Nascimentos no Nordeste – os dados do Sinasc

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Nascimentos no Nordeste – os dados do Sinasc

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Morvan de Mello Moreira

Palavras-chave: nascimentos; Sinasc; Nordeste

Resumo

O Sinasc tem-se constituído em importante fonte de informações sobre os nascimentos ocorridos no Nordeste. Os dados aportados pelo sistema ao longo do tempo mostram que o mesmo vem experimentando ganhos significativos de informação, apesar de perda considerável no que respeita à informação sobre a situação conjugal das mães. Entretanto, no conjunto, ampliaram-se as possibilidades de elaboração de indicadores demográficos e de saúde mais seguros e precisos, assim como a construção de informações mais detalhadas sobre as condições em que os nascimentos ocorrem, contribuindo de maneira extraordinária para o planejamento social e do setor de saúde, em particular pelo nível de desagregação permitido.

Neste trabalho exploram-se os dados do Sinasc no período 2002-2008 referentes ao Nordeste, estimando-se os níveis e padrões da fecundidade regional recente, assim como as características fundamentais dos padrões de nascimentos, em especial as várias sazonalidades que marcam o evento em nível regional.

Introdução

O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Sinasc foi estabelecido pelo Ministério da Saúde no início dos anos 90, com o objetivo de cobrir os aspectos epidemiológicos do nascimento, fundamentais para o desenho e avaliação de políticas de saúde e gestão dos serviços de saúde (Jorge; Laurenti; Gotlieb, 2007).

Centrado no preenchimento das informações pelos estabelecimentos de saúde nos quais ocorrem os nascimentos, a Declaração de Nascido Vivo – DN, instrumento básico da coleta de dados do Sinasc, cobre o conjunto de informações disponíveis pelo Registro Civil dos Nascidos Vivos produzido pelo IBGE (Crespo; Bastos; Cavalcanti, 2006) e agrega outras informações que ampliam o leque de dados sobre a mãe, a gestação, o parto e a condição do recém-nascido, ampliando o espectro de indicadores para o planejamento e gestão dos serviços de saúde. 2

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Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú- MG – Brasil, de 20 a 24 de setembro de 2010.

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Diretor de Pesquisas Socais da Fundação Joaquim Nabuco e Professor da Universidade Federal de Pernambuco.

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Da Declaração de Nascido Vivo (DN) constam: Local de ocorrência; Estabelecimento e respectivo endereço; Município de Ocorrência; informações sobre a mãe: Nome da mãe; Idade; Estado Civil; Escolaridade; Ocupação habitual e ramo de atividade; Numero de filhos tidos em gestações anteriores: nascidos vivos e nascidos mortos; Residência (endereço completo, incluindo Município de residência); informações sobre a gestação e o parto: Duração da gestação; Tipo de gravidez; Tipo de parto; Número de consultas de pré-natal; informações sobre o recém-nascido: Data e hora do nascimento; Sexo; Índice de Apgar ao 1º minuto e ao 5º minuto; Raça/cor; Peso ao nascer; Presença de malformação congênita ou anomalia cromossômica.

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Em meados dos anos 90 (1994), no primeiro momento de divulgação das informações do Sinasc cobrindo com uma relativa representatividade todo o Brasil, o sistema registrou 2,6 milhões de nascidos vivos, frente uma estimativa de que efetivamente ocorreriam em torno de 3,5 milhões de nascimentos no país. Com uma cobertura de quase ¾ dos nascimentos projetados no país no seu ano inicial de efetiva divulgação, maior segurança quanto às informações disponibilizadas pelo Ministério da Saúde só passa a ocorrer a partir de 2000, quando a cobertura do sistema superou os 80% e a proporção de informações não disponíveis descola-se do elevado percentual observado nos anos anteriores de informações não prestadas, não preenchidas ou declaradas como ignoradas.

Estima-se que o atual nível de cobertura nacional dos nascimentos situe-se pouco acima de 90%, o que pode ser considerado um excelente nível de cobertura quando se tem em conta a experiência recente de implantação do sistema e as diferenças sociais que marcam as regiões brasileiras e a dificuldade de acesso da população aos serviços sociais básicos.

No Nordeste, a incompletitude de informações atinge níveis muito baixos para a maioria das informações constantes do sistema, sendo mais alta no que se refere aos dados de natureza não médica, tais como a escolaridade materna (3,8%, em 2007) e sua raça/cor (7,6%, em 2007).

Em termos regionais, no Nordeste o Sinasc contribuiu de maneira expressiva para a atenuação de uma marcante característica das regiões mais pobres do país que é a subenumeração dos eventos vitais. A gradativa expansão da cobertura dos nascimentos das capitais regionais para as cidades pólos regionais concentradoras de estabelecimentos de saúde, seu progressivo espraiamento até as cidades menores onde os serviços de coleta estavam melhor organizados, até o atingimento de todos os municípios, garantiu uma maior confiabilidade às estatísticas globais apresentadas. Acompanhada pela possibilidade de se obter informações sobre o município de residência da mãe e município de ocorrência do nascimento, permitindo identificar o movimento de invasão-evasão de nascimentos em nível municipal, propiciou a construção de indicadores mais corretos do evento em níveis geográficos mais desagregados, com significativos resultados para a construção de indicadores úteis ao monitoramento epidemiológico e ao planejamento, acompanhamento e avaliação de políticas, ações e serviços de saúde, em níveis geográficos e sociais mais pormenorizados e melhor focados.

A possibilidade de construção de indicadores de saúde derivados diretamente ou indiretamente do Sinasc agregam maior transparência quanto às demandas de saúde, permitindo uma visão mais minuciosa dos requerimentos assim como dos espaços geográficos e as categorias sociais demandantes.

Sem requerer mudanças estruturais, para uma melhor qualificação e uso das informações do Sinasc, seria desejável uma divulgação mais precoce dos dados – o Sinasc apresenta uma defasagem de dois anos quando da publicação de seus dados –, o retorno da informação referente à situação conjugal da mãe, com a divulgação daquelas em união – englobadas como solteiras –, assim como a coleta e informação pormenorizada da situação de gestação, divulgada segundo grupos de duração da gestação.

O Sinasc no Nordeste

Os dados utilizados neste trabalho referem-se aos 6.344.099 nascimentos registrados pelo Sinasc no período 2002-2008, provenientes do Banco de Dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Ministério da Saúde, 2006, 2009) no que respeita ao intervalo 2002-2007, sendo que os dados de 2008, preliminares, nos foram gentilmente cedidos pela Secretaria de Vigilância da Saúde do Ministério da Saúde, porquanto os dados até então divulgados permitiam apenas tabulações pré-fixadas geradas no sistema Datasus.

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Para análise mensal dos nascimentos as informações foram padronizadas para um mês de 30 dias.

Como registram os dados da Tabela 1, nos primórdios do levantamento do número de nascidos vivos ocorridos no ano, o Sinasc contabilizou pouco mais de 600 mil nascimentos no Nordeste (617 mil nascimentos, em 1994), momento em que se considerava que ultrapassava 1,1 milhões o total anual de nascimentos na região, apontando os baixos níveis de cobertura naquela ocasião.

TABELA 1 – Nordeste e Unidades da Federação - Número de nascidos vivos – 1994-2008 Ano Discriminação Maranhão Piauí Ceará R.G.Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Nordeste

Nascimentos 58.518 32.293 87.021 30.328 35.026 143.738 51.985 36.856 141.343 617.108 Cobertura 39,5 48,0 47,8 48,9 41,5 86,3 65,4 89,1 48,3 54,9 Nascimentos 56.387 38.209 119.228 59.886 26.642 161.290 66.642 40.316 163.494 732.094 Cobertura 38,15 56,68 64,96 96,37 31,38 96,59 82,89 97,36 56,41 65,11 Nascimentos 61.056 39.142 117.264 57.744 50.115 156.509 65.225 42.055 198.253 787.363 Cobertura 41,51 57,98 62,72 92,67 59,26 93,71 80,89 99,70 68,56 69,84 Nascimentos 75.392 32.422 135.356 57.088 40.419 152.932 67.085 42.416 229.256 832.366 Cobertura 51,61 47,92 71,06 91,19 47,83 91,23 82,93 98,69 79,37 73,55 Nascimentos 79.272 46.753 139.743 57.394 52.278 161.249 65.332 41.525 234.630 878.176 Cobertura 54,60 68,90 72,09 91,08 62,06 96,06 80,46 94,89 81,25 77,32 Nascimentos 96.587 49.436 143.101 57.937 54.510 164.601 65.517 41.118 242.721 915.528 Cobertura 66,68 72,60 72,56 91,46 64,89 97,85 80,56 92,50 83,80 80,23 Nascimentos 100.811 58.615 143.393 56.444 57.427 163.405 65.763 40.716 239.530 926.104 Cobertura 60,49 79,70 78,07 86,90 69,89 88,58 78,92 90,56 77,38 77,61 Nascimentos 108.527 58.588 149.067 53.526 64.957 164.104 67.805 39.842 235.725 942.141 Cobertura 66,90 80,37 83,04 84,31 81,66 92,45 81,83 88,70 76,53 80,46 Nascimentos 117.917 56.332 143.242 53.250 64.006 156.053 64.457 37.085 237.375 929.717 Cobertura 75,05 77,96 81,50 85,51 82,73 91,06 78,33 83,09 77,81 80,98 Nascimentos 127.920 55.105 140.083 52.312 64.115 151.677 63.032 36.884 239.017 930.145 Cobertura 83,70 77,20 81,67 85,57 85,26 91,38 77,30 82,91 78,88 82,53 Nascimentos 126.518 54.747 137.335 50.805 62.200 149.631 59.258 35.827 234.454 910.775 Cobertura 85,54 77,62 82,07 84,28 84,79 92,33 73,31 81,06 78,22 82,33 Nascimentos 130.266 56.866 140.035 52.330 64.294 152.095 60.662 37.370 231.065 924.983 Cobertura 90,52 81,93 85,87 88,04 89,49 95,67 75,95 85,44 78,31 85,22 Nascimentos 127.724 55.342 135.020 48.122 60.232 146.108 57.510 37.061 220.187 887.306 Cobertura 91,71 81,12 84,88 82,32 85,69 93,70 73,24 85,68 75,90 83,46 Nascimentos 127.307 53.214 133.839 48.072 59.456 143.095 57.406 35.801 220.398 878.588 Cobertura ... ... ... ... ... ... ... ... ... 83,90 Nascimentos 125.545 52.570 133.390 49.537 60.885 145.038 58.051 36.621 220.948 882.585 Cobertura ... ... ... ... ... ... ... ... ... 83,79 2006 2007 2008 2002 2003 2004 2005 1998 1999 2000 2001 1994 1995 1996 1997

Fonte: IBGE e Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - Sinasc

Notas: 1) Razões acima de 100 indicam que a estimativa demográfica foi inferior à coleta de dados; abaixo de 100 indicam que a estimativa foi superior à coleta de dados; 2) Dados de 2000 a 2005 revisados em relação ao IDB anterior; 3) Dados referentes a 2008 são

preliminares; 4) Valores do grau de cobertura regional em 2007 e 2008 estimados pelo autor Entre 1994 e 1995 ocorreu um salto expressivo na cobertura com a incorporação de mais de 100 mil nascimentos em relação ao ano anterior, para nos anos seguintes se observar um incremento da ordem de 50 mil nascimentos ano, que perdurou até 1999, quando os incrementos sucessivos de total de nascimentos diminuem sensivelmente, até definir uma trajetória declinante nos números absolutos a partir de 2001. Considerando que não há nenhum indicador de redução nos esforços de cobertura do evento, a virada do século sinalizaria o momento em torno do qual a cadente fecundidade nordestina se manifesta em termos de redução no número absoluto de nascimentos.

Tendo-se em conta que, de forma constante, a partir de 2002 aproximadamente um pouco mais de 80% dos nascimentos ocorridos na região estejam devidamente declarados, e que em estados como Maranhão e Pernambuco, assim como Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba e Sergipe o grau de cobertura já atingiu um nível bastante expressivo, os dados do

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Sinasc passam a constituir uma fonte confiável tanto para estimativas dos níveis correntes da fecundidade, assim como para algumas feições fundamentais da mesma tais como a fecundidade por grupos de idades das mães. Neste sentido, se tomarmos que em algum momento nos primórdios do século o grau de cobertura dos nascimentos pelo Sinasc tenha encontrado um patamar em torno do qual tenderia a se estabilizar, apresentando variações não muito significantes, o decréscimo no número absoluto de nascimentos encontrado a partir de 2003 e ampliado no último triênio constituir-se-ia em indicativo muito seguro da queda dos níveis de fecundidade regional.

No período 2002-2008 o Nordeste contabilizou 6.344.099 nascimentos, estimando-se que os mesmos correspondam a 84% dos nascimentos que teriam ocorrido neste intervalo de oito anos, apontando o Datasus (Ripsa, 2008) um modesto incremento de cobertura ao longo deste tempo, porquanto estabelece que ano inicial considerado o sub-registro dos nascimentos estaria um pouco acima de 20% e nos anos finais pouco abaixo de 20%.

Conforme mostram os dados da Tabela 1, há uma expressiva variação na cobertura do Sinasc no estado do Maranhão que, em 2002, apresentava o mais baixo nível encontrado na região e, oito anos após inscreve-se entre aqueles de mais elevada taxa de registro, inferior apenas a Pernambuco, estado de mais elevado percentual de exatidão do número de nascimentos. Ademais há que notar a ampliação do diferencial do grau de cobertura dos nascimentos entre os estados ao longo da série. Assim, em 2002, a distância entre o estado de maior cobertura (Pernambuco – 91%) e o de menor exatidão (Maranhão-75%) que era de 16 pontos percentuais ampliou-se para 20% nos anos subseqüentes a 2005 em razão das baixas coberturas no estado de Alagoas (diferença entre Pernambuco e Alagoas, 94 e 74%, respectivamente).

Observe-se também que o estado da Bahia que no inicio do período figurava entre os de menor completude no registro de nascimentos assim permanece ao final do período praticamente não se observando variações positivas significativas nos oito anos da série. Alagoas é outro estado a merecer atenção no que diz respeito à busca de melhoria no sistema de cobertura.

Fecundidade nordestina

Com base nos dados de nascimentos registrados pelo Sinasc referidos à população feminina por grupos de idades é possível calcular a Taxa de Fecundidade Total (TFT) nordestina com base nas Taxas Específicas de Fecundidade por grupos de idades das

mulheres da região (TEF).3 No Gráfico 1 são apresentadas as taxas específicas de

fecundidade e a taxa de fecundidade total no Nordeste no período 2002-2008.

A evolução do padrão de fecundidade nordestino mostrado no Gráfico 1 tem como uma de suas características a modesta redução dos níveis da fecundidade jovem do grupo etário 15 a 19 anos, mas com o aumento de sua importância na composição da taxa de fecundidade total. O aumento da importância da fecundidade deste primeiro grupo etário, apesar da observada redução nos níveis da mesma, deve-se à mais significativa perda de participação que ocorre no grupo de 20 a 24 anos que, entre os grupos etários importantes, experimenta a maior queda no período considerado e tem como conseqüência um achatamento da cúspide da função com o nível da fecundidade do grupo etário 20 a 24 anos aproximando-se daquele do grupo etário 25 a 29 anos.

3_{A Taxa de Fecundidade Total é o número médio de filhos que uma mulher de uma determinada região teria ao}

longo de sua vida reprodutiva – dos 15 aos 49 anos - se experimentasse as taxas específicas de fecundidade por idade das mulheres de 15 a 49 anos vigentes na região na data em tela. A taxa especifica de fecundidade de uma determinada idade em um dado momento é o número médio de filhos nascidos vivos por mulher daquela idade naquele momento determinado.

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GRÁFICO 1 – Nordeste – Taxas específicas de fecundidade por grupos de idades e taxa de fecundidade total – 2002-2008 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

15 - 19 anos 20 - 24 anos 25 - 29 anos 30 - 34 anos 35 - 39 anos 40 - 44 anos 45 - 49 anos Grupos de idades T E F ( po r mi l mu lhe res ) 2,00 2,05 2,10 2,15 2,20 2,25 2,30 2,35 2,40 2,45 2,50 2,55 2,60 2,65 2,70 TFT 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 TFT 2002 2005 2006 2007 ₂₀₀₈ 2004 2003

Fonte: Estimativas do autor

Entre todos os grupos etários, menor queda no nível da fecundidade foi observada entre as mulheres de 30 a 34 anos, o que somado a uma redução um pouco maior no grupo etário de 35 a 39 anos, resulta em uma ampliação da importância da fecundidade das mulheres de 30 anos na taxa de fecundidade total, parte do qual, muito possivelmente, seria fruto de uma postergação dos nascimentos até as idades dos 30 anos, contribuindo, assim, para o pequeno „envelhecimento‟ observado da fecundidade nordestina.

Características dos nascimentos

Completitude

A Declaração de Nascido Vivo inclui em seu corpo uma série de informações úteis para o cálculo de indicadores demográficos e epidemiológicos. Em que pese a multiplicidade de estudos sobre o grau de preenchimento das informações do Sinasc (Jorge; Laurenti; Gotlieb, 2007; Almeida et al., 2006; Romero; Cunha, 2006, 2004; Barbosa; Melo, 2005), na Tabela 2, no que respeita à região Nordeste no período 2002-2008, fica evidente ainda serem altos algumas das incompletitudes em termos de informações não prestadas, ignoradas ou codificadas equivocadamente.

Exceto no que respeita às informações sobre Apgar1, Apgar5, Raça/cor e Anomalia pode-se considerar como de excelente o nível de completitude das informações computadas pelas declarações de nascidos vivos do Sinasc. As mais elevadas proporções de informações incompletas sobre o índice de Apgar ao primeiro e ao quinto minuto podem ser parcialmente atribuídas a nascimentos não ocorridos em estabelecimentos de saúde, praticamente impossibilitando a aferição do índice, e o mesmo seria imputado às menores informações sobre raça\cor, assim como anomalia. Ainda assim, os níveis recentes de incompletitude

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alcançados pelas mesmas (abaixo de 10%) permite-nos inscrevê-las como de nível “bom” os seus registros.

Reforce-se a significativa perda de informação pelo Sinasc, relativa à situação conjugal das mães que, a partir de 2004, passou a considerar mulheres em união consensual como solteiras, mascarando uma realidade importante do processo reprodutivo nacional. TABELA 2 – Nordeste – Incompletitude de informações selecionadas do Sinasc – 2002-2008

/Discriminação 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Estado Civil ND 76.297 22.072 21.453 20.706 18.993 15.330 13.155 % 8,2 2,4 2,4 2,2 2,1 1,7 1,5 União 16,9 12,1 1,6 0,7 0,5 0,3 0,2 Escolaridade ND 52.941 45.386 39.519 34.800 29.950 33.297 30.293 % 5,7 4,9 4,3 3,8 3,4 3,8 3,4 Filhos Vivos ND 3.277 3.152 4.478 0 769 684 645 % 0,4 0,3 0,5 0,0 0,1 0,1 0,1 Filhos mortos ND 5832 5381 7853 0 1292 1214 1048 % 0,6 0,6 0,9 0,0 0,1 0,1 0,1 Gestação ND 16.634 11.812 9.692 9.102 6.334 5.554 4.745 % 1,8 1,3 1,1 1,0 0,7 0,6 0,5 Gravidez ND 3.601 2.754 2.157 1.651 1.457 1.302 1.087 % 0,4 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 Parto ND 4.032 3.197 2.490 2.044 2.228 1.882 1.663 % 0,4 0,3 0,3 0,2 0,3 0,2 0,2 Consultas ND 30.825 26.173 21.229 20.879 17.634 14.077 11.975 % 3,3 2,8 2,3 2,3 2,0 1,6 1,4 Sexo ND 2.381 2.460 2.305 1.878 603 224 153 % 0,3 0,3 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 Apgar1 ND 174.692 164.446 141.223 122.356 101.877 87.348 75.751 % 18,8 17,7 15,5 13,2 11,5 9,9 8,6 Apgar5 ND 187.869 175.597 153.841 134.319 111.540 94.720 82.565 % 20,2 18,9 16,9 14,5 12,6 10,8 9,4 Raça/cor ND 121.042 105.499 100.395 93.937 72.679 67.048 62.550 % 13,0 11,3 11,0 10,2 8,2 7,6 7,1 Anomalia ND 86.810 76.126 63.320 69.997 50.479 41.841 37.596 % 9,3 8,2 7,0 7,6 5,7 4,8 4,3

Fonte dos dados básicos: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Sinasc

Sazonalidades

No Gráfico 2 é apresentada a distribuição do total dos nascimentos na região Nordeste no período 2002-2008 de acordo com os meses de ocorrência dos mesmos.

Acompanhando o que ocorre em termos nacionais, e como já apontado em Moreira (2008), os nascimentos na região Nordeste apresentam sazonalidades com pico no trimestre compreendido pelos meses de março, abril, maio; um pico secundário em setembro e vale nos meses de outubro, novembro e dezembro, mês em que ocorre o menor volume de nascimentos na região. Assim, no Nordeste, os nascimentos apresentam tendência crescente do verão até o outono, apresentando pico no mês de maio, declinando do inverno para o

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verão, com pico secundário em setembro, fruto das concepções do fim do ano, e vale principal no mês de dezembro.

GRÁFICO 2- Nordeste – Nascimentos segundo o mês de nascimento – 2002-2008

440 460 480 500 520 540 560 580

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Meses Nascim e n to s ( e m m il)

Fonte dos dados básicos: Ministério da Saúde/SVS – Sinasc

Neste sentido, aparentemente, os nascimentos na região Nordeste estariam fortemente associados à insolação, porquanto transcorrem de maneira semelhante ao incremento da insolação que encontra seu mínimo no início do verão, mas aumenta gradativamente até alcançar o seu máximo no fim do outono, momento no qual, no movimento cíclico, retorna ao declínio até encontrar o mínimo no fim do inverno. Assim, pode-se aventar a hipótese dos nascimentos no Nordeste estarem determinados pelo fotoperiodismo porquanto as concepções cresceriam do outono para o inverno e os nascimentos do verão para o outono.

Se de um lado é possível hipotetizar o fotoperiodismo como condição a impactar os nascimentos ao longo do ano, outras dimensões do mesmo aparentemente não resultam de “condições naturais” mas parecem ser fortemente afetadas pela dimensão médica envolvida no processo, consubstanciada por determinações compreendendo a escolha do tipo de parto, os dias do mês e os dias da semana em que os mesmos ocorrem, inclusive as horas preferenciais em que acontecem.

Os dados dos Gráficos 3 a 6 mostram algumas especificidades dos nascimentos. No Gráfico 3 é apresentada a distribuição mensal dos nascimentos no período 2002-2008 por tipo de parto, devendo-se chamar a atenção para o fato de que os partos cesáreos respondem por quase um terço do total de partos ocorridos no Nordeste no período (32,5%). Se considerarmos que segundo a OMS a taxa de partos cesarianos dever-se-ia situar entre 7 e 10% do total de partos, não ultrapassando 15%, o fato de que os partos cesáreos representem quase a metade dos partos vaginais constitui um importante elemento a ser considerado, principalmente quando se tem em conta as repercussões que estes partos “desnecesáreos” têm sobre as infecções pós-parto, a mortalidade e a morbidade materna e os riscos de prematuridade e mortalidade neonatal.

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A cultura da cesariana solicitada pela mãe, associada às conveniências da mesma para o profissional de saúde, representadas pelo tempo alocado e o retorno financeiro envolvido, contribuem para os altos percentuais de cesarianas e, parcialmente, explicam os movimentos cíclicos observados nos nascimentos.

Observe-se que quando as informações sobre os nascimentos mensais são desagregadas pelo tipo de parto, no agregado, não se encontra distinção no movimento cíclico dos mesmos, apresentando tanto os nascimentos por parto vaginal como por cesariana a mesma evolução temporal. Há observáveis diferenças entre os tipos de parto nos meses de janeiro e fevereiro, quando os partos vaginais superam, mais do que em quaisquer outros meses, os partos cesáreos e inversamente, nos meses de setembro e outubro, os partos cesáreos superam os vaginais mais do que em quaisquer outros meses. Distinto também é o comportamento dos partos no que respeita aos movimentos semestrais pois, no segundo semestre, proporcionalmente, as cesarianas superam os partos vaginais, situação inversa àquela do primeiro semestre.

GRÁFICO 3- Nordeste – Nascimentos segundo o mês de nascimento por tipo de parto – 2002-2008 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Mês P e rce n ta g e m

Vaginal Cesáreo Total

O Gráfico 4 aponta para outras intervenções que sugerem controles impostos pelo sistema de saúde.

Há, claramente uma distribuição desigual dos nascimentos segundo os dias dos meses, conforme apontam os dados do Gráfico 4, apresentado apenas para os dias comuns entre os meses, quando não há discrepâncias tão acentuadas quanto aquelas que se observa nos dias 29, 30 e 31 do mês. Nestes três dias as proporções de nascimentos são menores do que nos demais: enquanto nos outros 28 dias do mês o total de nascimentos diários nunca é inferior a 3,2% dos nascimentos mensais, atingindo um máximo de 3,8%, nos dias 29 e 30 a proporção declina para 3,0% e no dia 31 cai para 1,8% (dados não apresentados).

Visivelmente os partos vaginais apresentam uma tendência declinante ao longo dos dias do mês, fruto das altas proporções de ocorrências nos primeiros 10 dias do mês,

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movimento de sentido contrário aos partos cesáreos que apresentam tendência crescente ao longo do mês e que, também ao contrário dos partos vaginais, no decorrer dos 10 primeiros dias do mês apresentam-se pouco numerosos. È notável como as cesarianas são evitadas nos dois primeiros dias do mês.

GRÁFICO 4 - Nordeste - Desvio de nascimentos por dia do mês segundo tipo de parto - 2002-2008 -0,25 -0,20 -0,15 -0,10 -0,05 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Dia Desvio ( e m p o n to s p e rce n tu a is) -0,15 -0,10 -0,05 0,00 0,05 0,10

Cesáreo Vaginal Total 10 1 20 24 24 13 5

A concentração de nascimentos em dias múltiplos de 5 deve ser considerada com certa cautela por poder se tratar de uma preferência digital resultante de questões administrativas associadas ao não preenchimento da documentação no dia de sua ocorrência. Entretanto, dado o caráter de entrega imediata do mesmo aos pais, tal consideração deve ser relativizada e há que se buscar as razões pelas quais os nascimentos, independente do tipo de parto, são expressivos nos dias 5, 10, 15 e 20 de cada mês.

Adicionalmente é notável a aversão aos dias 13 e 24, particularmente este último que, de todos os 28 dias considerados, é o que apresenta o maior afastamento relativo, apontando por um profunda resistência ao nascimento nessa data. Também chama a atenção a aversão a nascimentos na porção final do mês, isso tanto no que respeita partos vaginais como cesarianas. Em consequencia, os partos cesáreos tendem a se concentrar entre o décimo e o vigésimo dia do mês, enquanto os vaginais tendem a ocorrer na primeira quinzena do mês.

Preferência pelo dia da semana a nascer também fica documentada pelos dados do Sinasc.

O Gráfico 5 aponta que a ponderável participação de cesarianas eletivas, planejadas para data e hora certa, tem como principal resultado sobre a distribuição temporal dos nascimentos o fato de cada vez mais crianças nascerem nos dias úteis da semana e menos no fim de semana, escasseando aquelas que nascem no sábado (10% menos do que a média de segunda a sexta-feira) e, especialmente, no domingo (15% menos). Como resultado, no período analisado, menos 250 mil nascimentos esperados deixaram de acontecer no fim de semana, adiados para a segunda e terça-feiras ou induzidos para acontecerem na sexta-feira,

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no caso de partos vaginais, e transferidos para os dias úteis da semana, quando partos cesáreos.

GRÁFICO 5 - Nordeste - Desvio da proporção de nascimentos observados em relação à proporção esperada por dias da semana de nascimento segundo tipo de parto - 2002-2008

-5,5 -5,0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

Dia da semana Desvio ( e m p o n to s p e rce n tu a is)

Os resultados mostram claramente que os partos concentram-se nos dias úteis da semana, pouco acontecendo ao final da semana. Considerada a desagregação dos nascimentos por tipo de parto, de inicio fica evidente a preferência maior pelos partos vaginais no início da semana (segunda e terças feiras), evitando-os já partir da quinta-feira, e a maior restrição aos partos cesáreos aos sábados e domingos, com preferências, à semelhança dos vaginais, para que aconteçam nos dias iniciais da semana, particularmente especialmente a quarta-feira. Aparentemente, tal distribuição de nascimentos durante a semana representaria uma profunda valorização do recesso semanal no sábado e domingo, com expressiva programação dos partos cesáreos para outros dias que não ocorram o fim de semana e, até mesmo, possibilidade dos estabelecimentos particulares de saúde reduzirem os custos de horas extras, pagamento de vantagens por dias trabalhados no fim de semana e redução de staff nos sábados e domingos.

Em síntese, o elevado percentual de partos cesarianos explicaria os poucos nascimentos a ocorrerem no fim de semana.

Não só os nascimentos ocorrem diferencialmente segundo os meses do ano, como também nos dias dos meses, assim como nos dias da semana, mas, também, pelas horas dos dias.

O Gráfico 6 mostra a distribuição dos nascimentos no Nordeste pelas horas do dia, restrito ao período 2006-2008, já que as informações sobre a hora do nascimento passaram a ser publicadas a partir de 2006.

Os partos concentram-se no horário diurno, declinando fortemente no período noturno. Preferencialmente ocorrem em horário comercial, de 8 às 12 horas e de 14 às 18 horas, com modesta retomada entre as 20 e 22 horas. Esta feição é especialmente

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característica dos partos cesáreos por se prestarem a programação, mas mesmo entre os partos vaginais esta agenda é visível, apenas com menor intensidade. Estes, entretanto, ocorrem com maior intensidade na parte da manhã e são crescentemente rejeitados da parte da tarde até o início da noite. Há, por outro lado, uma acentuada preferência pelos partos cesáreos neste intervalo.

GRÁFICO 6 – Nordeste – Distribuição percentual dos nascimentos segundo a hora do nascimento por tipo de parto – 2006-2008

0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 0 0 :0 0 -0 0 :5 9 0 1 :0 0 -0 1 :5 9 0 2 :0 0 -0 2 :5 9 0 3 :0 0 -0 3 :5 9 0 4 :0 0 -0 4 :5 9 0 5 :0 0 -0 5 :5 9 0 6 :0 0 -0 6 :5 9 0 7 :0 0 -0 7 :5 9 0 8 :0 0 -0 8 :5 9 0 9 :0 0 -0 9 :5 9 1 0 :0 0 -1 0 :5 9 1 1 :0 0 -1 1 :5 9 1 2 :0 0 -1 2 :5 9 1 3 :0 0 -1 3 :5 9 1 4 :0 0 -1 4 :5 9 1 5 :0 0 -1 5 :5 9 1 6 :0 0 -1 6 :5 9 1 7 :0 0 -1 7 :5 9 1 8 :0 0 -1 8 :5 9 1 9 :0 0 -1 9 :5 9 2 0 :0 0 -2 0 :5 9 2 1 :0 0 -2 1 :5 9 2 2 :0 0 -2 2 :5 9 2 3 :0 0 -2 3 :5 9

Razão de sexos

Em termos demográficos, um indicador importante das condições de reprodução é a razão de sexos, mensurado pela relação entre os nascimentos do sexo masculino e os nascimentos do sexo feminino.4 Variando entre e dentro de distintas populações em valores significativos, em razão de variações sazonais, guerras, ordem de nascimento, estresses, raça, práticas culturais, políticas populacionais envolvendo tamanhos reduzidos de família, disponibilidade de tecnologias pré-natais seletivas do sexo do produto da concepção, abortos e infanticídios seletivos por sexo, poluição, os fatores explicativos das mudanças nas razões

4

Na literatura demográfica a razão de sexos refere-se ao número de homens em relação ao número de mulheres em uma dada população em um instante de tempo. Quando esse quociente relaciona o número de nascimentos do sexo masculino aos nascimentos do sexo feminino em uma população em um momento no tempo a razão de sexos é denominada razão secundária de sexos (secondary sex ratio). Razão primária de sexos (primary sex ratio) é a razão de sexos quando da concepção e a razão terciária de sexos (terciary sex ratio) é a razão de sexos em outros estágios da vida humana. Neste texto, o termo razão de sexos se refere à razão de sexos ao nascer, mas é usual a razão de sexo se referir à razão de sexos terciária e qualificar-se a razão de sexos secundária como razão de sexos ao nascer.

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de sexo ao nascimento ainda não são bem conhecidas (Chahnazarian, 1988; James, 1997; Davis; Gottlieb; Stampnitzky, 1998; Branum; Parker; Schoendorf, 2009; Gibson; Koifman, 2008).

Considera-se, com base em múltiplas observações, que a razão de sexos “natural” situa-se entre 103-107 nascimentos masculinos para cada 100 nascimentos do sexo feminino, quando da ausência de tais seletividades (vide os vários números do Demographic Yearbook publicados pelas Nações Unidas; United Nations, vários anos).

No Gráfico 7 são localizadas as razões de sexo médias anuais (em círculos vermelhos) e, simultaneamente apresentadas as razões de sexo mensais médias no período 2002-2008 (linha preta, média das médias mensais em todo o período) e as razões de sexo mensais em cada um dos respectivos anos da série (linhas coloridas), sendo a linha tracejada o valor médio de todo o período.

GRÁFICO 7 – Nordeste – Razão de sexos segundo meses de nascimento e razão de sexo anual – 2006-2008 103,0 103,5 104,0 104,5 105,0 105,5 106,0 106,5 107,0 107,5 108,0 Janeiro 2002 Fevereiro Março 2003 Abril Maio 2004 Junho Julho 2005 Agosto Setembro 2006 Outubro Novembro 2007 Dezembro 2008 103,0 103,5 104,0 104,5 105,0 105,5 106,0 106,5 107,0 107,5 108,0

De início deve-se observar que, em que pese ser possível estabelecer uma modesta tendência declinante na razão de sexos, as flutuações ao longo dos anos de 2002 a 2008 não se mostram suficientemente expressivas para se afirmar ser cadente a razão de sexos no Nordeste, porquanto os maiores afastamentos da média do período ocorreram em 2005 (0,58 pontos percentuais abaixo da média) e 2006 (0,53 pontos percentuais acima da média), respectivamente e nos demais anos as diferenças são em montantes muito reduzidos.

Se é possível estabelecer relativa estabilidade para as razões de sexo no período, o mesmo não é possível afirmar em relação às variações das mesmas entre os meses do ano e muito menos identificar estabilidades em cada ano da série. A distribuição média das razões de sexo mensais apresenta-se declinante no período de janeiro a junho e ascendente no período de julho a novembro, mas sofre profundas variações em torno de suas médias, como traçado no Gráfico 7.

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Digno de nota é observar como a trajetória da razão de sexos ao longo do ano se reflete na trajetória dos nascimentos (Gráficos 2 e 3) defasada de seis meses.

São muitas as relações estabelecidas na entre a razão de sexos ao nascimento e dimensões outras associadas ao nascituro sal mãe elas, por exemplo, a relação inversa entre a razão de sexos e a parturição (James; Rostron, 1985, Feitosa; Krieger, 1992; James, 2001) o que também pode ser observado no Nordeste como apontado no Gráfico 8.

GRÁFICO 8 – Nordeste – Razão de sexos segundo a parturição – 2006-2008

104,0 104,2 104,4 104,6 104,8 105,0 105,2 105,4 105,6 105,8

Nenhum 1 filho tido 2 filhos tidos 3 filhos tidos 4 ou mais Parturição Razã o d e S e xo s

Outras relações interessantes são observadas entre a razão de sexos e a raça/cor, assim como o parto (especialmente o de gêmeos) e a identificação de anomalias (dados não apresentados).

Segundo os dados do Sinasc a prevalência de nascimentos pré-termo é razoavelmente modesta no Nordeste, porquanto no período 2002-2008 o total de nascimentos antes da 37ª semana de gestação responde por 5,5% dos mais de 6 milhões de nascimentos na região, na qual 92,6% dos nascimentos são a termo. Bettiol; Barbieri; Silva (2010) consideram ser o

nascimento pré-termo o problema perinatal atual mais importante, pois está associado à

morbidade e mortalidade significativas no início da vida (p. 57) e merece atenção por estar aumentando nos países desenvolvidos e em cidades brasileiras os nascimentos, nas quais constituem ponderável contribuinte para a mortalidade infantil, principalmente a mortalidade perinatal.

Nos Estados Unidos a prevalência de nascimentos pré-termo gira em torno de 12-13%, enquanto na Europa situa-se entre 5 e 9%. Os estudos disponíveis para o Brasil sugerem que a mesma varia entre 3,4 e 15% nas regiões Sul e Sudeste, entre 1978 e 2004, e no Nordeste de 3,8 a 10,2%, entre 1984 e 1998. Em todas as regiões é observada tendência de aumento na taxa (Bettiol; Barbieri; Silva, 2010).

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“No Brasil, com as informações provenientes do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), não é possível estimar-se sua prevalência devido à baixa confiabilidade dos dados referentes à idade gestacional.” (p.57)

No Gráfico 9 são apresentados as curvas comparativas entre os nascimentos e os pré-termos por mês de ocorrência dos nascimentos, no qual se constata maiores flutuações na série de nascimentos a termo, mas com o pico no mesmo trimestre do pico dos nascimentos, e uma especial presença dos mesmos nos meses de dezembro e janeiro, assim como em março e setembro.

GRÁFICO 9 – Nordeste – Nascimentos e nascimentos a termo por mês de nascimento – 2006-2008 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Mês P erc en tag em Nascimentos Pré-termo Nascimentos Pré-termo

Observe-se que o ciclo de nascimentos pré-termo apresenta ao longo do ano três picos distintos, cada um deles em uma estação distinta do ano e, se ampliarmos a perspectiva de pico com a inclusão do aumento observado no mês de outubro, então, no Nordeste ocorreriam quatro picos, um em cada estação do ano.

Nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer guardam estreita relação, sendo o peso ao nascer importante determinante da mortalidade infantil e das chances do recém-nascido apresentar um desenvolvimento saudável. A literatura aponta o baixo peso ao nascer como contribuinte para várias doenças crônicas, inclusive doenças do coração e câncer. (Chodick et al, 2009).

No Nordeste, segundo os dados do Sinasc, 7,2% dos nascimentos no período de 2002-2008 eram de recém-nascidos de baixo peso – abaixo de 2.500 gramas, dos quais, em torno de 1% era de crianças de muito baixo peso, abaixo de 1.500 gramas.

No Gráfico 10 é apresentada a distribuição mensal dos nascimentos de baixo peso em comparação com os nascimentos pré-termo e o total de nascimentos, mostrando a ampla associação entre o baixo peso e o nascimento precoce.

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GRÁFICO 10 – Nordeste – Nascimentos de baixo peso, nascimentos pré-termo e total de nascimentos por mês de nascimento – 2006-2008

7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Nascimento Baixo Peso Pré-termo

Nascimento Baixo Peso Pré-termo

Observe-se que na passagem do verão/outono, qual seja o primeiro semestre do ano, é que tendem a ocorrer mais nascimentos de baixo peso, mas no agregado dos meses, praticamente não há diferença na distribuição percentual dos nascimentos totais, de baixo peso e pré-termo, o que sugere que nascimentos de baixo peso, nascimentos pré-termo e total de nascimentos não apresentam variações sazonais distintas entre si que não quando em momentos muito específicos.

Pela estreita relação que guarda com o nascimento pré-termo, o baixo peso apresenta a mesma presença de quatro picos, praticamente um em cada estação do ano, como na série de pré-termo.

Síntese e Conclusão

O Sinasc constitui-se, cada vez mais, em uma importante fonte de informações sobre os nascimentos no Brasil. A crescente cobertura dos nascimentos contribui para que possam ser elaborados indicadores confiáveis, desagregados por características sociais e espaços geográficos que muito auxiliam no acompanhamento da transição demográfica nacional e na definição de instrumentos fundamentais para o conhecimento da situação epidemiológica brasileira, assim como para o desenho e a avaliação de políticas e gestão de serviços de saúde.

No Nordeste, estima-se que um pouco mais de 80% dos nascimentos estejam cobertos pelo Sinasc, considerando-se também que o grau de completitude das informações prestadas na Declaração de Nascido Vivo encontra-se em um patamar de inteira confiabilidade nos números encontrados. Melhorias podem ser obtidas principalmente em quesitos como raça/cor, escolaridade materna, situação conjugal – o desaparecimento da união consensual

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da codificação das informações sobre estado civil deve ser revertido –, assim como desagregações da duração da gestação, de forma a expandir a confiabilidade e as possibilidades de análise dos dados.

Os dados do Sinasc permitem identificar os níveis e padrões da fecundidade regional, revelando que no período em tela a taxa de fecundidade total declinou de 2,6 filhos por mulher, em 2002, para 2,2 filhos por mulher, em 2008, sinalizando para uma rápida aproximação do nível da fecundidade regional para o nível de reposição. Ademais, permite estabelecer a queda dos níveis da fecundidade das jovens de 15 a 19 anos e a variação expressiva na fecundidade das jovens de 20 a 24 anos.

A análise exploratória dos dados do Sinasc para o Nordeste no período 2002-2008 mostra algumas características dos nascimentos que merecerem estudos mais aprofundados, pelas múltiplas repercussões que têm, em especial sobre a prestação dos serviços de saúde e a qualidade de vida futura do nascido. Entre eles os padrões de sazonalidade dos nascimentos, não só em termos dos nascimentos mensais, mas, também pelos dias dos meses e as horas dos dias. Nas sazonalidades há sensíveis indicações da interferência do segmento médico a determinar dias da semana, com nascimentos ocorrendo nos primeiros dias úteis da semana e evitados nos sábados e, principalmente, nos domingos, e horas do dia dos nascimentos, majoritariamente nos horários comerciais, nascimentos estes mediados pelas cesarianas.

No agregado a razão de sexos nordestina mantém-se estável no período, apresentando porém expressivas variações dentro e entre os distintos anos da série. Ademais, em relação a um dos seus aspectos explorados, a parturição, apresenta-se declinante a partir do nascimento do terceiro filho. Outras especificidades poderiam ser exploradas, tais como a razão de sexos por raça/cor, parto e presença de anomalias, por exemplo, para se ter uma visão mais detalhada deste importante indicador.

Nascimentos pré-termo e nascimentos de baixo peso apresentam sazonalidades similares, até porque estão muito imbricados, mas apresentam cumes distintos daqueles observados para o conjunto de todos os nascimentos ocorridos no Nordeste. Aqueles experimentam quatro picos, um em cada estação do ano, ao contrário da sazonalidade dos nascimentos que apresenta um pico central nos meses de março, abril, maio e um pico secundário em setembro.

Em síntese, a análise parcial promovida neste trabalho sinaliza que os dados do Sinasc referentes ao Nordeste muito têm a contribuir para o conhecimento da situação demográfica e epidemiológica da população regional e para a construção de indicadores para a formulação e gestão de políticas de saúde e bem estar da população nordestina.

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