Conceitos Básicos de Aterosclerose e Angina Pectoris Estável

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA

Conceitos Básicos de

Aterosclerose e Angina

Pectoris Estável

Prof. Wolney de Andrade Martins Niterói (RJ)

2011

Síndromes Coronarianas

Aforismos de Hipócrates 460-377 a.C.

“Os que têm frequentes e graves desfalecimentos, sem causa justificável, morrem repentinamente””

“As pessoas naturalmente gordas estão mais sujeitas à morte súbita do que as pessoas magras”

William Heberden

1772

Síndromes Coronarianas

Royal College of Physicians

Medical Transactions of the College 1772

Doença Coronariana Crônica

O que é isso?

Insuficiência Coronariana

é síndrome clínica

caracterizada por deficiência de suprimento sanguíneo através

das artérias coronarianas epicárdicas, resultando em isquemia

miocárdica.

Apresenta formas clínicas

crônicas

Doença Coronariana Crônica

Recordar é viver ...

VE

VD

AD

_Circunflexa

Descendente

Anterior

Coronária

Direita

Recordar é viver ...

O Fluxo Coronariano Normal

Reserva Coronariana

é a capacidade fisiológica do

Fluxo Sanguíneo Coronariano aumentar acima dos níveis

basais,

ajustando-se

a

qualquer

aumento

do

consumo

miocárdico de O

Dependente:

• Área transversa da coronária

• Resistência na microcirculação

• Freqüência cardíaca

Oxido nítrico

Fator Hiperpolarizante Endotélio Prostaciclinas

-0

1

2

3

4

-

-

-

-20 40 60 80 100

Diâmetro da Lesão (%)

REPOUSO

FLUXO

MÁXIMO

Epidemiologia

Mortalidade por Doença Cardiovascular

Em transição epidemiológica

Epidemiologia

Mortalidade Doença Coronariana no Mundo – OMS

7,2 milhões

óbitos/ano

11,1 milhões

óbitos/ano

Epidemiologia

Dças. do Aparelho Circulatório= 26,5% óbitos

 Doenças Cerebrovasculares



Doença Coronariana

Quais são as causas?

ATEROSCLEROSE

Dça. Takayasu

Poliarterite Nodosa

Lupus Eritematosos Sistêmico

S. Kawasaki (Linfonodo mucocutâneo) Sífilis

Endocardite, Salmonela, outras infecções Dça. Células Gigantes

Anomalias congênitas: Origem na aorta Origem na pulmonar Fístulas Pontes Miocárdicas Embólicas:

Trombos, tumores, cálcio, vegetações Cirurgia cardíaca, cateterismo, próteses Paradoxal

Dissecção Aórtica Espasmo

Estria

gordurosa

Consiste de tecido conjuntivo denso, cápsula fibrosa, músculo liso no interior e células inflamatórias

Macrófagos formam fatores de

crescimento, colagenases e citocinas  degradam o tecido conjuntivo

Aterosclerose:

Patogênese

Processo inflamatório crônico, com formação de tecido conjuntivo,

colágeno, proteoglicans, fibras elásticas, além dos macrófagos e linfócitos T.

Evolução da Aterosclerose ao longo do Tempo

Disfunção Endotelial

Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década

Principal crescimento devido a acumulação de lípides Músculo liso_{e colágeno hematoma}Trombose

Células espumosas Est ria de gordura Lesão inte rm ediária Aterom a Placa fibrosa Lesão complicada/ruptura

Ada pta do de Stary HC et al. Circulation. 1 995,:1355-1 374

ATEROSCLEROSE

LUZ

PLACA

Aorta com

calcificações

“Mostre-me suas artérias e direi a sua verdadeira idade”

Placa Fibrocálcica Complicações Trombose RUPTURA DA PLACA

Aterosclerose:

“Pois muitos são chamados,

mas poucos escolhidos ....”

Aterosclerose: Fatores de Risco

Estudo de Framingham: [1950- ...]

PRIMÁRIOS:

- TABAGISMO

- HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

- DIABETES MELLITUS - OBESIDADE

- IDADE*

- SEXO MASCULINO E FEMININO PÓS-MENOPAUSA

*

SECUNDÁRIOS:

-

* Não Removíveis

- EXERCÍCIO FÍSICO - EMOÇÃO - FRIO - DROGA SIMPATICOMIMÉTICA TAQUICARDIA  CONSUMO DE O₂

OBSTRUÇÃO

FIXA

X

DESEQUILÍBRIO ENTRE

OFERTA X CONSUMO DE O

ISQUEMIA

Angina Pectoris Estável

Angina típica= 80% Dça. Coronariana!!!

Dor inalterada nos últimos três meses

quanto

à

duração,

à

intensidade,

à

freqüência, ao limiar, ao uso de medicação

ou

seja,

mantém

as

mesmas

Local da dor e suas irradiações

Tabagismo Exercício Frio Estresse emocional Atividade sexual OUTROS: Infecções agudas. Uso de drogas ilícitas.

Dor Torácica

Classificação

Angina Típica

(definitiva)

Desconforto ou Dor retroesternal;

Desencadeada por exercício ou estresse emocional

Aliviada com repouso ou uso de nitrato

Angina Atípica

(provável)

2 dos fatores acima

Dor Torácica não

cardíaca

I.

Atividades físicas comuns não causam angina. Dor com

ESFORÇO INTENSO, RÁPIDO ou PROLONGADO.

II.

LEVE LIMITAÇÃO das atividades habituais.

III.

GRANDE LIMITAÇÃO das atividades habituais.

IV.

INCAPACIDADE de desempenhar QUALQUER atividade

sem desconforto. ANGINA DE REPOUSO pode estar

presente.

Classificação Funcional da

• DISPNÉIA DE ESFORÇO

• FADIGA

• ERUCTAÇÕES

• DESCONFORTO APÓS REFEIÇÃO

Rabo de gato, orelha de gato, ..., é gato!

Manifestações atípicas ou Equivalente anginoso

Especialmente em

Idosos e Diabéticos!

Da Vinci une arte e ciência e traz luz à escuridão

da Idade Média

EXAME FÍSICO

ANGINA PECTORIS ESTÁVEL

EXAME FÍSICO

XANTELASMAS, XANTOMAS, ARCO CORNEO

ANEMIA, HIPERTIREOIDISMO

HIPERTENSÃO ARTERIAL

B4

B3, CONGESTÃO PULMONAR

SOPRO SISTÓLICO MITRAL

XANTELASMA

XANTELASMA

XANTOMAS

Parece mas não é ....

Diagnósticos Diferenciais

Refluxo Gastro-esofageano; Espasmo esofageano  cedem com nitratos!

Cólica biliar

Costocondrite; Espondilopatias; Dças. músculo-esqueléticas Hipertensão pulmonar grave; Infarto Pulmonar

Pericardite Aguda

Prolapso Valvar Mitral Ansiedade; Psicopatias

Diagnóstico

Quadro Clínico

Fatores de Risco

ECG

Teste

Ergométrico

+

+

+

Eletrocardiograma

Alterações na vigência da dor que desaparecem

TESTE ERGOMÉTRICO

Esforço

Isquemia Miocárdica

ECG Alterado

Dor

Anginosa

Queda da

Teste Ergométrico

Avaliação hemodinâmica

Avaliação clínica

ECG

Teste Ergométrico

Teste Ergométrico

-

TESTE ERGOMÉTRICO ou

Ecocardiograma de Estresse

Cintilografia Miocárdica de esforço e repouso

-ECO BIDIMENSIONAL COM DOPPLER

Diagnósticos diferenciais: E Ao

Isquemia grave

Cardiopatia isquêmica

-ECG DINÂMICA (SISTEMA HOLTER)

Isquemia silenciosa

RELÓGIO

ELETRODOS

Investigação Diagnóstica

HOLTER (ECG contínuo de 24 H)

Utilidade Clínica: Diagnóstico da ISQUEMIA SILENCIOSA

Tem valor Prognóstico

Repouso

Esforço

Sala de Hemodinâmica

Visualização

Aquisição e gravação de imagens

Cineangiocoronariografia e Ventriculografia

(Cateterismo Cardíaco)

Quando Indicar?

• Diagnóstico ainda duvidoso após métodos não-invasivos

• Sinais de alto risco nos métodos não-invasivos

• Sintomas apesar de tratamento clínico otimizado

• Muito sintomáticos (CCS III e IV) com isquemia evidente

- ADEQUAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA E DA ATIVIDADE SEXUAL - ABOLIR ESTIMULANTES ADRENÉRGICOS, DROGAS

VASOCONSTRICTORAS, CAFEÍNA - EVITAR DIETAS HIPERCALÓRICAS - CESSAR TABAGISMO

- CORRIGIR FATORES DE RISCO: HAS, DM, DISLIPIDEMIAS, OBESIDADE, SEDENTARISMO.

- TRATAR CAUSAS SECUNDÁRIAS: ANEMIA, HIPERTIREOIDISMO, INSUF. CARDÍACA

Como eu trato?

Evitar a isquemia e a dor

Deter a progressão

Evitar eventos agudos

Nitratos, Betabloqueadores, Antagonistas do cálcio Hipolipemiantes (Estatinas)

AAS

Como eu trato?

Tratamento Farmacológico

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

INIBE AGREGAÇÃO E ADESIVIDADE PLAQUETÁRIAS

PREVINE O INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E SÍND. AGUDAS

DIFICULTA A FORMAÇÃO DE TROMBO SOBRE A PLACA

EFs. ADVERSOS: SANGRAMENTOS, GASTRITE (AAS) e DISCRASIAS SANGÜÍNEAS (TICLOPIDINA)

USO ORAL:

- ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO: 75 a 325mg após o almoço. Usual: 100 mg/dia

-TICLOPIDINA: 250 mg 2 X dia - CLOPIDOGREL: 75 mg/dia

EVITAR DIPIRIDAMOL: TAQUICARDIA

Tratamento Farmacológico

Tratamento Farmacológico

HIPOLIPEMIANTES

- Reeducação alimentar e exercício físico

- Manter colesterol total < 160 mg/dl

- Manter LDL-colesterol < 100 mg/dl

- ESTATINAS: Sinvastatina / outras

- 10 a 80 mg/dia

- Monitoração da lesão hepática e muscular

- Evitar associação com fibratos

NITRATOS

EF. ADVERSOS: CEFALÉIA, HIPOTENSÃO POSTURAL, RUBOR FACIAL, TAQUICARDIA, TOLERÂNCIA

Tratamento Farmacológico

NITRATOS

USO ORAL:

- DINITRATO DE ISOSSORBIDA: 10-20 mg - 2-3 X dia - PROPATILNITRATO: 10-20 mg - 2-3 X dia - DINITRATO DE ISOSSORBIDA: 5 mg/vez (SL)

BETABLOQUEADORES ADRENÉRGICOS

BLOQUEIO -ADRENÉRGICO

 A FREQÜÊNCIA CARDÍACA

 O TRABALHO CARDÍACO

 O CONSUMO DE O₂

ESPECIALMENTE ÚTIL: HAS, SÍNDROMES HIPERCINÉTICAS e

TAQUIARRITMIAS ASSOCIADAS

CONTRA-INDICADO: ASMA, INSUF. ART. PERIFÉRICA GRAVE,

DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDENTE

USO ORAL:

- PROPRANOLOL: 40 - 80 mg - 3 a 4 X dia - não seletivo

- ATENOLOL: 50 - 100 mg - 1 a 2 X dia - seletivo

ANTAGONISTAS DO CÁLCIO

BLOQUEIO CANAIS LENTOS DE Ca



INFLUXO DE Ca

VASODILATAÇÃO PRÉ-CAPILAR

ESPECIALMENTE ÚTIL: ANGINA VASOESPÁSTICA e HAS

Efs. ADVERSOS: CEFALÉIA, HIPOT. POSTURAL, EDEMA MMII, RUBOR

FACIAL, BLOQUEIO ÁTRIOVENTRICULAR, TAQUICARDIA

USO ORAL:

- DILTIAZEN: 60 mg 3 X dia ou 120-240 mg ação prolongada

- VERAPAMIL: 80 mg 3 x dia ou 240 mg ação prolongada

- BESILATO DE ANLODIPINO: 5 mg 1 a 2 x dia.

EVITAR NIFEDIPINA de CURTA DURAÇÃO: “ROUBO CORONARIANO” e TAQUICARDIA

ANGIOPLASTIA CORONARIANA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA

Qual é o melhor tratamento para Doença Arterial Crônica (estável)?

Sobrevida Livre de Óbito de Qualquer Causa e IM

Estudo Courage

ATC + Clínico

Clínico

Complicações

E agora, José?

A festa acabou,

a luz apagou,

o povo sumiu,

a noite esfriou,

e agora, José?

e agora, Você?

Drummond

Capa de revestimento rica em colágeno.

Placa amolecidas com fina camada de

colágeno

CRÔNICAS

AGUDAS

Possibilidades de Evolução da Doença ….