La salud y la nutrición infantil en los países en desarrollo

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A SALUD

Y LA,NUTRICIóN

INFANTIL

EN LOS PAISES EN DESARROLLO1

Roberto Rueda Williamsonz

El Estado Mundial de la Infancia compilado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (TJNICEF) (1) presenta informaciones funda- mentales sobre los indicadores básicos de nutrición, salud, educación, economía y demografía en el mundo actual. La prevalencia de desnutrición de cualquier grado en niños menores de cinco anos es muy elevada en los países en desarrollo, partiwlar- mente en aquellos 71 países donde la mortalidad infantil es aun superior a 50 por 1 000, y la desnutrición en los menores de cinco anos oscila entre 30 y 50%. Teniendo en cuenta que este grupo de edad representa 15% de la población total en aquellos países y asumiendo que la prevalen& de desnutrición promedio en este grupo es de 40%, la población mundial de niños afectados supera 130 millones. Además, existe una elevada proporción de niños desnutridos en el grupo de edad de cinco a nueve anos.

La tasa de mortalidad infantil (de los menores de un ano), uno de los indicadores que mejor ilustran el desarrollo social y económico de una nación, alcanza en muchos países valores que no concuerdan con el progreso tecnológico y científico del hombre de este siglo. Entre 100 y 170 niños por 1 000 nacidos vivos de 40 países con 1 400 millones de habitantes mueren antes del primer ano de vida. Ademas, en otros 34 países con una población de 1 700 millones de habitantes, esta cifra oscila entre 50 y 100 por 1000 nacidos vivos, lo cual indica que 60% de las madres y niños de la población mundial no están recibiendo un nivel de protección mínimo. La proporción de recién nacidos de peso inferior a 2 500 gramos es de 15% en los países en desarrollo que tienen una tasa de mortalidad infantil superior a 95 por 1 000. La población total de esos países es de 2 000 millones de habitantes, es decir, 40% de la población mundial (2).

La Investigación Interamericana sobre la Mortalidad en la Niñez (2) realizada en 15 lugares de ocho países por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OIWOMS) sobre la defunción de 35 000 niños menores de cinco anos mostró que la deficiencia nutricional es el problema más grave de América Latina (2). El 57% de los niños menores de cinco anos que fallecieron habían padecido inmaturidad o deficiencias nutricionales como causa básica o asociada de defunción. Este patrón general de mortalidad encontrado puede ser extrapolado a todos aquellos países del mundo en desarrollo que presentan problemas graves de salud y nutrición infantil. La elevada mortalidad esta ligada íntimamente a la deficiencia nutricional y a la insuficiencia ponderal del recién nacido y ambos factores están poniendo en peligro la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los niños y quizá de las futuras madres.

Efectos de la desnutrición

Estos datos no muestran la magnitud y trascendencia del pro- blema en relación con el desarrollo socioeconómico de los pueblos. Los niños que

presentan diversos grados de retraso mental debido al efecto combinado del déficit alimentario crónico, infecciones repetidas y de la privación psicoafectiva y social, trastornos que tienen una prevalencia elevada en las comunidades urbanas y rurales marginadas (ti). La disminución de la capacidad de aprendizaje del niño se traduce en un rendimiento escolar muy bajo y posteriormente en un fracaso de su capaci- tación como adulto.

La desnutrición y las enfermedades infecciosas conjuntamente aumentan la morbimortalidad infantil y los costos de la atención a la salud y dis- minuyen la capacidad de aprendizaje de los niños que ingresan en la escuela primaria. De ahí, surge la necesidad de dirigir los programas de salud especialmente a los niños menores de cinco años. Los ingresos bajos y el poder adquisitivo limitado de los trabajadores pobres de los países en desarrollo disminuyen la demanda de pro- ductos en el mercado interno, uno de los incentivos más importantes del desarrollo industrial de un país. Además, no se ha tenido en cuenta el impacto adverso que ha tenido la recesión económica actual sobre este grupo de población.

Jolly y Corma compilaron y analizaron los resultados de un estudio del UNICEF (6) realizado en 12 países de cuatro continentes para establecer las perspectivas futuras de la nutrición y de la salud infantil en los países en desarrollo. En su opinión, el bienestar del niño esta condicionado por tres factores: las circrms- tancias y características familiares y comunitarias que influyen en el bienestar físico, psicológico y sociocultural del niño, los ingresos familiares y los gastos gubema- mentales destinados a servicios sociales. Estos factores constituyen los “insumos” necesarios para lograr el bienestar del niño. Otros indicadores de la disponibilidad real de bienes y servicios sociales para los niños son las prestaciones de servicios de salud que reciben y la adquisición de alimentos por la familia. Una disminución de estos “indicadores de proceso” puede afectar al bienestar del niño. Sm embargo, los indicadores más exactos del bienestar infantil son los “indicadores de resultado” que miden la situación del bienestar del niño en las esferas de nutrición, salud y edu- cación. Entre ellos, destacan las tasas de prevalencia de desnutrición y morbilidad infantil, las tasas de mortalidad infantil y de niños de edad preescolar, y el porcentaje de alfabetización.

En los países en desarrollo, no se han distribuido uniforme- mente en la población las repercusiones de la recesión económica. La talla de los nirios más pequeños ha disminuido, mientras que ha aumentado el numero de niños tratados por desnutrición grave y abandonados a causa de la pobreza. En los Estados Unidos de América, las tasas de mortalidad infantil han aumentado en 35 ciudades y en algunos estados afectados por la recesión económica (6).

Jolly y Corma sugieren que existe un desfase temporal entre los indicadores de “insumos” y de “proceso” y los indicadores de “resu.ltado”. Entre estos últimos, el incremento de la mortalidad infantil puede ser precedido por cam- bios en los indicadores de salud y nutrición.

Correlación entre el desarrollo económico y los servicios sociales

El desarrollo de los países no debe ser considerado como riqueza para una minoría, como generalmente lo indica el producto nacional bruto, sino como el bienestar físico, mental y social de todos los grupos de población y espe- cialmente de aquellos estratos con ingresos más bajos. Actualmente, los países en desarrollo cuentan con un amplio espectro de recursos naturales y de capital y difieren

en la manera de utilizarlospara mejorar su calidad de vida. Este contraste se aprecia claramente al comparar el Indice de Calidad Física de Vida (ICFV) desarrollado por Monis del Consejo de Desarrollo Exterior (7), y el producto nacional bruto per cápita (PNBC) de cada psis. El ICFV esta compuesto por tres indicadores (mortalidad infantil, esperanza de vida al ano de edad y alfabetización) ordenados en una escala de 0 a 100 y da una idea general del desarrollo social alcanzado por un país. El PNBC, expresado en dólares estadounidenses de 1985, se ha utilizado para medir el grado de desarrollo económico de los países agrupándolos en cuatro niveles: paises de ingresos bajos, con menos de 470 dólares; de ingresos medios inferiores, entre 470 y 1 189 dólares; de ingresos medios superiores, entre 1 090 y 4 129 dólares y con ingresos altos, iguales o superiores a 4 130 dólares. Los 32 países considerados desarrollados son aquellos que además de tener un PNEK superior a 4 130 dólares tienen un ICFV igual o superior a 90. Estos paises constituyen tan solo 23% de la población mundial (8).

No existe siempre una correlación directa entre los niveles de desarrollo económico y social de un psis. Algunos países con un elevado PNBC tienen un ICFV bajo, lo que indica que están utilizando sus recursos financieros de forma ineficiente. Por otro lado, hay países con un ICFV elevado y con un PNBC bajo, lo que significa que invierten sus recursos económicos en servicios sociales eficientemente. Al revisar la ultima publicación al respecto del Consejo de Desarrollo Exterior (81, que presenta informaciones del bienio 1985-1987 sobre 176 países con una población total de 5 021 millones, fue posible clasificar a los paises de acuerdo con la eficiencia con que utilizan sus recursos financieros en: 1) países eficientes: 18 países con ingresos bajos y medios inferiores, con una población total de 1357 millones, un PNBC que oscila entre 220 y 1 170 dólares y que, sin embargo, tienen un ICFV entre 75 y 98; 2) países ineficientes: 10 países con ingresos elevados y medios superiores, con una población total de 126 millones, un PNBC comprendido entre 1 190 y 8 850 dólares, y un ICFV entre 46 y 66; 3) en los 148 paises restantes, el ICFV se relaciona directamente con el PNEK. Sin embargo, en esos países el ICFV podría ser más elevado, particularmente en los que tienen ingresos bajos y medios inferiores, si los recursos financieros se manejaran de un modo más eficiente.

El mejoramiento futuro de la salud y la nutrición infantil de los países del mundo en desarrollo dependerá de una serie de estrategias especificas establecidas y ejecutadas a nivel nacional e internacional. Estos países deberán con- ceder la máxima prioridad a la protección de las madres y los niños y, asimismo, asegurar un empleo eficiente de los recursos destinados a servicios sociales. Los paises llamados “eficientes” están demostrando que esta meta es factible.

Estrategias nacionales para mejorar la situación

Este desequilibrio de prioridades se debe en gran medida a que en los niveles de decisión política y de la planificación nacional no hay una percepción adecuada de la influencia adversa de la desnutrición y las enfermedades en el desarrollo socioeconómico de los pueblos. Los trabajadores de salud, que están en contacto permanente y directo con los problemas nutricionales, deberían asumir la responsabilidad de motivar e informar a las autoridades sobre la prioridad que debe concederse a los planes nacionales de protección maternoinfantil. Las medidas es- pecíficas recomendadas a los planificadores nacionales para realizar ajustes económi- cos, teniendo en cuenta la prioridad que merecen los servicios sociales y los pro- gramas de protección maternoinfantil (6), son:

Reconocer claramente la importancia que tiene asegurar un nivel mínimo de alimentación, ingresos familiares (en dinero o en especie) y servicios para todos los grupos de edad como medios para proteger la productividad y el bienestar de toda la población.

Crear o mantener una red de servicios básicos de protección y apoyo a los niños pequeños, el sector más vulnerable de la población, el más im- portante para el futuro de un país y, en muchos aspectos, el que menos cuesta proteger.

Reestructurar a fondo los servicios de salud, educación y sociales para conseguir la máxima eficiencia interna al mínimo costo. Esta reestructuración deberfa incluir una revisión de medidas que permitan reducir la importación de suministros y avanzar eficazmente hacia una mejor utilización de los recursos locales en salud, educación y otros servicios sociales. Asimismo, es necesario analizar las repercusiones a largo plazo del ajuste económico para asegurar un modelo de rees- tructuración capaz de mantener dichos servicios a partir de los recursos locales.

Utilizar más activamente las acciones comunitarias y el sector informal de la economía para aprovechar mejor los recursos locales que son más baratos. Es preciso, además, evitar cualquier intento abusivo de explotación de los beneficios obtenidos con las actividades comunitarias; mientras las comunidades pobres confíen exclusivamente en sus propios recursos y las más adineradas reciban subvenciones, difíciknente se podrá esperar una respuesta entusiasta. Por contraste, la combinación de la acción comunitaria con los recursos públicos ha mostrado ser tan eficaz como la promoción de los sectores productivos informales.

Por último, mejorar la redistribución de los ingresos, especial- mente a la hora de repartir la carga de las restricciones y de los ajustes económicos. Existen argumentos de peso que apoyan este enfoque basado en la línea de los principios fundamentales de la economía del bienestar y que están reforzados por la conveniencia de reducir la dependencia del exterior y de aumentar el empleo, dado que ambos se verfan fomentados por una mayor distribución del ajuste.

Dos estrategias complementarias. I-a atención primaria de salud (AF’S) (9) y el plan nacional para la supervivencia y el desarrollo infantil (PNSDI) (10) son estrategias que se ajustan a las recomendaciones anteriores y que combinan los servicios sociales gubernamentales para madres y niños con la participación familiar y comunitaria activa en la atención del niño. Estas estrategias, que ya se están aplicando en los países en desarrollo, han sido formuladas y apoyadas por el UNICEF y la OPS/ OMS.

La Al5 se ha definido como la asistencia sanitaria al alcance de todas las familias e individuos de la comunidad. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del desarrollo ecónomico y social de la comunidad, se orienta hacia sus problemas sanitarios prin- cipales y presta servicios de prevención, rehabilitación y fomento de la salud.

El PNSDI representa un esfuerzo para organizar y reforzar las acciones de los diferentes programas de salud de cada país y orientarlos a reducir sustancialmente la morbimortalidad debida a enfermedades diarreicas, respiratorias agudas, perinatales, infecciosas, desnutrición o deprivación psicoafectiva de la pobla- ción menor de cinco anos. En el área de la desnutrición, se subraya la importancia de la vigilancia y promoción del crecimiento de niño. Este plan considera que la comunidad es la responsable de la salud. Aunque esta dirigido por el sector salud, en él participan otras instituciones públicas y privadas en un esfuerzo conjunto multisectorial e interinstitucional regido por acuerdos, comités de coordinación y normas especificas. La estrategia para su ejecución incluye el establecimiento y la canalización de vínculos permanentes entre las organizaciones sanitarias y los líderes de la comunidad; el uso de criterios de alto riesgo para identificar grupos de población y enfermedades relacionadas directamente con la morbimortalidad infantil; la movili- zación social amplia, entendida como la participación multisectorial en un frente común por la salud y la utilización de medios masivos y métodos innovadores para educar a la comunidad.

El enfoque innovador de estas dos estrategias lo constituye el compromiso conciente, directo y permanente de individuos, familias y comunidades en la solución de sus propios problemas de salud y nutrición. Ambas estrategias han comenzado a ser ejecutadas a escala reducida y con éxito en muchos paises en desarrollo. La actividad clave es educación de la comunidad, tanto en las aldeas como en las zonas marginales de las ciudades. Los que trabajan en atención primaria de la salud, los promotores de la salud y los voluntarios y líderes de la comunidad prestan servicios básicos a la comunidad después de recibir una formación breve sobre temas elementales y básicos de salud, tales como vacunaciones, saneamiento ambiental, higiene personal y de la vivienda, prevención y control de las enferme- dades diarreicas, lactancia natural, alimentación de los miembros de la familia, prepa- ración de alimentos, cuidados del nirio, estimulación psicoafectiva y social, espacia- miento de los embarazos y primeros auxilios. En aquellos lugares donde se ha practicado esta estrategia, se ha logrado disminuir la morbimortalidad infantil.

El enfoque CRIL. El UNICEF también ha promovido y ayudado a los países en desarrollo a implantar el enfoque GOBI (o CRIL en español) que forma parte de los programas de atención maternoinfantil y que se basa en la vigilancia y promoción del -cimiento infantil, la terapia de rehidratación oral en las diarreas, la inrnuni- zación de niños menores contra cinco enfermedades y la lactancia natural. El enfoque GOBI se ha ampliado recientemente a GOBISES (CRILEDE en español), para incluir la educación de las madres sobre la atención y estimulación del desarrolIo mental del niño y el espaciamiento de los embarazos. Las ventajas de estos enfoques son su sencillez y bajo costo, y su aceptación por las comunidades pobres. Su efecto beneficioso ha sido reconocido especialmente por aquellas comunidades que han participado activamente en su ejecución.

motivación muy eficaces para asegurar el cuidado del niño en el hogar. Con esta excelente herramienta educativa se puede conseguir aumentar el interés de la familia por el cuidado, la salud y la nutrición del niño.

Acción internacional para mejorar la situación

Las áreas de salud y nutrición de los países en desarrollo reciben asistencia técnica y económica que procede de distintas organizaciones de las Na- ciones Unidas, diversos países desarrollados y fundaciones privadas y religiosas. Todas estas entidades conceden una prioridad especial al financiamiento de proyectos que beneficien a los niños pequeños, a las madres y a los jóvenes. Sin embargo, esta ayuda valiosa no es suficiente para lograr cambios sustanciales en la situación generalmente precaria de la nutición y de la salud en los países en desarrollo. Se necesita la intervención urgente y concertada de los países desarrollados de oriente y occidente con el fin de acelerar el progreso y mejorar la calidad de vida de las poblaciones más necesitadas. Los tres componentes principales de esta acción in- ternacional serían: encontrar fórmulas racionales y factibles para solucionar la deuda externa de la mayoría de los países en desarrollo, aumentar las inversiones en recursos humanos propios, y lograr el desarme mundial.

Lamentablemente, quizá este sea un sueño irrealizable. Por el momento, el mejoramiento de la nutrición y de la salud del niño de las comunidades pobres de los países en desarrollo dependerá más de la mejor utilización de los recursos escasos y del estímulo de la capacidad de progreso de estos países que de una ayuda masiva procedente de los países desarrollados.

Referencias

1 Fondo de las Naciones Unidas para la InfanQa. The Slafe of fhe World’s Children 2989. Oxford University Press, 1989.

2 Fuffer, R. R. y Serrano, C. Caracferííticas de la mortalidad en la niñez. Informe de la Investigación Interamericana de Mortalidad en la Niñez. Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud, 1973. Publicación Científica 262.

3 Mora, J. 0. et al. Nutrition, health and social factors related to inteIIectuaI performance. WorId

Reviezo

of

4 Sirusterra, L. Studies on poverty, human growth and development: the cali experience. In: Dobbiig, J., ed. Early Nutrifion and Lafer Achiewment. Londres, Academic Press, 1987. 5 Mckay, H. et al. Improving cognitive abiity in chronicaIIy deprived chiIdren. Scienre 200:27&278,

1978.

6 JoIIy, R. y Comia, C. A. Estudio especial del UNICEF. Efectos de la recesión mundial sobre la infancia. Madrid, Siglo XXI de España Editores, S.A., 1984.

7 Monis, M. D. Measuring the Conditions of the World Peor. Nueva York, Pergamon Press, 1979. 8 SeweII, J. W., Tucker, S. K. et al. Growth Exports and Jobs in a Changing Worti Economy: Agenda

1988. Nueva Brunswick, Nueva Jersey, Transaction Books, 1988. Third World I’oIicy Perspectives 9.

9 Orgamzación Mundial de la Salud y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Primq Health Ckre. A joint report by the Director General of the World Health Organiza& ami the Execulive Director of fhe United Nations Children’s Fund. Ginebra y Nueva York, 1978.

10 Ministerio de Salud de Colombia, Organización Mundial de Ia Salud y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Plan Nacional para la Supervivencia y el Desarrollo infantil. Bogotá, Editorial Gente Nueva, 1985.

11 Organización Panamericana de la Salud. Ficha de crecimiento para uso inkrnacional en el cuidado de la salud maternoinfantil. Washington, DC, 1981. Publicación Científica 409. 0