ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS NA GRAVIDEZ 1 RESUMO

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Trabalho realizado do Ambulatório de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará (UEPA) 2_{Professora Ms da UEPA e médica do Ambulatório de Dermatologia da UEPA}

3_{Médicas graduadas pela UEPA} ARTIGO ORIGINAL

ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS NA GRAVIDEZ 1

SKIN CHANGES IN PREGNANCY

Alena Margareth Darwich MENDES2, Alana Santos PINON3 e Michelly Perdigão PACHECO3

RESUMO

Objetivo: analisar a incidência das alterações dermatológicas na gravidez em pacientes atendidas no Ambulatório de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará (UEPA); traçar o perfil epidemiológico das gestantes e determinar quais as alterações dermatológicas mais frequentes.Método: foram analisados dados de 109 pacientes grávidas, distribuídas conforme o trimestre gestacional, independente do número de gestações, com idade entre 18 a 49 anos, atendidas pela primeira vez no Ambulatório de Dermatologia da UEPA, apresentando ou não queixas dermatológicas. As alterações dermatológicas encontradas foram classificadas em fisiológicas da gestação ou patológicas. Resultados: a incidência de alterações dermatológicas foi de 100% nas pacientes analisadas. Os achados dermatológicos mais freqüentes durante o período gestacional foram as modificações fisiológicas com 93,6%, sendo as hipercromias as alterações fisiológicas mais incidentes, correspondendo 92,6% destas. A maioria das gestantes pertence à faixa etária de 20 a 24 anos, é procedente de Belém, possui cor de pele parda, são primigestas e estão no segundo trimestre gestacional. Considerações finais: os achados dermatológicos mais freqüentes durante a gravidez são as alterações fisiológicas. As alterações específicas da gestação são raras, mas podem gerar repercussões sistêmicas à gestante. Os dermatologistas e obstetras devem atentar quanto ao rastreamento e diagnóstico clínico das alterações dermatológicas no período gestacional, assim como, a identificação de fatores de risco da gestante e do feto, sendo o acompanhamento multiprofissional um importante instrumento ao prognóstico e terapêutica específica das alterações dermatológicas na gravidez.

DESCRITORES:gravidez; alterações dermatológicas; dermatoses; pele

INTRODUÇÃO

A gravidez representa um período de intensas modificações para a mulher. Praticamente todos os sistemas do organismo são afetados, dentre eles a pele1. As manifestações cutâneas durante a gravidez correspondem às alterações fisiológicas e patológicas, a exemplo das dermatoses próprias do período gestacional e as dermatoses específicas da gestação2. Desse modo, o conhecimento da natureza das alterações que ocorrem na mulher e a história clínica completa, assim como o exame físico, são essenciais para distinguir alterações fisiológicas de patológicas 3. Em 1982, Black e Holmes propuseram uma classificação que subdividia as dermatoses específicas em quatro grupos: penfigóide (herpes) gestacional, erupção polimórfica da gravidez, prurigo da gravidez e foliculite pruriginosa da gravidez4.

Durante o período gestacional encontram-se, também, situações em que a gravidez pode não

interferir na evolução de uma doença pré-existente, assim como regredi-la ou exacerbá-la o que pode ser justificado pelas diversas alterações hormonais e a imunossupressão decorrente do período gestacional 5.

Em um estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, analisando 150 gestantes, 66,4% apresentavam queixas dermatológicas no momento do exame e 100% delas, após o exame físico apresentavam algum tipo de dermatose 6.

É notória a escassez de estudos epidemiológicos nacionais e principalmente regionais sobre as alterações de pele que ocorrem durante a gestação, e pouco se sabe sobre a frequência das dermatoses gestacionais em ambulatórios e serviços hospitalares universitários e de referências. Nesse sentido, este trabalho objetiva analisar a incidência das alterações dermatológicas na gravidez em pacientes atendidas no Ambulatório de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará (UEPA).

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OBJETIVO

Analisar a prevalência das alterações dermatológicas na gravidez em pacientes atendidas no ambulatório de dermatologia da UEPA, traçar o perfil epidemiológico das gestantes atendidas no referido ambulatório e determinar quais as alterações dermatológicas mais frequentes.

MÉTODO

Estudo descritivo e prospectivo, de casuística composta por 109 pacientes grávidas, distribuídas conforme o trimestre gestacional, considerando-se como primeiro trimestre gestacional até a 12a semana, segundo trimestre da 13ª até 28ª e terceiro trimestre da 29ª até a 42ª gestacional7, procedentes de programas de assistência pré-natal da Unidade materno-infantil da Universidade do Estado do Pará (UEPA), encaminhadas para o Ambulatório de Dermatologia da UEPA, além de pacientes de demanda espontânea, no período de maio a novembro de 2009.

Foram avaliadas pacientes grávidas, independente do número de gestação, em qualquer fase do período gestacional, com idade maior ou igual a 18 anos e menor ou igual a 49 anos, atendidas pela primeira vez no ambulatório de dermatologia da UEPA, apresentando ou não queixas dermatológicas.

As informações coletadas foram anotadas em um questionário próprio, que contém itens referentes aos dados pessoais da paciente como, faixa etária, procedência e profissão. Em seguida, foram preenchidos os dados obstétricos da paciente: data da última menstruação, cálculo da idade gestacional para classificação do trimestre gestacional, número de gestações, paridade e abortos.

Posteriormente procedeu-se a anamnese dermatológica com definição da cor da pele da paciente em branca, parda e preta, segundo classificação adotada por Porto (2005)8. As faixas etárias foram estratificadas de acordo com a classificação adotada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 20099, baseando-se na idade fértil feminina, em: 15 a 19 anos, 20 a 24 anos, 25 a 29 anos, 30 a 34 anos e 35 a 49 anos, porém sendo excluídas as pacientes com idade inferior a 18anos, já que não faziam parte dos critérios de inclusão. As gestantes foram questionadas sobre a presença ou não de queixas de pele e, caso positivo, a história da doença atual, como início dos sintomas, forma de início, evolução, tratamentos realizados e estado atual do quadro clínico.

Seguindo-se ao exame dermatológico de todo o tegumento, no sentido céfalo-podal, em ótimas condições de luminosidade, excluindo-se apenas mucosas e submucosas, com objetivo de investigar as alterações cutâneas, caracterizando as lesões

elementares da pele conforme o segmento afetado e associando aos dados clínicos para se chegar ao diagnóstico final.

Feito o diagnóstico da afecção dermatológica, a mesma era classificada em fisiológica ou patológicas, sendo estas chamadas de dermatoses, que eram sub-classificadas em específicas da gestação, iniciadas ou agravadas pela gestação 10.

Neste trabalho a classificação das dermatoses específicas da gestação foi baseada na classificação de Black e Holmes proposta em 19824.

No que diz respeito aos métodos estatísticos, os dados coletados foram analisados com o auxílio do programa EPI INFO (versão 7.0) e o programa BioEstat 5.0. O teste estatístico realizado para variáveis categóricas foi o Qui-quadrado. Utilizou-se a planilha eletrônica Excel7.0 para Windows 98. Foi estabelecido o valor de 0,05 (5%) como nível de rejeição da hipótese de nulidade.

Todos os sujeitos da pesquisa foram estudados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque, do Código de Nuremberg e das Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96), após aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovação do Comitê de Ética em Pesquisado Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará e do Coordenador do Ambulatório de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará.

RESULTADOS

TABELA I – Distribuição das pacientes com alterações

dermatológicas na gravidez, de acordo com a faixa etária, atendidas no Ambulatório de Dermatologia da UEPA no período de maio a novembro 2009.

IDADE (ANOS) N % 18 a 19 12 11 20 a 24* 49 44.9 25 a 29 27 24.8 30 a 34 13 11.9 ≥ 35 8 7.4 TOTAL 109 100

Fonte: Protocolo de Pesquisa

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TABELA II – Distribuição das pacientes com alterações

dermatológicas na gravidez, de acordo com a cor, atendidas no Ambulatório de Dermatologia da UEPA no período de maio a novembro 2009.

COR DAS PACIENTES N %

Branca 11 10.1

Parda* 90 82.5

Negra 8 7.4

TOTAL 109 100

* p < 0,0001 (Teste do qui-quadrado – Aderência)

TABELA III – Distribuição das pacientes com alterações

dermatológicas na gravidez, de acordo com a presença de alteração cutânea, atendidas no Ambulatório de Dermatologia da UEPA no período de maio a novembro 2009. ALTERAÇÃO CUTÂNEA N % Sim 109 100 Não 0 0 TOTAL 109 100

TABELA IV – Distribuição das pacientes com alterações

dermatológicas na gravidez, de acordo com o diagnóstico final, atendidas no Ambulatório de Dermatologia da UEPA no período de maio a novembro 2009.

DIAGNÓSTICO FINAL N % Alterações fisiológicas 102 93.6 Dermatoses iniciadas 50 45.9 Dermatoses agravadas 39 35.8 Dermatoses específicas* 2 1.8 TOTAL DE PACIENTES 109 100

TABELA V – Distribuição das pacientes com alterações

dermatológicas na gravidez, de acordo as alterações fisiológicas, atendidas no Ambulatório de Dermatologia da UEPA no período de maio a novembro 2009.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS N % Hipercromias* 101 92,6 Estrias gravídicas 20 19.6 Outras alterações 2 1.9 TOTAL DE PACIENTES 102 100

TABELA VI - Distribuição das pacientes com alterações

dermatológicas na gravidez, de acordo as dermatoses específicas, atendidas no Ambulatório de Dermatologia da UEPA no período de maio a novembro 2009.

DERMATOSES ESPECÍFICAS N % Foliculite pruriginosa da gravidez 2 100 Outras 0 0 TOTAL DE PACIENTES 2 100

DISCUSSÃO

A gravidez provoca profundas modificações orgânicas à mulher, tornando-a sensível às alterações de pele e anexos que podem ser fisiológicas ou patológicas 11. Da mesma forma, as preocupações da paciente podem variar da simples aparência estética, a chance de recorrência do problema em particular em gestações subsequentes e seus potenciais efeitos sobre o feto em termos de morbidade e mortalidade12.

Nomenclaturas conflitantes e sobrepostas sobre dermatoses específicas da gestação colaboraram para a confusão diagnóstica. Recentemente, estudos em histopatologia, imunoflorescência, imunogenética e biologia molecular tem contribuído para elucidar a natureza de algumas afecções, como por exemplo, as dermatoses específicas da gestação13.

Nesse sentido as pacientes deste estudo foram divididas em grupos etários conforme relatado no método. Sendo assim, observou-se a predominância de gestantes na faixa etária de 20 a 24 anos, correspondendo a 44,9%, seguido das faixas etárias de 25 a 29 anos com 24,8% e de 30 a 35 anos com 11,9% da amostra estudada. Estes dados são corroborados pela última pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e publicada no último relatório de Indicadores Sociodemográficos e de Saúde do Brasil em 2009, que aponta para um acentuado declínio dos coeficientes de fecundidade nos grupos etários mais velhos, e um consequente aumento da participação relativa no total da fecundidade dos grupos etários mais jovens, de 15 a 24 anos, levando ao rejuvenescimento da estrutura da fecundidade no país14.

Na Região Norte, devido ao importante componente indígena, a maior parte das pessoas é de cor parda (69,2%), sendo que no Pará a população de cores parda, branca e preta corresponde a 73%, 22,8% e 3,7%, respectivamente15. Tais dados estão de acordo com este estudo, onde 82,5% das grávidas foram classificadas em pardas, 10,1% em brancas e 7,4% em pretas.

Após consulta e exame físico dermatológicos, 100% das pacientes apresentaram algum tipo de alteração dermatológica, concordando com estudo semelhante realizado por Suzuki e col. (2005)6, em Ribeirão Preto/SP, onde 66,4% das gestantes apresentavam queixa dermatológica e 100%

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apresentaram manifestações cutâneas fisiológicas ou patológicas.

Analisando-se o diagnóstico final das alterações dermatológicas das pacientes, a presença de alterações fisiológicas foi de 93,6%, concordando com os estudos realizados na Índia e em São Paulo, respectivamente por Kumari, Jaisankar e Thappa (2007)16, com 607 grávidas e por Suzuki e col (2005) 6

, com 104 gestantes, onde 100% das pacientes estudadas apresentaram alterações fisiológicas durante a gravidez.

Das alterações fisiológicas deste trabalho, as hipercromias estavam presentes em 92,6% das gestantes, seguido de estrias gravídicas com 19,6% e outras alterações a exemplo de telangiectasias e hirsutismo, corresponderam somente 1,9% das alterações fisiológicas.

As alterações pigmentares são extremamente comuns, acometendo até 90% das gestantes17. Iniciam-se precocemente na gravidez e são mais proeminentes em mulheres da raça negra. A hiperpigmentação costuma ser generalizada, com acentuação das regiões normalmente mais pigmentadas, como aréolas mamárias, genitália, períneo, axilas e face interna das coxas. O quadro tende a regredir no pós-parto, mas a pele geralmente não retorna a coloração inicial 18.

Com relação às dermatoses específicas da gravidez, no presente estudo foi utilizada a classificação mais usada na literatura, proposta por Black e Holmes em 19824, que inclui o penfigóide gestacional, erupção polimórfica da gravidez, prurigo da gravidez e foliculite pruriginosa da gravidez.

Observou-se que dentre as gestantes atendidas no ambulatório de dermatologia da UEPA, houve dois casos de foliculite pruriginosa da gravidez, correspondendo a 1,9%, concordando com um estudo realizado por AMBROS-RUDOLPH e col. (2006)19,

com 505 gestantes, que relataram um caso da dermatose em questão. Já no trabalho feito por Suzuki e col (2005) 6, em Ribeirão Preto em São Paulo com 104 grávidas, amostra semelhante a deste estudo, não foi diagnosticada nenhuma dermatose específica da gravidez.

A gestante é uma paciente com imunossupressão humoral e celular, em parte isto justifica porque algumas infecções são encontradas com maior frequência neste período 20.

Apesar de todas estas considerações, as alterações dermatológicas em grávidas são muitas vezes negligenciadas ou ignoradas por profissionais de saúde, principalmente em gestantes com alterações fisiológicas da pele. Sendo assim, o adequado acompanhamento multiprofissional da grávida tem importante significado no rastreamento e no diagnóstico clínico de muitas enfermidades sistêmicas com repercussão na pele, assim como na identificação de fatores de risco da gestante e do feto, sendo importante instrumento para o prognóstico e indicação terapêutica específica das afecções dermatológica no período gestacional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com a metodologia aplicada, conclui-se que a incidência de alterações dermatológicas é de 100% nas pacientes analisadas. Os achados dermatológicos mais freqüentes durante o período gestacional são as modificações fisiológicas com 93,6%, sendo as hipercromias as alterações fisiológicas mais incidentes, correspondendo 92,6% destas. Com relação ao perfil epidemiológico a maioria das gestantes pertence à faixa etária de 20 a 24 anos, é procedente de Belém, possui cor de pele parda, são primigestas e estão no segundo trimestre gestacional.

SUMMARY

SKIN CHANGES IN PREGNANCY IN PATIENTS TREATED AT THE AMBULATORY CLINIC OF DERMATOLOGY AT THE STATE UNIVERSITY OF PARÁ

Alena Margareth Darwich MENDES, Alana Santos PINON e Michelly Perdigão PACHECO SUMMARY

Objectives: to analyze the occurrence of skin changes in pregnancy in patients treated at the clinic of dermatology at the Universidade do Estado do Pará, to trace the epidemiological profile of pregnant women and determine the most common skin changes. Method: the study included data of 109 pregnant patients, divided according to trimester of pregnancy, independent of the number of gestation, aged 18-49 years, met for the first time at the clinic of dermatology UEPA, showing or not dermatological complaints. The skin changes found classified in physiological or pathological pregnancy. Results: the incidence of skin changes was 100% in the patients analyzed. The most frequent dermatological findings during pregnancy are physiological changes, and hipercromies are with

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more occurrence, representing 92.6% of these. The majority of patients were between 20-24 years old, coming from Belém, have brown skin color, in their first pregnancy during its second trimester. Final considerations: the most frequent dermatological findings during pregnancy are physiological changes and skin diseases may be aggravated or initiated by pregnancy. Specific changes of pregnancy are rare but can cause systemic repercussions for pregnant women. One should take particular care of dermatologists and obstetricians regarding screening and clinical diagnosis of skin changes during pregnancy, as well as identifying risk factors for mother and fetus, and the accompanying multi an important tool for the prognosis and specific therapy of skin changes in pregnancy.

KEYWORDS: pregnancy; dermatologic changes; dermatoses; skin

REFERÊNCIAS

1. Rezende J. Modificações do organismo materno. Obstetrícia fundamental. São Paulo: Guanabara; 2002.p.1-34. 2. Azulay, RD; Azulay, DR. Dermatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

3. Muallem, MM; Rubeiz, N G. Physiological and biological skin changes in pregnancy. Clinics in dermatology, v. 24, n.2, p. 80-83, mar./abr., 2006

4. Black, MM; Jones, SV. Abordagem sistemática as dermatoses da gravidez. In: Black, M. et al.; Dermatologia em Ginecologia e obstetrícia . 2. ed. São Paulo: Manole Ltda, 2003. p. 24.

5. Vergnanini, AL. Dermatopatias, 2. ed., Sarvier, v. s/nº, n. 10, p.398-407, 2000.

6. Suzuki, MM. et al. An. Bras. Dermatol., vol. 80, n. 2, p. S119-21, 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962005000900020&lng=en&nrm=iso. Acessado em 10 Maio 2009.

7. Martins-Costa, S; Ramos, JG; Chaves, EM. Assistência ao pré-natal normal e de alto risco. In: Freitas, F. et al. Rotinas em obstetrícia. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. p.1-12

8. Porto, CC. Semiologia médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005

9. BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores Sociodemográficos e de Saúde no Brasil. Nascimentos no Brasil: o que dizem as informações? Rio de

Janeiro, 2009. p. 13. Disponível em:

http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/indic_sociosaude/2009/indicsaude.pdf . Acessado em: 18 abr. 2010.

10. Azulay-Abulafia,L; Carneiro, SCS. Pele na Gestação. Rev Bras Reumatol, v. 45, n. 3, p. 146-52, mai./jun., 2005. 11. Kroumpouzos, G; Cohen, LM. Specific dermatoses of pregnancy: an evidenced-based systematic review. Am J Obstet

Gynecol, v. 188, p. 1083-1092, 2003

12. Lawley, TJ.; Yancey, KB. Skin changes and diseases in pregnancy. In: Freedberg, IM; Eisen, AZ; Wolff, K; Austen, KF; Goldsmith, LA; Katz, SI; et al. Fitzpatrick's Dermatology in general medicine. 5. ed. McGraw-Hill: New York, 1999. p. 1963-1969.

13. Oumeish, OY; Parish, JL. Pregnancy and the skin. Clinics in Dermatology, v. 24, n.2, p. 78-79, mar./abr., 2006. 14. BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Indicadores Sociodemográficos e de Saúde no Brasil. Nascimentos no Brasil: o que dizem as informações? Rio de

Janeiro, 2009. p. 13. Disponível em:

http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/indic_sociosaude/2009/indicsaude.pdf . Acessado em: 18 abr. 2010.

15. BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de Indicadores Sociais. Cor. Rio de Janeiro, 2006. p. 13. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/indicadoresminimos/sinteseindicsociais2006/indic _sociais2006.pdf.Acessado em: 22 maio 2010.

16. Kumari, R; Jaisankar, TJ; Thappa, DM. A clinical study of skin changes in pregnancy. Indian J Dermatol Venereol Leprol , v. 73, p. 141, 2007. Disponível em: http://www.ijdvl.com/text.asp?2007/73/2/141/31910

17. Acessado em: 5 fev. 2010.

18. Muzaffar, F; Hussain, I; Haroon, TS. Physiologic skin changes during pregnancy: a study of 140 cases. Int J Dermatol. v. 37, p. 429-431, 1998.

19. Alves, GF; Nogueira, LSC; Varella,TCN. Dermatologia e gestação. An Bras Dermatol., v.80, n.2, p.179-186, 2005. 20. Ambros-Rudolph, CM. et al. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: Results of a

retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol ,v.54, p. 395-404, 2006. 21. Black, M. et al. Obstetric and gynecologic dermatology. 2nd ed. London. Mosby, 2002.p. 1-98.

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Endereço para correspondência

Michelly Perdigão Pacheco

Conjunto Bela Vista Trav. Porto Velho, nº104, Val- de- cães. Belém-PA. CEP: 66617-260

Fones: 091-3257-3500 / 8412-4688/ 8223-0809 E-mail: [email protected]