ATENCION
MEDICA EN BRASIL DURANTE UN PERIODO DE
RECESION ECONOMICA’
Robert S. Woodward2
Introducción
Un examen de la amplitud en que la re- cesión reciente y los problemas de deuda externa han afectado el sistema brasileño de atención médica permite hacerse una idea de las repercusiones que las difi- cultades económicas tienen sobre el bien- estar social en Brasil y en otros países de economía pluralista. En particular, mues- tra que si bien problemas económicos como el descenso de la demanda de pro- ductos, la balanza de pagos desfavorable y las restricciones presupuestarias impues- tas por el Fondo Monetario Internacional (FMI) podrían sin duda provocar reduc- ciones importantes en los gastos de salud y tener consecuencias negativas como una mayor morbilidad y mortalidad, esos re- sultados no son inevitables.
El sistema brasileño de salud incluye un programa nacional de seguros para traba- jadores, vasto y en rápido crecimiento, numerosos hospitales particulares y gru- pos del tipo de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud que funcionan con fines de lucro, clínicas y hospitales públicos y médicos que a menudo com- binan el trabajo asalariado con el cobro de honorarios. Mientras que algunos ele- mentos de este sistema proporcionan aten-
’ Se publica en inglés en ei Bulietrn of thc Pan Ammcan Hdh Or- gnnrratmn 18(4).371-378. 1984.
2 Washington Universiry School of Medicine, Health Admmis- trat~on Program, St. Louis, Mwsouri. Dirección postal: 4547 Clayton Avenue, St Louis, Missouri 63110, EUA
ción médica extremadamente avanzada a la gente acomodada, el sector público está agobiado por las necesidades de la nu- merosa población que carece incluso de los medios básicos de nutrición y sanea- miento.
La combinación de estos diversos ele- mentos y la importancia de los servicios de salud para el desarrollo de Brasil dan espe- cial interés a las repercusiones sanitarias de la depresión económica. La atención médica es el servicio social más grande de Brasil. En consecuencia, se le ha criticado el rápido aumento de sus gastos y la esca- sez de los servicios disponibles para los po- bres. El presente artículo examina la me- dida en que las recientes crisis económicas han modificado la forma en que venían creciendo los gastos médicos. En las sec- ciones siguientes se pasa revista a ciertas características pertinentes del sistema bra- sileño de atención médica, se describen los efectos de las crisis económicas en Brasil, en particular sobre los gastos médicos, y se discuten ciertas implicaciones para la atención médica.
La atención médica en Brasil
El sistema brasileño de atención médica refleja la estructura existente en la distri- bución de ingresos. Mientras que la parte de la riqueza nacional de Brasil, que es ab- sorbida por el 5% más próspero de la población, ha aumentado durante la ma-
yoría de los años de expansión desde 1960 (1, p. 101 y 2, p. 706), hay una gran dis- paridad entre la calidad y cantidad de la atención de salud disponibles para ricos y pobres. Los mejores hospitales de las tres ciudades más grandes (Rio de Janeiro, Sáo Paulo y Belo Horizonte) son equiva- lentes a los centros de atención terciaria de mayor complejidad técnica en los Estados Unidos. Pero la mayoría de los brasileños viven fuera de su alcance y no pueden cos- tear sus servicios; más aún, muchos son demasiado pobres y están mal informados para vencer la diarrea infantil y la malnu- trición. En la mayor parte del país, el se- guro de enfermedad está principalmente a cargo del gobierno local, estatal y na- cional. El mayor de los organismos ase- guradores es el Instituto Nacional de As- sistência Médica de Previdencia Social (INAMPS). Al INAMPS solo le corres- pondió en 1981 el 1,3% del producto in- terno bruto (PIB) de Brasil. Hay sola- mente cuatro empresas nacionales3 con presupuestos mayores (3, pp. lo-ll). Cálculos recientes del INAMPS indican que en 1982 el 29,7% de la población ur- bana de Brasil (86 990 556 habitantes) eran trabajadores asegurados, mientras que otro 55,9% podían beneficiarse de los servicios del INAMPS por ser familiares de trabajadores asegurados.
El INAMPS ha proporcionado seguro médico a todos los individuos empleados y a sus familias desde 1978. Entre las activi- dades compensadas figuran diversos ser- vicios de atención ambulatoria y hospitali- zación. La calidad de beneficiarios se basa en una definición amplia y todavía impre- cisa: anotación de empleo reciente en la tarjeta de trabajador de cada empleado o miembro de su familia. El INAMPS paga a los médicos de acuerdo con una “unidad de servicio” similar a la escala relativa de valores usada en el estado de California,
’ Petrobras (petróleo), Siderbras (hierro y acero), Electrobras y el Banco de Brasrl.
EUA. El reembolso a los hospitales se hace sobre la base de sus declaraciones de costos no verificadas. Un segundo pro- grama federal, a cargo del Ministerio de Salud, tiene mayor antigüedad y se ha centrado en ciertos servicios primarios y de prevención, sobre todo para personas relativamente pobres. Sin embargo, su presupuesto es ocho veces menor que el del INAMPS (3). Además, los servicios ambulatorios y de hospital ofrecidos por muchos gobiernos estatales, provinciales y municipales brindan un tercer tipo de atención médica a los brasileños. Cada ad- ministración estatal y muchas administra- ciones locales tienen ministerios de salud que financian los gastos de funciona- miento de esos servicios, así como ciertos desembolsos de capital.
Grupos particulares de carácter lucra- tivo, constituidos al estilo de las Organiza- ciones de Mantenimiento de la Salud en los Estados Unidos, han prosperado en ciertos estados como São Paulo, donde había descontento con los hospitales fe- derales y estatales. Sin embargo, estos grupos han tenido menos éxito en Rio de Janeiro, donde el gobierno nacional man-
tiene desde hace largo tiempo hospitales excelentes.
Situación económica
altos niveles de interés internacionales a raíz del cambio de política monetaria im- puesto en 1979 por la Junta de Reserva Federal de los Estados Unidos y la rece- sión que la acompañó en los Estados Uni- dos y Europa. Los aumentos del precio del petróleo por la OPEP surtieron efectos es- pecialmente negativos para Brasil ya que este país solo dispone de limitadas reser- vas propias de petróleo.4
La deuda externa de Brasil comenzó a crecer rápidamente a comienzos de la dé- cada de 1970; desde entonces, como muestran las cifras del Banco Central, ha aumentado en cantidades anuales cada vez mayores (cuadro 1). En 1983 el Banco Central informó que la deuda ascendía a US$ 81,3 mil millones, mientras que la prensa brasileña indicaba una deuda de más de $ 90 mil millones.
Por otro lado, los niveles de interés que Brasil ha venido pagando por su deuda ex- terna están íntimamente relacionados con el tipo preferencial de interés en los Esta-
CUADRO l-Deuda externa de Brasil en miles de millones de lJS$, en diciembre del año indi- cado.
Cantidad (en miles Alio de millones de US$)
1970 5,3
1971 6.6
1972 93
1973 12,6
1974 17.2
1975 21,2
1976 26,0
1977 32,0
1978 43.5
1979 49.9
1980 53,a
1981 61,4
1982 69,7
1983 81,3
Fuente: Banco Central do Brasd (4).
4 Para complementar estas pequeñas reser”as, que satIsfacen tan solo una pequeña parte de la demanda nacmnal. el gobierno ha emprendido un programa encammado a introducir en reemplazo alcohol destilado de eucaliptus y caña de azúcar
CUADRO 2-Tipo preferencial medio de interés cobrado por los bancos de EUA.
Año Tipo preferencial ( W)
1970 7,91
1971 5,72
1972 5,25
1973 8,03
1974 lo,81
1975 7,86
1976 6,84
1977 6,83
1978 9,06
1979 12,67
1980 15,27
1981 18,87
1982 14,86
1983 10,79
Fuente: Consejo de Asesores Económus, Eronomtc Rcporf of thr Pmrdmt, febrero de 1984. cuadro B-67, US Government Printmg Ofke, Washington, D.C., EUA.
dos Unidos, el cual ha sido extremada- mente alto desde 1979 (cuadro 2).
Por último, no solo Brasil, sino también sus principales socios comerciales (el Ja- pón, Alemania, los Países Bajos y los Esta- dos Unidos) sufrieron los efectos negativos de la recesión reciente. Así pues, en el mo- mento en que Brasil necesitaba exportar en gran escala para pagar su deuda y com- batir su propia recesión, el producto na- cional o interno bruto de esos socios co- merciales había descendido en forma de- sacostumbrada (cuadro 3).
CUADRO a-cambios porcentuales en el valor real de los productos na- cionales (o internos) brutos de Estados Unidos, Países Bajos, Alemania, Ja. pón y Brasil en 1969-1963.
Cambios porcentuales
Ejercicio fiscal
Estados Unidos
Países
Bajos Alemania Japón Brasil
69-70 - 0,2 6,4
70-71 3,4 437
71-72 537 335
72-73 53 579
73-74 - 0,6 375
74-75 - 1,2 - 2.0
75-76 5.4 536
76-77 5.5 78
77-78 5,o 2,1
78-79 23 2,5
79-80 - 0,3 0.8
80-81 2,6 - 0,a
al-82 - 1.9 - 1,6
82-83 3,4 - 0,5
5,o 9,9 _ 93
32 4,7 12,0
4,2 930 ll,2
475 83 14,0
0,5 - 1,2 975
- 1,6 2,4 536
5,5 5,3 9,7
23 5,3 524
3,5 5.1 43
4.0 52 6.7
13 4,a 7.9
- 0,3 4,o - 3,5
- 1,l 3,3 nd
1.3 nd” nd
Fuente: Federal Reserve Bank of St Louis (5). “nd = dato no disponible.
ciones para la exportación, la agricultura y las pequeñas empresas; aumentos del precio de los productos del petróleo; con- diciones más estrictas para los depósitos bancarios; diversas nuevas medidas impo- sitivas, y reducción del incremento obliga- torio por ley federal de los salarios al 80% de la inflación.
Repercusiones en la atención médica
Un aspecto interesante e importante que se ha desatendido en la atmósfera de crisis creada por los persistentes proble- mas de pagar la deuda externa es la reper- cusión de estos acontecimientos económi- cos en los sistemas de atención médica.
Su primer efecto obvio fue el conflicto entre la reducción de los fondos disponi- bles para servicios de salud y la mayor de- manda de estos servicios. El creciente de- sempleo y la presión del FMI por contener los défkits presupuestarios influyeron para reducir los fondos disponibles para
cualesquiera servicios públicos de salud. Al mismo tiempo, el elevado desempleo y la reducción de los ingresos familiares, que en muchos casos eran ya muy bajos, aumentaron la demanda de servicios financiados con fondos públicos.
Los resultados de estas diferentes pre- siones se pueden observar en diversas es- tadísticas. Aunque las condiciones im- puestas por el FMI se proponen reducir los déficits presupuestarios, y no la cuantía del presupuesto, cierta reducción de este (en relación con el PIB) parecería probable. De hecho, sin embargo, el pre- supuesto nacional (“Unión Fiscal”) dis- minuyó en relación con el PIB en el período relativamente próspero de 1978-
1980 (del 8,6% del PIB en 1978 al 6,7% en 1980) y luego aumentó ligeramente (al 7 ,O % del PIB durante la recesión de 198 1 y al 7,5% del PIB en 1982) (cuadro 4).
CUADRO 4-PresupuestosJticiales nacional y de salud en comparación con el producto interno bruto (PIB) en los años 1978-1982.
Año
Presupuestos iniciales (en miles de millones de Cr-$)
Ministerio Unión INAMPSa de SaIudb Fiscalb
1978 43 675 5 554 322 000 3 729 798 1979 90 863 8 180 470 830 6 239 402 1980 145 127 ll 527 877 863 13 104 285 1981 289 500 21 402 1 888 500 26 832 943 1982 604 037 52 525 4 000 200 53 150 747
PIB (en miles de millones de CrO)
aFuentes: Prcsupwsfos de 1978-1980. INAMPS, Departamento de Finanqas, Cooidenadoria de Contabilidade. Comparativo da Despesa Autorizada com a Realizada, 31 Dezembro de 1978-80. Documento mimeografiado, Rio de Janeiro, 1978-80.
Resupucrto de 1981. Ministério da Previdhcia e Assisthcia Social, INAMPS. Comparativo da Des- pesa Autorizada com a Realizada, 31 Dezembro de 1981. Documento mimeografiado, INAMPS, Rio de Janeiro, 1981.
PwsupucrIo & 1982. INAMPS, Secretaria de Planejamento, Departamento de Oqamento. Pro- grama, Execugão Or~amentária-Por Natureaz da Despesa, Posi+ em 31112182. Documento mi- meografiado, Rio de Janeiro, 1982.
bRepública Federativa do Brasil, Lh’& Oficctd, 6 de diciembre de 1977, 6 de diciembre de 1978, 4 de diciembre de 1979, 9 de diciembre de 1980, y 10 de diciembre de 1981.
Yiecretaria de Planejamento da Presidência, Funda+ Instituto Brasileiro de Geografia e Estatís- tica, Anuúri> Esfufisfico do Brasil, 1982. Impresso no Centro de Serviqx Graiicos do IBGE, Rio de Janeiro, 1982, cuadro 72.
la marcha general de la economía. En cuanto a las tendencias observadas, después de un período breve de marcado crecimiento debido a la iniciación del programa en 1978, el presupuesto del INAMPS decreció en relación con el PIB en 1980 y continuó estacionario en rela- ción con el PIB en 1981 y 1982. Por otro lado, el presupuesto del Ministerio de Sa- lud, que centró su acción principalmente en la atención primaria para pobres y de- sempleados, aumentó en un 23 % , en rela- ción con el PIB en 1982, después de una serie de descensos relativos en el período de 1978-1981.
Otro efecto de la recesión y de la deuda externa que se podía prever fue cierta re- ducción en gastos de capital y en nuevos proyectos. (En toda recesión, es más pro- bable que se aplacen los gastos de capital o de nuevos proyectos, y no que se reduzcan el personal o los servicios.) Aunque el INAMPS no financia la mayoría de las in- versiones del gobierno federal en atención médica, es ilustrativa su separación entre
gastos de funcionamiento y gastos de capi- tal. Como muestra el cuadro 5, el presu- puesto para gastos de capital descendió aproximadamente del 2 % del presupuesto total del INAMPS en 1979-1981 al 0,5% en 1982.
Parecería también lógico que la rece- sión hubiera acentuado la diferencia entre lo presupuestado y los gastos reales. Es de- cir, como la recesión no estaba prevista, los ingresos del INAMPS hubieran debido
CUADRO I-Presupuestos del INAMPS para gastos de capital en 1978-1980, como porcentaje del presupuesto total del INAMPS para el año res- pectivo.
Año
1978 1979 1980 1981 1982
% dedicado a gastos de capital
2,76 2.08 1,76 1,74 0,47
ser menores de lo proyectado inicial- mente. De hecho, sin embargo, la infla- ción imprevista de estos años en Brasil (véanse las cifras del PIB en el cuadro 4 y los excesos negativos de gastos en el cua- dro 6) parecen haber repercutido más que la recesión en las diferencias entre presu- puestos y gastos reales. Otro punto intere- sante que se desprende de las cifras del cuadro 6 es que los gastos médicos del INAMPS aumentaron más rápido que sus gastos de administración o pensiones.
Reorientación del INAMPS
Es probable que los problemas econó- micos analizados susciten una respuesta programática por parte del gobierno. Al crecer las necesidades de gastos de aten- ción médica y al disminuir a la vez los in- gresos del gobierno, surgen presiones políticas que crean oportunidades para nuevas políticas. En el caso de Brasil, la respuesta del INAMPS a esas presiones se ha asemejado en muchos aspectos a las re- formas del Medicare de 1982 y 1983 en los Estados Unidos. En efecto, entre los prin- cipales elementos de una proyectada reo- rientación del INAMPS figuran: 1) el pago a los hospitales de una suma fija por
ingreso; 2) el otorgamiento de una “tar- jeta de salud” que facilite el control de la
utilización; 3) el intento de aumentar la utilización de los hospitales públicos exis- tentes y de la capacidad de los ambulato- rios, y 4) intensificar la colaboración entre los diversos sistemas de pago de los gobier- nos a nivel nacional, estatal y local (8).
Incluso antes de que el INAMPS ini- ciase sus operaciones, los brasileños tenían las mismas preocupaciones ante el rápido aumento de los gastos de hospital que han agobiado a otros países con siste- mas pluralistas de atención médica. Los gastos médicos aumentaron desde menos del 1% a más del 5% del PIB entre 1950 y
1980 (3). Por lo tanto, el pagar a los hospi- tales por cada intervención clínica o quirúrgica daba al INAMPS la oportuni- dad de controlar sus gastos y crear incen- tivos financieros que hicieran más proba- ble que los hospitales aplicasen los procedimientos que el INAMPS consi- derara deseables.
Hasta hace poco, los brasileños se han resistido con vigor a la idea de instaurar una tarjeta sanitaria nacional de identi- dad. La posibilidad de que se abuse del sistema de salud ha sido considerada siem- pre menos gravosa que el posible abuso político o militar de los registros compu-
CUADRO 6-Excesos de gastos del INAMPS en 1979-1962, con los porcentajes en que los gastos superaron las asignaciones presupuestarias iniciales.
90 en que los gastos superaron las asignaciones iniciales en los sectores indicados
Año
Adminis-
nación Salud
Pensiones y
otros sectores Total
Indice de precio
general”
1979 - 7,76 2,81 - 44,83 1,02 76,8
1980 2,89 31,19 - 13,49 28.69 108,5
1981 20,Bl 25,56 12,41 25,06 92,8
1982 8.94 20,68 - 0,87 19,64 99,2
=El índice de precio general es un promedio ponderado del índice de precio en masa, el costo de vida en Rm de Janeiro. y el costo de construcción en Rio de Janeiro
tadorizados de información médica per- sonal. En consecuencia, aunque el INAMPS tiene una de las mejores y más grandes computadoras del país, se ha mantenido el carácter confidencial del re- gistro incluyendo en él insuficiente infor- mación para la identificación individual. La reorientación propuesta del sistema de salud incluye una tarjeta sanitaria de identidad con la esperanza de que el curso político iniciado en 1982 haga menos probable el abuso de la información.
En conjunto, una utilización más efi- ciente de las instalaciones de salud pública existentes depende de dos condiciones. En primer lugar, las instalaciones de muchos de estos servicios necesitan modernizarse. De hecho, algunas están subutilizadas porque los mismos servicios son mejores en hospitales particulares. Como el INAMPS sufraga servicios prestados tanto por hospitales públicos como parti- culares, los pacientes con posibilidad de escoger han preferido la atención particu- lar más cara. En segundo lugar, diferentes administraciones públicas de la misma zona geográfica ofrecen servicios similares. La reorientación se propone mejorar la cali- dad de la atención médica y reducir los costos, invirtiendo en la modernización y expansión de los hospitales públicos e in- tensificando la colaboración entre el INAMPS, el ministerio nacional de salud y cada uno de los diversos ministerios de salud estatales y locales.
Un ensayo experimental de esta reo- rientación se inició en el estado de Paraná a comienzos de 1982. Los datos del go- bierno sobre los resultados obtenidos en el primer año revelan un fenómeno similar a la observación de Salkever y Bice sobre los efectos de las restricciones a las inver- siones de capital (9). (Salkever y Bice ha- llaron que los controles del número de camas de hospital basados en certificados de necesidad no reducían las inversiones en hospitales.) En Paraná, la reorienta- ción conlleva una reducción en el número
de hospitalizaciones, pero también un aumento proporcional casi idéntico en los costos de tratamiento. El efecto neto es un aumento durante un año de los gastos que es solo ligeramente inferior al del resto del país (10). Estos análisis preliminares son insuficientes para determinar si el mayor costo por cada hospitalización se puede atribuir principalmente a la supresión beneficiosa de procedimientos innecesa- rios (y menos caros) 0 a la inconveniente tendencia a reemplazar diagnósticos bara- tos por otros caros, que se está exami- nando de cerca en los Estados Unidos.
Observaciones finales
En resumen, las estadísticas globales del INAMPS, el principal programa de seguro médico de Brasil, indican que el gasto público de atención médica se ha mantenido al mismo nivel a pesar de los problemas de deuda externa, inflación y recesión que ha padecido el país. Si bien parecen haber disminuido de manera con- siderable los gastos destinados a nuevos proyectos y ampliaciones, el gasto total ha seguido creciendo como antes.
Además, el INAMPS ha llegado a la fase experimental con una propuesta de programa nacional de reorientación que ha logrado reducir en parte los gastos médicos en un estado. Sin embargo, los planes para extender esta reorientación al resto del país están tropezando con una considerable oposición política. La reo- rientación da implícitamente mayor im- portancia a la atención primaria. Los hos- pitales y grupos de atención médica particulares están recelosos ante la posible pérdida de recursos que esa modificación les pueda ocasionar. Además, la eficiencia de cambiar a un sistema de atención mé- dica pública (comparado con una reduc- ción de los gastos públicos) suscita cierta polémica.
una recuperación económica duradera in- ternacional, si no se extingue a causa de una crisis mayor de deuda, dará por resul- tado: 1) una reducción de la necesidad del gobierno de disminuir el crecimiento de los gastos de atención médica, y 2) un aumento del deseo de las personas que tienen empleo de recibir atención médica adicional de alta calidad (y elevado costo). En un período de expansión semejante es probable que se reduzca la aceptabilidad política de la proyectada “reorientación” del INAMPS.
Resumen
El examen de la financiación de los ser- vicios públicos de atención médica en Bra- sil durante un período de dificultades económicas causadas por la deuda ex- terna, la inflación y la recesión permite hacer diversas observaciones interesantes. El sistema brasileño de atención médica incluye el Instituto Nacional de Assis- tência Médica de Previdencia Social (INAMPS), el cual presta servicios a per- sonas empleadas y a sus familias; los servi- cios del Ministerio de Salud en beneficio principalmente de los pobres y desem- pleados; los servicios de las administra- ciones locales y estatales; y los hospitales particulares y otros grupos del tipo de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud que operan con fines lucrativos. En lo que respecta a los servicios de atención médica financiados con fondos federales, el INAMPS absorbió más del 90% del to- tal de las asignaciones presupuestarias del Ministerio de Salud y del INAMPS co- rrespondientes a 1982. En cuanto a los presupuestos federales recientes, el presu- puesto del INAMPS se mantuvo en el
mismo nivel en relación con el producto doméstico o interno bruto (PIB) durante el período de recesión 1981-1982; en cam- bio, el presupuesto del Ministerio de Sa- lud aumentó en un 23 % en relación con el PIB en 1982, después de una serie de re- ducciones relativas en el período de 1978-
198 1. También es interesante señalar que los desembolsos del INAMPS en gastos de capital disminuyeron bruscamente en 1982 y que la parte del presupuesto del INAMPS correspondiente a gastos en atención médica creció con mayor rapidez durante 1979-1982 que la dedicada a ad- ministración, pensiones, etc. Además, se ha propuesto una modificación impor- tante del programa del INAMPS que su- pondría invertir en la modernización de los hospitales públicos y colaborar más es- trechamente con los servicios de atención médica de otras administraciones. En 1982 comenzó en el estado de Paraná un ensayo en gran escala de este proyecto de reorientación del INAMPS. En suma, es- tas observaciones indican que se han man- tenido los niveles anteriores del gasto público en atención médica y se ha demos- trado factible avanzar en la modificación de programas importantes, a pesar de las dificultades económicas de Brasil.
n
Agradecimiento
El autor desea expresar su reconocimiento a los doctores Aloysio Salles Fonseca, Luiz Carlos Galvão Lobo, Henry Jouval, Roberto J. Rodrigues, Sra. Conceicão Aboim y Dr. Mário Chávez por su colaboración y apoyo. La investigación fue subvencionada por la Fundación William K. Kellogg. Este artículo no representa necesariamente las opiniones de organizaciones o individuos distintos del autor.
REFERENCIAS
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tístico do Brasil: 1982. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Rio de Janeiro, 1982. 3. McGreevey, W. P. Brazilian Health Care Fi-
nancing and Health Poiicy: An International Perspective. Population, Health, and Nutri- tion Department, World Bank. Washington, D.C., noviembre de 1982. (Documento mi- meografiado.)
4. Banco Central do Brasil. Boletim Mensual 20(4), 1984.
5. Federal Reserve Bank of St. Louis. Znternational Economic Conditions: Annual Data 1963-82. St. Louis, junio de 1984.
6. Wall Street Journal. Brazil lays groundwork for possible borrowing from IMF, New York, 10 de noviembre, 1980.
7. Dow Jones News Wire. IMF sets conditions on $5.9 billion loan to Brazil. New York, 7 de enero, 1983.
8. Brasil. Ministério da Previdencia e Assistência Social. Reorientac5o da Assistência a Saúde no Am- bito de Previdência Social. 3 ed. Instituto Nacional de Assistência Médica de Previdencia Social, Rio de Janeiro, 1983.
9. Salkever, D. S. y Bice, T. W. The impact of certifícate-of-need controls on hospital invest- ment. Milbank Mem Fund Q54:185-214, 1976. 10. Choyoshi, F. Y. Análise do Impacto do Novo
Plano de Contas Sobre as Despesas. Instituto Nacional de Assistência Médica de Previdencia Social, Rio de Janeiro, 1983. (Documento mi- meografiado.)
Brazilian health care delivery during a recession (Summary)
Examination of Brazil’s funding of public health services during a time of economic trou- ble with foreign debts, inflation, and recession yields a number of interesting fíndings.
The Brazilian health care system includes the National Institute for Medical Assistance and Social Insurance (INAMPS) that provides services for employed people and their fami- lies; Ministry of Health services directed mainly at the relatively poor and unemployed; local and state government health services; and private hospitals and HMO-like groups operated for profit. So far as the federally funded health services are concerned,
INAMPS accounted for over 90 ‘$z of the com-
bined health ministry/INAMPS budgetary al- lotment in 1982.
With regard to recent federal budgets, the
INAMPS budget remained at about the same leve1 relative to gross domestic product (GDP) in the recessionary 1981-1982 period; in con- trast, the health ministry budget rose by 23% relative to GDP in 1982, following a series of
relative declines in the 1978-1981 period. It is also interesting to note that INAMPS outlays for capital expenditures declined sharply in 1982, and that the “health expenditures” por- tion of the INAMPS budget grew faster throughout the 1979-1982 period than did portions of the budget devoted to administra- tive, pension-related, and other expenditures. In addition, a majo, modification of the INAMPS program has been proposed that would involve investing in modernization of government hospitals and providing closer col- laboration between INAMPS and other gov- ernment health services. A large-scale trial of this proposed “reorientation” of INAMPS began in the state of Parana in 1982.
Overall, these observations indicate that previous levels of public spending on health care have been maintained, and that progress in modifying major programs has proved fea- sible, despite Brazil’s prevailing economic troubles.
Servicos médicos no Brasil durante um período de recessáo econômica
(Resumo)
0 exame do financiamento dos servicos 0 sistema brasileiro de saúde inclui o Instituto públicos médicos no Brasil durante um Nacional de Assistência Médica de Previdên- período de diiiculdades economicas causadas cia Social (INAMPS), que presta servicos a pela dívida externa, infla@0 e recessão per- pessoas empregadas e suas famílias; os servicos
palmente dos pobres e desempregados; os ser- vitos das administracóes municipais e esta- duais; e os hospitais particulares e outros grupos, com as Organizacóes de Manutencáo da Saúde, que operam com fins lucrativos. No que se refere aos servicos médicos financiados com recursos federais, o INAMPS absorveu mais de 90% do total das verbas orca- mentárias do Ministério da Saúde e do INAMPS correspondentes a 1982. Quanto aos orcamentos federais recentes, o orcamento do INAMPS se manteve no mesmo nível em relacão ao produto interno bruto (PIB) durante o período de recessão 1981-1982; por outro lado, o orcamento do Ministério da Saúde aumentou 23% em relacão ao PIB em 1982, após urna série de reducóes relativas no período 1978-1981. Também é interessante assinalar que os desembolsos do INAMPS em
gastos de capital diminuíram bruscamente em 1982 e que a parte do orcamento do INAMPS correspondente a gastos com atendimento médico cresceu com maior rapidez durante
1979-1982 do que a dedicada a administracão, pensóes, etc. Além do mais, propôs-se urna modificacáo importante no programa do INAMPS que implicaria investimentos na modernizacão dos hospitais públicos e urna co- laboracão mais estreita com os servicos médi- cos de outras administracões. Em 1982 ini- ciou-se no Estado do Paraná um teste em grande escala desse projeto de reorientacão do INAMPS. Em suma, essas observacões indi- cam que se mantiveram os níveis anteriores de gasto público no atendimento médico e de- monstrou-se que é possível continuar modifi- cando programas importantes, apesar das di% culdades econômicas do Brasil.
Les soins médicaux au Brésil pendant une période de récession économique
(Résumé)
L’examen du financement des services de santé publics au Brésil durant une période de diffkultés économiques causées par la dette extérieure, l’inflation et la récession permet de dégager quelques observations intéres- santes. Le système de soins médicaux brésilien comprend 1’Instituto Nacional de Assistência Médica de Previdencia Social (INAMPS) qui assure la prestation de services aux fonction- naires et employés ainsi qu’à leurs familles, le ministère de la santé qui fournit des services à l’intention surtout des pauvres et des ch& meurs, les administrations locales et de l’Etat, et les hôpitaux privés et autres groupes (Or- ganisations des soins de santé) à but lucratif. En ce qui concerne les services des soins médi- caux , financés sur les fonds de l’Etat, I’INAMPS absorbe plus de 90% du total des crédits alloués au budget du ministère de la santé et de I’INAMPS pour 1982. S’agissant des récents budgets de l’Etat, il faut savoir que le budget de I’INAMPS est demeuré au même niveau par rapport au produit intérieur brut (PIB) pendant la période de recession 1981- 1982. Par centre, le budget du ministère de la
santé a augmenté de 23% apres une série de réductions successives entre 1978 et 1981. Il sied également de signaler que les décaisse- ments de I’INAMPS en matière de dépenses d’équipement ont brusquement diminué en
