A newer vaccine (HEP) for immunizing cattle has been developed. Use in man is still in the investigative stage.

In Israel and Malaya, recent outbreaks of rabies were quickly brought under control through mass immunization programs and the destruction of stray dogs. In Southern Rhodesia, however, the disease became established in wild animals (jackals, badgers, and civet cats), and restoration of a rabies-free area, such as once prevailed, appears far off.

Management of human exposure indicates a need for safer, more effective measures that will eliminate postvaccinal reactions and reduce the number of deaths that occur in spite of vaccina- tion, particularly in young persons sustaining severe exposure and in whom the incubation period is short.

The WHO Expert Committee on Rabies found hyperimmune serum is of real value when administered within 72 hours of exposure, but its efficacy decreases as the time interval lengthens. A 14-day course of tissue vaccine should be started 24 hours after the serum has

been given. No further treatment is then needed for any re-exposure except the mostsevere within 3 months. If re-exposure occurs within 3 to 6 months, two doses of vaceine should be given, one week apart; after 6 months, a complete course is again indicated.

Research on a long-term basis, in the field and in the laboratory, must continue if the rabies problem is to be resolved. Studies on new vac- cines have been most productive. CDC has found that live chicken-embryo vaccine confers immunity in dogs for at least 3>d years and there is evidente now that 3-month old puppies can be immunized safely and effectively with it. This with the help of a booster injection at the end of the first year, protects dogs through their most susceptible period, and may serve as the basis for further experiments which will estab- lish a life-time vaccination program. The hyper- immune serum for humans also represents a significant advance; chemotherapy is a new frontier with unexplored boundaries.

Urban rabies can be controlled. The problem of wildlife rabies shows that more information is needed on the natural history of the disease in various mammalian speeies. Discovery of rabies in insectivorous bats in severa1 States has broadened the scope of this problem.

Referências

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