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Rhinitis
Unitermos: rinite, rinite alérgica. Uniterms: rhinitis, allergic rhinitis.
Olavo Mion
Professor colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Assistente doutor do Grupo de Alergia da
Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
Rinite
bastante afetada pela
doença. O tratamento pode
ser feito com higiene
ambiental, lavagens nasais
com solução salina fisiológica
ou hipertônica, com o uso de
descongestionantes,
anticolinérgicos,
cromoglicato,
anti-histamínicos,
antileucotrienos e
corticosteroides sistêmicos e
tópicos.
Recebido para publicação em 11/2012. Aceito em 01/2013.
INTRODUÇÃO
Existem vários tipos de rinites, dividi-dos em dois grandes grupos, alérgicas e não alérgicas. Este último é dividido em subgrupos, como a rinite infecciosa, eo-sinofílica não alérgica, idiopática, irri-tativa, gusirri-tativa, hormonal e outras. Ex-cetuando-se as virais, a rinite alérgica (reação do tipo I, segundo a
classifica-ção de Gell e Coombs) corresponde ao maior grupo. É uma inflamação crônica da mucosa nasal e seios paranasais, resul-tante de uma reação mediada por IgE, após contato com um antígeno específi-co (Tabela 1).
EPIDEMIOLOGIA
Dados epidemiológicos sobre rinites são raros no Brasil. Devido à falta de defi-nições claras nas pesquisas, as rinites não alérgicas são, por vezes, incluídas nos
dados de sinusite crônica ou nos de rinite alérgica (Tabela 2).
A rinite alérgica é uma inflamação no tecido do nariz e de estruturas adjacen-tes, decorrente da exposição a alérgenos. Ela é clinicamente caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas: rinorreia, espirros, prurido e congestão nasal. Es-sas manifestações podem ser intermiten-tes ou persistenintermiten-tes e apresentam caráter hereditário, sem preferência por sexo ou etnia. A rinite pode iniciar em qualquer faixa etária, com pico de incidência na in-fância e adolescência(1).
A rinite alérgica é a doença crônica mais comum no mundo, sendo classifica-da como a sexta mais prevalente nos Es-tados Unidos (precedida somente pelas doenças cardíacas), acometendo aproxi-madamente 17% da população entre 18 e 24 anos(2-4). Evidências demonstram que
existe um componente genético importan-te na deimportan-terminação de atopia nos indiví-duos; contudo, os genes que controlam esse tipo de resposta ainda não foram totalmente identificados(5).
No Brasil a prevalência da rinite alér-gica variou em diferentes regiões. Na fai-xa dos 6 aos 7 anos ela acomete 25,7% das crianças e entre 13 e 14 anos 29,6% dos jovens avaliados apresentaram esse tipo de alergia.
A rinite alérgica pode ser classificada de acordo com sua ocorrência ao longo do tempo. Persistente, quando se mani-festa em mais de quatro dias na semana e por mais de quatro semanas seguidas, ou intermitente, quando se apresenta em menos que quatro dias por semana ou em um período menor que quatro semanas
RESUMO
A rinite alérgica é uma das doenças inflamatórias mais comuns do trato respi-ratório superior, afetando cerca de 20% a 25% da população mundial e a sua prevalência continua a aumentar. A inflamação de origem celular da mucosa nasal é um marco da rinite alérgica, doença mediada pela imunoglobulina E, sendo caracterizada pelo acúmulo de eosinófilos; expressão de moléculas de adesão aumentada; liberação de quimiocinas, citocinas, histamina e leucotrienos.
A qualidade de vida dos pacientes com rinite é bastante afetada pela doen-ça. O tratamento pode ser feito com higiene ambiental, lavagens nasais com solução salina fisiológica ou hipertônica, com o uso de descongestionantes, anti-colinérgicos, cromoglicato, anti-histamínicos, antileucotrienos e corticosteroides sistêmicos e tópicos. As classes de medicamentos mais comumente prescritas para o tratamento da rinite alérgica são três: corticosteroides tópicos intrana-sais, anti-histamínicos e antagonistas de receptores de leucotrienos, sendo que os corticosteroides intranasais são considerados o padrão-ouro, ou seja, são os medicamentos de primeira linha para o tratamento da rinite alérgica. Além do mais, são também indicados para as rinites não alérgicas e para o tratamento da rinossinusite infecciosa aguda e crônica, assim como a polipose nasossinusal.
A eficácia da terapia depende do uso correto dessas opções de tratamento não medicamentoso e medicamentoso, procurando obter o melhor efeito de cada droga através do conhecimento dos seus efeitos clínicos nos pacientes, assim como de seus efeitos adversos.
Tabela 1 - Rinites não alérgicas
Rinites não alérgicas
Infecciosas Não infecciosas
Viral Idiopática Bacteriana Irritativa
Fúngica Eosinofílica não alérgica Polipose nasal Sensibilidade à aspirina Ocupacional Gestacional Hormonal Medicamentosa Fármacos Idoso Gustativa Frio
Tabela 2 - Incidência de rinites no Grupo de Alergia da Disciplina de Otorrinolaringolo-gia do Hospital das Clínicas da FMUSP
Incidência
Tipos de rinite Adultos Crianças
(<12 anos)
Rinite alérgica 56% 66%
Rinite idiopática 20,5% 20,5%
Rinite eosinofílica não alérgica 13,5% 8,5% Outras rinites (irritativa, medicamentosa, do idoso, 10% 10% gestacional, esporte etc.)
seguidas. De acordo com a gravidade, pode ser classificada em leve, quando possui pouco impacto na qualidade do sono, nas atividades de lazer e no traba-lho, ou grave, quando resulta em sono anormal e prejuízos nas atividades de lazer e trabalho, com sintomas inoportu-nos (Figura 1).
A rinite alérgica apresenta um impac-to socioeconômico importante. Os cusimpac-tos diretos, com as despesas para o tratamen-to, e os indiretos, causados principalmen-te por queda de produtividade e absen-teísmo à escola e ao trabalho, são signifi-cativos. A qualidade de vida das crianças é comprometida, pois irritabilidade e di-minuição do desempenho cognitivo são frequentemente encontrados(6,7).
PATOGÊNESE
Os sintomas da rinite alérgica são re-sultados da inflamação mediada por IgE e ocorrem em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados. A resposta alérgica pode ser dividida em duas fases: imediata e tardia.
A sensibilização ocorre com o proces-samento e a apresentação de fragmen-tos do alérgeno por células apresentado-ras de antígenos aos linfócitos Th0. Para que ocorra a inflamação alérgica, há um
desvio para a linhagem Th2. Os linfócitos Th2 induzem a um processo pró-inflama-tório com a produção de IgE contra os alér-genos específicos. Esses anticorpos se ligam a receptores presentes em mastó-citos e basófilos, eosinófilos, monómastó-citos e plaquetas. Uma vez que o paciente está sensibilizado para um alérgeno específi-co, uma exposição subsequente ao mes-mo alérgeno leva a uma cascata de even-tos que resulta nos sintomas da rinite, dando início as fases imediata e tardia da resposta alérgica.
A fase imediata da resposta alérgica se inicia minutos após a exposição ao alérgeno. Nos indivíduos sensibilizados os mastócitos na mucosa apresentam IgE específicos para as substâncias em ques-tão. Após novo contato ocorre a ligação do alérgeno com duas moléculas do anti-corpo IgE, desencadeando a liberação de mediadores pré-formados. A interação desses mediadores com os vasos sanguí-neos, glândulas mucoides e nervos resul-tará nos sintomas da rinite alérgica: pruri-do, espirros e rinorreia. A excitação resul-tante dos reflexos parassimpáticos con-tribui para a vasodilatação e hipersecre-ção. A histamina é o mediador mais im-portante da resposta imediata na mucosa nasal. Sua liberação estimula os nervos sensoriais que está associada com o
pru-rido no nariz, palato e conjuntivas. As cininas e calicreínas plasmáticas estimu-lam os nervos aferentes, causando a rinorreia aquosa, devido à vasodilatação, edema e exsudação plasmática.
Nesta fase ocorre a liberação dos mediadores pré-formados. Dentre eles, destacam-se os leucotrienos C4, D4 e E4, a prostaglandina D2 e o fator ativador de plaquetas. A liberação dos mediadores da fase imediata resulta em vasodilatação, aumento de permeabilidade vascular e estimulação da produção de muco pelas células caliciformes e glândulas submu-cosas na mucosa nasal, causando obs-trução nasal e rinorreia hialina. Além des-ses efeitos, a liberação dos mediadores estimula as terminações nervosas livres na mucosa nasal, causando prurido e viabiliza reflexos sistêmicos que induzem às crises de espirro.
A fase tardia se inicia aproximadamen-te em 4 a 8 horas após a exposição ao alérgeno, sendo caracterizada por uma infiltração eosinofílica da mucosa nasal. Alguns mediadores que são liberados durante a fase imediata da resposta alér-gica também possuem ação durante a fase tardia. A liberação de citocinas in-duz a atração de eosinófilos, a produção de IgE e o recrutamento de mastócitos(9,10).
Uma vez na corrente sanguínea, os eosi-nófilos identificam receptores de adesão expressos nas superfícies do endotélio vascular e migram para os tecidos. Nos tecidos, os eosinófilos liberam alguns mediadores como a proteína básica prin-cipal, a proteína eosinofílica catiônica e os leucotrienos C4, que induzem dano tissular através de ruptura da integridade epitelial, infiltração edematosa e hiperpla-sia da membrana basal na mucosa nasal.
Inflamação neurogênica
A mucosa da cavidade nasal é provi-da de nervos sensoriais e autonômicos. Através de reflexos locais e de outros in-tegrados com o sistema nervoso central, essa inervação realiza ações importantes no controle da homeostase e patência da cavidade nasal. Estímulos colinérgicos in-duzem a dilatação das vênulas pós-capi-lares nas conchas nasais e estimulam a secreção de muco pelas células calicifor-mes e glândulas submucosas. Estímulos
adrenérgicos apresentam ações inversas; além da participação na regulação da patência da cavidade nasal, ainda possu-em ações na resposta alérgica. Reflexos axônicos são capazes de induzir a libera-ção de mediadores que, induzem a atra-ção, ativação e inibição da apoptose celu-lar dos eosinófilos(12,13). A inflamação
neu-rogênica é um dos principais mecanismos da inflamação nasal de origem não alérgi-ca, ou seja, das rinites não alérgicas em geral e das rinites não eosinofílicas.
DIAGNÓSTICO
Clínico
O diagnóstico de rinite é essencial-mente clínico. É preciso avaliar o tempo de evolução da rinite, seus sintomas e os de outras atopias, história familiar e as características dos ambientes de habita-ção e trabalho. O diagnóstico de rinite alér-gica é baseado na fusão entre a história clínica e os testes diagnósticos(4). Os
tes-tes diagnósticos são baseados na de-monstração da presença de IgE específi-ca para antígenos inalatórios na pele (tes-te cutâneo) ou no sangue (IgE específi-ca), como o RAST ou o IMMUNOCAP. O diagnóstico de IgE total não auxilia no de rinite alérgica e devemos lembrar que muitos indivíduos assintomáticos podem ter testes para IgE específico positivo que são clinicamente irrelevantes (Tabela 4)(4).
Os pacientes que necessitam real-mente de um dagnóstico de alergia deta-lhado são os pacientes com rinite alérgi-ca perene com sintomas moderados a graves, pois estes são os que costumam ser mais refratários ao tratamento usual, necessitando de mais atenção(4). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Uma anamnese bem-feita proporciona todas as informações para a classificação dos sintomas nasais, determinação da cau-sa e tomada de decisões terapêuticas.
Antecedentes familiares e pessoais de atopia
A história familiar de alergia está as-sociada com o desenvolvimento de rinite alérgica. O ambiente geralmente influen-cia a expressão da doença, mas a
genéti-ca determina a gravidade e a especifici-dade dos sintomas. Quando um dos pais é alérgico, as possibilidades dos filhos também o serem aumenta muito, chegan-do a mais de 80%. A presença de rinite alérgica em pacientes asmáticos pode chegar a 58% ou mais(15). Ambas as
do-enças têm os fatores desencadeantes, a fisiopatologia de inflamação mucosa e a hiper-reatividade iguais. Existe associação com eczema, urticária e alergias do siste-ma digestivo.
Consequentemente, informações so-bre alergias familiares, idade de início e o tipo dos sintomas, quando ocorrem, sua frequência, duração e gravidade, os fato-res de piora e a exposição ao alérgeno são imprescindíveis.
Sintomatologia
A idade de início é precoce, indo dos 5 aos 20 anos, aproximadamente. O pru-rido não se limita ao nariz, podendo en-volver palato, olhos, faringe e laringe, as-sim como os ouvidos. A rinorreia é nor-malmente clara, sendo anterior e/ou pos-terior. A primeira resulta em espirros e lim-peza frequente do nariz e a segunda leva a roncos, secreção pós-nasal e limpeza constante da faringe e laringe. A obstru-ção nasal pode ser bilateral ou apresen-tar-se como um aumento exagerado do ciclo fisiológico nasal, com obstrução in-termitente, alternando de uma fossa na-sal para outra. Quando a congestão é in-tensa, pode estar associada à anosmia ou hiposmia e à perda do paladar. Sinto-mas oculares incluem prurido, lacrimeja-mento e hiperemia conjuntival. A disfun-ção tubária é manifestadisfun-ção ocasional, cujas queixas são estalidos e estouros nos ouvidos. Os sintomas sistêmicos mais associados são mal-estar geral, cansaço, irritabilidade e agitação para dormir(16).
Exame físico
Indivíduos com rinite têm na face edema das pálpebras e cianose periorbitárias, devido à estase venosa secundária à obstrução nasal crônica. Na pirâmide nasal é encontrada uma prega acima da ponta, resultado de movimen-tos de suspensão da ponta do nariz. Além disso, há as linhas de Dennie-Morgan, que são as pregas na pálpebra inferior. O
exa-me das fossas nasais geralexa-mente revela a mucosa dos cornetos hiperemiada ou pálida, edematosa e secreção hialina, mas tais sinais podem ser muito variáveis. Anormalidades do crescimento craniofa-cial, também associadas à obstrução na-sal crônica, costumam ser identificadas como o rosto alongado, boca sem fecha-mento dos lábios, eminências malares pla-nas, narinas estreitas e mandíbulas retra-ídas. A cavidade oral pode apresentar dentição alterada, palato em ogiva e oro-faringe com presença de grânulos hipere-miados(17). O exame otológico pode
mos-trar otite média secretora.
Exame endoscópico das fossas nasais e rinofaringe
A utilização do otoscópio permite ape-nas visualizar a porção anterior do nariz, ou seja, vestíbulo nasal e cabeça de cornetos inferiores(8). Com o endóscopio também
podem ser avaliados a porção média das cavidades nasais, como o corpo dos cor-netos e o meato médio (Figura 2).
EXAMES COMPLEMENTARES ESPECÍFI-COS
Como já foi dito anteriormente, em al-gumas situações se faz necessária a rea-lização de exames complementares para melhor definição do quadro. Os exames complementares podem ser divididos di-daticamente em testes realizados in vivo e in vitro. Apesar de inespecíficos, a do-sagem de IgE total, o exame citológico na-sal e a eosinofilia periférica ao hemogra-ma podem ser utilizados na tentativa de
Figura 2 - Exame endoscópico de fossa nasal
esquerda, com hipertofia de concha inferior es-querda, e secreção nasal hialina e desvio septal discreto.
documentar uma doença de natureza alér-gica. Os testes cutâneos de leitura imedi-ata e a provocação nasal podem auxiliar na identificação do alérgeno responsável pela reação. A dosagem de IgE específi-ca através de métodos laboratoriais imunomediados deve ser indicada quan-do não for possível realizar os testes cu-tâneos, como na dermatite atópica exten-sa por exemplo(15,19).
Teste cutâneo
O teste de puntura (prick-test) deve ser feito por especialista em ambiente ade-quado, pois podem ocorrer reações ad-versas. Ele possibilita testar várias subs-tâncias simultaneamente e sua leitura é obtida em cerca de 20 a 30 minutos (Fi-gura 3). É muito importante que sejam uti-lizados os antígenos aos quais o doente possa estar exposto.
Imunoglobulina E específica no san-gue
Estes testes podem ser realizados laboriatoriamente para pesquisa de IgE específica. Alguns misturam vários antí-genos em um único teste, o que deixa de ser útil para o diagnóstico de IgE especí-fica, sendo apenas um screening, e ou-tros testam diferentes antígenos separa-damente. Este último chega a ser seme-lhante ao prick-test, tendo um valor preditivo (especificidade e sensibilidade) muito acima de 85% nos teste mais no-vos(4,19).
Teste de provocação nasal
São usados essencialmente para pes-quisa clínica e raramente na prática clíni-ca. Normalmente estes testes não são necessários para a confirmação do diag-nóstico, que pode ser feito com o prick-test ou os prick-testes imuno-histoquímicos. São
mais importantes para o diagnóstico de rinite ocupacional.
Fatores que afetam a provocação na-sal e o teste cutâneo
Os fatores principais que afetam es-tes es-teses-tes são a qualidade dos antígenos utilizados e os medicamentos usados pelo paciente antes dos exames.
O cromoglicato de sódio e anti-hista-mínicos orais de segunda geração devem ser retirados 48 horas antes do exame, os corticosteroides nasais três a seis dias antes(4). Os corticosteroides sistêmicos e
os anti-histamínicos de primeira geração devem ter seu uso suspenso por um perí-odo de 15 dias.
Reação alérgica local (imunoglobulina E específica nasal)
Foi proposto que em alguns pacien-tes pode existir uma produção local de IgE sem liberação sistêmica desta IgE. Estes indivíduos teriam um prick-test negativo e IgE específica sérica negativa, mas com teste de provocação nasal positivo ou com IgE identificada no muco. Este conceito foi definido como IgE local. Este conceito poderia explicar, por exemplo, a rinite eo-sinofílica não alérgica, pois estes pacien-tes têm afluxo e presença de eosinófilos no nariz, mas seus testes para IgE são negativos. Entretanto, o conceito corren-te de reação alérgica local no nariz ainda não é totalmente aceito e a identificação da IgE nas secreções nasais permanece ainda como tema de estudos, inclusive para rinossinusites(20,21).
Citológico nasal
O exame das secreções nasais para identificar células inflamatórias pode ser útil como auxiliar do exame clínico. A
téc-nica envolve a avaliação das secreções nasais, obtidas diretamente ou por meio de uma “escova”, seca e fixada com con-trole de Hansel em uma lâmina. Em alérgi-cos ou na rinite eosinofílica não alérgica não complicada os pacientes apresentam uma significante porcentagem de eosinófi-los, entre 10% e 100%. Na rinite infecciosa os neutrófilos predominam no esfregaço (frequentemente 80% a 100%)(21). A
cito-logia de um paciente com infecção respi-ratória superior viral não pode ser diferen-ciada daquela de um com sinusite bacte-riana; as secreções inflamatórias devem ser interpretadas em conjunto com a his-tória(20). A rinite alérgica se caracteriza pela
presença da eosinófilos no muco, assim como a rinite eosinofílica não alérgica. A rinite idiopática e a irritativa não apresen-tam eosinófilos no muco(21-23).
TRATAMENTO
Controle ambiental
A higiene ambiental diminui os sinto-mas e as crises dos alérgicos e consiste em evitar contatos com irritantes, como produtos de limpeza, produtos químicos, fumaça de cigarro e poluentes. Além dis-so, a redução dos alérgenos mais comuns como ácaros, baratas e animais domésti-cos, assim como pólens e fungos, pode beneficiar os pacientes com evidência de doença alérgena desencadeada por es-ses agentes(6).
Soluções salinas
As soluções salinas fisiológicas intra-nasais, os nebulizadores e as duchas têm sido usados para o tratamento clínico das rinossinusites crônicas em geral, incluin-do as alérgicas. Os benefícios potenciais incluem a limpeza de muco nasal,
secre-Figura 3 - Teste cutâneo para alérgenos inalantes.
Tabela 3 - Indicações para o teste de provocação nasal nas rinites
Provocação com alérgenos inalatórios
• Quando há discrepâncias entre a história de rinite alérgica e os testes (caso de dúvida diagnóstica)
• Diagnóstico de rinite alérgica ocupacional
• Antes da imunoterapia (raro)
• Para pesquisa
Provocação com lisina-aspirina
• Recomendada como substituto para provocação oral na intolerância à aspirina Adaptado de Bousquet et al, 2008.
Tabela 4 - Principais características e diagnóstico das rinites mais comuns*
Tipo de rinite História Presença de Citologia nasal Obstrução Rinorreia Espirros e
clínica/familiar IgE específica prurido
Rinite alérgica +++/++ +++ Eosinofilia +++ +++ +++
Rinites +++/- - Bactérias +++ +++ +++
infecciosas (bacteriana) (aquosa na viral)
(rinossinusites Células epiteliais (amarelada ou
virais e ciliadas com esverdeada na
bacterianas) destruição da bacteriana)
estrutura (viral)
Rinite eosinofílica +++/- - Eosinofilia +++ + +
não alérgica
Rinite idiopática +/- - - +++ +++ ++
Rinite ocupacional +++/- + ou - - ou eosinofilia +++ +++ +++
(se alérgica)
Rinite do idoso +++/- + ou - - +++ +++ +
Rinite gestacional +++/- + ou - - ou eosinofilia +++ + +
(se alérgica) Rinite no esporte +++/- - - +++ - -Rinite gustativa +++/- - - + +++ -Rinite +++/- - - +++ - ++ medicamentosa Rinite por +++/- - - +++ + + fármacos
ções purulentas, restos celulares e cros-tas. A lavagem nasal limpa as vias aéreas superiores e é o tratamento mais conser-vador, pois não tem efeitos adversos, e o mais simples de todos, sendo de custo muito baixo(4,6).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Descongestionantes
Os descongestionantes levam ao alí-vio da congestão nasal na rinite alérgica e não alérgica e não tem efeito sobre o prurido e os espirros, podendo causar uma diminuição da rinorreia. Descongestionan-tes orais são agonistas α-adrenérgicos que podem reduzir a congestão nasal. Podem ser administrados por via tópica ou sistêmica, sendo que por ambas os descongestionantes apresentam efeitos sistêmicos. Podem resultar em efeitos adversos como insônia, irritabilidade e palpitações. Os de aplicação tópica têm início de ação muito rápido. Não devem ser utilizados por mais de cinco a sete dias pelo risco de desenvolvimento de taxifila-xia e efeito rebote do edema da mucosa e
consequente rinite medicamentosa. Além desse efeito, os seletivos alfa-2 reduzem o fluxo sanguíneo da mucosa para cerca de 30% a 40%, o que em longo prazo pode gerar destruição do epitélio e perfuração septal(4,6).
Anticolinérgicos
O brometo de ipratrópio é um deriva-do quaternário deriva-do isopropil noratropina. Seu mecanismo de ação corresponde à competição com a acetilcolina pelos re-ceptores muscarínicos, inibindo sua ação em receptores pós-ganglionares e em cé-lulas. Seu efeito é apenas local e nas do-ses usuais reduz a rinorreia, com peque-no efeito sobre a obstrução. Esta classe de medicamento deixou de ser comercia-lizada no Brasil(6).
Cromoglicato dissódico
O cromoglicato dissódico é capaz de estabilizar a membrana dos mastócitos, diminuindo sua degranulação. Além dis-so, inibe a entrada de cálcio na célula, assim como diminui sua disponibilidade intracelular e, por consequência, diminui
a liberação de histamina. Clinicamente controla espirros, rinorreia e prurido, ten-do pouca ação sobre a obstrução. Seu efeito pleno surge em aproximadamente duas a quatro semanas, sendo seus prin-cipais efeitos colaterais a irritação local e espirros, além de apresentar gosto amar-go que dificulta seu uso. Por apresentar baixíssimos índices de efeitos colaterais, é uma medicação segura para ser utiliza-da em crianças(4,6).
Anti-histamínicos
Anti-histamínicos clássicos
O mecanismo de ação dos anti-hista-mínicos envolve a prevenção da reação da histamina com o receptor H1 por ago-nismo inverso. Nas células efetoras o anti-histamínico age como agonista inverso da histamina pelo local do receptor H1 e au-xilia na redução da hiper-reatividade das vias aéreas e aumenta a mobilidade ciliar no epitélio nasal. Os anti-histamínicos clássicos ou de primeira geração (Tabela 6) estão relacionados a efeitos adversos bastante indesejáveis, principalmente os
efeitos anticolinérgicos, aqueles associa-dos ao sistema nervoso central, como a sedação, e os resultantes de interações medicamentosas. Os anti-histamínicos de primeira geração para o uso em rinite alér-gica foram superados, pois os consensos atuais preconizam o uso de anti-histamí-nicos não sedativos como primeira esco-lha para tratamento das doenças alérgi-cas, inclusive em crianças(24).
Anti-histamínicos não clássicos
Os novos anti-histamínicos, também conhecidos como não sedantes ou de segunda geração, diferem na sua farma-cocinética (Tabela 7). Alguns deles pos-suem extenso metabolismo, enquanto outros não. Os efeitos cardiotóxicos que surgiram com alguns anti-histamínicos de segunda geração não são relacionados ao efeito de bloqueio do receptor de histami-na-H1. Os novos compostos exibem ou-tras propriedades em sistemas além dos receptores H1, como propriedades anti-inflamatórias, e por não serem sedativos são os de primeira escolha para tramento da rinite alérgica(25). Existem diferenças
im-portantes entre os anti-histamínicos de segunda geração, em relação à sedação. A fexofenadina, loratadina e desloratadina não causam sedação nas doses recomen-dadas. A loratadina e desloratadina podem causar sedação quando excedem a dose recomendada. Cetirizina e azelastina po-dem causar sedação nas doses recomen-dadas. A bilastina ainda foi pouco
estuda-Tabela 5 - Descongestionantes
Medicação Mecanismo de ação Efeitos colaterais Comentário
Descongestionantes orais: Drogas simpatomiméticas Hipertensão Evitar usar em cardiopatas
Efedrina Aliviam o sintoma de congestão Palpitações A combinação de
Fenilefrina nasal Agitação anti-histamínicos orais com
Pseudoefedrina (1529-1534) Tremor descongestionante pode ser
Insônia mais efetiva que cada um Cefaleia sozinho, mas os efeitos Ressecamento colaterais se combinam Retenção urinária
Piora de glaucoma e tirotoxicose
Descongestiionantes Drogas simpatomiméticas Mesmos efeitos colaterais Agem mais rápido e são mais
tópicos nasais: Aliviam o sintoma de congestão que os orais, mas menos efetivos que os orais
Oximetazolina nasal intensos Limitar o uso a 10 dias de
Xilometazolina Rinite medicamentosa tratamento para evitar rinite
Outros medicamentosa
Modificado de Bousquet J, et al. 2008.
Tabela 6 - Anti-histamínicos de primeira geração (clássicos)
Dextroclorofeniramina 0,3 mg/kg/dia em 2 ou 3 doses (máximo de 2 a 4 mg/dose) Clemastina 0,2 mg/kg/dia em 2 doses (máximode 2 a 6 mg/dia em 2 vezes) Ciproeptadina 0,25 mg/kg/dia em 2 doese (máximo 4 a 20 mg/dia)
Hidroxizina 1 a 2 mg/kg/dia em 2 a 3 doses (máximo 150 g/dia) Cetotifeno 0,05 mg/kg/dia em 2 doses (máximo 1 mg 2 vezes ao dia)
Tabela 7 - Anti-histamínicos de segunda geração (não clássicos)
Anti-histamínico Dose recomendada Dose
para crianças recomendada
para adultos
Ebastina 2 a 6 anos (< 30 mg) 2,5 mg 1x/d 10 mg 1x/d 6 a 12 anos - 5 mg 1x/d (máximo 10 mg 1x/d)
Epinastina 2 a 12 anos 2,5 a 5 mg/dia 10 a 20mg 1x/d Cetirizina 6 meses a 2 anos - 2,5 mg 2x/d>
2 anos 0,25 mg/kg/d 2x/d (5 mg 2x/d -máximo 10 mg/d)
Levocetirizina > 6 anos - 5mg 1x/d
Loratadina 2 a 12 anos(< 30 kg – 5 mg 1x/d (> 30 kg – 10 mg 1x/d)
Desloratadina 6 meses a 2 anos - 1mg 1x/d 2 a 6 anos - 1,25 mg 1x/d 6 a 11 anos - 2,5 mg 1x/d (máximo 5 mg/d) Fexofenadina 6 a 12 anos - 30 mg 1x/d 120 a 180 mg 1x/d >12 anos 60 mg (1 cp 1x/d e 2x/d -máximo 120 mg) 1 a 2x/d Rupatadina > 12 anos 10 mg 1x/d 10 mg 1x/d Bilastina > 12 anos 20 mg 1x/d 20 mg 1 x/d
da, mas não costuma causar sedação nas doses recomendadas.
Antileucotrienos
Os inibidores dos leucotrienos são uma classe de drogas que bloqueiam a ação dos leucotrienos envolvidos no processo inflamatório na asma e na rinite alérgica. Os leucotrienos são provenientes do me-tabolismo do ácido aracdônico pela ação da 5-lipo-oxigenase. Os antileucotrienos têm efeito anti-inflamatório e broncodilata-dor. Foram usados primeiramente para o tratamento da asma e depois indicados para o tratamento da rinite alérgica(4).
O montelucaste é o antileucotrieno mais utilizado para o tratamento da rinite alérgica, sendo reconhecidamente afetivo no tratamento da rinite alérgica sazonal/ intermitente e perene/persistente. É um antagonista de receptores de leucotrienos e tem sua ação através da ligação ao re-ceptor de cistenil leucotrienos CysLT1, levando a um bloqueio da ação do leuco-trieno D4. Como resultado desta ligação ocorre uma redução da inflamação na mucosa respiratória nasal e pulmonar(26).
Tem eficácia na rinorreia, espirros, pru-rido e obstrução nasal, além de causar uma melhora importante na qualidade de vida dos pacientes com rinite alérgica. Tem uma grande ação em pacientes com rinite alérgica e asma, e nos pacientes com in-tolerância ao ácido acetilsalicílico(27).
Sua grande vantagem, aparentemen-te, é nas ações antieosinofílicas. Outro aspecto importante da ação é em relação às infecções nas crianças de até dois anos, pois os antileucotrienos parecem ter ação preventiva nas rinites infecciosas em crianças(28). O montelucaste tem um
ex-celente perfil de segurança e foi aprova-do para ser usaaprova-do por crianças a partir de seis meses de idade.
Corticosteroides tópicos
O uso do corticosteroide tópico intra-nasal é a monoterapia mais efetiva para a rinite alérgica sazonal e perene e as rinites não alérgicas, pois é eficaz para todos os sintomas de rinite incluindo a congestão nasal. Portanto, é considerado o padrão-ouro, ou seja, medicamento de primeira li-nha para o tratamento da rinite alérgica. Por esse motivo os corticosteroides serão mais claramente descritos neste artigo.
Propriedades farmacológicas princi-pais
As moléculas dos diferentes corticos-teroides tópicos têm propriedades mole-culares, farmacocinéticas e farmacodinâ-micas diversas, que fazem com que as drogas tenham diferenças de ação clíni-ca. O radical furoato confere uma maior potência e seletividade ao receptor mine-ralocorticoide(29). A ciclesonida é um
me-tabólito inativo, sendo convertida para o
seu metabólito farmacologicamente ativo, a desisobutiril-ciclesonida(30). A
budesoni-da após a administração tópica também forma ésteres de ácidos graxos na muco-sa namuco-sal, o oleato e palmitato de budeso-nida, fato que contribui para a retenção da budesonida na mucosa nasal(31).
Os estudos farmacológicos sobre po-tência, utilizando apenas o critério de afi-nidade, geraram uma classificação para os corticosteroides. Os corticosteroides intranasais mais potentes são o furuato de fluticasona, propionato de fluticasona e furuato de mometasona(20). Estes
com-postos não demonstram absorção sistê-mica, com valores menores que 1%, con-juntamente com a ciclesonida(33). Estudos
mostram maiores taxas de absorção sis-têmica nos corticosteroides mais antigos, como o dipropionato de beclometasona, acetonido de triancinolona e budesonida, com biodisponibilidade entre 34% e 49% (Figuras 4 e 5). Em relação à absorção os estudos de longo prazo com mometaso-na, propionato de fluticasona e budesoni-da, que avaliaram os potenciais efeitos sis-têmicos destas moléculas em crianças, não demonstraram efeitos adversos no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ou no crescimento destas crianças(22). Estas
dro-gas são muito úteis no controle dos sinto-mas e, portanto, podem ser usadas de ma-neira crônica, pois não existem evidências de alterações sistêmicas (Figura 5).
Figura 4 - Afinidade relativa dos corticosteroides intranasais ao receptor de
glicorticoide(31).
Ação clínica
O tempo de início de ação normalmen-te é maior que os dos anti-histamínicos, ocorrendo em 12 horas, mas podendo começar em 3 a 4 horas em alguns paci-entes após teste de provocação.
Quando comparamos com outras clas-ses de medicamentos, o corticosteroide tópico é mais efetivo que a combinação de anti-histamínico oral e antileucotrieno para a rinite alérgica sazonal e perene. A
eficácia é similar aos anti-histamínicos orais para sintomas oculares da rinite alér-gica, sendo que o furuato de fluticasona é o mais estudado nos sintomas oculares em pacientes com rinoconjuntivite, mos-trando eficácia significativa em compara-ção com placebo ou semelhante aos anti-histamínicos(38,39).
Sem efeitos sistêmicos ou adversos em adultos não foram demonstrados efei-tos no crescimento em crianças com rinite
alérgica perene, nas doses recomenda-das. Em relação ao uso em crianças e gestantes, seu efeito é muito similar ao dos adultos. Entretanto, devido às poten-ciais consequências inesperadas nestas duas populações, deve-se ser mais criterioso na sua administração e prescri-ção. O único corticosteroide intranasal categoria B do Food and Drug Adminis-tration aprovado para o uso em gestantes é a budesonida(40). Em relação ao
glauco-Tabela 8 - Características gerais da formulação dos corticosteroides intranasais
Nome Formulação Idade Dose por spray Dose Dose/ Dose e máxima
mínima máxima/ adulto/ para rinite
criança/ mcg/dia (mcg/dia)**
mcg/dia
Acetonido de triancinolona Isotônica 4 anos 55 mcg/narina* 110 220 220
Budesonida Isotônica 6 anos 32, 50, 64, 100 100 200 400
mcg/narina
Ciclesonida Hipotônica 6 anos 50 mcg/narina 100 200 400
Dipropionato de beclometasona Isotônica 6 anos 50 mcg/narina 100 200 400 Furoato de mometasona Isotônica 2 anos 50 mcg/narina 100 200 400 Propionato de fluticasona Isotônica 2 anos 50 mcg/narina 100 200 400 Furoato de fluticasona Isotônica 4 anos 27,5 mcg/narina 52,5 105 210 * mcg = microgramas. ** Fonte: Bulas dos medicamentos.
Tabela 9 - Efeito de medicamentos das rinites mais comuns*
Tipo de rinite Medicamento
Anti-histamínico Corticosteroide tópico Anticolinérgico Antileucotrieno
Rinite alérgica ++ +++ + +++
Rinites infecciosas +++ (somente com +++ +++ +
descongestionante)**
Rinite eosinofílica +++ (somente com +++ - +++
não alérgica descongestionante)*
Rinite idiopática +++ (somente com +++ + ++
descongestionante)*
Rinite ocupacional +++ (se alérgica) +++ - +++ (se alérgica)
Rinite do idoso + + +++
Rinite gestacional Não aconselhável Somente no último mês Não aconselhável
Rinite no esporte +++ (somente com +++
-descongestionante)
Rinite gustativa ++ (somente com + +++
descongestionante)
Rinite medicamentosa +++ (somente com +++
-descongestionante)
Rinite por fármacos - -
-Cortesia Mion, O; Mello Jr., J.F. * (- sem efeito / + pouco eficaz / ++ eficácia média / +++ eficácia alta). ** Existem estudos com azelastina tópica e desloratadina com efeitos positivos sem descongestionante.
ma, existem relatos de pacientes com pi-ora da pressão intraocular com o uso de corticosteroides intranasais. Sugere-se acompanhamento oftalmológico em paci-entes com glaucoma candidatos ao uso dos corticosteroides tópicos intranasais.
Os efeitos colaterais mais frequente-mente encontrados com a utilização dos corticosteroides citados nas doses reco-mendadas são irritação, espirros, sensa-ção de mucosa seca, sabor desagradá-vel e epistaxe. São raros os casos des-critos de perfuração septal e candidíase nasal(41).
A Tabela 9 resume as principais ca-racterísticas, diagnóstico e efeito de me-dicamentos das rinites mais comuns(9).
Imunoterapia
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a imunoterapia com extratos aler-gênicos é a única forma de tratamento da rinite alérgica capaz de alterar a evolução natural da doença. Sua indicação deve ser feita nos casos mais importantes e atual-mente existe a tendência de indicação no início da doença, pois assim são evitadas suas possíveis complicações. A imunote-rapia deve ser realizada por tempo pro-longado, por um período mínimo de três anos. Suas indicações e contraindicações devem ser avaliadas pelo especialista e o tratamento deve ser realizado em ambi-ente adequado devido às reações adver-sas em potencial(41,42).
SUMMARY
Alergic rhinitis is a very common res-piratory tract disorder which affects 20 to 25% of the world population, whit an in-creasing prevalence. The inflammation of the cell origin of the nasal mucosa, medi-ated by the immunoglobulin E is teristic of the allergic rhinitis. It is charac-terized by the increase of eosinophils, lib-eration of chemiokines, cytokines, hystamine and leukotriens.
The treatment is based upon enviroment, hygiene, nasal washings with saline or hypertonic solution. It is pre-scribed the use of decongestants, and anticholinergics, chromoglicate, anti-hystaminics, anti-leukotriens, local and topical corticoids.
The efficacy of the therapy depends on the correct use of the different treat-ment options.
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