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Artigo
original
Tratamento
das
lesões
instáveis
do
anel
pélvico
com
fixador
supra-acetabular
e
parafusos
sacroilíacos:
resultados
preliminares
em
20
pacientes
夽
Rodrigo
Pereira
Guimarães
∗,
Arthur
de
Góes
Ribeiro,
Oliver
Ulson,
Ricardo
Bertozzi
de
Ávila,
Nelson
Keiske
Ono
e
Giancarlo
Cavalli
Polesello
FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem30desetembrode2014 Aceitoem6deabrilde2015 On-lineem28dejaneirode2016
Palavras-chave:
Procedimentoscirúrgicos minimamenteinvasivos Fixadoresexternos Fixac¸ãointernadefraturas Estudosretrospectivos
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarosresultadosdotratamentode20pacientesqueusaramcomotratamento definitivoummétododeosteossínteseopcionalparafraturasdoanelpélvico.
Métodos:Foifeitaumaanáliseretrospectivadasériede20casosdepacientescomfratura doanelpélvicotipoCdeTile,portadoresdealtoriscodeinfecc¸ãopós-operatória,tratados naSantaCasadeMisericórdiadeSãoPauloentreagostode2004edezembrode2012, sub-metidosafixac¸ãoexternasupra-acetabularpercutâneaassociadacomparafusoscanulados iliossacraisde70mm.
Resultados:Amédiadeidadedospacientesfoide40anos(mínimode22;máximode77)e otempomédiodeseguimentofoide18,5meses(mínimodetrês;máximode69).Apóso términodotratamentodezpacientes(50%)foramclassificadoscombonsresultados,nove (45%)tiveramdesfechoregulareum(5%)nãoapresentoumelhoriaalguma.Seis apresenta-ramcomplicac¸ões.Aparestesiadonervocutâneofemorallateralfoiamaisfrequente(dois pacientes).
Conclusão:Afixac¸ãoexternasupra-acetabularassociadaaosteossíntesepercutânea iliossa-craléumbommétododetratamentodefinitivoparaospacientescomaltoriscodeinfecc¸ão pós-operatória.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhodesenvolvidonoGrupodeQuadril,FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP),Departamento deOrtopediaeTraumatologiadaIrmandadedeSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo(ISCMSP),PavilhãoFernandinhoSimonsen,São Paulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:clinicaguimaraes@gmail.com(R.P.Guimarães).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.026
Supra-acetabular
fixation
and
sacroiliac
screws
for
treating
unstable
pelvic
ring
injuries:
preliminary
results
from
20
patients
Keywords:
Surgicalprocedures,minimally invasive
Externalfixators Fracturefixation,internal Retrospectivestudies
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Toanalyzethetreatmentresultsfrom20patientswhounderwentanalternative osteosynthesismethodasdefinitivetreatmentforpelvicringfractures.
Methods: Aretrospectiveanalysiswasconductedonaseriesof20patientswithpelvicring fractures(TiletypeC)andahighriskofpostoperativeinfection,whoweretreatedatSanta CasadeMisericórdiadeSãoPaulobetweenAugust2004andDecember2012.Thepatients underwentpercutaneoussupra-acetabularexternalfixationinassociationwithcannulated 7.0mmiliosacralscrews.
Results: Thepatients’meanagewas40 years(range22-77years)andthemean length offollow-upwas18.5months(range3-69months).Attheendofthetreatment,ten pati-ents(50%)wereclassifiedashavinggoodresults,ninepatients(45%)hadfairresultsand one patient(5%)didnot haveanyimprovement.Sixpatientspresentedcomplications, andparesthesiaofthelateralfemoralcutaneousnervewasthemostfrequentofthese (twopatients).
Conclusion: Supra-acetabularexternalfixationinassociationwithiliosacralpercutaneous osteosynthesisisagooddefinitivetreatmentmethodforpatientswithahighriskof posto-perativeinfection.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Asfraturas doanel pélvicofazem parte da rotinada trau-matologia.Aocorrênciadostraumascommaiorenergiaeo envolvimentodos jovensnesses acidentes é preocupante.1
Aslesõestraumáticasassociadasmuitasvezesexigem neu-rocirurgias,cirurgiasabdominais,colostomias,cistostomias, drenosenecessidadedeinternac¸ãoprolongadanoscentros deterapiaintensiva2-4edificultamotratamentoortopédico.
Comoaosteossíntesenopacientecríticodevesereficaz
eminimamenteinvasiva,umaopc¸ãoparaotratamentodas
fraturaspélvicasnessesdoentespodeserafixac¸ãoexterna supra-acetabularassociadacomafixac¸ãopercutânea sacroi-líaca.
O objetivo deste estudo é avaliar o resultado do trata-mentode20pacientescomfraturasinstáveisdoanelpélvico, submetidosacirurgiacomfixac¸ãoexternasupra-acetabular associadacomfixac¸ãopercutâneasacroilíaca,tratadosentre agostode2004edezembrode2012.
Metodologia
Foifeitaanáliseretrospectivade20prontuáriosdepacientes com fraturado anelpélvico, tratadosentreagosto de 2004 edezembro de 2012, submetidos àfixac¸ão da região ante-riordoanelpélvicocompinossupra-acetabularesetambém sacroilíacaportécnicapercutâneacomparafusoscanulados de7mm(fig.1AeB).Asfixac¸õescirúrgicasforamfeitasno
mesmotempooperatório.
Os critérios de inclusão foram pacientes adultos, entre
18 e 80 anos, com fraturas do tipo C classificadas por
Tile,5portadoresderiscoparacomplicac¸õespós-operatórias
comosteossínteseinterna.Internac¸ãohospitalarprolongada, doenc¸as clínicas descompensadas, diagnósticos cirúrgicos simultâneos (cirurgias abdominais e/ou pélvicas),presenc¸a
de estomias, drenos e sondas foram considerados os
fatoresderiscoparaareduc¸ãoabertaefixac¸ãointernacom placas.Oscritériosdeexclusãoforamprontuáriosmal preen-chidos,pacientesmenoresde18anos,pacientescomlesões classificadascomotipoAeBdeTile,pacientestratadossem cirurgiaousubmetidosaosteossíntesecomplacaseoscasos deóbitonoperíodopré-operatório.
Os dados epidemiológicos descritos foram sexo, idade,
mecanismo detrauma, lesõesassociadaseoresultadodos
tratamentoscomatécnicacirúrgicausada.Aslesõesnoanel
pélvico foramdescritas como sendo fraturanos ramos(R),
disjunc¸ãodasínfise(S),combinac¸ãodeambos(S+R)elesão docomplexosacroilíaco(SI).Consideramoscomolesão bila-teralquandoafraturaestavapresentenosdoisladosdoanel pélvico.
As fraturas foram avaliadas com imagens radiográficas
e tomográficas, antes e depois do tratamento cirúrgico,
sempre por três médicos ortopedistas. Após a cirurgia
as reduc¸ões foram estratificadas em anatômicas, desvio
de um a cinco milímetros e desvio maior do que cinco
milímetros.
Os fixadoresexternos foram retirados após 16 semanas
detratamento,excetonumcasoquenecessitoudeantecipar essadata.Nenhumparafusoiliossacralfoiretiradoduranteo estudo.
O resultado clínico dos tratamentos foi classificado em bom(retornoplenoàssuasatividadespréviassemqueixas),
regular (retorno às suas atividades com queixas) ou ruim
Figura1–(A)ImagemdapelveemOutletcomfraturadosramospúbicosedosacroàesquerda.(B)Imagemcoronal pós-operatóriadapelvecomdoisparafusossacroilíacosnocorpodeS1efixadorexternosupra-acetabular.
Tambémcomparamos esses resultadoscom asradiografias
pós-operatórias.
Resultados
Vinte pacientes foram acompanhadospor umperíodo que
variouentretrêse69meseseotempomédiodeseguimento foide18,5meses(desviopadrão[DP]19,99meses).
Amédiadeidadefoide40anos(mínimade22emáxima
de77;DP14,7). Onzepacientes(55%)eram dosexo
mascu-lino.Aprincipalcausaencontradafoioatropelamento(dez; 50%), seguidaporqueda de altura(cinco; 25%),colisõesde automóvel(três;15%)eacidentescommotocicleta(dois;10%). Todosos 20casos foramdotipo Cde Tile.Em18casos (90%)haviafraturanosramospúbicoseadisjunc¸ãoda sín-fiseocorreuemcinco(25%)pacientes.Encontramos15casos (75%)R+SI;trêscasos(15%)S+R+SIedoiscasos(10%)S+SI. Alesãofoibilateralemdez(50%)casos.Doiscasos(10%) ocorreramexclusivamentenoladodireitoeoitocasos(40%) noladoesquerdo.
Quatorze pacientes (70%) apresentaram alguma lesão
traumática associada: um (5%) sofreu traumatismo crânio
encefálicograveexclusivo,um(5%)sofreutraumatismo
crâ-nio encefálico grave e fraturas em extremidades, um (5%)
apresentou lesão da uretra, um (5%) teve trauma
abdo-minal que necessitou de laparotomia e embolizac¸ão, um
(5%) foi submetido à cistostomia, três (15%) apresentaram
escoriac¸õesabdominais,pélvicasehemorragiacom perma-nênciaprolongadanaunidadedeterapiaintensivaeseis(30%) apresentaramoutras fraturas associadas exclusivas (fig. 2). Osdemais(30%)tiveramodiagnóstico exclusivodefratura
pélvica,porémapresentavamcomocontraindicac¸õesparaa
ostessínteseinterna:três(15%)laparotomiasprévias,um(5%) cirurgiaabdominaleinfecc¸ãodotratourinário,um(5%) coa-gulopatiadebaseeum(5%)infecc¸ãoprofundanospinosde trac¸ãoesquelética.
Areduc¸ãoanatômicafoiatingidaem14casos(70%).Dois casos(10%)permaneceramcomdesviodeumatécinco milí-metrosapósareduc¸ão,emtrêscasos(15%)amelhorreduc¸ão obtidafoimaiordoquecincomilímetros.
Ascomplicac¸õesocorreramemseiscasos(30%):dois(10%)
apresentaram neuropraxia donervo cutâneo femoral
late-ral,um(5%)apresentouconsolidac¸ãoviciosaeevoluiucom
dor lombossacra e sacroilíaca, um (5%) permaneceu com
dor sacroilíaca exclusivaeventual. Houveum caso (5%) de
pseudoartrose dos ramos púbicos associado com infecc¸ão
pós-operatória.Opacientefoitratadocomantibióticos intra-venososearetiradadosmateriaisdesínteseeevoluiucom perdadareduc¸ão.Umpaciente(5%)permaneceucom
discre-pâncianocomprimentodosmembrosinferiores.Nãohouve
óbitoapósascirurgiaseosdemaispacientes(14,70%)não apresentaramcomplicac¸ões.
Noseguimento clínicoambulatorial dezpacientes (50%)
retornaram àssuasatividades enão relatavamqueixasou
limitac¸ões. Eles foram classificados como bons resultados.
Nove (45%) mantiveram queixas eventuais, caracterizadas
principalmente por dordifusa naregiãoposterior, eforam
classificados como resultados regulares. Um paciente (5%)
negouqualquertipodemelhoria,permaneceucom
lombal-gia,dormusculareencurtamentodomembroefoiclassificado
comoruim.
Discussão
Hámuitotempoasfraturasdoanelpélvicointrigamos médi-cos.SegundoPerryetal.,6cercade2%detodasasfraturasdo
corposelocalizamnoanelpélvico,masnospolitraumatizados esse percentual pode chegar a 25%.7,8 Os pacientes
porta-dores de fratura pélvicaapresentamdiversas lesões graves associadas,7têmmaiormortalidade9eossobreviventestêm
alta chancede convivercomalgumasequelapermanente.4
Otratamentocirúrgicodessaslesõesnafaseagudapromove
30 30
5 5
10
5
15
TCE grave
TCE com fraturas de extremidade
Trauma genito-urinário
Trauma abdominal
Múltiplas escoriações
Fraturas de extremidades
Sem lesões traumáticas associadas
Lesões associadas
os melhores resultados1-3,10 e permite reabilitac¸ão com
retornoavidacomunitária.
Afixac¸ãopélvicapodeserfeitacom placasoufixadores externos.11AsfraturasclassificadascomoBouCporTilesão
preferencialmentetratadascomfixac¸ãointernarígida,12mas
areduc¸ãodiretacausamaiortraumaoperatório,perda san-guíneaeriscodeinfecc¸ão13 eporissodeveserconsiderada
individualmente.11,12 Porissoospacientesmaisgravese/ou
colonizadospormicrorganismosresistentesdasUnidadesde TerapiaIntensivapodemserbeneficiadoscomumtratamento
ortopédicominimamenteinvasivo.
O uso dos fixadores externos na pelve data da década
de1950.14Atualmenteváriostrabalhostentamestabelecera
construc¸ãomaisversátil,seguraeresistente,14-16masainda
não existe um consenso.17 As montagens anterossuperior
(sobreacristailíaca)eaanteroinferior(supra-acetabular)são asmaisusadas.14
O método supra-acetabular é mais estável e duradouro
e precisa de poucas incisões. A técnica exige auxílio da
radioscopia. Cada pino de Schanz é posicionado cranial à
articulac¸ãodoquadril,ligeiramentelateral àespinhailíaca anteroinferior, orientado no sentido da incisura isquiática maior.3 Aestabilizac¸ãoéfinalizadaanteriormenteporuma
ouduasbarras.Devehavercuidadoparanãolesar onervo
cutâneo femoral lateral, não posicionar o pino dentro da
articulac¸ão enão invadir a incisura isquiática maior. Uma zonadeseguranc¸aparaacolocac¸ãodospinosfoidescritapor algunsautores.14-16 Os pequenoscortesnapeleea menor
manipulac¸ãodafraturafazemdesseummétodovantajosose comparadoàsviasdeacessotradicionaisparafixac¸ãointerna. Aosteossíntesesacroilíacaémandatórianoscasos classi-ficadoscomTiletipoC12ediversostiposdeimplantesfazem
partedoarsenalterapêutico.18,19
Asuafixac¸ãopercutâneaésimpleseeficaz,éométodo
de escolha na maioria dos casos.20,21 Um único parafuso
canulado de 7,0mm é suficiente na maioria das vezes,
mas dois parafusos podem ser usados quando há maior
instabilidade.18,20 Na técnica operatória é fundamental o
posicionamento correto do implante com a extremidade
rosqueada dentro do corpo de S1.18 Alguns trabalhos
demonstraramdificuldadesintraoperatóriasquandoexistem
variac¸õesanatômicasdosacroeasimagensfluoroscópicas sãoinadequadas.22,23
Amédiade40anosencontradanosnossosresultadosé
semelhanteàdaliteratura1,8eafrequênciadeocorrênciaspor
sexotambém(55%masculino).Nanossacasuísticaos aciden-tescomveículosdetransporterepresentaram75%doscasos queforamtratadospelométodoescolhido,masosacidentes
commotonãorepresentaramamaioria.
Apesardeseremlesõesdiferentes,asluxac¸õessacroilíacas, asfraturasdosacroeasfraturasemcrescenteforam
consi-deradasemconjuntonomesmogrupo(SI),afimdemelhor
agrupamentoparacompreensãoestatística.Nãotraria
vanta-gemsepará-lasdeacordocomasuanatureza,umavezque
todaspertenciamafraturasverticalmenteinstáveiseexigiam osteossíntesedaregiãoposterior.
Verificamosaté 50%deassociac¸ãocomoutraslesõesno momentodachegadadopacienteaohospital,oquerefletea gravidadedoscasosecorroboraanecessidadedeum aten-dimentodiferenciado.Esse valorvaiaoencontrodosdados
jáconhecidosnaliteratura.1,3,8Contudo,apesardagravidade
dospacientesnenhumdelesevoluiucomóbitoapósacirurgia ortopédica.
Emseiscasos(30%)areduc¸ãoobtidanãofoianatômica. Essenúmeroeraesperadoporsetratardefraturasgravese instáveis,quecolaboramparaaincongruência.Noentanto, esseresultadonãonosdeixatranqüilos,porqueadorcrônica
costuma serumproblemanessespacientes.Emumestudo
com102pacientessubmetidosàfixac¸ãocomparafuso
sacroi-líaco,88%apresentaramreduc¸ãoanatômicaoupróxima da
anatômica,12%apresentaramincongruênciaresidualdeum
centímetrooumaiseoitoapresentaramdesvioda reduc¸ão
obtidaduranteoseguimento.21McLarenetal.24evidenciaram
quedoisterc¸osdospacientestêmdornoscasoscom
incon-gruência finalmaiordoqueumcentímetroe88% têmdor
mínimaquandoaincongruênciapermanecemenordoqueum
centímetro,oquedemonstrandoanecessidadedesebuscar
areduc¸ãoanatômica.
Nonossoestudoosresultadosfuncionaisobtidos foram semelhantesàstécnicasaceitascomopadrão-ouro,8,12,17com
50%debonsresultados.Novepacientes(45%)apresentaram
resultadosregularesapesardaconsolidac¸ãodasfraturasedo retornoàsatividadesdetrabalho.Somenteum(5%)tevemau
resultado,permaneceucomdiscrepânciade5cmdos
mem-brosinferioresesemmelhoriadossintomas.Foitratadocom palmilhasecalc¸adoscomsaltoscompensatórios.Hoje man-témaqueixadedor,masjáconseguetrabalhar.Acomparac¸ão clínico/radiológicademonstroucorrelac¸ãodiretadaqualidade dareduc¸ãoeapresenc¸adesintomasnoseguimento ambula-torial.
Oíndicedecomplicac¸ãodaslesõescomométodo apre-sentadochegouaseiscasos(30%),asmaisfrequentesforama parestesiadonervocutâneofemorallateral(doispacientes) eadorsacroilíaca (dois).Osdois pacientes comparestesia
apresentarammelhoriacompletadoquadro.Aapraxiapode
ocorrer durante a dissecc¸ão ou a introduc¸ão dospinos de Schanzetemincidênciade2%duranteafixac¸ãoexterna.25
Nenhum dos nossos pacientes apresentou neuropraxia da
raiz de L5.A taxa de lesão neurovascular durante o
posi-cionamento doparafuso iliossacral varia de dois a15% na
literatura.26 Rysav ´y et al.21 relataram 6% de lesão L5, com
remissão completa do déficit em todos os casos. Moed e
Whiting19 não apresentaram lesões neurológicas em seu
estudocomdezcasosapósotratamentooperatóriodalesão posteriordoanelpélvico.Gaoetal.27nãoencontraramcasos
delesõesneurológicas,vascularesouurológicasentreos17 pacientessubmetidosaosteossíntesesacroilíaca.
AquelesquetiveramTCEevoluírambem,semdéficits neu-rológicosecomretornoàssuasatividadespré-acidente.
O paciente queapresentou lesão da uretra permaneceu
comdisfunc¸ãosexual,necessitadedilatac¸õesuretraisefaz acompanhamentoperiódicocomurologista.Jáoquefoi
sub-metido a cistostomia evoluiu satisfatoriamente durante o
seguimentoenãotevecomplicac¸ões.
Permanecercomafixac¸ãoexternanoambientedomiciliaré trabalhoso,pois as atividadesde vidadiária ficam prejudi-cadaseo pacientenecessitaconstantementedoauxíliode terceiros.
Esteestudoapresentalimitac¸ões:éretrospectivo,osdados foramcoletadosdeprontuárioseapesardeter critériosde inclusãobemclarosonúmerode20pacientespodeser insu-ficientepararetratararealidade.Aavaliac¸ãodosdoentesé subjetivaenãocaracterizadaporescores.Todavia,as quei-xas,ograudesatisfac¸ãodospacienteseoretornoounãoàs suasatividadesdetrabalhosãoevidentesnosregistros médi-cos.Oestudocarecededadosestatísticosmaisrobustos,mas issonãoinvalidaasuaimportânciaemdestacaroutra possi-bilidadedetratamentodefinitivoparaasfraturaspélvicas.
São pontos positivos a publicac¸ão de uma série de
20casostratadosdefinitivamentecomummétodoopcional,
barato,derápidaexecuc¸ão,eficienteedisponívelnamaioria doshospitais.Demonstrouresultadosclínicoseradiográficos semelhantesàstécnicasabertasdefixac¸ãointernaepodeser facilmentereproduzidoemoutrosservic¸os.
Conclusão
Afixac¸ãoexternasupra-acetabularassociadaaosteossíntese
sacroilíacapercutâneacom parafusoscanulados de7,0mm
paraasfraturasclassificadascomoCporTileéumaboaopc¸ão paraserusadacomotratamentodefinitivonospacientescom altoriscodeinfecc¸ãopós-operatória.
Estudosprospectivos,randomizados,multicêntricosecom maiornúmerodepacientessãonecessáriosparamelhor com-preensãoetratamentodessesdoentes.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AgradecemosprofundamenteaosProfessoresDoutores
Emer-sonKiyoshiHonda,WalterRicioliJúnioreMarceloCavalheiro
de Queiroz pelo apoio, incentivo e dedicac¸ão com afinco
duranteotrabalho.
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e
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