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AaRz1DEc1'ME1vTo_s
Ao Prof? Dr. Wilmar Athayde Gerent
pelo inestimável auxilio e colaboração
despreenäidas durante todas as ƒases 'da
1
oooøouuoøo o Q I c o Q Q convocou» oaooøooonooon 0 Q
3 _ uøcäoonoucu o
4 - MATERIAL E MÉTODOS
5 ~ RESULTADOS ...
6 - D1scUssÃo ...
7 coNcLUsAo .,... . . . . ..1.. ... . . . . ... .. . . . . ..
onoono nnnouancnnnoouooo coeso
ANEXO ... .... . . . . . ... .... . . ... . .
~
ÍNDICE
oocooo O 0 ooo no 0 ou øuuoøoo ousou
ooo o Q o o › cocos caos oo
o ano o Q o o noouoooaooooo iii pägfiwr 04 oõ os 09 411 20 31 32 34
04
1 - 1NTRoDUçÃo
Com este estudo retrospectivo sobre ?E¶gtu1¿
Digestiva Põs-operatõria, nos pretendemos analisar os _ aspec
tos gerais, em especial aqueles relacionados com a etiologia e
4
tratamento desta entidade cirurgica.
_ Observamos durante a confecção do estudo,
vã-z
rios itens que abrangeram desde dados etiolõgicos ate o. ítipo
. de tratamento instituido.
ç _
A Fistula Digestiva constitui um temivel qua-
dro em acientes es ecialmente no eriodo- os-o eratõrio P elas
, .
" consequências que'advëm de seu surgimento. Pode" resultar de
icirurgias realizadas em quaisquer sitios do tubo digestivo, ou
V*acestar+se:. sobre neoplasias, doenças inflamatõrias e lesões
4
1 pos~traumãticas.
A constatação da drenagem de secreção oriunda
do trato digestivo no periodo pos-operatõrio, aliada a metodos
'idiagnõsticos como ingestão de azul de metileno e fistulografia
'com Contraste Radiolõgico, caracteriza o quadro fistuloso em
pacientes cirfirgicos.
Os tratamentos disponiveis resumem-se ao mane-
jo com suporte e observação, constituindo o tratamento conser-
. ~ _
vador; correçao cirfirgica elou exclusivamente com nutriçao pa-
'
em centros mais avançados e economicamente privilegiados.
É notõrio tambem que a presença de Fistula Di-
gestiva em pacientes cirfirgicos aumenta a morbidade dos casos
e dependendo da localização e dëbito da fistula, aumenta tam-
bem consideravelmente a mortalidade.
Dentro destes parametros, este estudo pretende
evidenciar a experiencia do Hospital Universitario na conduta
frente as fistulas digestivas:p5s~operatÕrias.
.›
06
2 ~ RESUMO
Os autores analisaram de forma retrospectiva ,
4
um total de 17 casos de Fistula Digestiva Pos-operateria, in-
ternados no Hospital Universiterio no periodo compreendido en-
tre setembro de I984 a maio de 1987, quanto aos aspectos ge-
rais, com enfase na etiologia e tratamento instituido.
-_ Para tanto, elaboramos uma planilha de coleta
de dados, reproduzida no Anexo I, abrangendo diversos aspectos
da entidade estudada.
Constatamos que a principal etiologia das fis-
tulas foi a cirurgia sobre as vias biliares, com 29,40%.
z . 'A patologia besica foi a litiase das vias bi-
liares tambem com 29,402 dos casos.
A maioria das fistulas era de baixo debito com
~ 4
47,362, de localizaçao aleatõria, porem com predominância em
cõlon. '
= O azul de metileno, administrado por via oral,
foi o meio diagnestico mais utilizado, com 82,35%, sendo efi-
caz em 92,85% dos casos.
_ O tratamento conservador apresentou bons re-
sultados nas fistulas de baixo debito › ao Passo ue Q a utiliza-
to das fístulas.
As complicaçães foram bastante variadas, com
a hípoproteínemia aparecendo em 11 dos 17 pacientes, sendopor
tanto a mais comum.
A presença da fístula concorreu como' causa
de mortalidade em 41,10% dos pacientes.
3 - SUMMARY
Wehave studied 17 cases of alimentary tract
fistulas, having as a bases the Hospital Universitario's Re-
gisters. '
~
i We did research from september 1984 to may
1987.
'
‹
- i
We gave an enfhasis to the general aspects 6
specially to etiology and treatment.
The obtained results showed a partíal coinci
dence with the respective literature.
4 - MATERIAL E MÉTODOS
*Foram analisados 17 prontuãrios pertencentes
7
ao Hospital Universitario no periodo compreendido entre se-
tembro de 1984 a maio de 1987, pertinentes as cirurgias rea-
lizadas sobre o aparelho digestivo. Para tanto, foi elabora-
do uma planilha para coleta de dados, na qual constavam 12
itens abrangendo varios aspectos da entidade em estudo, com
pondo uma abordagem retrospectiva dos pacientes.
Relatamos 17 casos de pacientes portadoresde
.
4 4
fistula digestiva, de aparecimento exclusivo_no periodo pos
operatõrio imediato e tardio de cirurgias do aparelho diges-
tivo. Destes, 6 apresentaram quadro fistulosp quando de seu
encaminhamento do interior do Estado de Santa Catarina; ll
pacientes apresentaram fistula digestiva e~receberam o pri-
meiro atendimento cirfirgico no Hospital Universitãrio._
Para constituir este grupo, definimos como
presumivel fistula digestiva põs-operatöria aqueles que apre
sentassem as seguintes condiçoes:
V
'a) aparecimento no periodo põs-operatõrio i-
mediato e tardio de cirurgias do aparelho digestivo; '
, b) suspeiçao de acordo com as caracteristi
fecal);-~
c) constataçao com uso de azul de metileno ad
ministrado por via oral, e/ou fistulografia.
Para fins de mensuração do debito da fistulg
aquelas com drenagem igual ou inferior a 200 ml de secreção
por 24 horas receberam a denominação de Fistulas de Baixo Dë-
bito. Quando o volume situava-se acima de 500 ml/24 horas, de
nominou-se alto dëhito, designando-se as situadas entre 200ml
e 500 ml/24 horas, como sendo de Medio Debito.
Avaliamos ainda, na analise das complicaçoes
desenvolvidas pelos pacientes, o grau de desnutrição das mes-
mos, atraves das taxas sëricas das proteinas totais, e albumi
A . ~ .
na cujos valores de referencia sao respectivamente menoresque
_Omu3NOQ® 63% EN W®ü:®¶UUQ WONWA Wufi¶QNOQ§NWWw WUN3%Wmm Ww NUflOü Ogügë ^*v ëO OwNBOumm N%EOuWOfiGOU%HUm+M%WMM NÚNHSWHUQ NU¶Hummu MHUUHÉ E MN Na ëO GOHWQ NfiEOUWOAOU Goämo MHSUOM M mq oä %O OGQUODQ Wfimmm WvNLD%F®m_fi6gUwO3Q mHOUäc 2 aq má €O 0wOaOumdG¢ UmOEOumdGW°GUÚO5vOUOÚ0HOU W®HM%A%m Wm«> UWfi%u%g M mo qa €O OUOÚWHOU d¶EOuUUum%UUHOU mUHmfiHfim Wm%> Ummwufig h oq MH *No wmOEOUmMC¢ mflEOumOMCOUMHUm_+m\Q MME0umOHOU flvkwävmm MfiEOEOuUUHOUMEm mwflwawfim mw °>H°> M Nm NH %O UwOBOumMC‹ Hficflmmñ Owmmmwm UwOEOumMG‹ + amuoa M¶EO“UUHumNo 0U%HuwmU Hwücmo E om dá %© OGUÚODQ › WMMMM ÊÚMHDWHUW äMflUÚODc NHOUAÉ h mo OA ão OGUÚODQ UmOEOuwNGm°GU¶O5¶OOO¶UäOU WQHMMäMm WMM> Uwmwufig M Nm mo %O 0wOBOUmWC‹ HHm N%EOUUUMUWMo GÚWHDMHUQ MU%gummo MHQUHE 2 mo wo äÓ OGQÚODQ NMMWM NÚMHSWHMW ämGU¶ODQ Mhüüaü _ M Nm No äO oflmwfiwfi MM aOumOUfiH+HWÉMEhUUOUHH OwwUUwmUm Ofifigumm HfiGMEO@p‹ QBDMHH E Í ¢m oo âO OGUÚODD Hp G%BOuUQHuwMo MUfiHummO Nhüüag Z qq mo V %O OUQU mflE0uU0uMÚGU&‹ flÚ=w‹ wU¶UMUCwQ‹ E MH qo %O UwOBOuwmG‹ UmOEOUmMGMOGQwO9ÚOUOw0HOo + MfiEOuUUUmMUUHOU mUHMMHMm_mMM> Umflwufig M mm › no *NO GOHWU mMHDuDm Müñflpm MEh‹ E mN _ No %O 0mOEOumMG‹ UwOBOumNGMoG0¶OD¶OUOÚQäOU mUHM%fi%m wm%> QmM%ufig z wm ao m¢ÀDHwHh <QDHmHM ¢D OmO¢NHH¢UOÀ WD OMQZDZ <Q¢NHA<MM <HUMDMHU <HMKzM@ ¢oZHOQ íO×mm MD‹Q Om‹U _ H oMD¢DO “wma MU Ofiñxè
m
«wma mw Ohpãüuww _' OfiHmufiwHw>fiH:H ämu%gmOm W>fiumUwflQ Mflgumwh UÚ WOWWO NH Ow 0mflaWG¢ mOQ<HÀDw@m | m'
12
~0 Quadro I na pagina anterior mostra um panora-
ma geral da amostragem.
A patologia basica mais comum evidenciou-se
co-4
mo Litiase de Vias Biliares com O5 casos, seguida de ulcera duo
denal perfurada com 03 casos e filcera gãstrica perfurada com O2
C3SOS.
O local fistuloso mais frequente situou-se na
\anastomose com Ó6 casos, seguido de O5 casos situados no duode-
ono, dentre outros.
. Verificamos um total de l9 fistulas dígestivas
sendo que em 02 pacientes houve recidiva da fistulacmm surgimen
to de nova fistula digestiva.
'
O paciente mais jovem apresentava 15 anos de í~
›
dade e o mais idoso com 71 anos.
Com relação ao sexo, 9 eram do sexo masculino e
8`do sexo feminino.'
Todos os pacientes sofreram intervençoes cirfir-
gicas do aparelho digestivo, diferindo em magnitude segundo a
gravidade do caso.
wmfifl OH mmmfl OUMQÚ Ham Nfimmm + flfiEOUmOHuwWU Wfiflfl NH “mam OUGUEm£UUm mMEÕumO¶MOEwfim mflflw No Wmgm Ouflwãwgüüm Egw mflfiw NG mwgfi Ouflmaflgüüm adm wfifiw OH mmgfl Ouflwawgüüh Efiw wmfiw wo wmmw Oufipb Efim MHwMm+NME°UmOflGO“MHUm + MMEOUWOUHH WMMÚ WH wwmfl OuGUEM£UUm im wdflw NH mwgd Oufipn Efim Mfi EOUW OHHQ UODQ mflflu oo mwmd Ougüãfig 00% Efiw wmfiw NH wwmfi Oufipo Efim mHEOuwOGUwQDn HNQDmQ¬|OHumGo UmOEOumQgG0M H WMMU mfl wwmfl Ouflüãflüwm uam WQMU wo wflfiv oo wmmfi mwgfl OUMQD OuGQEM£U0m Efim Efim mfifiw «H wmgfl 0“GUEM£u0m Edu w wflfiw mo mwgm Oufipn flqm mmfiw wfi wmgfl Oufipw BMW QfiEOumOHaOuMHUm + NfiEoumOHOo MMMU mo wmm$ OuG0EN£U0m iam mOD<HHDwHM H _M_M_Z H wm%%®%Mflflmw _ OUHUmDMHUH__HOHZHz‹H<mH Om<U HH OmQ<DU 52 H; OH;
W
qm: 3 Ošääm _O:m:wH¶¿§ Hãämâ OmwDHO>m 0 fluDwGOQ _G>MUmQwMQ Mfifluwmm OU wOmflU NH Ow 0mMHmG‹~ *Em 06 pacientes foram adotadas condutas cirur-
gicas, O7 utilizaram um tratamento conservador, e em 09 pacien
tes foi utilizado nutrição parenteral prolongada.
A evolução evidenciou um fechamento da fistula
em 10 pacientes e OT evoluíram para Õbito.
› A nutrição parenteral prolongada na maioriados
casos em que foi utilizada, correspondeu ao periodo p5s-opera-
tõrio com O6 pacientes.
z
0 prazo de fechamento variou desde O6 dias ate
um maximo de 18 dias.
O Õbito mais precoce ocorreu no 39 põs-operatõ
rio e mais tardio no 989 dia de põs-operatõrio.
_ TABELA
I-~
Anãlise de 17 Casos de Fistula Digestiva, Localizaçao
Hospital Universitario, Setembro 1984 ã Maio 1987
LocAL1zAçÃo_ N9 z Duodeno 05 26,31 Vias Biliares O4 21,05 cõlozz › osz 26,31 'Intestino Delgado › A Estomago
Anastomose Esõfago Tejunal
Anastomose Gastro-Tejunal 10,52 5',2ó 5,26 5,2ó ~ TOTAL A §9,97
FONTE: DADOS PRIMÃRIOS. HU 1984-1987.
Observamos na tabela acima uma-distribuiçao ho
mogenea, com discreto predomíniodo sitioduodenaleacõloncom 05
casos cada(26,3lZL seguido das vias biliares com 04 casos (21,05%). ~
Coube 01 caso (5,262) a cada apresentaçao de
A
fistula localizada na anastomose gastro jejunal e esofago jeju
nal, suces sivamente.
TABELA II
~ ,
Anelise de 17 Casos de Fistula Digestiva,.Loca1izaçao x Debito
Hospital Universitãrio, Setembro.1984 a Maio 1987
DÉBITO
LQÇAL IZAÇAO ALT0 MED-10 BA1x0
N9 Z N? Z N9‹ Z . Duode Vias Celon Intes Estem Anast Anast no 1 16,66 Biliares 2 33,33 0 00,00 16,66 16,66 00,00
omose Gastro Jejunal '
1 Àl6,66
tino Delgado 1
ago .
^
1
omose Esefago Jejunal 0
2 50,00 1 25,00 0 00,00 1 25,00 0' 00,00 0 00,00 0 00,00 2 22,22 1 11,11 A 5 55,55 0 00,00 0 00,00 1 511,11 . 0 00,00 ~ SUBTOTAL 06 04 09 TOTAL
A A tabela acima evidencia a diferença
zaçao com os respectivos debitos.
19
de locali
Observamos que no duddeno o debito das fistu-
las variaram de medio a baixo,
As vias biliares caracterizaram-se por serem
predominantemente de alto debito (50%).
xo debito;
O cõlon com 5 fistulas, apresentou 100% de bai
O intestino delgado cursou com 2 fistulas, seg
do uma de alto e outra de medio debito.
16
O estômago apresentou 1 fistu1a,' classificada
como de alto debito, bem como a anastomose gastro-jejunal.
f\
Na anastomose esöfago-jejunal ocorreu uma fis
Y
tula caracterizada como baixo debito.
TABELA III
,
1
Analise de 17 Casos de Fistula Digestiva,
Prazo de Aparecimento e Fechamento
`
Hospital Universitario, Setembro 1984 a Maio 1987
FAIXA APARECIMENTO FECHAMENTO
(dias) No 7 N9 Z 0
--
5 5v--10
a10 20r--20
.íí
O5 O8 01 03 29,41 47,05 05,88 17,64 O0 06 O4 00 O0 60? 40; 00 z L ;^ .f@. 17 99,98FONTE: Dados Primdrios. H
NOTA:
10 100
as
Dois pacientes apresentaram-recorrencia da Fistula
Digestiva apõs a correção cirúrgica no 319-e '
209
dia apos 0 4 surgimento do quadro. Como estes evolui
. ~ . -c -'-
ram para obito nao ƒoram incluidos na amostra esta
tistica.
Podemos observar que das 17
08 surgiram no periodo compreendido entre o
47,05%. Cinco casos surgiram no periodo que
59 dia (29,41%).
O fechamento na maior parte
no periodo compreendido no 69 ao 109 dia de
4
fistulasiniciais,
69 e 109 dia com
variou do zero ao
dos casos, ocorreu
aparecimento da
. As demais fistulas que evoluíram para resoluçao
com fechamento, deram-se no 119 ao 129 dia, do surgimento da
17
~
fistula correspondendo a um total de 40%.
TABELA IV
-~
Analise de 17 Casos'de Fistula Digestiva, Evoluçao
Hospital Universitario, Setembro 1984 ã Maio 1987
1 EVOLUÇAO ~ NÚMERO 7 DE CASOS Fechamento Espontäneo N. P. P. Fechamento Fechamento Cirurgia Fechamento ' Óbitos ' Cirurgia e N.P.P. 07 92 41,17 11,76 01 5,88 oo - 07 41,17 u TOTAL 17.! 99,99
Conforme dammstra a Tabela IV, verificamos um
A
fechamento espontaneo em O7 pacientes correspondendo ã 41,17% ,
nos quais não foi utilizado nutrição parenteral prolongada; 02
pacientes fizeram uso de nutriçao parenteral prolongada para
resoluçao de seu quadro fistuloso perfazendo ll,76Z.
Em Ol paciente fez-se efetiva a correção cirur-
gica da fistula, sem o auxilio de outros metodos com 5,88%.
\ .
Cinco pacientem foram tratados cirurgicamente e
fizeram uso de nutrição parenteral prolongada para manejo da
fistula, porem nenhum desses apresentou resoluçao do quadro.
i
_ Verificamos tambem que dos pacientes estudados
07 (41,17%) euoluiram para O\ CT' |-1. FPO
w oriundos dos grupos tratados
~ ~
com cirurgia, nutriçao parenteral prolongada e a associaçao des
TABELA V
Anãlise de 17 Casos de Fistula Digestiva,
~
Índice de Complicaçoes em 17 Pacientes
'Hospital Universitario, Setembro 1984 ã Maio 1987
~ NÚMERO
coMPL.rcAçoEs ABSOLUTO
Desnutriçao ll
Distfirbio Hidro-Eletrolitico 08
Septicemia _ 05
Falência Mfiltiplos Õrgaos e Sistemas 05
Infecção Abdominal
H
04
Hemorragia Digestiva Alta 03
Choque Hipovolemico 02
Choque Sëptico 02 `
Õbito 07
FONTE: Dados Primãrios.
A tabela acima, demonstra as complicações ocor
ridas durante a evolução de 17 pacientes portadores de fistu-
la digestiva. .
-
~O quadro desnutricional, representado pela di-
minuição da taxa de proteinas totais e albumina esteve em ll
dos l7 pacientes com fistula.
, Em 08 pacientes verificamos alterações eviden
tes do equilibrio hidro-eletrolitico.
A septicemia, no total de 17 pacientes esteve
presente em 05 casos, bem como a entidade designada por falên-
cia de mfiltiplos orgãos e sistemas.
O õbito ocorreu em O7 pacientes da amostragem
~
as-19
sociaçoes.
Cabe salientar nesta tabela que o nfimero total
de complicaçoes foi evidentemente muito superior ao total de
pacientes, fato este justificado pelas multiplas complicaçoes
~
,..
6 - DISCUSSAO
A Fistula Digestiva surge como uma complicação
temivel e esperada em cirurgias do aparelho digestivo nos quais
a tecnica e condiçees cirfirgicas situam-se aquem do desejado.
Na amostragem, quanto a faixa eteria, os pa-
cientes apresentavam idades que variavam de 15 anos E 71 anos,
com a grande maioria das idades acima de 41 anos com um total
de 12 pacientes. Na literatura relatos sobre as idades dos pa-
cientes mostram que as idades variavam de 12 ate 78 anos com
a media em torno de 50 anos.(l2) Em uma revisao extensa de 404
. z . . z
'- 17
pacientes, a media situou-se tambem em torno de 56 anos. ( )
z
Nossa media etäria situou-se por volta de 47 anos, media esta
pouco abaixo das relatadas na literatura pesquisada.
Á ¢ '*' .
Pode-se supor com estas informaçoes, que por
serem pacientes mais idosos e naturalmente debilitados pela
doença bãsica estejam mais propensos a apresentarem fistula di
gestiva no pes-operatõrio. Cabe salientar, entretanto, que o
Hospital Universitário, tem como maior volume de pacientes a-
queles que apresentam idades mais avançadas e patologias de
maior morbidade.
Quanto ao sexo dos pacientes, verificamos uma
equivalencia entre homens e mulheres com leve predominio mascu
A
lino ( 9 8 ). Estes achados se coadunam com as referencias bi-
, 17, O3);
~ . . - z . 2
to da fistula digestiva pos-operatoria.(1
H
'Acerca da entidade morbida basica, verificamos
que a litiase das vias biliares concorrem com 05 casos, perfa-
`zendo um total de 29,40%, seguida da ulcera duodenal- perfura-
‹do a bibliografia disponivel verificamos que varios autores a-
' .».<J
4 4 ^
,
da com 3 casos, equivalendo a 17,64%, ulcera gastrica perfura
da com 2 casos e 11,76%. As demais doenças apareceram isolada-
mente com 5,88% cada.
ATais achados encontram-se relacionados com
os autores pesquisados, onde doenças como a filcera duodenal e
- . - . . . .
'
O3. 16 .
gastrica perfazem um numero significativo.( ' ) Pesquisan-
_
.
i
I
presentam a Doença de Crohn como uma das patologias mais
co-A
muns causadoras de fistula e motivo da persistencia põs-opera-
täria da mesma, alem de relatos de Neoplasias Malignas do Tubo
Digestivo.(01' 03' O7' 16' 17? Na nossa situaçao, não podemos
afirmar quais doenças se relacionam mais comumente com fistu-
la digestiva põs-operatõria em virtude da pequena amostragem ,
' ~
e a grande diversificaçao dessas.
'
De acordo com a doença basica e o estado do pa
ciente, foram realizados os mais diversos procedimentos cirur-
gicos que variaram desde uma simples rafia ate cirurgias sobre
as vias biliares, e anastomoses do trato gastrointestinal.
Verificamos que a cirurgia mais comumente rea-
lizada foi a anastomose bilio digestiva, tipo colëdoco duode-
nal, com 29,40% dos casos.
As cirurgias apresentam-se.de modo variado se-
gundo os autores estudados. Em fistulas pos-operatõrias de ci-
. . .
~ . . Ol
rotineiramente foram a gastrectomia parcial e total.( ) As
gastrectomias foram as cirurgias mais comuns em um estudo
- .
. . 17
com 404 casos de fistulas gastrointest1nais.( ) Em outro re-
lato, a laparotomia associada a aderencia ileal foi a maisrea
16)
lizada, seguida da gastrectomia.(
Em nosso estudo as gastrectomias foram reali-
zadas em 03 pacientes com 17,64%. Sendo assim podemos afirmar
que a principal etiologia das fistulas por nes estudadas, foi
a cirurgia sobre as vias biliares.
_ ,Foi utilizado
como meio diagnõstico da fistu-
la os metodos de fistulografia com contraste, e ingestão de
azul de metilenof
A administração de azul de metileno via oral
foi feita em 14 pacientes, sendo que em apenas O1 pacientefoi
necessãria a realização da fistulografia posteriormente.
-z- a›
_
-O estudo atraves.da fistulografia foi realiza
do em 04 pacientes, dos quais O3 a utilizaram como finico meio
~
para elucidaçao diagnestica. ,
De acordo com o exposto, podemos observar que
a utilização do azul de metileno para Diagnose das FistulasDi
gestivas, e de grande valor, perfazendo 92,85% de positivida-
de, quando indicado criteriosamente de acordo com a localiza-
ção da fistula, e sua suspeita; alem disso, e um metodo pouco
dispendioso, inõcuo, e de fãcil manejo tecnico. Existe respal
do para uso de tal tecnica onde se preconiza o uso de carvao
ou vermelho congo, nos casos em que o diagnestico e duvido-
(18) `
O Debito das Fistulas desenvolvidas no pes-ope
raterio de cirurgias digestivas foi baixo mm09 fistulas Ufl,3bZL
medio em 04 (21,05%) e alto em 06 fistulas (31,57%).
Das 09 fistulas de baixo debito, cinco (ELSSZ)
estavam localizadas no cõlon. Seis fistulas de alto debito dis
tribuiram-se de maneira homogenea com predominio discreto para
as oriundas das vias biliares com 33,33%. As de debito modera-
do ou medio com 04 ocorrencias tiveram predominio duodenal com
50% (2 casos)..
A
Revendo a literatura, observamos a existencia
de opiniões discordantes entre os autores no que se refere a
classificação das fistulas quanto ao debito.
Alguns autores apregoam e utilizam as denomi-
nações de alto, medio, baixo debito; com volumes drenados res-
pectivamente mais que 500 ml/24 hs, menos de 500 ml/24 hs e
mais de 200 ml/24 hs, e menos de 200 ml por 24 horas.(16' 17)
Outros preferem apenas utilizar o limite de
500 ml/24 hs para caracterizar como alto ou baixo debito.G°12)
Outros ainda definem alto debito ãquelas com drenagem igual
. r (7)
ou superior a 200 ml/24 hs.
Nes utilizamos a classificaçao de alto, medio,
e baixo debito por acharmos que exprime melhor o volume drena-
do por determinada fistula, e devido as condições dos prontue-
\ _
rios pesquisados, onde algumas vezes havia o debito expresso
como medio sem o volume respectivo, sendo assim não havia como
Contudo podemos aventar que o volume liquido ~ z~__
produzido em diferentes segmentos do tubo digestivo nao :ae
Q ê ¡ 1 0
constante. e 1dentico;i desse modo apesar das fclassificaçoes
descritas serem praticas, o mais racional seria considerarmos
o debito da fistula relacionado com o volume de secreçao pro-
duzida pelo segmento afetado. O volume seria
teoricamentenis
de 50% da produção para caracterizar uma fistula de alto dëbi
C0.
Quanto ao tratamento, foram utilizados mane-
jo conservador, cirfirgico e nutriçao parenteral prolongada.
0 tratamento exclusivamente cirfirgico foi rea
lizado em Ol paciente,com evoduçao e resolução favorãvel do
quadro.
As indicaçoes que levaram ao procedimento ci
rfirgico foram persistencia da drenagem sem prazo determinado,
associada ou não a outras intercorrencias como sangramento ,
infecção localizada sob a forma de abscesso e peritonite.
Uma boa regra para submeter a seleção de pa-
cientes a cirurgia, e que se o paciente esta livre de sepsis
por 06 semanas, e a fistula não mostra um significativo .de-
crëscimo quanto ao seu debito a cirurgia É indicada. Se,a sep
sis estiver presente a cirurgia deve ser o mais precoce possi
|-w.H GH O\ U' |-lu F1' O
vel, porque o paciente provavelmente ao por sepsis
não tratada.(08)
O prazo que pode ser tolerado para o fecha-
mento não cirfirgíco da fistula varia de 5 a 6 semanas apos o
. 03 ll - . .
surgimento dessa;( ' ) ou apos o uso de nutriçao parente-
fecha-.
'
. 14
mento em mais ou menos 20 dias.( )
.
.
Caso haja obstrução distal a fistula, ha que
se fazer correçao cirfirgica, motivada pela permanência ad inƒi
nitum do quadro.(15)
O local da fistula É tambem um importante de-
terminante na correçao cirfirgica, ja que fistulas proximais fe
cham com extrema dificuldade, provavelmente por seu alto debi-
to local, e tambëm porque depleta o paciente interferindo com
o processo de cura.(15)
Em 05 pacientes da amostragem, foi utilizado
tratamento cirurgico, associado ao uso de nutriçao parenteral
prolongada.
Destes pacientes, todos evoluíram 1 para 5-
bito em uma media de 13 dias, sendo que uma paciente, apresen-
tou uma evolução fatal bastante arrastada, não sendo incluida
na media, com 98 dias de sobrevida.
Todos apresentaram procedimentos cirfirgicos
dentro dos primeiros 21 dias, sendo que mesmo a paciente em
que a cirurgia foi benëfica, nos verificamos concordância com
os achados bibliogrãficos,-nos quais quanto mais precoce a ci-
'
. . - . . .' (12)
rurgia, pior o prognostico e maior a mortalidade.
Em um estudo de 119 pacientes com fistula do
tractoâgastrointestinal, wo tratamento cirfirgico foi reali-
zado em 96 pacientes (80,7Z), sendo que 81 desses fecharam a
físzuia (s4,4z).(16)
,Contudo no grupo estudado, cabe ressaltar o
26
falëncia mfiltiplos.ÕrgÃos e sistemas entre outros.
Outra forma de abordagem terapêutica da fistula
digestiva põs-operatõria, refere-se ao uso de nutrição parente-
ral prolongada isoladamente. Houveram neste grupo 4 pacientes .
Destes, 2 (50%) resolveram o quadro clinico de forma positiva ,
enquanto que os outros 2 pacientes (50%) evoluiram para õbito.
Resultado semelhante foi obtido em um estudo ex
clusivamente com.nutriç§o parenteral em 25 pacientes com uma ta
xa de fechamento de 6OZ.(3)
H
Desde que o uso da nutriçao parenteral foi ins-
talada, verificou-se uma baixa taxa de mortalidade da fistula
_ 5 _
digestiva põs-operatõria, associada a uma alta.resoluçÃo espon-
tänea do quadro.(9) `
y¡ No grupo estudado, verificamos que o uso da nu-
Í
l
trição parenteral prolongada foi com o intuito basico de estabi
lizar o paciente com vistas a um tratamento futuro mais agressi
vo, principalmente porque a grande maioria apresentavam fistu-
las de alto debito e portavam uma pronunciada debilidade geral.
,_ ,
Na literatura, verificamos que o uso da nutri-
ção parenteral prolongada, foi de grande auxilio terapêutico.
~
Em fistulas duodenais, o uso unico da nutriçao
parenteral prolongada apresentou 100% de fechamento da fistu-
9 . .
4
. ~
la.( ) Éede se salientar ainda, que o uso da nutriçao parente-
ral prolongada, mesmo nos pacientes com quadro de extrema gravi
dade, com peritonite franca, o uso correto e continuado associa
do a um adequado controle do quadro infeccioso e metab5lico,per
. . . .
. 9
mite um aumento significativo da sobrevida do pacienteš ), fato
27
A
O uso da nutriçao parenteral prolongada, mantem
o estado geral do paciente, o equilibrio hidro-eletrolitico, di
minuindo a secreção do trato gastrointestinal, especialmente a
secreção pancreãtica propiciando o fechamento de fistulas sem
obstrução a jusante ou que não sejam labiadas, em que a corre-
~ . z . 4
çao deve ser c1rurg1ca.( )
1
A
Observamos referencias ao uso de dieta elemen
tar em pacientes portadores de fistulas digestivas de baixo de-
bito e que não estejam localizadas em topografia gastroduodenaL
delgado superior, associadas a prolongado ileo adinãmico, fistu
las estas indicadas ao manejo com nutriçao parenteral prolonga-
da a principio.(4)
Q ~
Tal terapeutica nao foi utilizada em nosso estu
A
do, apesar do custo da mesma ser cerca de 5 vezes menos dispen-
diosa que a nutrição parenteral prolongada(4), alem de não apre
sentar os riscos comuns a toda terapia endovenosa prolongada ,
tais como, sepsis, tromboembolismo e outros; E visto claramente
~ '
porem, que a dieta elementar tem suas indicaçoes restritas.
Somando-se entao os pacientes que fecharam as
~ `
fistulas com nutriçao parenteral prolongada, aqueles que fecha
ram com tratamento conservador obtivemos um indice de 8l,8lZcoe
rente com dados bibliogrãficos, onde nfimero semelhante foi en-
(2)
contrado com 78% de fechamento.
z
Outra modalidade de tratamento, resume-se a sim
ples reposição hidro-eletrolitica associada em determinados ca-
sos a alimentaçao oral, sendo denominado.tratamento_conservadon
Tal pratica-adequou-se a-07 pacientes, que expe.
com fechamento sem recidivas.
~
Nossos resultados nao coincidem com os referen
tes ã literatura, onde o uso da nutrição parenteral prolongada
e cirurgia são mais frequentes.
Uma taxa de fechamento levemente superior ao
tratamento conservador, foi obtido com uso de nutrição parente
ral prolongada em fistulas sem infecção, ao passo que com 'in-
~ A
fecçao abdominal localizada a mortalidade e persistencia da
4 . (9)
fistula aumenta consideravelmente.
1Estes excelentes resultados devem-se provavel-
mente a boa seleçao de pacientes, que contavam com condiçoesrm
tricionais adequadas, alem de não apresentarem complicações.
Os autores pesquisados são unânimes em afirmar
,-
que para o controle do paciente fistuloso, torna-se
obrigato-~
rio o controle da infecçao(7' 9' 10° 15' 17); dos l7 pacientes
15 usaram antibioticoterapia com-prazos que variaram de 07 a
87 dias, e 2 ¬neo7 fizeram uso.
¿ Os antibiõticos mais usados foram: cefalotina
cloranfenicol e a gentamicina, isolados ou associados.
Outros cuidados tornam-se relevantes no manejo
do paciente com fistula digestiva pes-operatõria, que são ao
nosso ver a adequada mensuração do debito fistuloso. Para tan-
to, o melhor sistema disponivel em nosso meio sao as bolsas de
i
A
colostomia. Elas permitem um controle higienico e fidedigno da
secreção drenada, alem de prover um fator adicional de confor-
to para o paciente, em detrimento aos curativos convencionais,
que sujam com facilidade e facilitam a multiplicidade de ger-
mes no exame dierio do local.(5)
29
z
Obviamente, o aparecimento catastr5fico.de uma
4 ø a #1 P' fi ø
fistula digestiva no periodo pos-operatorio, sugere um aumen-
to evidente na morbidade dos pacientes acometidos.
Verificamos ainda que o periodo de permanência
hospitalar mostrou-se mais prolongado em relaçao a pacientescom
cirurgias semelhantes em periodos equivalentes. Este dado refle
te um aumento da morbidade, na qual associa-se um risco aumenta
do de infecção intra-hospitalar, e outras patologias
.decorren-à
a ¢ . ~ » z z ^
tes da imobilizaçao prolongada. Ainda assim, a simples ocorren
cia de fistula, sua presença, ou de suas intercorrencias, aumen
ta significativamente a morbidade.
Outrossim, o tipo de cirurgia realizada, ou mes
~ z _ ._ -
mo a qualificaçao da mesma, o horario de sua execuçao, tem uma
determinada importancia quanto a evoluçao do paciente.
Quando surgem complicaçoes a morbidade e morta-
lidade media aumentam entre 18% a 62Z;(6)
Em nossa amostragem de.17 fistulas, houveram 11
cirurgias~que foram classificadas como urgência. Dessas ll fis-
tulas que surgiram, houveram 06 decorrendo a prazos va-
riãveis. As demais 06 cirurgias Íoram.classificadas como eleti-
O\ U'
p.
F1' O UI
~
vas, havendo surgimento de 06 fistulas com a constataçao de 01
_O\ U'
pa. Ff
O no pos-operatõrio. `
Quanto a mortalidade, verificamos-que houveram
O\ U' |.|. F? O UI
07 dos quais O4 apresentavam fistulas de`~ alto debito
(57,14%), com a observaçao de que 2 pacientes ya. C3 pl.0 |-I.N lmente cur-
saram com doença fistulosa de baixo debito. Os demais pacientes
Não verificamos 0\ U7 ya. Ff O Í/1 em pacientes com fistu-
las digestivas de baixo dëbito, nao importando a.1ocalizaçao.
A media etãria dos pacientes que evoluíram pa-
HW O\ U' |-I. FTO situou-se em 50,7 anos com extremos que variavam de
25 a 71 anos.
De acordo com a literatura, as fistulas de al-
to dëbíto.corresponderam E 54% dos Õbitos, sendo que acima de
70 anos verificou-se 76% de mortalidade. Com 39% abaixo de 70
12 .
-
anos.( ) Estes dados confirmam nossos achados acerca da morta
lidade.
As complicaçoes mais encontradas foram por or
dem de frequencia, desnutrição (hipoproteinemia), com 11 casos
em 17 pacientes, seguida pelas alteraçães›hidro-eletroliticas
em 8 dos 17 pacientes. O quadro sëptico ocorreu em O5 casos, o
mesmo acontecendo com falência mGltip1os.5rgÃos e sistemas.
4
A maior causa de O\ U' |-4. FTO resumiu-se ao quadrosep
tico. As complicaçoes por nos encontradas coincidem com as ve-
7 - coNcLUsÃo
1 - A principal etiologia das fistulas foi a
cirurgia sobre as vias biliares.
2 - O diagnostico de fistula digestiva foi
confirmado em 92,85% dos casos atraves da administracao de a-
zul de metileno.
~3 - Nas fistulas de baixo debito o tratamento
conservador apresentou bons resultados.
4 - Desnutriçao e Distfirbio Hidro-eletrolitico
foram as principais complicações encontradas.
5 - O uso da nutriçao parenteral prolongada no
nosso meio não favoreceu o fechamento das fistulas. g
6 - O quadro sëptico foi a principal causa de
Ôbito. '
7 - A mortalidade devido a fistula foi de
41,12.. V
'
32
8 - BIBLIOGRAFIA
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with gastrointestinal fistulas - Impact of parenteral
nutrition. Ann. Surg. 190:189, 1979. '
STORER, E. H.: Problemas diversos - Fistulas, in "Princi-
pios De Cirurgia", 4Ê ed. Vol. 2. Ed. Guanabara Koogan
ANEXO I
FÍSTULA DEGESTIVAJPÕS-OPERATÕRIA
NOME: IDADE: REGISTRO:
1 - DOENÇA BÁSICA: 2 - CIRURGIA REALIZADA; 3‹- PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO; H FISTULOCRAEIA ( ) AZUL DE METILENO ( ) 4 - DÉBITO: ALTO ( ) MEDIO ( ) BAIXO ( ) 5 - CARACTERÍSTICAS DO CONTEÚDO: ó - LOCALIZAÇÃO DA FÍsTULAz ESÕFACO ESTÔMACO ~ DUODENO P-4 àU . /¬f\r\×-.r\/\ \/\/\/\./\/\./ CÕLON ' -, vIAs BILIARES 7 - TEMPO DE APARECIMENTOz 8 - TEMPO DE DURAÇÃO: 9 - FECHAMENTO: * ESPONTÃNEO ( ) N.P.P. ( ) CIRÚRGICO ( )
10 - ANTIBIÕTICOS: SIM ( ) NAO ( )
11 - DURAçAOz
12 - COMPLICAÇÕES:
Análise de 17 casos de ƒistula digestiva, planilha de coleta de
.V ..-__ ^ _ _ z
TCC . Nflwm. Tcc UFSC cc`o.1.o,1
.
\~
~UFSC Autor: Costa; Alberto Lui '
.»
U
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Título: Fístula digestiva pós-opèratória » ||4lII IIIIIHII IU II! II IIII II III"
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