PSIQUIATRIA KARIN SCHEFFEL

(1)

PSIQUIATRIA

(2)

O impacto da depressão

• Estimativas de prevalência na população em 12 meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.

• Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo.

• mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência).

• Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.

• 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes.

(3)

2004 2030

Infecções respiratórias baixas ₁ Depressão

Diarréias ₂ Doença cardíaca isquêmica Depressão ₃ Acidentes de trânsito

Doença cardíaca isquêmica ₄ Doenças cerebrovasculares

HIV/AIDS ₅ DPOC

Doenças cerebrovasculares ₆ Infecções respiratórias baixas Prematuridade e baixo peso ao

nascer 7

Perda auditiva iniciada no adulto Asfixia e trauma ao nascer ₈ Erros de refração

Acidentes de trânsito ₉ HIV/AIDS

Infecções neonatais e outras ₁₀ Diabetes mellitus

OMS, 2004

(4)

Impacto econômico

• No Reino Unido o custo direto com a

depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos.

• Os custos indiretos são ainda maiores e

correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego).

(5)

Atenção primária

• Nos serviços de atenção primária a

prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes.

• Estes pacientes recebem tratamentos não

psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão.

(6)

Saúde mental na atenção básica

• OMS tem incentivado o

treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e

tratamento dos transtornos mentais.

• Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um

número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental.

(7)

Programa QUALIS/UNOESTE

(2002-2007)

• Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental.

• Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos.

• Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas.

• Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial.

(8)

Uso inadequado dos

antidepressivos

• Estudo investigou diagnóstico e uso de

antidepressivos (n =20013) na população americana.

• 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano. • 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer

diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo.

– 61,0% por médicos de família,

– 22,7% por outros profissionais de saúde,

(9)

DEPRESSÃO

ANTIDEPRESSIVO DIAGNÓSTICO _TRATAMENTO 1. - 2. - 3. - 4. - 5. - 6. - 7. - 1. - 2. - 3. - 4. - 5. - 6. - 7. -

(10)

Sintomas da depressão

Sintomas típicos:

1. humor depressivo

2. perda de interesse ou prazer (anedonia) 3. energia reduzida, fadiga constante

(11)

Outros sintomas comuns

1. atenção e concentração reduzidas

2. auto-confiança e auto-estima reduzidas 3. idéias de culpa e ruína

4. agitação ou retardo psicomotor

5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio 6. sono prejudicado

(12)

Gravidade da depressão

Duração mínima de duas semanas.

1. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais

pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante.

2. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos,

mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial. 3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais

pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.

(13)

Classificação CID-10

Transtornos do Humor

• F30 Episódio Maníaco

• F31 Transtorno Afetivo Bipolar • F 32 Episódio Depressivo

• F 33 Transtorno Depressivo Recorrente

• F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e

distimia)

• F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo

(14)

Depressão x tristeza normal

Depressão

Mais intensa Mais duradoura

Não reage aos estímulos positivos Prejuízo funcional

Piora com o tempo

Sem fator causal necessariamente Lentificação psicomotora

Tristeza normal

Menos intensa Menos duradoura

Reage a estímulos positivos Prejuízo funcional limitado Melhora com o tempo

Tem fator causal

(15)

Avaliação inicial

Depressão

Primária

Sem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante

Secundária ou Transtorno de ajustamento

- Diretamente ligado a fator estressante

- Doença física - Medicamentos

Depressão

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Depressão secundária

• Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou medicamentos:

– Hipotireoidismo, Cushing – Câncer de pâncreas

– Doença de Parkinson

– Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS – Lúpus eritematoso, artrite reumatóide

– Corticóides

– Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa). – Anticoncepcionais

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DEPRESSÃO Fobia simples 24% TEPT 20% TAG 17% Agorafobia 16% Pânico 10% Fobia Social 27%

Qualquer transtorno de ansiedade (ao longo da vida)

60% de comorbidade

Kessler et al., 2003

(18)

Comorbidades

“Durante essas crises de absoluta falta de

consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto.

Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à

bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”

(Edgar Allan Poe, 1848)

DEPRESSÃO Dependência de drogas 13% Dependência de álcool 24% Abuso de drogas (sem dependência) 7%

(19)

Pesquisa de Transtorno Bipolar

• Presença de mania ou hipomania:

– Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade, bem estar

– Aumento da energia acentuado – Aceleração do pensamento

– Grandiosidade – Distraibilidade – Insônia

– Aumento acentuado das atividades – Aumento do discurso

(20)

Dificuldades com o diagnóstico de

TAB

Diagnosticado bipolar

Diagnosticado depressão mas não bipolar

Não foi diagnosticado bipolar ou depressão 20% 31% 49%

Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.

80% dos pacientes que foram triados positivamente para TAB não foram diagnosticados como TAB

(21)

(22)

Fatores agravantes na depressão

• Presença de psicose • Ideação suicida

• Gravidade dos sintomas • Cronicidade dos sintomas • Presença de comorbidades

• Ausência de resposta a tratamentos prévios Melhor encaminhar ao psiquiatra!

(23)

Tratamentos

• Biológicos

– Antidepressivos – ECT

– Light therapy

– Deep Brain Stimulation

(24)

Evolução de tratamentos antidepressivos

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s Maprotilina Amoxapina Imipramina (1957)

Agentes de amplo espectro (ações múltiplas)

2000+

Agentes mais seletivos (ação única)

Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos Nefazodona Mirtazapina Venlafaxina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Bupropion Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipramina Desipramina Clomipramina Amitriptilina Nortriptyiina Escitalopram Duloxetina Desvenlafaxina

Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S.

(25)

Antidepressivos - eficácia

• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro

antidepressivo utilizado

• Razões para falta de eficácia:

– Dosagem muito baixa – Duração muito curta – Falta de aderência

(26)

(27)

Riscos se não houver remissão

sustentada

MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.

2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052. 4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. 5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. 6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138. 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.

8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.

10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205. 12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.

13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

• Maior risco de recaída e recorrência1-3

• Episódios depressivos mais crônicos1

• Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos4

• Aumento da associação com morbidade e mortalidade por

AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares

e HIV5 6 7,8 9 10 11 12

(28)

Depressão - recorrência

*Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios.

1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.

Risco de recorrência (%) após recuperação*

Primeiro episódio1,2 Segundo episódio2 Terceiro episódio2,3 0 20 40 60 80 100 >50% ≈70% 80%-90%

(29)

Antidepressivos – qual escolher

?

• Eficácia

 Evidência clínica

 Resolução de sintomas emocionais e somáticos

• Mecanismo de ação

• Tolerabilidade

• Segurança

• Facilidade de admnistração

• Custo (direto e indireto)

• História pessoal e familiar de tratamento

(30)

(31)

Bauer et al., 2007

Falta de resposta ou resposta parcial ao tratamento após 2 a 4 semanas com um antidepressivo em dose adequada Considere otimização do tratamento Estratégia de potenciação 1° escolha: lítio Outras: T3 ou T4, buspirona, antipsicótico atípico

Combinar dois antidepressivos de classes

diferentes

Trocar para um novo antidepressivo de uma

classe diferente ou mesma classe

Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer

fase do tratamento

Considere ECT nos casos graves sem resposta ao tratamento

E se não houver resposta ao AD?

(32)

Tratamento psicossocial

• Psicoterapia • Relacionamento médico-paciente • Mudanças comportamentais – Controle do álcool – Exercícios físicos – Administrar o estresse – Convívio social

(33)

DEPRESSÃO

ANTIDEPRESSIVO TRISTEZA NORMAL DEPRESSÃO SECUNDÁRIA TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO DEPRESSÃO BIPOLAR PRESENÇA DE COMORBIDADES FATORES AGRAVANTES ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO INÍCIO ADEQUADO DOSE ADEQUADA TEMPO ADEQUADO

TRATAR SINTOMAS RESIDUAIS MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

OUTROS TRATAMENTOS

(34)

Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p.333-345.

Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos

Mais de 100 medicamentos têm mostrado uma relação mais clara de causalidade.

Reserpina Efedrina Decarbazina

Clonidina Pseudoefedrina Anfotericina B Propranolol Fenilpropanolamina Interferon

Alfa-metildopa Aminofilina Halotano

Esteróides Digoxina Isoflurano

Indometacina Agentes hormonais ₍_{levonorgestrel, DMPA,}

tamoxifeno, leuprolide)

Barbitúricos

Bacloflem Cimetidina e

Ranitidina Isoniazida L-dopa Diuréticos Vincristina Dissulfiram Sinvastatina Vinblastina Neurolépticos

Cinarizina Asparaginase Benzodiazepínicos

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

ECT:

• É um método que utiliza o estimulo elétrico para gerar uma convulsão que constitui o elemento terapeutico.

• A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do

grande estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do mundo.

(40)

• Em 1930, Von meduna, começou estudar a canfora, injetava nos pacientes causando convulsão e melhora do paciente.

(41)

Eletroconvulsoterapia

• O tratamento é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e

eletroencefalográfico. A resposta à

eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a 90% dos

casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer.

(42)

ECT

A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão grave tipo melancólica*.

*King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003

(43)

(44)

Aparelho de onda sinusoidal

(45)

Equipamento de pulso breve / onda quadrada

ECT: Aplicação da ECT

(46)

Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Considerada como Primeira Escolha

 Depressão:

– com sintomas psicóticos;

– com sintomas de estupor;

 Pacientes:

– com risco grave de suicídio;

– que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado;

– grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida;

– com boa resposta prévia à ECT;

BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.

(47)

• A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses.

(48)

(49)

(50)

Farmacoterapia dos TranstornosDepressivos

Dose terapêutica de AD

(pelo menos 4 semanas)

Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação

Manter por 6-9 meses

(depois retirar aos poucos)

Sem resposta

Boa resposta

Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação

Depressão resistente

Boa resposta

(51)

Farmacoterapia da Depressão Resistente

Potencialização

Associação de ADs

Boa resposta Sem resposta

Manter por anos

(depois retirar aos poucos) Sem resposta

Sem resposta

Boa resposta

Potencialização

Associação de ADs

Boa resposta Sem resposta

Manter por anos

(depois retirar aos poucos) Sem resposta

Sem resposta

Boa resposta

(52)

• Minha irmã tem depressão bipolar há 9 anos. Ela estava em crise e se submeteu a 10 sessões de ect, não vimos nenhum resultado, ela continua com

pensamentos suicídas. Já tomou dezenas de

medicamentos diferentes, hoje está tomando efexor, fluoxetina, topiramato e rivotril. É normal o ect não ter feito efeito? Ela deveria fazer mais sessões?

• A ect costuma ter uma eficácia no tratamento da depressão, seja unipolar ou bipolar, aqui em são paulo. Preconizamos de 8 a 12 sessões, mas

podendo esticar para 15 se o paciente não teve resposta e não tem efeitos colaterais.

(53)

• Fiz ao todo 12 ect. Devido à depressão que tenho há 2 anos e meio, a primeira série de seis, melhorou

bastante meu estado. Após um mês fiz a segunda sem nenhum resultado e o que é pior os efeitos colaterais, principalmente amnésia agravou meu quadro. Já fiz uso de 5 medicamentos entre isrs e tricíclicos. Ha 5 dias mudei para anafranil. Pergunto, você já indicou ect para casos refratários à

medicação como o meu?

• Não só eu mas muitos médicos no mundo todo, cada vez mais.

(54)

• Quando. Um paciente é portador de

depressão grave e toc qual procedimento é mais eficaz nos casos refratários, ect ou

psicocirurgia?

• Eu diria que o mais sensato, depois de se tentar todas as famílias de medicamentos, devidamente associados e potencializados, seria primeiro o ect e depois a psicocirurgia.

(55)

"O amor que move o sol, como as estrelas."

O verso de Dante

é uma verdade resplandescente, e curvo-me ante a sua magnitude. Ouso insinuar,

sem pretensão a contribuir

para que se desvende o mistério amoroso: Amar se aprende amando

Sem omitir o real cotidiano, também matéria de poesia