__________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 1 HÉNIA INGUINAL EM FÊMEA CANINA: RELATO DE CASO
FERRONI, Pâmela1*
FERRONATO, Ana Raquel Marsiglio1
LOPES, Tunay Davi1
PESSOA, Greiciele Hoffmann1
RIBAS, Pereira Gabriel² ALMEIDA, Mauro Antônio de²
BRUSTOLIN, Joice Magali² ROSÉS, Thiago de Souza²
GALLIO, Miguel²
RESUMO: Uma herniação é definida como sendo resultado da perda da continuidade da musculatura abdominal de origem natural, iatrogênica ou traumática, independentemente de ter uma protusão de um órgão ou tecido. A hérnia é constituída por anel, um saco e o conteúdo herniado. Esse trabalho tem por objetivo relatar um caso de Hérnia Inguinal (HI) em uma fêmea canina. A queixa principal era de que a paciente apresentava aumento de volume na região hipogástrica, porém não foi relatado nenhuma alteração como anorexia, quadro de vômito ou qualquer outra sintomatologia. O diagnóstico clinico foi obtido através de palpação abdominal, onde foi identificada a presença do anel inguinal e do saco herniário com conteúdo abdominal. Após o exame clínico e o diagnóstico obtido, o animal foi encaminho para cirúrgia de redução de hérnia. No caso relatado a hérnia tinha o anel inguinal, o saco herniário e o omento como provável conteúdo. Exames complementares tais como radiografia e ultrassonografia não foram realizados pelo proprietário contudo auxiliam na visualização de estruturas abdominais dentro da hérnia. Diversas abordagens cirúrgicas são citadas pela literatura, sendo que neste trabalho foi utilizada a técnica de herniorrafia fechada com redução do saco herniário através de torção deste. Conclui-se que a técnica de herniorrafia aplicada obteve resultados favoráveis, onde o animal teve completa recuperação não apresentando recidiva.
Palavras-chave: Herniorrafia fechada, herniação, anéis inguinais.
ABSTRACT: Hernia is defined as being a result of loss of continuity of the abdominal musculature from natural, iatrogenic or traumatic origin, regardless of having a protrusion of an organ or tissue. Hernia consists of a ring, a sac and the contents. This manuscript aimed to report a case of HI in a female dog based on tis diagnosis, treatment and prognosis. Patient had increased volume in the hypogastric region with no alterations such as anorexia, vomiting or any other symptoms. The clinical diagnosis obtained through abdominal palpation, where the presence of the inguinal ring and the hernial sac with abdominal contents were identified. After the clinical examination and diagnosis obtained, the animal was referred to a surgical procedure for hernia reduction. In the case reported the hernia had the inguinal ring as a ring, the hernial sac and the omentum as probable contents. Complementary examinations such as radiography and ultrasonography, aid in the visualization of abdominal structures within the hernia. Several surgical approaches are mentioned in the literature, and the technique of closed herniorrhaphy with reduction of the hernial sac through torsion of this hernia was used in this study. It was concluded that the technique of applied herniorrhaphy obtained favorable results, where the animal had complete recovery and did not present recurrence.
Keywords: Closed herniation, herniation, inguinal rings.
1 INTRODUÇÃO
As hérnias inguinais (HI) são protrusões exclusivas do anel inguinal podendo ser congênitas ou adquiridas, secundárias à deiscência da ferida cirúrgica ou a traumatismo, acometendo tanto machos como fêmeas caninas. É observada em fêmeas devido ao fato do anel
1 Discentes do Curso Medicina Veterinaria, Nível VII 2018/1- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.
² Docentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível VII 2018/1- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS. *E-mail para contato: pamellaferroni@hotmail.com
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inguinal ser mais curto e de menos diâmetro permitindo a passagem do ligamento redondo do corno uterino durante a herniação.
As HI podem ser classificadas quanto a sua anatomia, estrutura, alteração funcional e conteúdo. Conforme suas estruturas, as hérnias podem ser classificadas em falsas ou verdadeiras, sendo que hérnias falsas quando não possuem o saco peritoneal e verdadeiras quando apresentam um anel hernial e um saco constituído de peritônio parietal circundando o conteúdo hernial. Na palpação será observado uma massa flutuante e macia na região inguinal, geralmente não dolorosa, porém depende do conteúdo herniado e período de encarceramento para determinar a possível redução. O encarceramento do útero é uma complicação frequente na HI em cadelas, podendo se tornar um tratamento emergencial se a fêmea estiver gestando ou surgir alguma patologia associada. Não necessariamente só se tratando de sistema gênito urinário, o encarceramento de estruturas como outras vísceras também é bastante discutido e presenciado.
O diagnóstico é baseado na palpação abdominal, sintomatologia do animal e exames de imagem que demonstram o conteúdo herniário. O tratamento de uma hérnia consiste em redução cirúrgica, havendo diferentes técnicas para o procedimento, sendo de escolha do cirurgião qual utilizar. O prognóstico depende muito se existe alguma das complicações citadas anteriormente.
Esse trabalho tem por objetivo relatar um caso de HI em uma fêmea canina, não castrada com 5 anos de idade idade, possivelmente por causa genética ou hormonal. Seu diagnóstico, tratamento e prognóstico também foram descritos.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Uma herniação é a presença de defeito na parede da cavidade anatômica de origem natural, iatrogênica ou traumática, independentemente de ter uma protusão de um órgão ou tecido. É definida como sendo resultado da perda da continuidade da musculatura abdominal, causando a saída dos órgãos por meio do anel herniário, normalmente sem rompimento do peritônio. A hérnia é constituída por anel, um saco e o conteúdo (PRATSCHKE, 2002; READ et al., 2003; FOSSUM, 2002), sua identificação se refere a uma massa inguinal, e quando no macho, aumento de volume escrotal, podendo ser palpável (FENNER, 2003). No caso relatado a hérnia tinha o anel inguinal o saco herniário e o omento como conteúdo.
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A incidência de HI é mais frequente em caninos do que em felinos, acometendo mais fêmeas de meia idade do que machos, não tendo predileção racial, sendo que a gravidade de cada caso varia de acordo com o conteúdo presente no saco herniário (FENNER, 2003).
Conforme Brum et al. (2004), a hérnia pode ter origem congênita ou adquirida secundária à deiscência de ferida cirúrgica ou à trauma. A HI congênita é considerada rara e o risco de prevalência é idêntico para ambos os sexos. Porém a forma adquirida é mais frequente em cadelas não castradas de meia idade, devido ao anel inguinal ser mais curto e de maior diâmetro para dar passagem ao ligamento redondo sendo o responsável pelo deslocamento do corno uterino durante a herniação (RAISER, 1994).
Os fatores envolvidos na fisiopatologia podem-se citar a obesidade, que leva ao aumento da pressão intra-abdominal, forçando a gordura através dos canais iguinais causando o enfraquecimento da musculatura abdominal, além dos fatores nutricionais e metabólicos e endócrinos (STURION et al., 2014). Estudos comprovam que o acumulo de gordura ao redor do ligamento dilata o processo vaginal e o anel inguinal causando a herniação (SLATTER, 2007).
O anel inguinal é um insterstício musculomembranoso que se origina do anel inguinal profundo e termina com o anel inguinal externo (MERICH, 2010). Sendo o profundo delimitado pelo músculo reto do abdome, cranial pela borda do musculo obliquo abdominal interno lateral e caudal pelo ligamento interno. O anel inguinal externo está longitudinal na aponeurose do músculo oblíquo abdominal externo. A superposição próxima dos anéis forma uma abertura potencial pelo qual o rompimento herniário pode ocorrer (SLATTER, 2007). Os componentes principais que constituem os anéis são: canal vaginal e seu conteúdo, canal perivaginal interno, canal perivaginal externo, canal cremastérico e musculo cremaster externo. As partes secundarias são compostas do nervo ilioinguinal, ramo genital do nervo genitofemoral e vasos pudendos externo (MERIGHI, 2010).
Canal vaginal é uma eversão do peritônio parietal chamada de túnica vaginal. É a camada mais interna da parede do anel inguinal. O canal perivaginal interno é uma eversão da fascia transversal. A entrada do canal denomina-se anel inguinal profundo. O anel inguinal externo é delimitado pela abertura formada pelos tendões abdominal (pilar médial) e tendão pélvico (pilar lateral). O canal cremastérico deriva da camada muscular da parede abdominal. A margem caudal do músculo oblíquo interno e a aponeurose delimitam o anel inguinal interno.
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Canal perivaginal externo é uma evaginação da túnica abdominal que circunda a porção extra-abdominal dos canais vaginais e perivaginal interno(MERIGHI, 2010).
A prevenção dessa patologia em pequenos animais pode depender do flexo neuromuscular semelhante além da barreira anatômica nos anéis inguinais. Os hormônios sexuais podem mudar a resistência e a característica do tecido conjuntivo causando enfraquecimento ou aumentado os anéis inguinais (SLATTER, 2007).
Estudos relatam o aparecimento dessa anomalia em cadelas prenhas ou no estro, considerando que a produção de estrogênio tem relação na sua formação. As hérnias adquiridas são menos frequentes em fêmeas castradas. É aconselhada a esterilização nas fêmeas pois o parto e o alargamento uterino (prenhez, piometra) aumentam a probabilidade de recidiva (FOSSUM, 2002).O enfraquecimento da parede abdominal pode ser devido ao estado metabólico ou nutricional do animal, a obesidade aumenta a pressão intra-abdominal forçando a gordura pelos canais inguinais (SLATTER, 2007).
Seu tratamento, é cirúrgico e consiste numa técnica chamada hérniorrafia. Os seus objetivos consistem em reduzir o conteúdo abdominal e fechar o anel inguinal, para evitar recidivas (FOSSUM, 2002). No caso de estruturas vitais lesionadas, deve ser feito anastomose intestinal ou cirúrgia do trato genitourinário. Vale ressaltar que, se esse distúrbio for hereditário, devemos considerar a realização da castração (FENNER, 2003).
Para o prognóstico, espera-se bons resultados, porém, casos em que ocorre evolução para um quadro de necrose do trato urinário (FENNER, 2003), perfurações ou vazamentos intestinais o prognóstico é considerado reservado (SMEAK, 2007). Quando há encarceramento do útero que é uma complicação frequente na HI em cadelas, o prognóstico também é modificado, sendo classificado como reservado (VENITE et al., 2015).
2.2 Material e Métodos
Foi atendido em uma clínica veterinária no município de Erechim-RS um canino fêmea, SRD de pequeno porte, com 5 anos de idade, pesando 6 kg. O proprietário relatou que o animal estava com as vacinas em dia, vermifugado, e a queixa principal era de que o paciente apresentava aumento de volume na região hipogástrica (Figura 1), porém não foi relatado nenhuma alteração como anorexia, quadro de vômito ou qualquer outra sintomatologia.
__________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 5 Figura 1: Aumento de volume na região inguinal. Fonte: LOPES, T., 2018, Erechim-RS
No exame clínico a temperatura corpórea estava em 38,7°C, tempo de preenchimento capilar (TPC) de 1 segundo, linfonodos sem alterações, grau de hidratação normal, frequência cardíaca em 80 batimentos por minuto (BPM) e frequência respiratória (FR) de 20 mov/min. O diagnóstico clínico foi obtido através de palpação abdominal, onde foi identificada a presença do anel inguinal e do saco herniário com conteúdo abdominal. Os exames de imagem não foram realizados por opção do proprietário. Após o exame clínico e diagnóstico, o animal foi encaminhado para procedimento cirúrgico de redução de hérnia.
Para realização da herniorrafia, foi administrado como parte protocolo anestésico, medicação pré anestésica (MPA) composta de um fármaco tranquilizante, acepromazina 0,2% na dose de 0,05 mg/kg via subcutânea; também foi administrado o antibiótico de amplo espectro benzilpenicilina procaína com benzilpenicilina benzatina, e diidroestreptomicina na dose 10 mg/kg via subcutânea; foi realizado o acesso venoso na veia cefálica com cateter 24G por onde foi administrada solução fisiológica de cloreto de sódio 0,9%; e realizada a tricotomia da região abdominal. A indução anestésica foi realizada com administração intramuscular de cloridrato de cetamina na dose de 15 mg/kg e cloridrato de xilazina 0,2% na dose de 2,0 mg/kg, também associado na mesma seringa cloridrato de tramadol na dose de 2,0 mg/kg. A antissepsia do campo operatório foi realizada com álcool 70% e solução de iodo povidona, e após foram distribuídos os panos de campo cirúrgico e fixados com pinças de backhaus.
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O procedimento de redução foi iniciado com uma incisão magistral de 5 cm com lâmina de bisturi número 24 sobre a região que apresentava aumento de volume (Figura 2). O tecido subcutâneo foi seccionado com uma tesoura de mayo e foi inspecionado a cavidade abdominal (Figura 3).
Figura 2: Incisão na região inguinal. Fonte: LOPES, T., 2018, Erechim-RS
Figura 3: Inspeção da cavidade para localizar o saco herniário. Fonte: LOPES,2018, Erechim-RS
Após visualizada a presença conteudo herniário (Figura 4 A), o mesmo foi reduzido de forma fechada através da torção (Figura 4 B), e enviado oconteúdo herniário para dentro da cavidade abdominal.
__________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 7 Figura 4 A: Visualização do saco herniário. Figura 4 B: Torção do saco para colocar o conteúdo dentro da
cavidade abdominal. Fonte: LOPES, 2018, Erechim- RS
No saco herniario foi feito uma ligadura circular (Figura 5 A) e o anel inguinal foi fechado usando a sutura tipo Sultan (Figura 5 B) com fio absorvível catgut 2/0 e para a redução do espaço morto foi usada a técnica de sutura Cushing (Figura 6), com fio absorvível catgut 3/0. A sutura da pele foi realizada com fio não absorvível Nylon 3/0 utilizando pontos simples interrompido.
Figura 5 A: Ligadura do colo do saco herniário. Fonte: LOPES, T., 2018, Erechim-RS Figura 5 B: Sutura do anel inguinal. Fonte: LOPES, T., 2018, Erechim-RS
A
B
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No pós operatório foi utilizado anti-inflamatório não esteroidal (AINES) meloxicam 0,2% na dose de 0,1 mg/kg via subcutânea e antibiótico spray rinfamicina 10 mg/ml sobre a ferida cirúrgica. As orientações e cuidados do pós operatório passadas ao proprietário limpeza dos pontos com solução fisiológica de cloreto de sódio 0,9% uma vez ao dia, administração via oral de meloxicam 0,2 mg/kg uma vez ao dia durante cinco dias, dipirona sódica 25mg/kg via oral a cada seis horas.
2.3 Resultados e Discussão
No caso relatado, o animal apresentava aumento de volume inguinal na porção abdominal direita. Ao exame de palpação foi encontrado uma massa de consistência flácida, sem presença de nódulos ou qualquer outra estrutura que apresentasse resistência ao movimento, sugerindo que o conteúdo encarcerado poderia ser o omento. Segundo o proprietário a massa permaneceu com volume inalterado, indicando que o conteúdo herniário não era a vesícula urinária.
Segundo a literatura, o conteúdo da HI geralmente é formado pelo intestino, mesentério ou omento, também foi observada a presença de cólon, bexiga e baço. Também foi diagnosticado como conteúdo uma massa de tecido adiposo complicados por congestão e alteração de coloração e textura devido compressão do anel inguinal (RAISER, 1994). Em cadelas a hérnia de tamanho grande pode se estender caudalmente sobre o ligamento circular da vulva, sendo confundida como hérnia perineal pendular (SLATTER, 2007).
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Devido ao acúmulo de gordura sobre a duplicatura serosa, o anel inguinal tende a dilatar-se, concedendo a sua passagem e tracionando, na maioria das vezes o útero. Quanto a passagem de outros órgãos como bexiga e intestino, está relacionada à maior dilatação do anel. Para o tratamento é sugestível uma ovariohisterectomia junto com a herniorrafia(MATEIRA E STOPIGLIA, 1950).
Deve-se associar a avaliação clínica criteriosa e o ultrassom, somado aos exames laboratoriais para auxiliar no fechamento do diagnóstico e na melhor opção terapêutica emergencial. O diagnóstico por meio da ultrassonografia possibilita a diferenciação do conteúdo do saco herniário (STURION et al., 2014), que pode ser confundido com lipoma, abscessos, formação de hematomas e neoplasias da glândula mamaria (BOJRAB, 2008).
Neste paciente, durante a palpação, o anel inguinal pôde ser identificado o que facilitou delimitação da área a ser incisionada. Para Slatter (2007), a palpação feita na anamnese é útil pois caso o animal apresente dor abdominal, depressão e vômito sugerem herniação do intestino com obstrução. Relatos afirmam que vomitos de 2 a 6 dias é sugestível de intestino delgado estrangulado. Animais com intestino delgado não obstruído não apresentaram episódios de vômitos. Sangramentos ou corrimento vaginal são sugestíveis de herniação uterina.
Devido ao animal se apresentar em estado hígido o proprietário optou por não realizar exames complementares. Exames de imagem como radiografia e ultrassonografia, auxiliam na visualização de estruturas abdominais dentro da hérnia, o uso de contraste no raio-x do trato gastrointestinal ou urinário podem revelar obstrução (FENNER, 2003).
Mateira e Stopiglia (1950), constataram na região inguinal direita, um aumento de volume comprometendo o último par de mamas. Na palpação, perceberam uma formação mais resistente, cujo contornos lembravam um feto. Para confirmar o caso, recorreu-se à radiografia, confirmando o caso de HI com presença de feto no saco herniário.
Na técnica abordada para redução da hérnia, a incisão foi feita paralela à linha média sobre a área com aumento de volume, expondo o saco herniário. Através da técnica fechada, foi realizada a torção do saco herniário para devolução do seu conteúdo para o interior da cavidade abdominal.
Slatter (2007), ressalta que o sucesso da herniorrafia depende do conhecimento da anatomia do animal e da técnica cirúrgica adequada para cada caso. O procedimento consiste em unir tecidos forte sem tensão e ligação do saco herniário. Nos casos de HI unilateral sem complicação a incisão é feita sobre os anéis inguinais.
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Bojrab (2008), descreve a técnica cirúrgica aberta iniciando com uma incisão na linha media ventral para todos os tipos de HI, pois permite a visualização dos anéis interno e externo e pode-se fazer somente uma incisão para este reparo. Procede-se a dissecação sob o tecido mamário, rebatendo lateralmente o tecido mamário para expor o anel inguinal e o saco hernial, este é aberto etem seu conteúdo inspecionado. Rompem-se quaisquer aderências entre o saco e as vísceras e retorna-se o conteúdo á cavidade abdominal.
Neste relato de caso, após devolvido o conteúdo herniado para a cavidade abdominal, foi realizada a ligadura do colo do saco e realizada a excisão do restante desta estrutura.Posteriormente o anel inguinal foi fechado com aplicação de sutura Sultan.
Na técnica utilizada por Bojrab (2008), recoloca-se as vísceras no interior do abdome retorcendo o saco após retira-se o saco nas bordas do anel inguinal e sutura-se o anel inguinal com sutura simples interrompida simples, com fio não absorvível 2-0. É importante tomar cuidado durante o fechamento pois a região é inervada pelo nervo genitofemoral e contem vasos pudendos externos. O tecido mamário e o subcutâneo é suturado com fio absorvívelpara eliminar o espaço morto. Se for necessário pode-se colocar um dreno de Penrose antes do fechamentoda incisão caso tenha uma grande quantidade de espaço morto aonde poderia acumular fluido, após esse processo fecha-se a pele. Para redução do espaço morto subcutâneo do caso relatado, a técnica utilizada coincidiu com a mesma aplicada por Bojrab, não sendo necessária a utilização de dreno, devido a satisfatória redução de espaço e mínima incisão.
Slatter (2007), recomenda a mesma técnica sitada por Bojrab, pois com a abordagem da linha média ao rebater o tecido mamário tem-se exploração dos dois anéis inguinais, podendo observar hérnias pequenas que passaram despercebidas ao toque da anamnese. Nas hérnias complicadas ele sita que a entrada no abdome ocorre através da linha media fornecendo um maior campo de exposição.
3 CONCLUSÃO
Conclui-se que a redução da hérnia inguinal através da técnica fechada de torção mostrou-se satisfatória para a patologia apresentada, sendo que o paciente apresentou boa recuperação não ocorrendo recidiva de hérnia.
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