DESARROLLO
DE LA INFRAESTRUCTURA
DE LOS SERVICIOS
DE
SALUD
FRENTE A LA NECESIDAD
DE LA EXTENSION
DE LA
COBERTURA’
PROCESOS DE EXTENSION DE LA COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD’
Propósitos y antecedentes
Los gobiernos de los países de las Améri- cas han comprometido sus esfuerzos para brindar la máxima cobertura de servicios de salud a las masas subatendidas del medio rural y periurbano.
Este proceso ha entregado una valiosa experiencia que debe analizarse sistemática- mente para reorientar y ajustar los concep- tos, enfoques, métodos e instrumentos a fin
de lograr el máximo aprovechamiento y
rendimiento de los recursos disponibles en los países.
Con este propósito en vista, los Gobiernos Miembros de la Organización Panamericana de la Salud han elegido como tema para las Discusiones Técnicas de su reunión de 1976 “El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud frente a la necesidad de la extensión de la cobertura”.
El secretariado ha preparado el presente documento de referencia en el que se inclu- yen los conceptos estratégicos y operativos que, en la evolución del proceso han sido señalados como los más relevantes, con objeto de facilitar el análisis de la situación existente y orientar las Discusiones Técnicas.
El enfoque unificado del desarrollo como marco de referencia
Las acciones de salud están condicionadas por el tipo de desarrollo social y económico de
‘Documento CD24/DT/1 (mimeografiado) presentado como referencia y guía para análisis en las D~scusmnes Técmcas de la XXIV Reunión del Consejo Directivo de la OPS.
cada país por lo que es imprescindible anali- zar las principales características de ese desa- rrollo.
Los diversos estilos de desarrollo reflejan el sistema de valores dominante de cada socie- dad. Si se adopta como interpretación básica del desarrollo la del “enfoque unificado”, se reconoce que este no consiste solo en el creci- miento del producto nacional bruto (PNB), sino también en “diversos cambios estruc- turales e institucionales y en transformaciones individuales y sociales que crean la capacidad de la sociedad y de sus miembros para alcan- zar niveles de producción y de bienestar superiores”.2
Estos cambios requieren que las institu- ciones, los sistemas y sus componentes, así como los individuos que los operan reconoz- can y se adecuen a la realidad de sus respon- sabilidades y funciones en el proceso de desarrollo y aumenten su capacidad para impulsarlo. Esto solo puede lograrse a través de un proceso de capacitación, es decir, mediante un esfuerzo concertado para identi- ficar y promover los cambios estructurales en los sistemas y subsistemas sociales e insti- tucionales y las transformaciones del individuo, necesarios para lograr un desarrollo integral, individual y social de acuerdo con el sistema imperante de valores.
Dentro de este marco conceptual es fácil reconocer el significado que tiene la organiza- ción, el desarrollo y la participación de la
2Naciones Umdas: Criterio unificado para el anáhs y la planificación del desarrollo Documento E/CN 5/519. dtctembre de 1974.
comunidad en el desarrollo nacional y en el de los servicios de salud.
La planificación del desarrollo, entendida en el contexto de este marco conceptual, es
una empresa orientada principalmente a
lograr el cambio de los valores y actitudes de la población en un proceso de interacción dialéctica con el cambio paralelo de los siste- mas e instituciones que tales individuos operan. Este proceso es, en esencia, un pro- ceso de “capacitación” de los individuos y de sus instituciones y sistemas cuyo objeto es incrementar la capacidad de la población y de la sociedad para resolver mejor sus proble- mas, lo cual solo puede lograrse mediante la participación comprometida y activa de la comunidad.
Objetivo principal y condiciones necesarias para lograrlo
El compromiso solidario de lograr la exten- sión de cobertura a toda la población se
obtiene brindando servicios mínimos de
salud, debidamente interconectados con
otros niveles de atención de complejidad creciente, dentro del contexto del sistema nacional de salud; esta estrategia considera que la participación activa de la comunidad es su requisito básico.
Para lograr los propósitos señalados, los gobiernos acordaron formular y materializar políticas de salud realistas, de alcance sec- torial e intersectorial, orientadas al desarrollo de la infraestructura de salud para aumentar su capacidad operativa.
Esto requiere definir, dentro de los sistemas
comunidades y, por lo tanto, el número de soluciones posibles para resolver sus proble- mas requieren tratamiento particular de cada una de ellas; sin embargo, la experiencia recogida indica que las comunidades pueden desarrollar su capacidad de producir ciertos servicios de salud, siempre que cuenten con el apoyo técnico, logístico y de capacitación del sistema institucional formal. Esto implica el
desarrollo de tecnologías adecuadas, la
cuidadosa programación de los servicios e inversiones, y la preparación y adecuación de quienes trabajan, incluidas las instituciones formadoras de personal, con el fin de lograr una participación informada y consciente de la comunidad. Se requiere, pues, una pers- pectiva multidisciplinaria, así como la efi- ciente participación y el conocimiento de las iniciativas de otros sectores en relación con el desarrollo integral de las comunidades.
Desarrollo de la infraestructura: algunos criterios para formular conceptos
operativos
Cobertura de servicios de salud a la población subatendida
El concepto de cobertura, así como sus definiciones, ha evolucionado con el tiempo, fundamentalmente desde que se enunció el Plan Decenal de Salud para las Américas en el que se estableció como objetivo principal brindar servicios de salud a las poblaciones no atendidas o subatendidas en las áreas rurales y marginales de las ciudades. El
documento “Servicios de salud para la
población rural y subatendida de América Latina y del Caribell plantea el origen y características del nuevo enfoque y define cobertura como la “expresión real en magni- tud y nivel mínimo de complejidad de los servicios de salud que reciben todos los habitantes de un país en función de sus necesidades”. Sin embargo, deben estable- cerse criterios que permitan llevar a una fase operativa cualquier definición formal, analizary precisare1 significado de una política de cobertura, así como orientar su formula-
ción y programación en función de las
peculiaridades propias de cada país. Si se acepta que salud es un “componente” del nivel de vida de la población y que su promoción y desarrollo tienden a elevar dicho nivel, es dable concluir que solo se puede mejorar el bienestar si la política de salud está inserta en los planes nacionales de desarrollo y si hay participación activa de la comunidad en la definición y ejecución de la política de extensión de la cobertura.
La extensión de la cobertura comprende, en síntesis, tres aspectos fundamentales: la accesibilidad de la población a los servicios; la disponibilidad relativa de recursos, y el sistema técnico administrativo de prestación de servicios.
3Documento presentado a la XX111 Reunión del Consejo Directivo de la OPS. XXVII Reunión del Comité Regional de la OMS, Washmgton, D.C., 29 de septiembre al 8 de octubre de 1975.
La accesibilidad se relaciona con la exis- tencia de una oferta continua y sistemática de servicios, situados geográfica, económica, temporal y culturalmente al alcance real de las comunidades; la adecuación de la canti- dad y estructura de las prestaciones al volu- men y estructura de las poblaciones y de sus problemas, y la aceptación por parte de las comunidades del tipo de servicios que se les ofrece.
Los recursos relativamente escasos pueden analizarse en función de la organización del sistema, de su manejo administrativo y de la combinación tecnológica más adecuada para asegurar su máxima productividad, dentro de los límites determinados por las normas aceptadas de eficacia.
Dado que la naturaleza de los problemas de salud y las técnicas conocidas para darles solución tienen distinto grado de complejidad y admiten diversas soluciones técnicas y administrativas con costos sociales y reales diferentes, es posible organizar sistemas de prestación de servicios según niveles de atención, debidamente interconectados por sistemas de referencia, dentro de las condi- ciones fijadas anteriormente.
La población
Cantidad y estructura por sexo y edad
Dt\tribuci¿‘m espacial (concentrac& y dispersiím) Nivel educacional
Estructura ocupacional Estado de salud
Magnitud y estructura de la morbimortalldad Problemas de ralud y prmrldades
El medio
Características física5 y cllmáticaï; comumcaciones Organización de la comunidad
Estructura y modos de producción Patrones culturale\
Organización y funcionamlento político Ltr «/m-tu de srrvicros dr salud
Producción de \ervlciw en cuanto a volumen y estructura de las prestacione\
Adecuación a los problemas de salud o necesidades consideradas priorltarias
Accesibilidad (geográfica. temporal, económica y cultural)
Eficacia. eficiencia y wabilidad de las solucIones técnicas y administratwas
Organización del \Irtema ManeJo administrativo del \Istema
Los recursos humanos. materiales y financieros existencia y estructura
posibilidades de mcremento
formación. adaptaci6n. distribución y utlli/aclón productividad y costos
De la experiencia se puede generalizar que una política viable de salud debería satisfacer las siguientes condiciones básicas:
1. Accesibilidad para toda la población (univer- salidad);
2. Igual oportunidad para acceder a todos los niveles de los servicios de salud (equidad):
3. Prestación de servicios continua, oportuna, significativa y pertinente (en relación con los problemas de la comunidad), controlable y evalua- ble;
4. Participación de la comunidad en las deci- siones básicas en el nivel local; a su vez, recibe capacitación, apoyo técnico y, si es necesario los recursos adicionales para el buen desempeño de las responsabilidades que asume.
Para lograrlo, el programa de extensión de cobertura tiene que estar inserto en el desa- rrollo integral de la comunidad. La escasez relativa de recursos obliga a buscar soluciones técnicas y administrativas que maximicen la productividad dentro de los límites de eficacia
técnicamente aceptudos para producir el
impacto deseado y que logren la aceptación porparte de la comunidad (viabilidad).
Los criterios anteriores abarcan no sola- mente las soluciones técnicas sustantivas sino
los procedimientos administrativos necesarios
para su aplicación.
La relativa escasez de recursos frente a los problemas, obliga a definir políticas de prioridades y estrategias para su implanta- ción, fundamentalmente en lo que se refiere a
reorganización, adecuación y expansión de los sistemas institucionales de servicios, a la organización y participación de la comunidad, y a una adecuada articulación entre ambos subsistemas. Como todo programa de uni- versalización de cobertura es un proceso con dinámica propia que suscita soluciones op- cionales y recursos adicionales, no previstos en su iniciación, es indispensable revisar los
resultados a medida que se avanza para
mantener 0 aumentar su eficacia, eficiencia, factibilidad y viabilidad. Esto refuerza la necesidad de efectuar una muy ponderada programación, formación y utilización de recursos y su adaptación sistemática al cam- bio que el proceso continuamente induce.
Motivación. organización y participación de la comunidad
Dentro del marco descrito, y en contraposi- ción al enfoque tradicional basado en magni- tudes y promedios nacionales, el enfoque unificado exige un examen en función de estilos, estructuras, composición, distribu- ción y otros conceptos, que permita conocer las características específicas socioculturales, económicas y ecológicas de los grupos o regiones marginadas, y permita diagnosticar las causas de su escaso progreso para poder formular las políticas apropiadas y seguir la evolución del proceso. Para que la población pueda participar efectivamente es indispen- sable:
* La organización de la comunidad, a fin de lograr su apoyo consciente y la adaptación de sus estructuras, actitudes y propósitos a las finalidades del programa:
l La capacitación de los grupos humanos que
receptores de los beneficios, para que asuman sus responsabilidades y se genere una predisposición a la acción que resuelva los problemas comunes de salud;
l La coordinación multisectorial de acciones
locales, por organismos públicos y privados, nacio- nales, regionales y locales, como medio para crear sistemas integrales de acción conjunta.
En general, la comunidad ha sido única- mente utilizada como medio para alcanzar objetivos establecidos por los técnicos, sin tomar en cuenta sus necesidades y aspiracio- nes reales y sin conocer la dinámica interna que genera actitudes y comportamientos; esto, sumado al frecuente incumplimiento de las promesas, ha dado lugar a un sentimiento de desconfianza en las comunidades que, al disminuir sus expectativas, es interpretado como indiferencia o apatía frente al progreso.
Los programas de extensión de la cobertura con participación de la comunidad serán más eficaces en la medida en que se vinculen con los demás sectores para ayudar a incrementar la productividad de los grupos de bajo ingreso
y proporcionar un ambiente social más
adecuado al desarrollo general, lo que puede constituir un componente esencial para el desarrollo integral de la comunidad.
El desarrollo de la comunidad se identifica, en última instancia, con la formación integral de individuos capaces, responsables, con espíritu crítico, interesados por el progreso cultural y el bienestar de sus familias, de su comunidad y de la Nación.
-En las Américas la incorporación de la comunidad en la extensión de los servicios de salud no es un hecho nuevo. Pero a pesar de los esfuerzos de los gobiernos, con la cola- boración de la OPWOMS, los resultados no han sido satisfactorios debido, entre otros factores, al enfoque parcial y unilateral con
orientaciones metodológicas tomadas muchas
veces de los países desarrollados, y a que se usó a la comunidad como un instrumento para implantar servicios o con fines de experi- mentación, olvidando que el ser humano es el sujeto y objeto del desarrollo.
Es preciso sumar a las investigaciones ya efectuadas sobre esta materia otros estudios
operativos para identificar la dinámica interna de los elementos del subsistema comunitario, en especial en lo que se refiere a su papel, organización, funcionamiento y a las interrelaciones con otros aspectos de la vida comunitaria. Este diagnóstico de la comunidad es el punto de partida para realizar un proceso de capacitación tanto del personal del programa como de la población beneficiaria. Esto permitirá un cambio de actitudes y comportamiento-esencial para un trabajo conjunto-facilitará el diálogo, y dará una armonía a los puntos de vista y las acciones en favor del programa. El diálogo, a su vez, permitirá que el personal del pro- grama pueda percibir el sentir de la comuni- dad, el motivo de sus actitudes y sus aspira- ciones, y que la población aprenda a interpre- tar mejor su ambiente y sus necesidades reales. Solo así, con la participación eficaz de ambos grupos, se harán posibles las transfor-
maciones estructurales, necesarias para
cumplir el objetivo global del desarrollo: lograr el bienestar del individuo y de la colectividad.
El sistema de servicios de salud
Como se mencionó anteriormente, se reco- nocen dos grandes componentes, no siempre bien definidos o fácilmente reconocibles: los subsistemas “formal” e “informal”.
visión sistemática. Así se podrá evaluar y controlar la marcha del proceso, capacitar permanentemente al personal y a la comuni- dad, y adecuar los recursos restantes para corregir anomalías.
Los niveles de atención se definen por la forma de organizar los recursos en cantidad y calidad para producir un determinado volu- men y estructura de servicios de salud de diversos grados de complejidad de acuerdo con las características de las necesidades y demandas de la población.
La determinación de esos niveles, variables en cada situación particular, está dada por las necesidades que deben satisfacerse y por las posibilidades tecnológicas de combinación de los recursos. Debido a las características de las poblaciones subatendidas, a la escasez relativa de recursos y al requisito necesario de eficiencia y eficacia para su uso, la defini- ción y el desarrollo de niveles primarios de atención se convierten en un imperativo. Niveles primarios son aquellos en los cuales la atención es tecnológicamente elemental pero apropiada (eficaz) y constituyen “la puerta de entrada” (que puede ser variada) del sistema informal en los primeros estratos del sistema formal. Para garantizar la con- tinuidad en la prestación y la accesibilidad a los servicios es necesario que los diversos niveles de atención estén adecuadamente interconectados por un sistema eficiente de referencia. Su desarrollo depende del grado de conexión técnica y administrativa entre subsistemas y niveles de atención y de la calidad del sistema de información; implica, además, la necesidad de contemplar aspectos de accesibilidad cultural, económica y física real de la demanda, promover actitudes positivas y establecer normas que aseguren la atención y el intercambio de información dentro y fuera del sistema. El sistema de referencia es un mecanismo coordinadcr e integrador de los subsistemas y sus compo- nentes y, junto con los mecanismos de apoyo técnico, supervisión y desarrollo administra- tivo, es absolutamente necesario para ase- gurar que todas las necesidades de salud de la
población se satisfagan en los niveles de complejidad que les corresponda.
Los niveles de complejidad y los sistemas de referencia están condicionados por la necesidad de maximizar la productividad de los recursos, relativamente escasos, de los sistemas de oferta.
La complejidad de los sistemas de servicios de salud obliga a sistematizar sus principales componentes, a fin de facilitar el análisis y la programación (figura 1):
Si5temu irtstitucwml (f«rmul) Organización
Niveles de atención
Puertas de entrada al sistema Desarrollo administrativo Apoyo técnico y supervisión
Dèfhición y cómbhación de programas
Selección de soluciones técnicas y alternativas administrativas
Programas de desarrollo de recursos Sistema de la comunidad (irzformul)
Capacidad de la comumdad para: reconocer sus problemas organizarse para resolverlos
producir acciones de salud según tipo de acciones establecer requisitos para su artuxlación con el
sistema formal
apoyar al sistema formal para identificar proble- mas y soluciones, dentro del marco de referencia dado
Relaciones y grado de articulación de ambos sub- sistemas con las actividader de otros programas de desarrollo de la comunidad
Evaluación del aporte del sistema “informal”, en cuanto a recursos adiclonales, al sistema global de prestaciones de salud
El concepto de niveles de atención consti- tuye un elemento crítico para el diseño y funcionamiento de los sistemas de servicios de salud y es una noción compleja que rela- ciona la “necesidad” con la “oferta”. Esta noción descansa en tres supuestos: 1) que la naturaleza de una necesidad determinada tiene una correlación directa con la compleji- dad de la combinación de recursos necesarios para satisfacerla; 2) que las necesidades simples son las más frecuentes, y 3) que existe una correlación directa entre la complejidad de los recursos y sus combinaciones, y su costo social y real.
FIGURA l-Sistemas de servicios de salud y extensión de cobertura. Relaciones entre los subsistemas ins- tltucional (formal) y de la comunidad (informal).
Atención primaria: puerta de entrada a los subsistemas y a cada nivel de atención.
a. b. c. d. n. indican niveles de atención según grado de complejidad y tramos de concentración de las poblaciones.
Este flujo continuo de necesidades y recur- sos, con distintos grados de complejidad, distribuidos espacialmente de acuerdo con la magnitud, concentración y estructura de la población y conectados por medio de un sistema de referencia, constituyen la razón esencial de la regionalización técnica del sistema de servicios de salud. Esta regionali- zación, que normalmente es independiente de cualquier modelo de centralización- descentralización administrativa, está estruc- turada según la dimensión y distribución de la oferta para atender diversas necesidades, por niveles de atención, siguiendo un orden prioritario. Su localización espacial determina la posibilidad de satisfacer todas las necesi- dades y es la clave de la organización del sistema de servicios para la extensión de la cobertura. Desde esta perspectiva resulta evidente que los así llamados “programas de salud rural” o de “ atención primaria” no
pueden considerarse independientemente y
necesitan articularse al sistema de servicios por medio de la referencia y del apoyo técnico y logístico.4
La definición de los niveles de atención debe estar regida por la consideración simul- tánea del conjunto de necesidades que deben satisfacerse en cada nivel y de las característi- cas de la función de producción pertinente para ese propósito, teniendo en cuenta la condición de máxima eficiencia en función de una eficacia dada. Las necesidades deben agruparse con el fin de minimizar el número de niveles y aumentar así la eficiencia ad- ministrativa y técnica del sistema.
Selección de tecnologías
Para lograr un máximo de productividad de los recursos y asegurar su mejor asigna-
4Toda ver que. en la práctica, el diseño de una re~:,onahrac~án técnwa no se da en el vaho sino que debe insertarse én un sistema en funcionamiento. existen restricciones aue deben ser tomadas en cuenta. Con el solo fin de facilitar el a’nálisls de esas restnc- ciones se las slstemafua de la siguiente manera: Capacidad ya Instalada (localización; tipo de establecimiento y funciones de producción en vigencia); actitud de los grupos de presión; patrones culturales de la demanda: disponibilidad y capacidad de formación de los recursos reales. finanwros y tecnológicos. accwbtlidad geográfica. temporal. económica y cultural. y magnitud y estructura de los problemas de Falud.
ción, con la eficacia e intensidad adecuadas para producir el impacto deseado, es condi- ción esencial poner al alcance de grandes masas generalmente de difícil acceso, un gran volumen de servicios. Esto significa el
incremento exponencial de la capacidad
operativa actual de los sistemas, en un tiempo relativamente corto y en un contexto cultural y económico diferente del tradicional.
Es responsabilidad de las unidades norma- tivas la revisión analítica y sistemática de procedimientos, normas y pautas, la utiliza- ción y funciones del personal y de los equipos y construcciones, como condición básica para orientar la búsqueda de soluciones tecnológi- cas más eficientes y facilitar su viabilidad.
En el proceso de extensión de cobertura es preciso proceder al análisis de las opciones que sean más eficientes y de sus costos dentro de la eficacia y viabilidad necesarias.
Aunque esta empresa es eminentemente nacional, su magnitud requiere que entre los países se establezca un intercambio de infor- mación sobre metodologías y pautas, a fin de facilitar el tratamiento sistemático individual y por conjunto de países con problemas y soluciones comunes. Además, ese intercambio de conocimiento y experiencia puede ser el instrumento adecuado para facilitar la viabi- lidad de soluciones eficientes y eficaces, que suelen ser rechazadas, por “tradición local”, por diversos grupos participantes en el pro- ceso de organización, programación y produc- ción de servicios de salud. Se destaca así la necesidad urgente de diseñar una estrategia
continental que promueva un programa
tipo que permitan evaluar la eficiencia- eficacia de las soluciones y su viabilidad en diferentes contextos. La investigación sobre nuevas soluciones es una tarea ardua, costosa en recursos y tiempo, y no puede ser consi- derada como una actividad de corto plazo. Sin embargo, el análisis de la situación actual permite afirmar que es posible, en un período relativamente corto, construir un “stock” de soluciones tecnológicas para distintas situa- ciones “tipo”, si se sistematiza el conocimiento existente y se lo relaciona con las experiencias de países embarcados en programas de exten- sión de la cobertura.
Las iniciativas, todavía aisladas en materia de elaboración de “módulos de atención” en las diversas situaciones posibles, en los niveles de atención primaria deben continuar desa- rrollándose en forma sistemática y constituir un punto de partida del programa regional que se postula.
Definición y combinación de programas espec$cos
La definición y combinación de los pro- gramas específicos es, en esencia, un caso particular del problema de selección de tecnologías. Actualmente hay una tendencia al diseño aislado de cada programa específico cuyos componentes no siempre son coherentes con las prioridades establecidas ni con la capacidad real de producción del sistema de servicios. Estos programas son elaborados generalmente por los niveles normativos del sector, con insuficiente participación de los diferentes niveles ejecutivos, lo que disminuye su realismo y dificulta su cumplimiento.
La decisión de extender la cobertura de servicios, con énfasis en los niveles de comple- jidad mínima, obliga a diseñar los programas específicos en forma combinada para asegurar la coherencia y compatibilidad de los pro- gramas entre sí y con la capacidad de pro-
ducción del sistema. Una aproximación
pragmática para solucionar el problema de combinar y hacer compatibles los programas específicos podría ser:
l Programar la oferta posible de producción
bruta de servicios por tramos de población y niveles de complejidad;
l Analizar las distintas consecuencias en cuanto
a cobertura de población y exigencias de recursos críticos adicionales, que tendría la aplicación de los programas específicos considerados prioritarios;
l Definir soluciones posibles en cuanto a nuevas
combinaciones de actividades entre los diversos programas específicos, para maximizar la produc- tividad y, si fuera necesario, modificar las normas dentro de rangos de eficiencia aceptables.
En una primera etapa, conviene centrar
esta acción en los niveles mínimos de atención
donde la producción y productividad de los recursos críticos pueden determinarse más fácilmente. Esto permitiría decidir las combi- naciones más eficientes y eficaces de progra- mas específicos y el ajuste de prioridades como base para el análisis ulterior en los diversos niveles de complejidad.
Este enfoque requiere revisar las prácticas y actitudes tradicionales de las unidades normativas, a saber:
l Promover el diálogo sistemático entre unidades
especializadas y con el “aparato productor de servicios” en ambos subsistemas;
l Analizar la validez de normas y combinaciones
de actividades propuestas o en vigencia;
l Circunscribir la actividad de esas unidades a
la búsqueda de soluciones técnicas y procedimientos administrativos posibles, frente a situaciones concretas. La responsabilidad principal de esas unidades debe ser la elaboración de estrategias técnicas en función de los recursos y circunstancias posibles;
. Cambiar las funciones de las unidades norma- tivas, trasladando el énfasis de su actividad a la exploración sistemática de soluciones eficaces más eficientes y a la evaluación de su aplicación.
En el campo de la programación presu- puestaria, la experiencia muestra que las aperturas programáticas más usuales reflejan y acentúan la falta de coherencia y de comple- mento de los programas específicos, lo cual disminuye la eficiencia y dificulta el logro de los objetivos y su control.
lidades reales de producción por parte de los distintos niveles del sistema de servicios (formal e informal), programados para alcan- zar el objetivo principal de cobertura.
Desarrollo administrativo
Desarrollo administrativo es el proceso que contribuye a aumentar la capacidad operativa de los servicios de salud para hacer posible la extensión de la cobertura. El desarrollo administrativo forma parte de todos los procesos de operación, mejoramiento y ex- pansión de los servicios con las siguientes responsabilidades y funciones:
l Interviene desde el momento en que se formula
la política que le fija su propio contenido y ámbito.
l Contribuye al diagnóstico, diseno y montaje
de ia infraestructura necesaria para funcionar y crecer.
0 Interviene, durante la organización del pro- grama. en la definición de la estructura organiza- tiva, niveles de dirección y áreas de responsabilidad.
l Mantiene, durante su ejecución, el flujo de
comunicación e información para facilitar los procesos de decisión en todos los niveles, y brinda apoyo logístico en función de los requerimientos.
l Estimula el desarrollo de macanismos “cen-
sores” para controlar y mantener el crecimiento armónico del sistema general.
l Contribuye a captar, desarrollar, estimular y
mantener los recursos humanos.
0 Está presente en la organización y participa- ción de la comunidad y en su articulación con el sistema institucional de los servicios de salud.
l Provee los vínculos necesarios y la dinámica
para que el desarrollo institucional de salud se realice de manera programada y sistemática dentro del contexto nacional.
Dentro de ese marco conceptual debe
diseñarse la estrategia para impulsar el desa-
rrollo administrativo en función de los re- quisitos que le imponga el propio programa de expansión. Es necesario la identificación sistemática de puntos críticos durante el diseño y la ejecución para asegurar su eficacia y realismo.
Lo mismo cabe para el diseño e implanta- ción de sistemas de información coherente con los diversos grados de complejidad y las
necesidades de los núcleos de decisión central
del sistema. Su desarrollo debe trascender el marco limitado de las estadísticas de salud, e
incluir una serie de subsistemas, algunos de
ellos relacionados con el proceso administra- tivo y otros con los aspectos técnicos sustanti- vos. Un sistema de información en salud debe desarrollarse en función de la organiza- ción del sistema y con la participación de las diferentes disciplinas, en todos los niveles, y debe responder a las necesidades de informa- ción tanto de las ramas técnicas como admi-
nistrativas.
Sistemas de supervisión
El reajuste, reorientación y desarrollo de los sistemas de supervisión son elementos clave para asegurar la conexión entre los distintos niveles administrativos y de comple- jidad de atención del subsistema institucional, y entre este y el subsistema de la comunidad.
Esta necesidad se agudiza y adquiere características peculiares durante la amplia- ción de cobertura debido a la expansión a
veces rápida de los servicios de salud institu- cionales y su articulación con las comunida- des. El desarrollo de sistemas de supervisión implica: nuevos enfoques y estrategias de producción de servicios; utilización de solu- ciones técnicas y procedimientos administra- tivos distintos de los tradicionales; ajuste o cambio de funciones con las correspondientes
nuevas responsabilidades del personal en
todos los niveles; incorporación-a veces masiva-de nuevos agentes en ambos sub- sistemas, y aumento de las distancias geo- gráfico-administrativas entre agentes, con el consiguiente aislamiento de las partes que componen el sistema.
A estos factores, que indudablemente agudizan la necesidad de una supervisión
sistemática eficaz, se agrega la necesidad de un reajuste continuo debido a que estos procesos se desarrollan en forma empírica, y de una actitud de alerta permanente para controlar situaciones imprevistas.
para la situación de extensión de la cobertura; por tanto, se sugiere que la supervisión sea considerada como un instrumento de cambio y capacitación y como un elemento fundamen- tal de control del sistema. El fin principal de la supervisión es asegurar el cumplimiento de ciertas proposiciones sustantivas establecidas previamente, detectar variaciones y propor- cionar elementos de juicio para el análisis y la toma de decisiones consiguiente en, por lo menos, las siguientes áreas principales:
. Desarrollo de funciones, actividades y tareas en cantidad, estructura, tiempo y rendimiento, previamente programadas.
l Cumplimiento y desarrollo de normas técnicas
y procedimientos administrativos, previamente establecidos.
l Evaluación de resultados en función de
objetivos y metas.
l Análisis del comportamiento de diversos
agentes que componen el sistema.
Este componente sustantivo de control- análisis-decisión del sistema de supervisión debe diseñarse para que resulte el instrumento eficaz y eficiente para canalizar los cambios, conexiones o ajustes que se consideren nece- sarios. Deben, pues, incorporarse además del componente control, el de educación y actua- lización de los agentes participantes. Deben revisarse las formas actuales de supervisión a la luz de los requisitos especiales que presu- pone las situaciones de extensión de cobertura. El diseño de un sistema de supervisión se elabora lógicamente considerando su factibi- lidad en cuanto a recursos disponibles,
problemas de comunicación, calidad de
personal y características de las funciones y responsabilidades que se le asignan.
Programación de los procesos de extensión de cobertura
Lineamientos básicos y requisitos metodo- lógicos. Los elementos básicos para asegurar la implantación y ulterior desarrollo de exten- sión de la cobertura son la decisión política, la amplia participación en el proceso de todos los agentes, el realismo y coherencia de las proposiciones de cambio del sector salud con
la política general de desarrollo, las carac- terísticas económico-culturales y ecológicas
nacionales, y los plazos o tiempos políticos de la programación; en todos estos elementos se destaca la necesidad de asegurar la partici- pación amplia, activa y ordenada, en todos los niveles, de los integrantes de los subsiste- mas institucional y de la comunidad.
Esta participación exige que los enfoques, conceptos e instrumentos concretos de pro-
gramación puedan ser comprendidos y
manipulados por esos distintos niveles inter- vinientes; a su vez, existe la necesidad de seleccionar y adaptar esos enfoques e instru- mentos a las posibilidades de los componentes del grupo nacional; en suma la participación amplia y sostenida de los grupos nacionales en el proceso implica:
l Revisar el contenido de la programación
asegurando el necesario desarrollo administrativo, de los recursos críticos y del financiamiento;
l Analizar y definir las soluciones técnicas y
procedimientos administrativos;
. Adaptar y crear el instrumental de programa- ción;
l Elaborar y desarrollar programas de capaci-
tación y adecuación permanente del personal de
salud;
l Redefinir las unidades de planificación que
deben transformarse en elementos de apoyo y orientación técnica del equipo de salud, en todos sus niveles.
El equipo de decisión, normativo y ejecutor, debe constituirse en protagonista de la pro- gramación. Esta concepción de un proceso de planificación “participante” y “capacitante” tiene, como requisito, el compromiso activo de todo el equipo nacional; además presupone que el perfeccionamiento de los procesos es una consecuencia de su desarrollo y del grado de conocimiento disponible sobre soluciones técnicas y estrategias posibles ante diversas situaciones.
El desarrollo conceptual y de criterios sobre los diversos aspectos de los procesos de extensión de la cobertura-que lleva el pro- pósito de aumentar el conocimiento y la com- prensión de las características del comporta- miento de esos procesos-debe ser ineludible-
metodológico e instrumental. Esto es im- prescindible para poder aplicar dicho cono- cimiento a la programación de las actividades, y asegurar la necesaria eficacia y eficiencia de las combinaciones de recursos asignados a estos.
Se puede afirmar que ese desarrollo con- ceptual y metodológico debe estar basado en un abordaje empírico, alimentado por la experiencia y sistematizado en guías ex- plícitas que aseguren su utilización como marco de referencia. Dichas guías no pueden
ser normativas; deben construirse como
I esquemas de validez general para facilitar el reconocimiento de cada uno de los com- ponentes que integran el proceso y para or- denar, en una secuencia lógica, el tratamiento de dichos componentes. Una guía así cons- truida facilitaría la selección o diseño de los instrumentos más eficientes para el trata- miento particular de cada componente del proceso nacional. Cada uno de esos componen- tes debe analizarse de acuerdo con las carac- terísticas y el momento que cada país vive en su proceso de programación.
El desarrollo debe ser sistemáticamente in- corporado a las actividades de intercambio del conocimiento tecnológico entre los países de la Región, por ser parte sustantiva de este conocimiento.
Utilización, adecuación y formación de los recursos críticos. La escasez relativa de recursos materiales, financieros, tecnológicos y humanos es una situación universal y un supuesto básico de todo modelo de planifi- cación, cualquiera que sea el nivel de desarro- llo, y constituye la esencia de la planificación misma. La competencia entre objetivos y sectores por la asignación de recursos obliga a seleccionar rigurosamente las prioridades entre los objetivos deseables. Se plantea, pues, una programación rigurosa-a corto, mediano y largo plazo-para la asignación y formación de los recursos considerados críticos, incluida una clara definición de políticas y diseños precisos de estrategias por sectores.
Las principales categorías para el análisis
y la programación de resumir así:
recursos se pueden
l Definición de políticas, prioridades y estrate-
gias intersectoriales y sectoriales;
l Identificación de los recursos críticos inter-
sectoriales e intrasectoriales;
l Determinación de la disponibilidad actual y
potencial de los recursos sectoriales en función de las metas fijadas;
l Identificación de las combinaciones de recursos
más eficientes y eficaces para cada prioridad:
l Estimación de la cantidad y estructura de
los recursos que demandan los objetivos, análisis de su posibilidad y adecuación a la situación de
cambio;
l Análisis de la capacidad de formación de
recursos en cantidad, estructura, adecuación, ritmo y plazos, de acuerdo con los requerimientos. * Programación de la formación de recursos adicionales.
El análisis de la situación en los países de la Región, desde la perspectiva de una ex- tensión significativa de cobertura, permite afirmar que en la mayoría hay una escasez real de recursos críticos, la cual se torna particularmente aguda y se acentúa debido a una programación deficiente, a la mala utilización o inadecuación de los recursos existentes y a la falta de soluciones técnicas y procedimientos administrativos adecuados a las características de los sistemas.
Recursos humanos
ciones formadoras puedan adaptar sus pro- gramas a esas exigencias; por el otro, a que persiste cierta tendencia al tradicionalismo en cuanto al tipo de personal, sus funciones y necesidades de conocimientos, así como a las técnicas para su preparación. No existen, en la mayoría de los casos, claras definiciones de competencia y de complementación para la preparación de los distintos tipos de per- sonal entre las instituciones productoras y formadoras. Por último, en cada una se constituyen grupos de presión que tienden a evitar cambios que puedan con el tiempo lesionar sus intereses particulares.
A pesar de los problemas señalados, los países que han decidido extender la cobertura de servicios tienden, en la actualidad, a superar esta situación efectuando intentos sistemáticos para perfeccionar su programa- ción, definir más precisamente las funciones, cantidad, tipo y condiciones, actitudes y conocimientos, políticas de empleo, capaci- dad y ritmo de absorción del recurso por el sistema, desarrollando programas de educa- ción continua para el personal, y ejerciendo una supervisión sistemática.
Al definir los campos de competencia y de complementación entre las agencias pro- ductoras y formadoras de personal, cada vez es más evidente que el sistema productor de servicios debe tener la responsabilidad de programar los recursos humanos necesarios para su gestión y de definir los niveles y tipo de conocimiento peculiares de cada recurso: por su parte, las instituciones encargadas de adiestrar el personal deben asumir la responsabilidad en los aspectos técnicos del proceso de enseñanza-aprendizaje, para los diversos requerimientos que plantea el sistema productor de servicios.
Deben investigarse sistemáticamente
nuevas combinaciones de recursos humanos y tecnológicos de modo que: permitan mejorar las funciones de producción del sistema y el uso de recursos no convencionales: garan- ticen costos sociales más bajos, y aseguren la movilización de la capacidad ociosa oculta del sistema social.
Construcciones y equipos
Incluye la inversión real en construcción y equipamiento de hospitales y otros estableci- mientos del sector. También aquí el pro- blema se agrava debido a la programación inadecuada y a la aceptación incondicional de pautas y normas técnicas y administrativas, divorciadas muchas veces de las característi- cas del contexto.
El análisis de los planes de inversión de- muestra que en general se reducen a meras lis- tas de construcciones concebidas con criterios no bien identificables ni homogéneos entre sí; esto trae como consecuencia la selección desafortunada de un tipo de establecimiento o bien una localización inadecuada lo que, no solo significa un derroche de los escasos recursos sino que crea una rigidez adicional sumamente difícil de superar por un período generalmente muy largo.
Los países que están en proceso de extender la cobertura de servicios en forma programada muestran una tendencia a superar esta grave crisis. Las características principales de esta tendencia son:
l Definición de metas de cobertura de servicios
organizados por estratos de población y niveles de atención, articulados por la referencia y la super- visión: selección de soluciones técnicas, actividades y procedimientos administrativos.
l Estimaciones acerca del impacto que los
nuevos establecimientos y la remodelación funcio- nal de los existentes produciría en el gasto de funcionamiento, tanto desde el punto de vista real como monetario.
l Análisis cuidadoso de funciones y actividades
de los distintos tipos de personal. su cantidad, distribución, producción y rendimiento.
Recursos financieros
El campo de los recursos financieros se considera generalmente como el más crítico del sector salud; sin embargo, el análisis sistemático permite afirmar que la debilidad financiera no es el único factor, ni siquiera el más categórico de entre los que obstaculizan el desarrollo de los sistemas. A este factor se suman la falta de capacidad operativa de los sistemas de salud, falta de conducción dinámica, ineficiente organización e inade- cuada programación de las actividades; todo esto imposibilita probar la eficiencia con que se utilizan los escasos recursos disponibles y crea situaciones de desventaja para el sector salud frente a otros sectores, aún en países con claras políticas de prioridad para el sector salud. Ante estos hechos varios países han decidido revisar sus políticas sectoriales y sus prácticas de gerencia y programación, efectuar un análisis sectorial e institucional con respecto a responsabilidades y funciones, programas, fuentes y uso de fondos en relación con la cobertura: analizar y programar las funciones de producción para poder justificar
las asignaciones requeridas, y analizar y programar las distintas fuentes de asistencia externa.
Cualesquiera sean los logros que se ob- tengan en cuanto a maximizar el rendimiento y la productividad de los recursos, la extensión de la cobertura significa normalmente aumen- tos significativos de los gastos de funciona- miento y estos determinan aumentos corres- pondientes en la asignación de recursos para el sector. Por otra parte, el despegue de los programas a menudo exige inver- siones importantes en infraestructura que obligan a acudir a fuentes externas de finan- ciamiento.
