Formulário de Inscrição – Ajuda de Custo de Viagem e/ou Estada
1o Encontro Nacional de Intercambistas dos Programas do Governo dos Estados Unidos “Liderança para o Desenvolvimento da Responsabilidade Social”
O primeiro Encontro Nacional de Intercambistas do Governo dos Estados Unidos (Brazilian State Alumni Summit) será de 18 a 20 de Março de 2011, em São Paulo, e será organizado pelo Consulado dos Estados Unidos de São Paulo. Na ocasião, participantes dos diversos programas (Jovens Embaixadores, Student Leaders, Community College, Fulbrighters, IVLPs e outros) se reunirão para discutir temas de interesse, expansão de relacionamento e desenvolvimento profissional.
A Embaixada dos Estados Unidos financiará uma quantidade limitada de vagas de viagem e estada em São Paulo. O objetivo é facilitar a participação daqueles intercambistas que não podem arcar com todos os custos de
transporte e/ou hospedagem.
Para concorrer à essa ajuda de custo, convidamos aos intercambistas interessados a submeter proposta de inscrição através do presente formulário, que, após preenchido, nos deverá ser encaminhado até o próximo dia 21 de janeiro de 2011.
A ajuda de custo de viagem e estada poderá ser integral ou parcial. Os selecionados serão informados até o próximo dia 22 de fevereiro, ainda a tempo de se organizarem para a participação no evento.
As propostas serão avaliadas e consideradas no processo de seleção dando prioridade: • aos que tenham condições econômico-financeiras menos privilegiadas;
• aos que se voluntariarem a ter participação ativa como facilitador, moderador, apresentador de algum tópico de interesse, coordenador de algum workgroup, ou quem se prontificar em ajudar com a logístíca/administração durante o evento;
• aos que estiverem dispostos a arcar com parte das despesas de transporte/estada/de participação; • A diversidade também será levada em conta – o objetivo é poder cobrir os diversos programas, áreas,
regiões e gêneros.
O processo de seleção será conduzido pelo Grupo de Planejamento do Alumni Summit, formado por
representantes da Embaixada e dos Consulados, com ajuda do Comite Organizador, formado por intercambistas dos mais diversos programas e áreas.
Instruções:
O formulário de inscrição deverá ser enviado para o e-mail alumnisummit@gmail.com com cópia para
TrompeterA@state.gov até às 23h55m do dia 21 de janeiro de 2011. Os formulários incompletos ou enviados após esta data não serão considerados.
Para se inscrever, o intercambista deverá ser necessariamente membro inscrito no website S T A T E A L U M N I (se você ainda não se inscreveu, clique no link e registre-se) .
Podem inscrever-se intercambistas Brasileiros, que residam no Brasil, e que tenham participado de qualquer programa de intercâmbio patrocinados pelo Departamento de Estado do Governo dos Estados Unidos.
Formulário de Inscrição – Ajuda de Custo de Viagem e/ou Estada
1º Encontro Nacional de Intercambistas dos Programas do Governo dos Estados Unidos
1. Informações do Intercambista: (Nome, endereço de correspondência, telefone e e-mail)
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2. Nome e data do Programa de Intercâmbio do qual participou:
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3. Você é inscrito no website State Alumni? ____Sim ____Não
4. Principal ocupação atual (tipo, instituição, cargo, localidade):
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 5. Exerce atividade remunerada? ____Sim ____Não Qual? : _______________________________________
_________________________________________________________________________________________ 6. Renda Familiar mensal: R$ ____________________ (resposta opcional)
7. Cidade onde reside: ________________________________________________________________________ 8. Meio de Transporte até São Paulo: ____Avião ____Ônibus ____Trem ____Carro
9. Hospedagem: ___Hotel (quarto single) ___Hotel (quarto double compartilhado) ___ Casa de Parentes / Amigos
10. Caso você esteja pleiteando hospedagem, você aceitaria se hospedar na casa de algum outro Intercambista? ____Sim ____Não
11. Se compromete a cobrir parte das despesas? ____Sim ____Não
Quais?: ____Transporte até São Paulo, ____ Transporte local (táxis), ____Hospedagem em SP,
____ Alimentação, ____ Outras (quais): ________________________________________________________ 12. Teria interesse em participar ativamente em Painel e/ou Mesa Redonda? ____Sim ____Não
13. Se sim, em qual(is) tópico(s) e função você estaria apto e teria interesse em participar ativamente? a. Como palestrante em Painel:
(discorrer sobre o tema e expor suas experiências) ( ) Redação de propostas / “fundraising”
( ) Redes Sociais/ “new medias” e Responsabilidade Social ( ) Oportunidades de bolsas e programas de intercâmbio ( ) Liderança – o que significa ser líder
( ) Associação de Intercambistas
( ) Outro – Sugestão ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
( ) Setor Privado – Responsabilidade Social e mentoring
( ) Outro – Sugestão______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ b. Como moderador em Mesa Redonda:
(iniciar as discussões e facilitar a participação de todos)
( ) Compartilhando Experiências do Intercâmbio – impacto na vida profissional ( ) Liderança das Mulheres
( ) Projetos Sociais
( ) Inclusão Social – como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Mudanças Climáticas – como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Políticas Públicas – compartilhando experiências de implementação
( ) Mentoring e recolocação profissional ( ) Associação de Intercambistas/ex-Alunos
c. Como Coordenador em Painel e/ou Mesa redonda:
(2 coordenadores - certificar-se que salas e equipamentos funcionam a contento, controlar tempo, tomar notas)
( ) Redação de propostas / “fundraising”
( ) Redes Sociais/ “new medias” e Responsabilidade Social ( ) Oportunidades de bolsas e programas de intercâmbio ( ) Liderança – o que significa ser líder
( ) Associação de Intercambistas
( ) Setor Privado – Responsabilidade Social e mentoring
( ) Compartilhando Experiências do Intercâmbio – impacto na vida profissional ( ) Liderança das Mulheres
( ) Projetos Sociais
( ) Inclusão Social – como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Mudanças Climáticas – como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) Políticas Públicas – compartilhando experiências de implementação
( ) Mentoring e recolocação profissional ( ) Associação de Intercambistas/ex-Alunos
( ) Outro – Sugestão ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14. Quais são suas habilidades, conhecimento e experências que poderiam qualifica-lo para participar
ativamente como palestrante, moderador ou coordenador, como definido acima? (máximo de 3 linhas por tópico) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 15. Apenas para PALESTRANTES: discorra sobre o tópico (máximo de 1 página), demonstrando suas
experiências, seu conhecimento. Se disponível, anexe também um exemplo de apresentação:
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 16. Teria interesse em ajudar a organização durante a realização do evento? (logística, recepção, inscrição,
resumos, ou outros trabalhos administrativos) ____Sim ____Não
17. A título meramente informativo, gostaríamos de ter uma idéia sobre quais painéis e mesas redondas você teria interesse em assistir. Para tanto, pedimos que assinale abaixo 2 painéis e 2 mesas redondas que seriam de mais interesse para sua participação (assinale apenas 2 opções de cada):
( ) PAINEL: Redação de propostas / “fundraising”
( ) PAINEL: Redes Sociais/ “new medias” e Responsabilidade Social ( ) PAINEL : Website State Alumni – como obter o melhor
( ) PAINEL: Programas de Intercâmbio da Embaixada Americana ( ) PAINEL: Oportunidades de bolsas e programas de intercâmbio ( ) PAINEL: Liderança – o que significa ser líder
( ) PAINEL: Associação de Intercambistas
( ) PAINEL: Setor Privado – Responsabilidade Social e mentoring
( ) MESA REDONDA: Compartilhando Experiências do Intercâmbio – impacto na vida profissional ( ) MESA REDONDA: Liderança das Mulheres
( ) MESA REDONDA: Projetos Sociais
( ) MESA REDONDA: Inclusão Social – como incrementar esforços das Comunidades locais, do Brasil e EUA ( ) MESA REDONDA: Mudanças Climáticas – como incrementar esforços das Comunidades locais, Brasil e EUA
( ) MESA REDONDA: Políticas Públicas – compartilhando experiências de implementação ( ) MESA REDONDA: Mentoring e recolocação profissional
( ) MESA REDONDA: Associação de Intercambistas/ex-Alunos
18. Você teria alguma outra sugestão para o 1º Encontro Nacional de Intercambistas (Brazil Alumni Summit) que gostaria de compartilhar conosco? ____Sim ____Não Se sim, qual?
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