ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRACÃO POBLICA CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
E
ASSISTENCIA M~DICO-HOSPITALAR DO SISTEMA PREVIDENCIÁRIO BRASILEIRO ATRAV~S DE SERVIÇOS CONTRATADOS
MONOGRAFIA DE MESTRADO APRESENTADA POR VAL~RIA DE SOUZA
198109 1898
T/BBAP 8725.
111IIIII1II
1000018428APROVADA EM 03 de agosto de 1981. PELA COMISSÃO JULGADORA
PROF. PAULO REIS VIEIRA COORDENADOR DO PROASA
(Presidente da Comiss~o Julgadora) I
DRA: SUSANA ESTHER BADINO
P~OFESSORA DO PROASA
I BRAGA
ab.<..6mo que. .6 e.paJta 0.6 "pJt.<.vile.g.<.ado.6" do;'; "de6pa.6.6u1do.6" em ma;teJt.<.a de. .6aúde. e. a ado;ta!t me. d.<.dM c.onc)l.Ua.6 paJta Jte.duz1. -.to?
0.6 .6e.nholz.e..6 e..6;tão fupo.6;to.6 a ve..talz. pe..to pfune.ja-me.n;to e. a ap-Ucação ade.quada da a;te.nção pJt.<.mÍÍJúa
de. .6aúde. ~n um e..6101z.ço coolz.de.nado c.om ou;(:Jz.O.6 .6e.;(:0
Iz.U .<.nte.Jte6.6ado.6, a
Mm
de. 10me.ntaJt a. .6aúde. comoc.on;(:Jz..(bu.Á.ção -tl1fupe.n.6tÍve..t paJta me..thoJtaJt a quai'<'-dade. de. v'<'da de. cadc .<.nd.<.v1.duo, 1am1.Lta e. c.of!..e;ti.-v-tdade. como paJt:te. do de..6 e.nvo.tv-Úne.n;to .6ÔÚO-
e.c..onô-m.<.c.o 9 e.Jta.t ?
0.6 .6e.nl?clz.e..6 e..6;tão fup0.6;to.6 a -tn;tJz.oduz-tJt,.6e.
ne.-Ce..6.6áJU..o, mudança.,~ fta.d.<.c.a.-W no a.,tua,t .6-t.6;te.ma de.
pJte..6;tação de. .6 e.Jtv-tÇO.6 de. .6aúde. paM que. .6-<./wa de.
bM e. adequada ã a;te.l1ção pJt.<.máJU..a. de. .6a.iide. como pJÚ.n
c.-tpa.t pJt-tolz.-tdade.?
-0.6 .6 e.nhoJte..6 e..!l;tão fu pO.6;tO.6 a e.nc.e.:ta.Jt a.6 ba;ta.lhM
po.t1.tiC.M e. ;tec.n-tc.a.6 nec.e..6.6ÍÍJúa.ó paM .6Upe.JtaJz.
qua-t.6queft ob.6;ttÍc.u.lo.6 .6oc..<.a.-W e. e.c.onôm-tc.o.6 M.6-Ún
c.omo a 1z.e..6-t.6;tê.núa do.6 plz.O 6.t.6.6-tonaÁ./.:, ã -tn;tMdução
uYlÁ. veM a.l da a;te.nção pJt.<.máJt.<.a de. .6 aúde. ?
0.6 .6 (Y1hoJte..6 e..6;tão CÜ6 pOJ.da.6 a c.ompJtome.;(:e.Jt-.6 e. poü
tic.ame.n;te. de. maneÁ.lta. .<.ne.qu1voc.a a ado;ta!t a a;te.n-::
ção pJt.<.máJU..a de. .6aúde. e. a mob'<'üzalz. a. .6oüda.Jz..<.e.da
de. .<.n;te.Jtnaúona.R. paJr.a a.lc.ançalz. o ob j e.;t-tvo de. .6au-de. paM ;todo.6 no ano 2000?
Se. pode.m lz.e..6ponde.Jt a6vl.mmvame.n;te. a ;todM a e..6;ta,~ pe.Jtgun:ta..6 e.
e.v-i..de.n;te. que. o 6utuJz.o da a;te.nção pJz..<.miÍJúa de. .6a.iide. no BIz.a,!'il o
6
e-'l. e. c. e.bJz..<.-.than;te.me.n;te. pe.Mpe.c:ti..VM. Se.ndo M.6.ún, a .6Up~te..6úi.o· S': de.pe.ndeJl.â., em
g,'l.a.n-de. me.di.da, g,'l.a.n-de. que. o BJta.6il e..6;te.ja ou não cU.,!lpO-~;to a cte.,spJtende.Jt-.6e. da .
.61.n-dJz.ome. de. adoção ;te.cno.tâg-i..c.a que. ;tan;to/) phO n-t.6.6úmaj .. ?) d.o áe..óe.nvo.tv-Úne.n:t:o e..6
;tã.o e.mpe.nhada.6 em pJtopagalz.".
Dr. Halfdan T. Mahlcy Diretor Geral da OMS
A colaboração entre pessoas e o intercâmbio
cul-tural sao a melhor forma de orientar a realização de
qual-quer trabalho acadêmico. Por este motivo quero agradecer
aos professores do curso de Pós-Graduação em Administração
Pública da EBAP-1976-77, em especial a Equipe de Professores
do Programa de Estudos Avançados para o Setor Saúde- PROASA/
EBAP, principalmente i Professora Susana Esther Badino,
Di-retora de Estudos, de quem sempre recebi a orientação neces
sâria para a realização deste trabalho. Da mesma forma qu~
ro ressaltar meus agradecimentos ao Professor Paulo Reis
Vieira e Dr. Ernani Braga. Devo agradecer a colaboração in
condicional de meu colega do PROASA, Pesquisador Paulo Ri
cardo da Silva Maia, pois que nossas discussões muito me a
O presente estudo sobl"e a "assistência
médico-hospitalar do sistema previdenciário brasileiro através de
serviços contratados", procura analisar o papel do setor hospitalar privado na assistência médica previdenciária.
Neste sentido, foram abordados aspectos substan-tivos e filosóficos sobre o direito à saúde e o direito aos serviços de saúde, apresentando os princípios básicos que nor teiam os sistemas de serviços de saúde, colocando suas atuais tendências.
Para atingir os propósitos deste trabalho apre-senta-se uma análise retrospectiva da Previdência Social bra sileira centrada na assistência médica.
Os capítulos terceiro, quarto e quinto sao dedi-cados a analisar aspectos quantitativos dos recursos e ser-viços realizados em assistência médica na Previdência Soci-ali colocando em destaque os serviços contratados da rede
hospitalar privada. Conclui-se o trabalho tecendo algumas
r
N D I C Epâg . . AGRADECIMENTOS
APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO
CAPITULO I ASPECTOS GERAIS SOBRE SAODE 14
1. SAODE COMO UM DIREITO ...•... 14 2. A DICOTOMIA ENTRE MEDICINA CURATIVA
E MEDICINA PREVENTIVA . . . 20 3. A ASSISTENCIA M:bDICA NO SISTEMA CAPI
TAL 1ST A ••.•....•..••.•....•....••• ~ 2 4
4. TENDENCIAS MODERNAS NA ADMINISTRAÇÃO
DOS SISTE~~S DE SERVIÇOS DE SADDE... 32
CAPITULO 11 - O SETOR PREVIDENCI~RIO NO CONTEXTO DA
ASSISTENCIA M:bDICA BRASILEIRA . . . 40
1. EVOLUCÃO DA PREVIDENCIA SOCIAL NO BRA
SIL E-A ASSISTENCIA M:bDICA . . . ~ 50
1.1. Antecedentes da Previdência
So-cial (Pré-1923) . . . 51 1.2. As Caixas de Aposentadorias e
Pensões -CAPS (1923-30) ... 53
1.3. Os Institutos de Aposentadorias
e Pensões - IAPs (1930-45}... 57 1.4. A Unificação dos IAPs
(1945-66) . . . 64 1.5. O Instituto Nacional de
Previ-dência Social - INPS
(1967- 7 7) . . . 69
1.6. O Sistema Nacional de Previdên-cia e AssistênPrevidên-cia SoPrevidên-cial - SII\1J>AS
(1977) . . . .
CAPrTULO 111- O PAPEL DA REDE HOSPITALAR PRIVADA NA PREVIDENCIA SOCIAL . . . .
1. MECANISMOS DE CONTRATO DE HOSPITAIS PRIVADOS PELA PREVIDENCIA SOCIAL .... 1 1 . . specto ,o ltlCO . . . . A D 1'- .
1.2. Aspectos Administrativos Refe-rentes a Contratação de hospitais ..
2. MECANISMOS DE CONTROLE DO SISTEi'vtl\. DE SERVIÇOS CONTRATADOS . . . .
77
79
80 80
87
pág.
CAPITULO IV - CARACTERfsTICAS DOS HOSPITAIS
CONTRATA-DOS PELA PREVIDENCIA SOCIAL ... ... 96 1. ESTABELECHtENTOS HOSPITALARES CONTRA
T ,li.DO S ••••••••••••••••••••••••••••• --; 9 6
2. LEITOS HOSPITALARES CONTRATADOS. ... 97 3. UTILIZAÇAO DOS SERVIÇOS :--IOS
HOSPI-TAIS CONTRATADOS ...• 102
CAPITULO V - RECURSOS FINANCEIROS PREVIDENCIÁRIOS PA
RA A ASSISTENCIA MEDICA ... -: 113 1. FONTES DE FINANCIAMENTO DA
PREVIDEN-elA SOCIAL . . . 113
2. USO DOS RECURSOS •...•.•••.••••••••• 115
CAPITULO VI - CONCLUSOES 126
QUADRO I QUADRO 11
LISTA DE QUADROS
- DISTRIBUIÇÃO DE ~[L;ICOS NO BRASIL - 1979 ...
- DISTRIBUIÇÃO DE HOSPITAIS E LEITOS NO BRA
51L - 1978 . . . ~.-:
QUADRO 111 - DISTRIBUIÇÃO LEITOS - PÚBLICOS E PRIVADOS
pág.
42
44
1978 . . . 45
QUADRO IV QUADRO V
- LEITOS POR HABITANTES - 1978
- CONTRIBUINTES DA PREVIDENCIA SOCIAL QUADRO VI - NÚ~ffiRO DE HOSPITAIS CONTRATADOS
46
70 BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979 .... ... 96
QUADRO VII - NÚMERO DE CONTRATOS POR ESPECIALIDADES
BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979 . . . 97
QUADRO VIII- HOSPITAIS E LEITOS - PR6PRIOS - PREVIDtN-CIA SOPREVIDtN-CIAL
BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979 . ... ... 98
QUADRO IX - LEITOS CONTRATADOS POR HABITANTES URBANOS
BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979 . ... .... 99
QUADRO X - NÚMERO DE LEITOS CONTRATAOOS POR ESPECIALIDADES
BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979 .... ... 99
QUADRO XI - LEITOS CONTRATADOS POR ESPECIALIDADES BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979
(Em percentual) . . . 100 QUADRO XII - LEITOS CONTRATADOS - ESPECIALIDADES POR
REGIÃO
BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979
(Em percentual) . . . 101
QUADRO XI I 1- INTERNACOES HOSPITALARES E CONSULTAS M~DI
CAS J
-PREVIDENCIA SOCIAL - CLIENTELA URBANA
(1971- 1979) . . . . 102 QUADRO XIV - INTERNAÇOES URBANAS DA PREVIDENCIA SOCIAL
(1975-1979) . . . 103
QUADRO XV - INTERNAÇOES HOSPITALARES POR ESPECIALIDA-DES
QUADRO XVI - INTERNAÇOES HOSPITALARES POR ESPECIALIDA DES
pâg.
CLIENTELA URBANA - 1976 ...•... 104 QUADRO XVII - INTERNAÇOES HOSPITALARES POR ESPECIALIDA
DES
-CLIENTELA URBANA - 1977 .•... 104 QUADRO XVIII- INTERNACOES HOSPITALARES POR ESPECIALIDA
DES J
-CLIENTELA URBA.NA - 1978 ... 105 QUADRO XIX - INTERNACOES HOSPITALARES POR ESPECIAL IDA
DES J
-CLIENTELA URBANA - 1979 .•... ... 105 QUADRO XX - INTERNAÇOES NOS HOSPITAIS CONTRATADOS
CLIENTELA URBANA
BRASIL E GRA!'-fDES REGIOES - 1979 ... 107 QUADRO XXI - TOTAL DE PARTOS E CESARIANAS
BRASIL E GRANDES REGIOES - 1979
QUADRO XXII - ASSISTENCIA M~DICA: INTEIU~AÇOES - CONSUL TAS - SERVIÇOS
108
BRAS I L - I 9 7 9 . . . • . . . 11 O
QUADRO XXIII- ASSISTENCIA MEDICA: RELAÇÃO INTERNAÇOES E SERVIÇOS POR CONSULTAS
SERVIÇOS PROPRIOS -CONTRATADOS- CONvENIOS
CLIENTELA URBANA - 1979 .•... 113 QUADRO XXIV - EVOLUÇÃO DA RECEITA DA PREVIDENCiA
SOCI-AL POR FONTE DE FINANCIAMENTO
1971 - 1978 . . . 114
QUADRO XXV - EVOLUCÃO DA DESPESA DA PREVIDENCIA SOCIAL E PARTICIPAÇÃO NAS DESPESAS POR PROG~M
1967 - 1978 . . . 116
QUADRO XXVI - EVOLUÇÃO DA DESPESA DO INAMPS E PARTICIPAÇÃO NAS DESPESAS POR PRO~
1979 - 1981 ... "... 11 7
QUADRO XXVII- EVOLUÇÃO DA DESPESA DO PROGRA~~ SAODE
1970 - 1981 . . . ~ . . . . . . . . . 118
QUADRO XXVIII- DESPESA COM ASSISTENCIA MEDICA NO INAMPS E ORÇAMENTO DO MINISTERIO DE S)J}DE
1970 - 1980 . . . ~ . . . . . . . . . . 119
QUADRO XXIX - DESPESA PREVISTA E REALIZADA
QUADRO XXX - GASTOS DA SECRETARIA DE ASSISTENCIA M~ DICA
pâg.
PROGRAMA SAtJDE - INAMPS - 1979 ... 121 QUADRO XXXI - GASTOS EM SAtJDE - INA}!PS
BRASIL E G~~NDES REGIOES - 1979 ... .... 122 QUADRO XXXII- GASTOS EM ASSISTENCIA M~DICA CIRtJRGICA
BRASIL E GRANDES REGIOES - INJl~'PS-1979 ... 123 QUADRO XXXIII - DESPESA COM ASS I STENC IA M~DI CA E
SERVI-ÇOES COMPRADOS
LISTA DE ANEXOS
pâg.
ANEXO I - HOSPITAIS E LEITOS NO BRASIL - 1978 . . . 140 ANEXO 11 - LEITOS POR HABITANTES - 1978
...
":..
ANEXO 111 - EVOLUÇAO DO N? DE CAPs, ASSOCIADOS, RECEI-TA E DESPESA DE SERVICO MtDICO E HOSPIRECEI-TALAR
141
NA FREVIDENCIA SOCIAL ~ (1923-1966) . . . 142 ANEXO IV - SISTEMA DA PREVIDENCIA SOCIAL ANTES DA UNI
FICAÇÃO - IAPs UNIFICADO - INPS ... ~ 143 ANEXO V - CONvENIOS - ÁREA URBANA - 1979 . . . . . . 144
ANEXO VI - ORGANIZAÇÃO DO SINPAS 146
ANEXO VII - PORTARIA SSM N? 121, DE 09 de JANEIRO DE
1980 . . . 147
ANEXO VIII- INAMPS - HOSPITAIS CONTRATADOS - 1979 . ... 1~8
ANEXO IX - INAMPS - LEITOS HOSPITALARES CONTRATADOS
1979 . . . 149
ANEXO X ASSISTENCIA MEDICA MOVIMENTO NOSOCOMIAL -HOSPITAIS CONTRATADOS - 1979
CLINICA MEDICA - CLIENTELA URBANA. ... 150 ANEXO XI ASSISTENCIA MEDICA MOVIMENTO NOSOCOMIAL
-HOSPITAIS CONTRATADOS - 1979
CLfNICA CIRORGICA - CLIENTELA URBANA... 151 ANEXO XII - ASSISTENCIA MEDICA - MOVIMENTO
NOSOCOMIAL-HOSPITAIS CONT~~TADOS - 1979
CLfNICA OBSTETRICA - CLIENTELA URBANA... 152 ANEXO XIII ASSISTENCIA MEDICA MOVIMENTO NOSOCOMIAL
-HOSPITAIS CONTRATADOS 1979
CLfNICA TISIOL6GICA - CLIENTELA UF.NABA .... 153 ANEXO XIV ASSISTENCIA MEDICA MOVIMENTO NOSOCOMIAL
-HOSPITAIS CONTR~TADOS - 1979
CLfNICA PSIQULt\TRICA - CLIEN1ELA URBAi\lA. . .. 154 ANEXO XV - DESPESAS DA SECRETARIA DE ASSISTE~CIA MEDI
INTRODUÇÃO
A organização dos serv.iços de assistência médica no Brasil desenvolveu-se de maneira tal que ,hoje em dia, o quadro que se tem é o de um sistema complexo de distribui-ção de funções através da rede privada e pública, co~
a Previdência Social responsável por, aproximadamente, 90% dos serviços médicos prestados no País.
A constatação de que o sistema previdenciário a-brange praticamente 100% da população urbana brasileira, e que é responsável pelo segundo orçamento do País, só ultra-passado pelo da União, é suficiente para demonstrar a impor
tância das funções econômicas e sociais que vêm sendo desem penhadas pela Previdência Social.
O programa de assistência, principalmente a par-tir de 1967, com a criação do INPS, vem assumindo importân-cia crescente no contexto da política de saúde no Brasil.Pa ra se ter urna idéia desse crescimento, em 1970 a Previdência Social destinou 2 bilhões de cruzeiros à assistência médica, e em 1977, esta cifra alcançou 29 bilhões d~ ~ruzeiros. Ã ~
sistência médica são dedicados aproximadamente 25% da recei ta total da Previdência.
Atualmente a Previdência Social oferece assistên cia médica e hospitalar através do Instituto Nacional de As sistência Médica da Previdência Social - INAMPS, sob diver sas modalidades: serviços próprios; os vinculados a partir de convênios 1 ; e os vinculados a partir de credenciamento para a rede privada de hospitais.
1
COl1vêrú0.6 c.om: emp-'te6M, wúveJlÁidade6, .6e.c.JLe;t.a./t.ÚL6 de. .6a.úde.
Existem atualmente 3.059 hospitais credenciados, distribuídos em todo o País, particularmente concentrados nos centros urbanos. A Previdência Social contrata, aproxi madamente, 200 mil leitos2 da red.e privada, e é
respons~
vel pela produção de mais de 7 milhões de egressos hospit~ lares anualmente. 3
Este estudo se justifica por ser um tema relevan te no setor safide, principalmente por ser assunto polêmico, envolvendo aspectos políticos, econômicos e sociais.
Elaborar a presente monografia sobre:"A ASSISTEli CIA MEDICO-HOSPITALAR DO SISTEMA PREVIDENC!r~RIO BRASILEIRO ATRAVEs DE SERVICOS CONTRATADOS", obedeceu a seguinte.
or-dem de razÔes (a) a importância do setor safide; (b) a im-portância do significado da assistência médico-hospitalar;
(c) a importância dos serviços na área médica oferecidos p~ la Previdência Social, através do Instituto Nacional de As-sistência Médica da Previdência Social - INAMPS; (d) a mag-nitude dos serviços que o INAMPS compra da rede hospitalar privada.
A ênfase da assistência médica na Previdência Social e a forma como ela é oferecida, através da rede pri-vada lucrativa, tem gerado constantes debates no campo da safide. A política que a Previdência define para a prestação dos serviços de assistência médica possibilita, através das contratações com a rede privada, o incentivo ao crescimento das empresas médicas, fortalecendo o atendimento individual curativo, através da medicina especializada e complexa, em detrimento da atenção à safide coletiva. Estes fatores le-vam
à
reprodução ampliada e acelerada das desigualdadese-2 0.6 lw.o.6 do .6-W:te.ma. da. PILe.v-i.dê.n.c.ia.. Soc.ia..l n.ão uU!ta.pa..6.6atn a. 10 mU..
xistentes na oferta de serviços de saúde no Brasil,fato que merece constantes estudos.
o
presente trabalho tem por objetivo descrever e analisar os principais aspectos que envolvem a contratação por parte da Previdência Social de hospitais da rede priva-da para a prestação de serviços médicos em regime dé inter-naçao. O trabalho não possui caráter prescritivo.A pesquisa sobre os hospitais da rede privada, contratada pelo INA~PS, aqui apresentada, objetiva, basica-mente, o seguinte:
identificar quais os fatores que levam o Estado, através da Previdência Socialacontratar servidos da rede hospit~
lar privada.
· discorrer sobre a forma como ocorrem os contratos com os hospitais. Os critérios adotados para a contratação.
· constatar como estão distribuídos geograficamente os lei-tos hospitalares contratados e a que clientela e necessi-dades esses recursos estão atendendo.
· discorrer sobre a forma como se processa o controle dos serviços contratados, e o que objetiva esse controle.
· identificar as fontes de financiamento da Previdência So-cial e analisar que, parcela de seus recursos financei-ros é destinada a compra de serviços de terceifinancei-ros.
CAP!TULO I - ASPECTOS GERAIS SOBRE SAODE
1. SAODE COMO UM DIREITO
A doença, entendida como agravo ao perfeito fun-cionamento do organismo humano, surge contemporaneamente ao aparecimento do homem. Desde os maIS remotos tempos, uma das maiores preocupaçoes do ser humano tem sido a luta con-tra a doença e a morte. Para combatê-las ele dispõe de uma poderosa arma: o pensamento, que o habilita a procurar co-nhecer e controlar o meio ambiente, engendrar sistemas so-ciais, econômicos e políticos, e tentar desvendar os misté-rios do funcionamento do corpo humano de modo a sobre ele poder influir.
Durante muitos anos a arte de curar ficou entre-gue a curandeiros, religiosos, ambulantes, e outros, que d~
vam assist~ncia as populações de acordo com o empirismo rei nante.
A Revolução Industrial, iniciada na segunda met~
de do século XVIII, determinou profunda repercussao na es-trutura social da humanidade e sobre a saúde das populações.
No século XIX, com o grande movimento científico, o conhecimento humano e a técnica se aprimoraram, modificag do conceitos e rotinas e em conseqUência, revolucionando o panorama em todo o mundo.
4
Segundo Carvalhal:
"a evoluç~o do conhecimen~o da~ dive~~a~ pa~olo gia~ e ~ua~ ~e~apêu~ica~ ~~aduziu-~e em ~uce~ ~iva~ mudança~ na 6o~ma de p~e~~aç~o de ~e~viço~
de ~a~de, hoje envolvendo o~ganizaç5e~ que ~e
con~am en~~e a~ mai~ complexa~ de no~~a ~ocieda
de, con~umindo ~ecu~~o~ vul:to~Z~~imo~ ".4
CARVALHAL, MaJÚa Regina V. F. - Fo~ac~o de AdmiYÚ.6~do~e6 de Saúde
-Os governos nao poderiam.ficar alheios aos pro-blemas de saúde de suas populações. e procuraram de alguma forma o seu equacionamento, organizando comissões de estu-dos. Um destes trabalhos foi o Plano Beveridge, elaborado na
-Inglaterra no ano de 1942, que serviu de modelo a organiz~ção dos serviços de saúde em muitos outros países. Este PIa no marcou uma nova concepçao no direito i vida: - odj eito
i saúde. Ap6s a segunda guerra mundial, onde milhões de
pessoas perderam a vida, aconteceram grandes estragos. A so ciedade assumiu a tarefa explicita de garantir a seus
mem-bros não só a vida como também a vida em bom estado de
saú-de. Muitos estudiosos consideram o Plano Beveridge5 como o marco simb6lico de uma nova concepção de saúde.
O Plano Beveridge representa um marco na evolu-çao das teorias e práticas de previdência social. Em diver-sos países, orientou-a para a concepção de "seguridade soci aI", que pode ser definida como o conjunto de medidas toma-das pela Sociedade e, em primeiro lugar, pelo Estado, para garantir a todos os cuidados médicos necessários, bem como assegurar os meios de subsistência no caso de redução ou perda ponderável dos meios de vida, devido a circunstâncias independentes de sua vontade.
5 O Pla.n.o Bevvúdge, apJte6 en.tado ao Pall1.amen.-to BIlilâ.rU.c.o em n.ovembJto de 1940, pOJt S-i.Jt Wilüam Bevvúdge, c.on.-tém pJtop0.6taó que tJtaduzem aó
in-ten.ç.õ e6 da c.aJtta do AUân.tic.o. E.6 te Plano JtepJte6 en.-ta wn maJtc.o de
,lm-poJttância 6un.damen.tal n.a Jte6oJtmulaç.ão de teoltiaó e pJtâ;t{.c.aó da
pJtevi-dê.n.cia .6 o cial n.o pla.n.o in.-te.JtVl.auo n.al. .
O
Pla.n.o c.oloc.a a pJtevidên.cia .6ocial c.omo um~ 1un.ç.ão do E~tado,volta-da paM o c.on.jun.to volta-da po putaç.ão. SUa6 ;.]lún.cipw c..a/tac.teJi0~üc.al! .6ão:
a un.ivV1.óalizaç.ão, poi.6 abJtange todo.6 o~ udad?i.o~. ,.sem /5el1hwl1 Li..mde
de Jten.dime~to, mal! leva em c.ol1.6ide.Jtac.ão 011 .6eU6 d,{-<eJte.n;t~~ modo.6 de
vida; b eJH'_61v<..0.6 : pe.11.6 Õ e6 de ap0.6 entadolÚa, ./.) uiJ~ld~o.6 pana a -i.n.
6ân-cia, de6pe6a~_paM 6un.v..aÃ.-6, ~en.e6Zcio.6 con.:tJ:.a á~~c.JI1p,'tego e
inc.apaci.-dade, ampaJto a mat~dade e a viuvez, 11egl.v'W de- ctptel'l.~zado;
.6e.Jtvi-ç.O-6 Jtacion.aü, de .6aude ampliado.6 a tod0.6 011 me.mb':.c.6 da. c.omu.n.idade.
BEV~RIVGE, Will..iam - Plano Bevvúdge, JO.6é Olijf'lp-tC, RJ, 1943
Embora o Plano Beveridge explicite que a saúde se transforma em objeto de preocupação dos Estados, Michel Foucault diz que já no século XVIII
" ... una de la~ 6uncione~ dei E~~ado, ~i no
6un-damental pon lo meno~ impon~ante ena la de gana~
~ine.a ~ alud 6L~ica de. lo~ cidadal1o~". 6
No decênio 1940-1950, segundo Foucault se formu la um novo direito, uma nova moral, uma nova economia, uma nova política do corpo. Para ele
"el cuenpo del individuo ~e convien~e en u~o de lo~ objetivo~ rnincipale~ de la in~envencion del E~~ado, uno de lo~ gnande~ obje~o~ de lo~ que el
pnopnio E~~ado debe. hacen~e cango".7
..
A partir da 11 Guerra Mundial, os palses capita-listas começam a concentrar seus esforços no repensar sobre as questces da "política Social" e das atribuições do Esta-do nesta área.
Era necessário contrapor-se a postura liberal do Estado, até então, associada ideologicamente, ã idéia de ca pitalismo. Nesta época inicia-se uma crescente intervenção do Estado na área das "políticas Sociais", quando se aspira va atingir o que se passou a denominar o "Estado do Bem-Es-tar Social" - Welfare State, através de gastos estatais nas chamadas áreas sociais.
6 FOUCAULT, Michel - La
~.{J.>
de la medicina a la~~
de laanlime-dicina.. In: Educaciôn Medica y Salud, v.l0, nq 2 OMS 1976. p.152.
Pana Foucautt, Me. meadM do ~e.culo XX a fiunção de gM~ a ~aú.
de dM indiv:tduo,~ ~igi'ÚMcava pana o E~~do, U~ enciabne.nte,
M-~eguJtaJ1. a tÍ0nça 1~ica nacional, gaJtanÜJt ~ua capacidade de tnaba.
lho e. de pnodução. Com o Plano Be.ve.nidge. a ~aú.de ~e ~~6onma
em
objuo de pne.ocupação do~ ~~adM, o que quen dizen,' o CÜ.l1.WO do
homem m~en ~eu conpo em boa ~1..ú.de ~e convwe e.m objuo da
pJr.Ó-pnia açao do E~tado. Pon cOlueg .. u.nte, inveuenam M ~enmM: o c.on
c.eao do indiv:tduo em boa ~aú.de. pana o E~~ado ~e. ~ub~~ pelo áo
E~tado pana o indiv:tduo em boa ~aú.de. p. 153.
o
reconhecimento do direito à saúde, segundo Araúj o"impliea~ia po~ pa~te do~ gove~~o~, na ~e~pon~a
bilidad e de agi~ ~ o b/te to dO-5 ( ... J (o~ J
1
atOJte,~eapaze~ de in6lueneia~ o n2vel de ~aúde de ~eu~
eidadão~ " . 8
Ao se defender o direito dos indivíduos
à
saúde, quase sem-pre ~ destacada a assist~ncia m~dica. Por~m sem desmerecera contribuição da medicina científica, sabe-se que outros
fatores contribuem para a obtenção de bons níveis de saúde. A alimentação, habitação, nível de educação, saneamento do meio, transporte, lazer e outros ,são variáveis sociais e ambien tais que influenciam decisivamente sobre a saúde dos indiví duos.
o
pre~mbulo da Constituição da Organização Mundi aI da Saúde - OMS aprovada em julho de 1946, afirmava que"o gozo do melho~ e~tado de ~aúde que lhe ~eja
po~~2vel atingi~ eon~titui um do~ di~eito~ 6unda
mentai~ de todo o ~e~ humano, ~ejam quai~ no~em ~ua ~aça, ~ua ~eligião, ~ua~ opiniõe~ pol2tiea~,
~ua eondição eeonômiea e ~oeial". 9
A Constituição diz ainda que
"o~ gove~no~ ~ão ~e6pon~~vei~ pela ~aúde do po-vo, a qual ~omente pode ~e~ aleançada mediante a adoção de adequada~ medida~ ~oeiai~ e ~anitá~i
a~".10
Em dezembro de 1948 a Assembléia Geral das Na-çoes Unidas aprovou o texto da Declaração Universal dos Di-rei tos Humanos que quanto as questões de saúde explici ta que
"toda a pe~~oa tem o di~eito a um pad~ão de vida adequado pa~a a ~aúde e o bem e~ta~ de ~i me~mo
e de ~ua 6am2lia ... "
8 ARAOJO,
Jo~ê.
Vuattte - OV~eito
ã. Saúde: ump~ob.e.ema
de admilUJ.,tMçãoe de pol2tiea. In.: Rev~ta de Admi.ni6:0'U1ção Púbüea, v. 7 3, n~! 4, FGV, RJ, 1979, p.22.
9 ORGANIZAÇÃO MUNVIAL VE SAOVE. Voeumento
b~ieo,
20~
Edição,Geneb~ua
,maio de 1. 96 9 •
Sendo a saúde "um e~:tadà de c.omple:to bem e~:taJt
~:lic.o, mental e ~oc.ial e n~o apena~ a au~~nc.ia de doença
ou -inc.apac.idade", 11 torna-se evidente que o nível de saúde
de uma coletividade é influenciado por todos os fatores am-bientais que afetam as condiç6es de vida de seus integran-tes.
12 - d
No documento da OMS liA saude para to os no ano 2000", Mahler si tua a saúde na perspectiva geral de sua con tribuição ao desenvolvimento social através do aumento pro-gressivo do bem estar dos povos. A proposição da OMS, dir! gida aos países em desenvolvimento, é de que até o ano 2000, toda a população do mundo chegue a um nível de saúde aceiti
vel, sem desigualdades tão flagrantes entre os diversos gr~ poso
A OMS, em suas mensagens enfatiza que a saúde h~
mana é requisito prévio para um desenvolvimento social e
econômico ótimo, além de ser um dos objetivos mais importan tes do desenvolvimento. Segundo a OMS13 , os serviços de saQ de já não são considerados como simples conjunto de medidas de caráter médico, mas, cada vez em maior grau, como um ele mento importante dos sistemas sócio-econômicos.
No Brasil, as colocaç6es sobre o direito
à
saú-de estão explicitadas, embora de forma bastante sucintaC " - 74 1 d d I '
nas onstltulçoes , e em a gumas ezenas e elS que
esta-11 ORGANIZAÇÃO MUNVIAL VA SAOVE - op.
w.
12 ORGANI ZAÇÃO MUNVI AL VA SAOVE (Ol'víS) - "La
~afud
paJta:todo~
enet
ano2000" (H. MalueJt, ViJte:toJt GeJLat da CMS1. In: CJtônic.a de ia OMS,
29, 1975, pp. 497-502.
13 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAOVE (OMS) -
"PJtOb.te.;l1v~6
de~aiu.d
pJtev~ibiu
pMa et p~'l1odo 1978-1983. In: CJtônic.a de te.. GMS, 31, 1977, pp.
739-743.
74 CONSTITUIÇÃO DO BRASIL: de 7824 (AJt:t. 724); de 1934 fA-ú. 70 e 727);
-belecem normais gerais sobre a defesa e proteção da sau-del5• Os Planos Nacionais de Desenvolvimento - PND
tamb~m
colocam a preocupação com saúde entre as prioridades nacio-nais, o que fica evidente com os crescentes gastos públicos aplicados, especialmente, na assist~ncia m~dica.
A colocação da saúde como direito humanrrfunda-mental na Declaração Universal dos Direitos Humanos, segun-do Araújo, objetiva mostrar que este ponto de vista nao é uma tomada de posição utópica, ociosa. Muito pelo contrá-rio: "~ uma pa~ic~o que ~e 6undamenta em vala~e~ amplamente ac.eito~ em no~~ a ~ o c.ieáade" , mas o autor conclui dizendo que
" c.o~tuma ~e~ g~ande a di~tanc.ia ent~e dec.la~a~ que ~a~
de
~
umdi~eito
eto~na~
e~te
di~e.ito
uma~ealidade".
16A saúde como um direito do indivíduo nao surgiu apenas, como uma didiva, mas foi obtida atrav~s da luta fei
ta pelos grupos populacionais carentes, Arouca afirma que
"o di~eito
a
~a~de c.omeca c.onc.~etamente c.om a luta do~ t~a balhado~e~" . 17Nas sociedades capitalistas, segundo Hésio Cor-deiro, o direito i saúde ~ algo que nasce e~e conquista a partir da rede complexa de relações sociais entre as clas-ses e os grupos sociais,
"da qual o E~tado ~ uma e~p~c.ie de c.~i~talizaç~o, de c.ent~o p~ivilegiado de pode~, de c.oagulac~o
da~ ~elac~e~ ent~e a~ c.la~~e~ ~ac.iai~". 18
15 PMa
mM
algumM: Lei n9 2312, de 3 de dezemóJI.O de 1954 - NORMAS GE RAIS SOBRE DEFESA E PROTEÇÃO DA SAODE; DeCAuo nQ 49-074-A, de 21-de janeiM 21-de 1961 - CODIGO NACIONAL DE SAOVEi. Lei n9 6.229, de 17 de julho de 1975 - SISTEMA NACIONAL DE SAOVE.16 ARAOJO,
Jo~~
Dua4te - op.m.,
p.2417 AROUCA,
S~gio
-"Debat~".
In:Rev~ta
deAdmúLú.,tJUH;.~O
P~büc.a
v.13, n9 4, FGV, 1979, p.56.18 COI<JEIRO, H'iflio -
S~tema,,~
de Saúde: O E!dado e a.delllacw.;tizac~o
daSa~de. In: Rev;/~ta de Adnú.núd.1tacão púbüc.a. v. 13, n9 4, FGV, RJ,
2. A DICOTOMIA E;-';TRE MEDICINA CURATIVA E ~IEDICI NA PRIVENTIVA
Segundo a Organização Panamericana da Safide
OPAS, em todos os países do mundo em desenvolvimento, as ações de proteção, promoção e recuperação de safide devem ser planejadas, executadas e avaliadas de modo integradó, ou ao menos, coordenado. Porém o que se tem presenciado ,é a gran-de dicotomia entre as ações gran-de proteção através da medici-na preventiva e as de recuperação, através da medicimedici-na cura tiva.
Desde os mais remotos tempos a prática da mediei. na foi voltada para o diagnóstico e o tratamento das doen-ças, o que quer dizer, para a "medicina curativa". a medi-da que o conhecimento científico medi-da medicina foi obtendo medi-da dos mais complexos sobre a etiologia e a patologia19 das
d~
enças e afecções, tornou-se possível idealizar e testar mé-todos de impedir a sua ocorrência ou alterar o seu progres-so. Surge assim a "medicina preventiva", em oposição à "m~dicina curativa", que dispõe de um conjunto de métodos que visam
à
prevenção das doenças. O surgimento da microbiolo-gia20 como ciência básica médica e as descobertas no final do século passado e no início deste, no setor da imunolo-gia21 , deram um impulso no progresso da medicinapreventi-22
va.
19
20
21
Etio.tog-i.a: pa!l.te. da Me.d-i.úna que. tv.,;ta. a olÚgem da!.> doe.nça!.>;
pa.tolog.i.a: pa!l.te. da Me.d-i.úna que. v.,tuda. aó doe.nça!.>, .6Ua!.> oJti.ge.l1.6, .6-i.n
tomaó e. na.tuJte.za.
Mie~ob-i.o.tog-i.a: v.,tudo ou ~ado do.6 rn-i.0tõb-i.o.6.
FERREIRA, AU/truo Bu.Mque. de Hownda. Fe.qu2.I'~O ·V.t.C...i.OI'lâ!t,[O B.!ta..6ilwo
da L1ngua Po~tu.guv., a, C-i.v-i.Uzação BMó.l1eÚl.a-;SP, 196 9.
Imuno.tog-i.a: v.,tudo que. dã. a plwpJti.e.dade. de. um o:iJCli'l.-Ú.mo v-i.vo ó-ieM
a .6a.tvo de. de.tvwú.J1ada doe.nça.
22 VI,I,.,ITROV, Pe.Mo. Fundame.nto-fl de Adm-i.n.,l,fl.tlw.ç.c..O de. Sa:ide. púbuea. (eap .
.(,ob~e_ Ep-i.de.rn-i.otog-<.aJ, Ce.~tho Sao eêí.íiíilo de. -·Dule_Hvo:Ó.";_rne.~ em
A dicotomia da medicina,.diz Chaves
"tem !.l..tdo a-6-6 o c.-i ada rta pJtctt..tc.a a um c.o rtc.e . ..tto tam
b~m d..tc.otom..tzado do exeJt~Zc...to pJto~..t-66..tonai.A
me-d..tc...trta pJtevertt..tva !.leJt..ta atJtibu..tç~o da !.la~de
pu-bi..tc.a. A paJtte c.uJtat..tva -6eJt..ta atJt..tbu..tção da c.iZ
rt..t c.a paJtt..tc.uiaJt e do!.l -6 CJtv..tÇO-6 !.l o c...ta..t!.l " , Z 3
através do sistema previdenciário.
No Brasil o desenvolvimento das atividades
sani-tárias caracterizou-se, desde os seus primórdios, por uma
bifurcação, como bem mostra Resende da SilvaZ4 , orientando--se, de um lado para as medidas de saúde coletiva, ou seja, as atividades de saúde pública consistindo na adoção de me-didas destinadas
à
profilaxia em massa de moléstias infecto -contagiosas e ao controle e erradicação de surtos endêmi-cos, objetivando o controle de fronteiras, e de outro lado, para as atividades de saúde individual, dirigidas àassis-tência médica e hospitalar aos portadores de doenças não en dêmicas.
Verifica-se assim, que no País, as açoes de saú-de perpetuam tal dicotomia, ainda mais quando a Lei n9 6.229
b - Z 5
que esta elece o Sistema Nacional de Saude ,definiu de an temão dois campos institucionais diversos de ação: o do Mi-nistério da Saúde vol tado para o interesse da i'saúde Públi
ca" e o do. Ministério da Previdência Social destinado ao a-tendimento médico individual.
Como já foi dito anteriormente, a saúde do indi-víduo ou da coletividade, não depende exclusivamente de ações
23 CHAVES, MMJ.o. Odovt.toiog..ta Souai. koiab. Af ... d.iJL HzrtJt..tque da Silva
e out/to-6) Ed. LaboJt,
RJ,
1977, 2a. ed., p.9.24 REZENVE VA SI LVA, FeJtvtartdo A. e MAHAR, Venn..tI.J. Saude. e Ptr.e.v..tdêrtua
Souai: wna avt~e ec.onâmic.a. IPEA, Col, Re1.ã-toJL.l0-6 de.
Pe6qui-!.la, nQ 21, RJ, 1974.
25
Lei... nCJ 6. 2Z 9, de 17 de julho de 1975, pubüc.ada no V<.M..tO Ofri-ual da.
da medicina curativa ou seja,- de assistência médica e hospi tala~para o tratamento da doença, mas de outros fatores muitas vezes mais relevantes do que a assistência médica. A Saúde Pública vem contribuindo de forma relevante para a m~
lhoria da saúde dos povos, através da adoção de certas medi. das de cariter coletivo, quer seja mediante o abastecimento de igua, remoção de dejetos, melhoria das habitações, quer seja através da educação sanitiria do público. O campo da saúde pública vem-se expandindo gradativamente, exigindo a
participação de múltiplas profissões para os cuidados da
saúde, não ficando esta restrita aos cuidados do médico.
Para se definir as atividades de saúde pública de uma comunidade, é necessário que se estabeleça as responsa-bilidades entre indivíduo e sociedade sobre os cuidados de
saúde. Ao definir-se estas responsabilidades é importante
levar em conta os problemas do local, a sua cultura e o mo
mento. Como conseqUência, observa-se que existem vári~ d~
finições de saúde pública. Por ser uma definição hoje clá~
sica, tomou-se a do professor norte-americano Charles Edward
26
Amory Winslow, em 1920, citada em um trabalho de Campos
"Sa~de P~blica ~ a ci~ncia e an~e de p~evenin a
doença, pnolongan a vida, p~omoven a ~a~de e a
e6ici~ncia 6Z~ica e men~al a~~avi~ de. e~6onço~
onganizado~ da comunidade, vi~ando ao ~aneamen ~o do meio, o con~~ole da~ doença~ ~nan~m~~Zv~,
a educação do~ indivZduo~ em higiene pe~~oal, a
o~ganização do~ ~enviço~ de en6enmagem e m~dico~
pa~a o ~na~amen~o pneven~ivo e o diagn5~~ico pne coce da doença, e o apenóeiçoamen~o da onganiza
ção ~ocial, a óim de a~~egunan a ~odo~ um pad~ão
de vida adequado, onganizando ~ai~ beneóZcio~ de
~al maneina que cada cidadão po~~a u~uó~uin de
~ eu dinei~o natwr.a.l ã. ~~de e ã. vida". 27
26 - - .
CAMPOS, O~waldo. Saude Publica.
MS-RJ, 1975, mlmeo.
27 SILVA, Guilhenme. RodJúgu~ da. fu uplina do e~úw m~dico.
de de Me.dicina de são Paulo,
I M-W~O Pn~ide~e CM~e..tO BJW.HC.O /
OnigeM da medicina pneve~va como
11'1: Rev~~a de clbúCM da
Faculda-nQ 28, SP, 1973, p.92.
O ~Olt diz que "a Sa~de. pú.blic..a ~e d~e.nvolveu, de ivU.uo, com pequena ou nenhuma paJtuupação da medicina e da p-'z.o6~~ão m~cüca,
o movimen.to noi iniciado em 1948, na Ingl~~ po~ ~e6o~ad()~~
Para ~lário Chaves, na definição de Winslow quan de do, ele restringe a organização dos serviços médicos e
enfermagem ao tratamento preventivo das enfermidades, esta
é apenas urna restrição aparente, pois o conceito de preven çao e amplo,
nem qualque~ pa~te em que ~e oponha uma ba~~ei~a
~ ma~cha da en6e~midade, vi~ando at~ me~~o limi
ta~ a incapacidade ou ~eabilita~ o indivIduo, ~~ e~ta~~ ~emp~e p~evenindo um mal maio~. Vi~ta de~
ta 6o~ma, a p~evenç~o equivale ao melho~ t~ata~
menta que ~e pode taze~ num in~tante dado da evo luç~o da doença n . 2
&
Segundo alguns autores, existem posições contra-di tórias se a Saúde Pública engloba a Mecontra-dicina Preventiva ou vice-versa. Para Pedro Dimitrov o campo da Medicina Preven-tiva
nê aquele que tem como objetivo o e~tudo e a
a-plicaç~o de mêtodo~ e t~cnica~ p~eventiva~ que
po~~am ~e~ aplicado~ a qualque~ momento da evolu
ç~o da doença entendida como um p~oce~~on,Z9
estes métodos e técnicas, segundo o autor, tanto podem ser utilizados tendo por objetivo a saúde do indivíduo corno a coletividade.
Esta dualidade existente da medicina em preventi va e curativa não deveria existir na realidade, pois preveg çao, tratamento e reabilitação devem formar um todo contí-nuo.
28 CHAVES, foIMio M. - op.
w.,
p. P3. A ASSISTt.NCIA MJ::DICA NO SISTEMA CAPITALISTA
Dentre as diversas açoes desenvolvidas para a
prestaçio de Serviços de Sa~de. s~tua-se a assist~ncia m~di
ca. Como já foi abordado, a assistência m~dica nao e o fa-tor mais importante para a elevação do nível de sa~de de uma populaçio, embora seja um serviço imprescindível em qual. quer comunidade.
Evidentemente, a incorporação do conhecimento ci entífico da medicina ~ indispensável para a melhoria da sa~
de da população, embora diversos estudos realizados nesta
área comprovem que não há correspond~ncia satisfatória en-tre os investimentos em assistência m~dica e o nível de sau de da comunidade, quer seja atrav~s da diminuiçio da taxa de mortalidade ou de morbidade. Warren S. Thompson dizia:
" ... n~o ~ nenhuma de~eon~ide~aç~o ~ ei~neia m~
diea ~ ~ ~ua p~átiea ~eeonheee~ que o g~au de de
ellnio no eoeáieiente de mo~talidade oeo~~ido d~
~ante o~ doi~ ~ltimo~ ~~eulo~ no Oeidente deve~
~e muito mai~ ~ melho~ia da~ eondiçõe~
~anitá~i-a~ e eeonômiea~ do que ao de de~envolvimento da
p~ã.tiea m~diea".30
Al~m do mais, a medicina nio tem apenas o caráter de assegurar a
sa~de
do homem. Como Ivan Illich31 analisa, uma das propriedades e capacidade da medicina ~ a de matar. Desde o começo do s~culo XX, surge o alerta de que a medici na poderia ser perigosa, e afirma Foucault:"n~o na medida de ~ua igno~aneia e áal~idade, ~e n~o na medida de ~eu ~abe~, na medida em que
c.on~titui uma c.i~nc.ia". 32
30 THOMPSON, WCV1/l.en S. - Population
P~oble.m,
Mc.G~aw
Hill Compemy Inc.. New YoJtk, 1936. C..i.;ta.do po~ Gen:0i...te. de MeLto, Ca}l.1.o,~, Sa~de eN,-~~t~ncia M~diea no B~il, CEBES-HUCITEC, SP, 1977, pp. 45 e 46.
31
ILLICH, Ivan. ExpM~JÚação da S~de: F~ontÚM,
RJ,
1 76.Ne.mu~ da Medicina. Ed. Nova
Continuando ele diz que:
" ... o p~oblema ~ o que pode~ia denomina~-~e n~o
a iat~ogenia33 ~e n~o a iat~ogenia po~itiva, O~
eneito~ medi~amente no~ivo~ devido~ n~o a e~~o~
de diagnõ~ti~o~ nem a inge~tão a~idental de ~ub~ tân~ia~, ~ e não ã p~õp/t.{.a ação da inte~vençã.o m~ di~a no que tem de 6undamento ~a~ional. Atual-mente, O~ in~t~umento~ de que di~p~em o~ m~di~o~
e a medi~ina em ge~al, p/te~i~amente po~ ~ua
e&i-c~~ia, p/tovo~am ~e~to~ e6eito~, algun~ pu~amente
no~ivo~ e out~o~ nona de ~ont~ole, que ob~igam a
e~p~~ie humana a ent/tan em uma hi~tõnia a/tni~~a
da, em um ~ampo de pnobabilidade~ de ni~~o~ ~u ja magnitude. não ~e pode medin ~om pne~i.~ão".34
A partir do século XVIII a medicina tem extrapo-lado seu tradicional campo de açao, ou seja, o das enfermi-dades, impondo-se às pessoas doentes ou não. A medicina pa~ sou a ocupar-se também de outros aspectos diferentes das do enças, atuando em todas as areas.
A interferência do Estado nas áreas sociais e mais especificamente no setor saúde, constitui tema impor-tante, e tem merecido diversos estudos principalmente no que se refere às formas de organização deste setor nas
so-o d d o lO 35
Cle a es caplta lstas.
33
I a.tJwgenia: doenç-M nuuUantu do~ MM m~cü~o~ e dM aç-ou
~an,Ltâ.-niM. ILLICH, Ivan - op. ~., p.14. 34 FOUCAULT,
Mi~hel
- op.~.,
pp. 157-8.35 Sobne ute M~unto ven:
(a) VONNANGELO, Mania C.F. - Mecü~na e So~edade, Pioneina, são Pau lo, 1975, Capo I.
(b) BRAGA, JM~ CanlM e GOES VE PAULA, S~gio - A~umulaç-ão de Capi-tal e a Atenç-ão OM~al ã Saúde no B/tMil: um utudo e~onomi
~O. PESES, FIOCRUZ, FINEPE, 1979.
(e) AROUCA, A. Si'1.gio (Coond.) O ~omplexo pneviden~â.nio da M~~tên
~a m~d.{~a. PESES, RJ. 1979.
(d) LUZ, Madel T. - M i~Utuiç-~u m~d.{~M no B/tMil: i~tit().J.ção e
o
Estado Capitalista, para cumprir suas funções de manter a coesão do. conjunto social e de garantir a domi-nação da burguesia, tem de zelar e dar suporte aos interes-ses desta classe dominante ao mesmo tempo que tem de respo~der às demandas sociais pelo suprimento de bens e serviços, como forma de legitimação necessária
à
sobrevivência do sis tema.No sistema capitalista, a questão saúde se colo-ca tanto como um elemento no colo-campo econômico como no social. No campo econômico, a saúde atua como uma necessidade para garantir a produtividade da economia; no campo social, com o intuito de aliviar as tensões provocadas pelo próprio pr~ cesso de desenvolvimento.
Para Foucault36 uma das formas de controle das classes pelo poder dominante se faz através da manipulação dos corpos. Logo, as ações de saúde e, principalmente, de assistência médica, constituem instrumento fundamental de manutenção e reprodução do sistema produtivo.
Sob esta ótica os cuidados médicos assumiriam siK nificados distintos ao dirigir-se a diferentes classes que contribuem para a valorização do capital.
Analisando como a "saúde" entra no jogo dos in-teresses do sistema capitalista, verifica-se que a força de trabalho empregada no setor hegemônico, que é o setor que interessa diretamente
à
economia, tem prioridade total na ação do Estado e o setor social se coloca em um nível peri-férico. Assim, o Estado dá prioridade ao setor econômico sobre o social, até onde o sistema nao se vê ameaçado pelas pressões sociais. Nos períodos de crise' econômica ou de re definição do seu papel, o Estado dá maior prioridade aindaà
economia. Como conseqUência, o Estado fica maisvulnerá-36
FOUCAULT, lv!;'c.h~.i. - "Col1~e)"1.ê.jllCút6 ~JtOI1UHU.a.d(l,~ VlO "!:,LS/UERJ1 1975"
vel frente à sociedade corno um todo. Então, exige-se dele urna ação também no setor social, embora sejam esses os mo mentos em que há menos recursos disponíveis e os
existen-tes são dirigidos para o econômico. O Estado, então,
uti-liza intensa manipulação política e ideol6gica sobre as
classes sociais, e passa a ofertar bens e serviços que exi jam menores recursos,porém que tenham grande eficácia como instrumento de controle social. E a sa~de é um desses ins trumentos.
Nas sociedades capitalistas a medicina também en-contra a economia por outro conduto, "n~o ~imple~mente pon-que
e
~apaz de nepnoduzin a nonça de tnabalho", como afir-ma Foucault 37 , se não porque pode produzir diretamente ri-queza, na medida em que a sa~de constitue um desejo para uns e lucro para outros. Assim, o cuida~o médico adota a forma mercantilista, subordinando-se às leis de mercado.Estudos na área de neste setor são crescentes. ção médica corno a principal
sa~de demonstram que os custos
"1-' T 38 d' .
1,arlO esta lstlngue a aten
atividade responsável pelos cres
centes custos da saúde. Para Testa, outras atividades do
setor saúde corno alimentação, higiene do ambiente, salubri-dade do trabalho e todas as medidas preventivas que pos-sibilitam urna vida saudável, tiveram nas últimas duas déca das, um incremento em seus custos em proporçoes menores do que a assistência médica.
Pode-se verificar que os custos de sa~de têm qu~
tro componentes principais: os médicos, os medicamentos,os
equipamentos e a administração dos serviços. Vejamos cada
37 FOUCAULT, Mú:..hel - La CJu6-<1l de la mecüc<..na o la
~~
de la:wü-mecüc<..na. In: Edu~ac<..õn MecüM y Sa1.ud, v.l0, n9 2, OMS, P76,
p. 167.
38 TESTA, MáAi.o - CW.-u:, apMente. en el
~etO!t
~alud.
E6~ola
"L~
um deles.
o
modelo de atenção médica nos países industria lizados está apoiado em pareceres altamente especializados e em exames laboratoriais. Este modelo é baseado na assis tência médica sofisticada que utiliza tecnologia avançada , o que vem a encarecer o ato médico.A "cientificidade da medicina" que teve sua ori-gem em meados do século XIX e foi fortemente influenciada pela filosofia positivista, passa a adquirir papel relevan-te como prática médica no final do século XX, sobretudo nos Estados Unidos. 39
C om o surgImento . d a me ICIna d" f~ ~exnerlana . 4 O ,esta prática veio a privilegiar a crescente incorporação de tec-nologia ao ato médico. Em conseqUência da especialização , o médico "g~neralista" que trabalnava em seu consultório particular, tende a ver desvalorizada, ou economicamente in viável sua situação, e começa a abandonar progressivamente sua prática privada.
Outro fator determinante da prática médica nas sociedades capitalistas e responsável pelo incremento dos custos da atenção médica é a crescente subordinação desta prática, e mesmo de sua organização social, às necessidades de expansão da indústria a ela vinculada: indústria farma-cêutica e indústria de produção de equipamentos e instrumen tos médicos e hospitalares. Para Sonia Fleury a
39 So .tr.e. u;(;e. Ct61.>un;to ve..tr.: BRAGA, JOI.>e. CaJl1.01.> e. GOES VE PAULA, Se..tr.gio. b -
-op. CÁÂ..
4 O Em 19 10, I.> uttgiu nol.> Eédadol.> Ul'lidoll o Re1.a;tô.tr.io F le.x.ne..tr., de. ninil'ldo um
novo paJtacügma paJta a me.cüuna. Apoiado pela MI.>OUaçã.o Me.dic.a
No.tr.-;(;e.-Ame..tr.ic.~a, u;te. .tr.e1.a;tô.tr.io ,te.ve. a 6i1'la.Udade. de. gaJtayLÜJt a he.g ema
Ma da ptc.a.tic.a da me.cüuna c.ie.ntZMc.a I.> ob.tr.e. OI.> ou:tJWI.> I.> done.!.> de.
me.-:-cüuna, pJtinupa.lme.nte. oI.> ptc.a.tic.antu e. home.opa.;tCt6. O Rela.;tô.tr.io
Fle.xne..tr. .6uge.ne. a e.xpa.n.6ã.o do e.n.6ino cú.1'lic.o c.om o u;ta.beie.Ume.nto de.
unidade.!.> ctZl'lic.Ct6, a in;te.qltaçã.o dM ~~ c.olCt6 em lLI1ive.Midade..ó e. a.
"p1z.ât-tc.a. médic.a e.nc.oIlL'1.a.-4 e. -tmbh-tc.a.da no
-tntvr..i-Oh do c.-tc.lo de. ac.umulação e. he.phodução
doc.ap-t-tal, 4uje.itando-4e. a~ ~ua4 de.te.hmiilaç~e.4 e. phopi
c.-tando um con4umo mU-tta4 Ve.Ze.4 -tathogênic.o". 41
-Talvez este fato seja explicativo para a predominância da assistência médica curativa em detrimento de medidas preve~
tivas. Corno conseqUência, a organização social da prática médica passa a ser determinada pela l6gica do capital. Maio res investimentos são realizados para a aquisição de instru mental, e a medicina liberal passa a ser substituída por "empresas de saúde", públicas ou privadas.
Outro elemento de alta incidência nos custos da
assistência médica é a administração dos serviços. Quanto
mais especializados forem estes serviços, mais desenvolvida deverá ser a máquina burocrática. O médico passa a ocupar grande parte de seu tempo em atividades administrativas.Mui tas vezes, a sofisticação dos serviços de assistência médi ca, e principalmente hospitalar exige urna série de mecanis-mos organizacionais de controle, supervisão e decisão. Mui
tas vezes necessita-se até de sistema de computação eletrô-nico.
O incremento dos custos de saúde além de ter co-rno causa os quatro componentes principais, também é agrava-do por outros fatores, muitas vezes decorrentes agrava-dos mencio-nados, tal corno a tendência à hospi talização. Cada vez mais se reconhece que, no setor hospitalar, a oferta gera a pro-cura. Muitas vezes casos que podem ser solucionados em am-bulat6rios, são submetidos à hospitalização.42
41 FLEURY TEIXEIRA, Sonia M. - Áó4i4tênc.ia médica phe.vide.nc.iánia: e.vo-rução e. c.we de. uma po.e.1:ti..c.a 40c.iai.. In: Saúde. em Ve.bate., nq 9,
CEBES, SP. 1980, p.22.
42 SObhe. e.4te. aMunto Ve.h: ABEL-SMITH, BJÚM -
Áó~i4.tênc.ia
Médica.:ü-ÇÕe.4 que. a EuJtopa n04 dã. NO.tM duxadM pOh oCM-tao de. 4UCt \:~Ua
A tendência
à
universalização dos serviços de saúde também desempenha papel de relevância no incremento dos custos. Cada vez mais est~ crescendo a cobertura des-tes serviços. Quer seja motivada pela maior reivindicação da população, através da conscientização de suas necessida-des e de seus direitos, quer pela iniciativa do sistema de estender seus serviços, obedecendo desta forma às recomenda ções da OMS.Nota-se, também, um aumento no consumo de servi ços de saúde gerado por maior concentração de atos médicos no mesmo indivíduo. Cada vez mais, as pessoas estão consu-mindo, per capita, maior número de consultas médicas, exa-mes complementares, cirurgias, consultas odontológicas e ou tros serviços.
Desde que os serviços de saúde nao podem ser con siderados como bens gratuitos, pois eles tem um custo de produção, dever~ haver urna compensação financeira adequada aos produtores ou fornecedores desses serviços. Os mais afor tunados utilizam mais serviços médicos do que os mais po-bres, pois aqueles podem pagar. Mas de acorco com Duarte de Araújo
"~e~emo~ Que pa~~i~ da p~emi~~a Que o~ ~e~viço~ de ~aúde devem e~~a~ a di~po~ição do~ indivZduo~
Que dele~ nece~~itam independent~~ente da ~ua ca pacidade de paga~ pelo~ me~mo~".
o
financiamento do setor saúde torna-se questão fundamental, em função da magnitude dos recursos financei-ros necessários, visto que os custos em saúde são crescen-tes, sendo isto um fenômeno universal.Em 1975, nos Estados Unidos, os gastos em saúde representavam 8,3% do seu Produto Nacional Bruto - PNB. No Brasil, estimava-se que em 19;7 estivéssemos gastando
ximadamente 5% do PNB em saúde.44
o
problema do financiamento dos serviços de sau-de nao sau-deriva apenas da escassez dos recursos financeiros a eles destinados. A falta de coordenação do sistema de cap-tação dos fundos e i forma corno os mesmos são administrados nas várias instituições canalizadoras agravam o problema.Ao analisar-se os principais sistemas de finan ciamento, torna-se mais claro o papel do Estado e do setor
. d - d . d -d 45
prlva o na prestaçao os servlços e sau e.
Tem-se num extremo, o sistema privado, onde as transferências econômicas se fazem de forma direta. Neste sistema, o papel das associações profissionais se apresen-ta mui to imporapresen-tante. Como exemplo mais caracterís tico do sis tema privado cita-se os Estados Unidos.
No outro extremo tem-se o sistema socialista, on de as transferências econômicas ocorrem de forma totalmente indireta. Aqui, o papel das associações profissionais é ex tremamente inexpressivo. O profissional do setor é funcio-nário do governo. Neste modelo, a saúde constitui-se em serviço público a cargo do Estado. Como exemplo deste sis-tema tem-se a União Sovi~tica.
Nas sociedades capitalistas, a tendência
é
o sis tema pluralístico.E
caracterizado pelo financiamento atrav~s de descontos compulsórios em folha de pagamento de as-salariados. O governo tem o controle financeiro sobre os serviços prestados. Este é o sistema adotado no Brasil.
44 APAUJO, JOllê. VuaJLte - op. cU., p.36
45 BAVINO, SMW'la - Acimi.VÚ-6bra.ç.ão e Po..e.2:üc.a.. de .. Saúde.. l'v!an.u.ai. de
tm-úne.c":r--4. TENDE!'\CIAS MODERNAS NA AD~nNISTRAçÃO DOS SIS-TE~~S DE SERVIÇOS DE SAODE
O setor saúde corno os· outros setores da socieda-de esta vivendo nestas últimas décadas um período socieda-de sérios conflitos, entre os quais salienta-se a crise dos custos cre~
centes dos serviços de saúde, a alta complexidade e sofist! cação da medicina, a tendência à hospitalização, a crescen-te demanda pelos serviços de saúde e a insatisfação pela pro-dutividade e qualidade dos serviços. Com vistas
i
solução destes problemas, varias propostas emergiram dentro do cam-po da saúde a partir de diversos setores interessados no assunto.
O documento da 111 Reunião Especial de Ministros de Saúde das Américas, coloca que em quase todos os países do mundo, independentemente de seu grau de desenvolvimento,
"o~.~enviço~ de ~a~de eontnibuem pana a exi~t~neia de gnu-po~ pnivilegiado~ que di~põem de ~enviço~ de alta qualidade, embona outno~ gnupo~ não tenham aee~~o a nenhum tipo de
a-- d -d 46
-tençao e ~au e". O documento propoe corno meta para os
países participantes da Reunião, a universa~ização dos ser-viços de saúde nas décadas de 1970/80. Para que esta meta seja atingida, deverão ser oferecidos a toda população cui-dados básicos de saúde.
O princípio da universalização dos serviços de
saúde, estabelecido pela OMS e os governos, s6 sera atingi-do, se houver acesso igualitario aos mesmos para toda a po-pulação, no local e no momento em que sejam requeridos. De
46 ORGANIZAÇÃO MUNVIAL VA SAQVE - C:>AS/OPS - "III Reunião 8pecial de Mi~tna~ de Salud de .e.a~ AmQ:.'ÚeM: Voeumenta bMieo de ne.~enên
acordo com Ara~jo "nenhuma bd44el4a econ~mica deve4~ lmpe-dl4 o ace660 ao6 ~e4viço~ de ~a~de ~eee~~~4lo~ ~ ropul~
ção".47 A qualidade de assistência médica oferecida tem de
estar dentro de padrões aceitáveis, fazendo-se um esforçop~
ra tornar acessivel a toda populaç~o os avanços da ciência médica moderna.
As politicas setoriais devem necessariamente res peitar estes principios básicos introduzindo as mudanças organizacionais requeridas para o funcionamento do Sistema. Esta é uma das preocupações atuais de técnicos que atuam no setor saúde, bem como de organizações internacionais co-mo a OMS e a OPS.
A OPS tem recomendado o sistema nacional de saú-de - SNS48 como um dos meios para alcançar
dos recursos para o setor. Cada instituiç~o
- 49 a coordenaçao
participante dos sistemas de saúde dispõe de recursos humanos, financei-ros e capacidade instalada, e torna-se necessário reorg~
nizá-los.
Observa-se, porém, que a adoç~o racionalizadora de um sistema de saúde sem a introduç~o de ~udanças substan
tivas n~o tem sido a soluç~o para os problemas de saúde em muitos paises. Dificilmente ser~o efetivados os principios básicos de saúde - universalidade, acessibilidade,
igualda-47
ARAOJO
, J o~e. - D"~~~ u.LV!A..e. - op.\.AA...,
~:~ p.30
48
49
"S..L6tema de. Saúde.
ê
um conjunto de. me.ca~m0.6 a.tMvê-6 d0.6 quai.6 Of.J4e.CUM 0.6 humayl.Of.J e. a. capaudade. lYl..6talada f.J e. o4ganizam p04 melo de.
um ptwCe.MO adml~.tJta;t.lvo e. de. te.cnologia mêcüca paJul o(.e.4e.Ce.4
p4~.tação de. ~ e.4vlç0.6 de. ~aúde. in.te.g~, em quantidade. f.J unl~e.n.te.
e. de. qualidade. ade.quada pa4a cob4l4 a demanda d0.6 f.Je.4viçof.J da
comu-nidade. a um CUf.J.to compatlvel com 0.6 6undM fuporuvw".
ORGANIZA-çÃO PANAMERI CANA DE SAOVE - OPS - Slf.JtemM de Salud, 1971, p. 31.
"Co04de.nação e. a oltde.nação me..tõ:U.ca no MO de. todM Of.J 4e.CU/L.60~
hu-manM e. ma.te4lcú/~ cü,~poI11vw rULõ fu:tlYL.ta.6 ÚL6tÁ..-tuiçõu PÚbUCM
de, equidade dos serviços, em um sistema plurinstitucional, no qual a falta de definições políticas e de objetivos co-muns entre as várias instituições geralmente conduz
à
omis-sao, superposição ou conflito. Normalmente, a instituição
com o poder legal de estabelecer a política nacional de saú de (no caso de muitos países, o Ministério da Saúde) nao e a mesma que detém o poder real (geralmente é o órgão da pr~
vidência social, que dispõe majoritariamente dos recursos). Ficando as diretrizes do setor saúde dependentes de lutas entre grupos de interesses, não tendo corno objetivo a saúde da coletividade.
Outra alternativa organizacional é a unificação, a exemplo da Inglaterra, onde o sistema único de saúde e o responsável pelo planejamento e execução das políticas set~
riais. Somente atrav~s de urna unificação será possível es-tender os serviços de saúde igualitariamente a toda a popu-lação, abrangendo desde as camadas populacionais marginali-zadas, que nos atuais SNS dispõe apenas de escassos serviços públicos de saúde até a clientela da previdência social.
A participação efetiva da comunidade, tanto a ní vel de planejamento, quanto a nível de operação e avaliação do sistema de serviços de saúde, contribui, para a eficiên-cia do mesmo. O modelo que adota a participação visa a con templar a comunidade corno agente e destinatário do sistema
b" 50 e nao corno seu o ]eto.
Difícil será atingir os princípios básicos de um sistema de saúde se não se adotarem mecanismos descentrali-zadores em seus programas, principalmente, em países com ex tensão e heterogeneidade como o Brasil.
50 VeJt. 4obJt.e o M4W'LtO:
(1) SI LVA PAIM, J~Ovt. Mecüuvta. CelJ}tunJ..6.Jc..{.a.. Ivt: Sa.úde. em
Ve-bate, vt9 1, CEBES, SP, 1976, p.9-12
( b
1
AROUCA, AvtamaJÚ.a. T. Me.cüCÚ1a. de Comwúda.de." In: Scúide emVeba.-te, n91, CEBES ... SP, L976, p. 20-3
kl LOl.1REIRO, Sebastiao. Saude ComwU,t;i,'t.ta.. Itr: S;·íIÍd'2. f'.m Vebate
A questão da ccntrali:aç~o e descentralização e ... 5 1
xiste em um contInuo , entre dois pontos extremos: o da centralização e o da descentralização, pressupondo-se, as-sim, a existência de graus de descentralização político-a-ª ministrativa definíveis através do planejamento.
Para Vieira, j~ h~ evidências bastante signifi-cativas de que
"qual1to maioJt a de.6c.el1tJta.tizaçã.o po.tZti..c.o-admiM.6 tJtativa em todo.6 0.6 I1Zvei.6 do .6i.6tema e l1a peJt~ pec.tiva teôJtic.a do c.ol1tZnuo c.el1tJta.tizaçã.o-de6c.en tJta.ti..zação, maioJt a e6i..c.iêl1c.ia e e6i..c.ác.ia l1a
c.o
beJttuJta do atel1dimel1toã
.6aúde i..l1dividua.t e c.o~.tetiva" 5 2
-Apenas transferir a execuçao de serviços de sau de do centro para a periferia, não implica necessariamente
-em descentralização. Para que isto ocorra faz-se necessa ria a transferência de poder decisório.
A regionalização e hierarquização dos serviços de saúde oferecem condições favor~veis
à
descentralização.A nível local, as ações são executadas por orga
0 , 5 3
-nismos locais que devem ter car~ter Integral.' De acordo com Guerra Macedo, as necessidades de saúde da população , em sua maioria, são de natureza simples e podem ser atendi das sem a participação direta do médico; outras exigirão serviços de maior complexidade; e somente uma pequena par-cela da população necessitar~ de serviços de alta especia-lização. 54
51 VIEIRA, Pau.to ReM. Ve,flc.evz;f.Aa.tizaçã.o e Cobc/r.tw...a.. de Scw.de. 111:
Re-v-Ú,ta de AdmÚ!ÜIÍM.ção publica, v.13, I1Q 4, FGiI, 1979, p.65
52
Ibid., p.69
53
O!- .6 eJtviç0.6 de..veJtã.o abJtal1geJt açõu de .f:.aií.de p''Lel1e..nt:[Va.6, c.u/w;t[va.õ,
d~. Jtec.upMação e açõ ~ .6 oc.iai.6 diftigida.õ
ã
to:tc~.fi.c!ade da popu.ta-çao.54 GUERRA MACEDO, CaJt.ty.te - E:deY'..éã.o da.6
a~õC5
dt::..~(w.de.
a.:tJw..vif:. de.6eJtviço.6 bâ-!J-tc.0.6 o Tema Cen.tJta..t da VII Conne,'!.ê.Hcia NaC,lOYLai.. de Saúdi".
