Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias Após Laringectomias Supracricóides: revisão de literatura

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Daniela Regina Soares de Marialva

Faculdade de Fonoaudiologia

Centro de Ciências da Vida daniela.rsm@puc-campinas.edu.br

Iára Bittante de Oliveira

Grupo de Pesquisa em Voz – PUC-Campinas Centro de Ciências da Vida

ibittante@puc-campinas.edu.br

Resumo: a Laringectomia Parcial Supracricóide

(LPSC) é indicada para tratamento de tumores com estadiamento 1 e 2 e certos casos de tumores avan- çados, sendo considerada pela literatura como apre- sentando resultados satisfatórios, tanto para preser- vação da laringe como para sua funcionalidade. Ob- jetivo: rever de forma sistemática a literatura voltada para análise de qualidade de vida em voz de pacien- tes submetidos a LPSC, identificando-se os protoco- los de qualidade de vida em câncer de cabeça e pes- coço. Método: A revisão sistemática exploratória de literatura foi realizada a partir de consulta às bases de dados MEDLINE, SCIELO, LILACS; PUBMED. Foram utilizados descritores (DeCS) em português, inglês e espanhol. A seleção dos artigos seguiu crité- rios para Teste de Relevância, estabelecida a partir da definição do problema. Quando necessário houve a leitura de todo o texto. Protocolos de estudo da qualidade de vida restritos a pacientes com disfagia foram excluídos. Resultados: a presente revisão de literatura revela escassez de pesquisas. Os protoco- los utilizados nos estudos, quando específicos para pacientes oncológicos de cabeça e pescoço foram principalmente EORTC-C30/H&N35, UW -QOL e HNQOL. A LPSC é considerada como um procedi- mento que permite preservação das funções de de- glutição e fonação, mas, também, é apontada em estudos com possibilidade de permanência de quei- xas quanto à deglutição e voz. A literatura afirma que os pacientes se declaram satisfeitos com a própria voz, tendo pouca dificuldade para falar em público ou se comunicar de forma inteligível, apesar de ser a comunicação um dos aspectos mais apontados como comprometedor da qualidade de vida. Estudos rela- cionam pacientes com dificuldades respiratórias após LPSC, inclusive com apneia obstrutiva do sono. Con- clusão: Percebe-se a necessidade de mais pesqui- sas que visem pontuar as dificuldades resultantes da LPSC e que utilizem protocolos específicos em cabe- ça e pescoço, o que pode revelar melhor o impacto da LPSC na qualidade de vida.

Palavras-chave: Voz, Laringectomia, Qualidade de

Vida.

Área do Conhecimento: Grande Área do

Conheci-mento: Saúde – Sub-Área do Conhecimento – Fono-audiologia.

1.INTRODUÇÃO

De forma geral é possível notar que a qualidade de vida é severamente afetada em pacientes submetidos a cirurgias na região da cabeça e pescoço. Além do impacto de um diagnóstico de câncer, existe como consequência do tratamento o comprometimento de funções primordiais para o convívio social tais como a aparência, voz e a deglutição que são seria- mente afetadas [1,2].

Estudos mostram que perto da metade dos pacientes em tratamento do câncer de cabeça e pescoço apresentam sintomas depressivos durante e após o tratamento da doença [3]. A qualidade de vida é pior em pacientes submetidos a laringectomias totais quando comparados a pacientes submetidos a laringectomias parciais, que apresentam melhores escores quando avaliados por meio de protocolos de qualidade de vida [4,5,6].

Nas últimas décadas houve mudança na avaliação da qualidade de vida dos pacientes. Antes, a preocupação estava em avaliar a sobrevida do paciente após o tumor, hoje, há uma preocupação na qualidade de vida dos pacientes pós-tratamento e a funcionalidade do órgão afetado, gerando inúmeras pesquisas a respeito da qualidade de vida do paciente [7].

A revisão de literatura nas laringectomias supracri- cóides aponta que há uma carência de pesquisas que visem conhecer de forma abrangente os resultados funcionais da LPSC. Estudos revisados mostraram métodos heterogêneos de avaliação, de uso de parâmetros e escalas que não permitem meta- análise significativa [8].

Este estudo teve como objetivo rever de forma sis- temática a literatura voltada para análise de qualidade de vida em voz de pacientes, após laringectomia supracricóide, concernente a tipos de protocolos

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zados, resultados e análises de evidências de formas de enfrentamento do comprometimento vocal por estes pacientes.

2. MATERIAL E MÉTODOS

A revisão sistemática exploratória de literatura foi realizada a partir de consulta às bases de dados Me-

dical Literature Analysis and Retrieval System

(MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (Sci- ELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e PUB Med. Para com- plementar as buscas, também houve consulta na base de dados ClinicalKey, utilizando-se descritores (DeCS) oficiais.

Os descritores e termos combinados selecionados em português foram: laringe, voz, disfonia, voz ala- ríngea, laringectomia, qualidade de vida, qualidade de voz, distúrbios de voz e neoplasia de laringe. Re- spectivamente em inglês: larynx, voice, dysphonia,

speech alaryngeral, laryngectomy,quality of life, quali- ty of voice, laryngectomy partial, voice disorders, head and neck neoplasms. E finalmente em espan- hol: laringe, voz, disfonía, voz alaríngea, laringecto- mia, calidad de vida, calidad de la voz, trastornos de la voz, neoplasias de cabeza y cuello.

Selecionaram-se artigos originais, em inglês, portu- guês e espanhol, que abordaram a qualidade de vida na laringectomia supracricóide, excluindo-se estudos de caso. Para a seleção, foi realizada leitura do título dos artigos e de seus resumos.

Para seleção dos artigos foi aplicado teste de rele- vância [9] com elaboração de um formulário especifi- camente para tal finalidade (Figura1). Obedeceram- se três etapas sendo o Teste de Relevância I aplicado a partir da leitura dos títulos e resumos dos artigos, verificando-se tratar de estudo original, sobre qualidade de vida em voz em sujeitos laringectomi- zados parciais, publicados entre 2004 a 2015. Artigos que foram considerados pertinentes à finalidade deste estudo prosseguiram para o Teste de Relevância II – fase I, em que foram lidos todos os artigos na ínte- gra e assim certificando-se tratar de estudo de qualidade de vida em voz com sujeitos submetidos a laringectomia parcial supracricóide. Finalmente na fase II foram selecionados os estudos que utilizaram protocolos e questionários, como instrumentos de avali- ação da qualidade de vida em câncer de cabeça e pescoço aplicados a pessoas que foram submetidas a laringectomias supracricóides. Ressalta-se haver nessa etapa exclusão de artigos que avaliavam qua-

lidade de vida exclusivamente para pacientes com disfagia, os quais não atenderiam aos critérios de inclusão deste estudo. Como última etapa, foi aplicado o Teste de Relevância III, no qual se selecionou exclusivamente estudos que possuíam protocolos de avaliação da qualidade de vida específicos ao câncer de cabeça e pescoço. A Figura 1 apresenta os testes de relevância elaborados e aplicados para a seleção dos artigos.

FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO DO TESTE DE RELEVÂNCIA

I

Critérios de inclusão Sim Não

1. A publicação aborda qualidade de vida em voz em sujeitos submetidos a laringectomia parcial?

2. Trata-se de artigo original?

3. O artigo foi publicado no período de 2004 a 2015?

FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO DO TESTE DE RELEVÂNCIA II

Fase I Sim Não

1. A publicação cita qualidade de vida em laringectomia parcial supracricóide?

2. O artigo foi lido na íntegra?

Fase II

1. A publicação possui protocolo de avaliação de qualidade de vida?

FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO DO TESTE DE RELEVÂNCIA III

Critérios para aceitação definitiva Sim Não

1. A publicação possui protocolo de avaliação da qualidade de vida específico em câncer de ca- beça e pescoço

Figura 1 – Formulário de aplicação dos testes de

relevância I, II e III. Procedimentos para análises dos artigos

As análises de conteúdo foram realizadas com bases nos estudos de Bardin (2011) [10], Garabito et al (2009) [9] e, tendo sido realizadas matrizes de sín- tese com base em Botelho, Cunha, Macedo 2011 [11], obedecendo-se categorias elaboradas com vis- tas ao conhecimento de protocolos e formas de ava- liação da qualidade de vida de pacientes, submetidos à LPSC.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o Nº 394.430 de 16 de setembro de 2013.

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Autores e ano de Pu- blicação dos Artigos Títulos dos Artigos Protocolos utiliza- dos Moyano, JAM; Gutiér- rez, RS; No- gueras, JR; Aumente, PO; Villarejo, PL. (2004). Assessment of quality of life in patients treated by supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottop exy (CHEP). (HNQOL) - Universi- ty of Michigan Head

and Neck Cancer - Specific Quality of Life. Sewnaik, A; Brink, JLVD; Wieringa, MH; Meeu- wis, CA; Kerrebjin, JDF. (2004).

Surgery for recur-

rent laryngeal

carcinoma after

radiotherapy: Par- tial laryngectomy or total laryngectomy for a better quality of life?

(EORTC-

C30/H&N35) - Eu- ropean Organiza- tion for Research and Treatment of Cancer.

VHI – Voice Hand-

cap Index Kandogan T, Sanal A. (2005). Quality of life, functional out-

come, and voice handicap index in partial laryngectomy patients for early glottic cancer

(UW-QOL) Universi- ty of Washington- Quality of Life Questionnaire

Dos 35 artigos pré-selecionados no teste de relevân- cia II, que mencionaram a qualidade de vida dos pacientes, 17 (48,57%) foram estudos que não utilizaram protocolos (Tabela 1). Porém a qualidade de vida foi citada como boa ou aceitável em alguns de- les [12,13,14,15,16,17,18]. Os demais, 18 estudos (51,42%) avaliaram a qualidade de vida dos pacientes submetidos a LPSC por meio de protocolos, sendo que destes, 12 artigos utilizaram o protocolo VHI –

Voice Handicap Index, traduzido e validado para o

português e intitulado no Brasil como: Índice de Des- vantagem Vocal – IDV, não se tratando de protocolo específico para pacientes oncológicos [19]. Outros artigos utilizaram concomitantes ou não ao IDV, o protocolo Voice-Related Quality of Life – VRQOL, também traduzido e validado para o português brasi- leiro, como Qualidade de Vida em Voz – QVV e tam- bém não específico para pacientes oncológicos [20]. A Tabela 1 apresenta a identificação dos protocolos que foram utilizados nos estudos para avaliação da QV, e ainda, o tipo de protocolo, qual a sua finalidade e o número de artigos que utilizou os respectivos protocolos em pacientes submetidos à LPSC.

Tabela 1. Protocolos utilizados nos estudos para

avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos à LPSC específicos ou não a pacientes oncológicos.

artigos que estudam a qualidade de vida.

O Quadro 1 apresenta a identificação dos artigos selecionados para este estudo, os quais avaliaram a qualidade de vida de pacientes submetidos a LPSC, e que utilizaram questionários validados e específi- cos em câncer de cabeça e pescoço, interesse parti- cular desta revisão de literatura.

Quadro 1. Artigos que utilizam protocolos de quali-

dade de vida específico em câncer de cabeça e pes- coço em sujeitos após laringectomias parciais supra- cricóides Protocolos de n % Qualidade de vida QVV 2 11,2 IDV 13 72,3 HNQOL 1 5,5 EORTC QLQ C 30 / H&N 35 1 5,5 UW QOL 1 5,5 Total 18 100

Obs: Há artigos que utilizaram mais de um protocolo em seus estudos, o que justifica a não coincidência dos núme-

Na presente busca foi possível verificar que os protocolos gerais mais utilizados para avaliar a qualidade de vida em voz em indivíduos submetidos a LPSC foi o IDV. Já os protocolos específicos em câncer de cabeça e pescoço foram três: Head and

Neck Quality of Life, da Universidade de Michigan

(HNQOL), Qua- lity of Life Questionnaire da

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shington (UW -QOL) e da European Organization for

Researchand Treatment of Cancer (EORTC). Ambos

os protocolos possuem questões que avaliam os domínios fundamentais, como: social, emocional e físico. O HNQOL é um questionário mais rápido de ser respondido, seguido do UW -QQOL e do EORTC respectivamente [21].

Moyano [2] em seu estudo utilizou o questionário HNQOL para avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidos a LPSC com CHEP. Em seus resultados, é possível notar que um número pequeno de pacientes teve recidiva tumoral, o que favoreceu o sucesso da operação e forneceu uma sobrevida livre da doença de 10 anos em 95,83% dos casos. Esses índices segundo o autor, é comparados aos pacientes submetidos a LT. Os domínios mais afetados foram a comunicação e o estado geral. Porém ambos os resultados estavam relacionados quando os pacientes não haviam sido decanulados, foram submetidos ao esvaziamento cervical e/ou submetidos a radioterapia. A conclusão é que houve pouca interferência na vida cotidiana dos pacientes em decorrência da cirurgia. Por fim, ele conclui que a LPSC é uma boa escolha como técnica conservadora cirúrgica, uma vez que preserva a funcionalidade dos órgãos, possui bom controle da doença e baixa limitação funcional.

Sewnaik [22] comparou a qualidade de vida de pacientes submetidos a LPSC e a LT após a radioterapia. Os pacientes foram avaliados através do questionário EORTC QLQ C-30 e H&N 35, além do questionário VHI. O autor não encontrou diferença estatística entre os dois grupos de pacientes. Foi notada discre- ta diferença nos quesitos olfato e paladar, em favor do grupo de LPSC. Os autores acreditam que a perda do olfato e do paladar tem um impacto negativo na qualidade de vida uma vez que os pacientes aproveitam menos de suas refeições, o que no estudo não significa necessariamente em uma perda de apetite. O VHI também não mostrou diferença estatística entre os dois grupos, estando todos os pacientes razoavelmente satisfeitos com suas vozes. Outros dois aspectos também tiveram resultados semelhantes para as duas sub-escalas: física e emocional. Para o autor, não foi possível afirmar de forma clara que há uma grande diferença entre os pacientes submetidos a LPCS e LT devido a falta de questionários de qualidade de vida específicos em laringe, sendo necessário para futuras pesquisas, que haja maior especificidade nos protocolos.

Kandogan [23] comparou diferentes técnicas cirúrgicas de laringectomias, nas quais incluiu três técnicas para o estudo, sendo a laringectomia fronto-lateral, cordectomia, e laringectomia supracricóide com cricohioidopexia para verificar quais apresentam melhores resultados funcionais e de qualidade vocal. Com a aplicação do questionário UW -QOL, o autor pode perceber uma diferença estatística entre os grupos de cordectomia e fronto-lateral e o grupo de cordectomia e LPSC. O grupo LPSC teve uma pontuação mais baixa e o grupo de cordectomia uma pontuação mais elevada em três parâmetros, sendo eles de qualidade de vida, nova voz e desempenho. Em relação ao impacto social, funcional e emocional, não houve diferença estatística em nenhum grupo, uma vez que todos avaliaram esse impacto de forma semelhante. Para o autor, a remoção de uma ou duas aritenóides não mostrou impacto significativo para os resultados funcionais e a voz, o que não interferiu na qualidade de vida dos pacientes. De uma forma geral, todas as técnicas apresentadas no estudo mostraram bons resultados na qualidade de vida dos pacientes, com preservação de resultados funcionais e da voz.

A presença do traqueostoma afeta de forma significativa a voz, contribuindo para uma dificuldade na inteligibilidade de fala, com consequente piora na comunicação social [24]. Assim, pacientes tendem a ter uma autoavaliação melhor da qualidade de vida quando estão sem a sonda nasoenteral, decanulados e com a possibilidade de se alimentar em público [25,26,27,12,17].

A dor e o desconforto do tratamento foram citados de forma geral como fatores que influenciam de negati- vamente a qualidade de vida. Outro ponto citado por autores é o estágio da doença, pois em estágios ini- ciais os tratamentos são mais conservadores, au- mentando o nível de satisfação com o método do tratamento [28,29,13].

Com relação à voz, há uma divergência de opiniões [30], pois alguns autores defendem que de uma forma geral os pacientes se declaram satisfeitos com a própria voz [23], com pouca dificuldade para falar em público e se comunicando de forma inteligível [22, 31, 32, 16, 33], mesmo que a voz seja bastante fraca e que haja dificuldades para se conversar em lugares ruidosos, uma vez que ela não pode ser elevada de forma satisfatória [23, 30,34]. Outros defendem que a comunicação foi o domínio mais afetado, havendo menor qualidade de vida [2]. Outra explicação pode ser o fato de que os pacientes que possuem câncer

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de laringe considerem outros aspectos para avalia- rem sua qualidade de vida que vão além da voz. A avaliação da voz é influenciada pela satisfação do paciente em estar curado e outros fatores como per- sonalidade, relacionamento com o cônjuge, exigên- cias do trabalho, idade, etc

Na presente revisão de literatura foram encontrados somente três artigos que utilizam protocolos específicos de qualidade de vida em câncer de cabeça e pescoço. Estes três artigos [29, 22, 2] coincidem em afirmar as dificuldades em se chegar a um resultado consistente devido à escassez de publicações. Outra dificuldade encontrada é de se chegar aos resultados das reais necessidades dos sujeitos, pois se, se pormenorizar a análise de cada questão podem-se perceber quais os aspectos são mais afetados, por- tanto de maiores dificuldades para esses pacientes, mesmo que de um modo geral os escores estejam elevados e apontem para uma boa qualidade de vida [33]. Desse modo, análises qualitativas dos resultados são necessárias para que se possam verificar pontualmente quais aspectos contribuem mais para o impacto na qualidade de vida do LPSC.

Embora não fosse meta do presente estudo analisar resultados de protocolos de qualidade de vida não específicos em câncer de cabeça e pescoço conside- ra-se importante ressaltar que os estudos que utilizaram o Índice de Desvantagem vocal – IDV encontra- ram em sua maioria escores inferiores a 40 afirman- do que a voz resultante da LPSC apresentou baixo impacto na qualidade de vida [35, 30, 36, 27, 37]. Por outro lado três estudos afirmaram impacto moderado ou significativo na qualidade de vida em voz, com médias acima dos 43 pontos [26, 38, 33] cor- respondendo a compatibilidade com vozes disfônicas.

3. CONCLUSÃO

Cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes, uma vez que são cirurgias quase sempre impactantes na comunicação, alimentação e na autoimagem do indivíduo, levando a consequente prejuízo na sua reintegração ao convívio social. Há necessidade de mais estudos relacionados à qualidade de vida em pacientes oncológicos de cabeça e pescoço e criação de protocolos específicos para pacientes oncológicos de laringe, uma vez que os necessários tratamentos cirúrgicos modificam os aspectos funcionais laríngeos.

AGRADECIMENTOS

Os autores deste estudo agradecem a bolsa de inici- ação científica, FAPIC Reitoria concedida pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

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