Deciduoid Pleural Mesothelioma - a Rare Entity in a Young Woman

Comocitaresteartigo:SantosC,etal.Mesoteliomadeciduóidepleural---umaentidaderaranumamulherjovem.Rev www.revportpneumol.org

CASO

CLÍNICO

Mesotelioma

deciduóide

pleural

---

uma

entidade

rara

numa

mulher

jovem

C.

Santos

_,

_F.

_Gamboa

_,

_F.

_Fradinho

_,

_A.

_Pêgo

_,

_L.

_Carvalho

_e

_J.

_Bernardo

a_{Servic¸odePneumologia,HospitaisdaUniversidadedeCoimbra,Coimbra,Portugal} b_{Servic¸odeAnatomiaPatológica,HospitaisdaUniversidadedeCoimbra,Coimbra,Portugal} c_{CentrodeCirurgiaCardiotorácica,HospitaisdaUniversidadedeCoimbra,Coimbra,Portugal}

Recebidoa20desetembrode2011;aceitea16dedezembrode2011

PALAVRAS-CHAVE Mesotelioma deciduóide; Pleura; Cisplatina; Pemetrexed

Resumo Omesoteliomadeciduóide éum subtiporarode mesoteliomaepitelióide, inicial-mente encontrado apenas no peritoneu de mulheres jovens, sem relac¸ão comexposic¸ão a asbestos. Noentanto, desde as primeiras descric¸ões tem sidoigualmente diagnosticado na pleuraenopericárdioepodeestarassociadoaosasbestos.Deummodogeral,tempior prog-nósticoquandocomparadocomomesoteliomaepitelióide.Há apenas45casos descritosna literaturaaté àdata, 22destes localizadosna cavidadepleural.Osautores descrevem um caso demesoteliomadeciduóide pleuralnuma mulherde 40anoscomtoracalgia pleurítica direita,semhistóriadeexposic¸ãoaosasbestos,submetidaaquimioterapiaseguidaderessecc¸ão cirúrgica,queveioafalecernopós-operatório.

© 2011SociedadePortuguesa dePneumologia. PublicadoporElsevier España,S.L.Todosos direitosreservados. KEYWORDS Deciduoid Mesothelioma; Pleura; Cisplatin; Pemetrexed

DeciduoidPleuralMesothelioma---aRareEntityinaYoungWoman

Abstract DeciduoidMesotheliomaisararevariantofepithelioidmesothelioma;itwasinitially thoughtthatitonlyoccurredintheperitoneumofyoungwomenandhadnothingtodowith asbestosexposure.However,sincetheseearlyfindingsithasalsobeenobservedinthepleura andthepericardium, withpossibleassociationtoasbestos.In generalthe prognosisispoor compared toepithelioidmesothelioma. 45caseshavebeenreportedintheliteratureup to now,22ofthesewerelocatedinthepleuralcavity.Theauthorsdescribeacaseofdeciduoid pleuralmesotheliomaina40-year-old-womanwhopresentedwithrightpleuriticchestpain, withnohistoryofasbestosexposure,treatedwithchemotherapyfollowedbysurgeryandwho diedpostoperatively.

© 2011SociedadePortuguesa dePneumologia. Publishedby Elsevier España,S.L. Allrights reserved.

∗_{Autorparacorrespondência.}

Correioeletrónico:claudiaraimundo80@gmail.com(C.Santos).

0873-2159/$–seefrontmatter©2011SociedadePortuguesadePneumologia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todososdireitosreservados.

ARTICLE IN PRESS

RPPNEU-81; No.ofPages5

2 C.Santosetal.

Introduc

¸ão

O mesotelioma maligno é o tumor maligno primário da pleuramaiscomumeasuaincidênciatemvindoaaumentar nosEstadosUnidos,naEuropa,noJapãoenaAustrália.Há quatrosubtiposhistológicosprincipais---epitelióide, sarco-matóide,desmoplásicoebifásico.

Omesoteliomadeciduóide,umavarianterarado meso-telioma epitelióide, foi descrito pela primeira vez por Talerman et al.1 _{em 1985 e Nascimento et al.}2 _{em 1994}

noperitoneu demulheresjovens, tendosidoinicialmente consideradorestritoaestegrupodedoentes.

Noentanto,desde essaaltura têmsidodescritoscasos destetipo de tumor em homens, mulheres maisvelhas e tambémaníveldapleuraedopericárdio.Apesardetersido consideradoinicialmentenãorelacionadocomaexposic¸ão aosasbestos,foramjárelatados várioscasosrelacionados comesta exposic¸ão. Em 2000, foramdescritos os primei-roscasos demesotelioma deciduóidepleural3_{, tendosido}

referenciados atéàdata22 casosdeste tipodetumor na cavidadepleural4_.

Osautores descrevemumcaso clínico demesotelioma deciduóidepleuralnumamulherde40anossemhistóriade exposic¸ãoaosasbestos.

Caso

clínico

Umamulherde40anos,previamentesaudável,não fuma-dora, referia toracalgia pleurítica direita com um mês e meiodeevoluc¸ão,semoutrasintomatologiaesemmelhoria comterapêuticaanalgésicaeantibiótica.Atelerradiografia do tórax pedida pelo médico assistente evidenciou hipo-transparência homogénea no terc¸o inferior do hemitórax direito e oclusão do seio costofrénico, compatível com derrame pleural, tendo por isso sido enviada ao Servic¸o de Urgência dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Dos antecedentes pessoais, há a referir uma cesariana 2semanasantesdoiníciodatoracalgia.Adoentenãotinha hábitosmedicamentososnemhistóriaocupacionalderisco, incluindo exposic¸ão a asbestos (trabalhava como secretá-riaem Repartic¸ão Pública).Nãotinha igualmente história familiardeneoplasia.

Ao exame objetivo, apresentava-se febril (38◦C), sem sinais dedificuldade respiratória e o exametorácico evi-denciavadiminuic¸ãodomurmúriovesicularnoterc¸oinferior dohemitóraxdireito,macicezàpercussãoediminuic¸ãoda transmissãodasvibrac¸õesvocaisaestenível.

AgasometriaarterialapresentoupH7,45;PaO278mmHg;

PaCO2 37mmHg; SatO2 96%. Os exames laboratoriais

evi-denciaramanemianormocrómicanormocítica(hemoglobina 11,9g/dL; limites de referência 12-15g/dL), tromboci-tose(742 x109 _{plaquetas/L; limitesdereferência 150-400}

x109 _{plaquetas/L), leucocitose (10,9 x10}9 _células/L;

limi-tesdereferência4-10x109_{células/L),coagulac¸ãoalterada,}

elevac¸ão da proteína C-reativa (19,77mg/dL; limites de referência0-0,5mg/dL)edasenzimashepáticas.A telerra-diografiadotóraxrealizadanoServic¸odeUrgência eviden-ciouagravamentoradiológicoeprogressãododerrame pleu-ral,que ocupava nestafase oterc¸oinferior dohemitórax direito.AdoentefoiinternadanoServic¸odePneumologia tendosidoefetuadatoracocentese diagnóstica.Ao5.◦ dia

deinternamentofoicolocadotubodedrenagemtorácicana cavidadepleuraldireita,poragravamentododerrame pleu-ral,queocupavanestaalturamaisdemetadedohemitórax direito.Macroscopicamente,olíquidopleuraleraserosoeas análisessubsequentesmostraramumpredomíniode neutró-filos(44%)com38%delinfócitos,exameculturalnegativo, pHde7,71,adenosinadesaminasebaixa(15,5U/L),LDH ele-vada(1.359U/L)ecitologianegativaparacélulastumorais. Foramdrenados2.500ccdelíquidopleuraldurante9dias. Ashemoculturas ea pesquisaurináriadeantigénios de

S. pneumoniaedoserogrupo1daLegionellapneumophila

foramnegativos.OsmarcadorestumoraisCYFRA21.1,SCC, CA125eCA15.3encontravam-seelevados.

Atomografiacomputorizada(TC)dotóraxmostrouáreas de densificac¸ão parenquimatosa inflamatória com bronco-grama aéreo no lobo superior direito, lobo médio e lobo inferior esquerdo, adenopatias hilares direitas, derrame pleuraldireitoorganizadoelesãonodularcom5,8X3,3cm nosulcocostofrénicodireito queinvadiaa8.a costelae a paredetorácica,comorigempleural.

Abroncofibroscopianãoevidencioualterac¸ões endobrôn-quicaseosexamesculturaisdoaspiradotraqueo-brônquico foram negativos. A ecografia abdominal era normal. A tomografiaporemissãodepositrões/tomografia computori-zada(Positronemissiontomography/computedtomography -PET/CT)demonstrouextensoenvolvimento hipermetabó-licodapleura direitasuspeitodeenvolvimentoneoplásico maligno, uma massa na porc¸ão postero-inferior que inva-diaaparedetorácicaadjacente(SUV-standardizeduptake valuemédioemáximode15e22,respetivamente),derrame pleuralhomolateralsuspeitodederramedeorigem neoplá-sica e envolvimento ganglionarsecundário mediastínicoe bronco-hilardireito(fig.1).

Foiefetuadabiopsiatranstorácicadamassapleural, evi-denciandooexameanatomopatológicocélulasepitelióides malignas, grandese descoesas, com citoplasma eosinófilo enúcleosgrandesredondos(fig. 2A).Estascélulas mostra-vampositividadecitoplasmáticaparacitoqueratina7,bem comopositividadecitoplasmáticaenuclearparacalretinina (fig.2B)epositividadenuclearparap53.Assim,foifeitoo diagnósticodemesoteliomadeciduóidepleural.O estadia-mento,deacordocomoInternationalMesotheliomaInterest Group(IMIG)5_{eraT3N2M0(EstadioIII).}

Adoenteiniciou quimioterapiacom cisplatinae peme-trexed, tendo sido realizada PET/CT para reavaliac¸ão ao fim de 3 ciclos de quimioterapia, que mostrou envolvi-mentoprogressivodaparedetorácica,massemmetástases extra-torácicas. A doente foi aceite para cirurgia radi-cal,queincluiupneumonectomiaextra-pleuraldireitacom ressecc¸ãodos5.◦,7.◦e8.◦arcoscostais.Odiagnóstico histo-lógicofoiconfirmadomorfologicamentenapec¸aoperatória, após observac¸ão de múltiplassecc¸õesde tumor amarele-cidoaenvolveropulmão,mantendoopadrãopreviamente observado.Adoente morreuno2.◦ dia dopós-operatório, de falência multi-orgânica, 3 meses após o diagnóstico inicial.

Discussão

Omesoteliomamalignodeciduóideéumavarianterarado mesoteliomaepitelióide,correspondendoamenosde5%dos

Comocitaresteartigo:SantosC,etal.Mesoteliomadeciduóidepleural---umaentidaderaranumamulherjovem.Rev Figura1 PET/CT.Extensoenvolvimentohipermetabólicodapleuradireitasuspeitodeenvolvimentoneoplásicomaligno,uma massanaporc¸ãopostero-inferiorqueinvadiaaparedetorácicaadjacente,derramepleuralhomolateralsuspeitodederramede origemneoplásicaeenvolvimentoganglionarsecundáriomediastínicoebronco-hilardireito.

Figura2 A)eB):HEX400CalretininaX400;células epitelióidesmalignas,grandesedescoesas,comcitoplasmaeosinófiloe núcleosgrandesredondos,compositividadenuclearecitoplásmicaparacalretinina.

ARTICLE IN PRESS

RPPNEU-81; No.ofPages5

4 C.Santosetal.

mesoteliomas6_{eamenosde2%deacordocomoutroautor}7_.

Talermanetal.1_{em1985foramosprimeirosadescreveros}

aspetosdeciduóidesdomesoteliomamalignonoperitoneu deumajovemde13anos.Em1994,Nascimentoetal.2

des-creveramumcasodelesãoperitonealnumamulherjovem, comcaracterísticas morfológicassemelhantesàsdescritas por Talerman, designando-a de mesotelioma deciduóide. Inicialmente,estaentidadeeraconsideradarestritaao peri-toneu de mulheres jovens sem história de exposic¸ão aos asbestos.Noentanto,asdescric¸õesposterioresmostraram igualmente a sua presenc¸a na pleura e no pericárdio de doentesmaisvelhos,deambosossexos,eporvezes associ-adoàexposic¸ãoaosasbestos.Nocasodescritoadoentenão tinhahistóriadeexposic¸ãoaosasbestos.

Foram descritos alguns casos de mesotelioma maligno deciduóide, quer na pleura quer noperitoneu, diagnosti-cadosduranteagravidez2,8_{etambémumcasonoperitoneu}

de uma mulher 6 semanas após uma cesariana9_,

errone-amente interpretado como deciduose pseudotumoral. O presentecasoocorreu também2 semanasapósuma cesa-riana.É,noentanto,difícilestabelecerumarelac¸ãoentre ashormonassexuaiseascaracterísticasdeciduóides.

Estão descritosna literaturaapenas45 casosde meso-teliomadeciduóide,comidadesentre13e78anos(média de51anos),22dosquaisnacavidadepleural4_.Vinteeseis

dos45casosforamdescritosemmulheres.Aexposic¸ãoaos asbestosfoidocumentadaapenasem15casos,commédia deidadedeiníciode59,1anos,diferentede47,7anosdos doentessemexposic¸ãodocumentadaaosasbestos.

Estavariantedomesoteliomaepitelióidecaracteriza-se pela sua morfologia típica, com proliferac¸ão de grandes célulasredondas,citoplasma eosinófilo abundante, carac-terísticas deciduóides e núcleos vesiculares redondos9_{. A}

imuno-histoquímica é útil na diferenciac¸ão entre mesote-liomaeadenocarcinoma10_{.Nocasodescrito,omesotelioma}

deciduóideexpressavacalretininademodoevidente. É importante realc¸ar algumas características descritas nosdoentes commesoteliomadeciduóide.É semelhanteo número de casos descritos na pleura e no peritoneu, ao contrário domesotelioma em geral, 4vezes mais comum na pleura11_{. Verifica-se um predomínio do sexo feminino}

no mesotelioma deciduóide, que difere do ligeiro pre-domínio no sexo masculino no mesotelioma em geral. É significativoonúmerodedoentesjovens(<40anos)nesta variante do mesotelioma, como também se verificou na doentereferida,oquecontrastacomaidademaisavanc¸ada dosdoentescommesoteliomaemgeral.Outracaracterística éabaixapercentagemdeexposic¸ãoaosasbestosno meso-teliomadeciduóide.Todas estasdiferenc¸assugeremqueo mesotelioma deciduóide possa ser uma varianteclínica e patológicadistinta6_.

Amelhoropc¸ãoterapêuticanomesoteliomacontinuaa sertemadedebateeumdesafio.Váriosestudos descreve-rambonsresultadoscomapneumonectomiaextra-pleural associadaaquimioterapianeo-adjuvanteouadjuvante12---15_.

No entanto, terá sido sobrestimado o benefício desta terapêutica multimodal e deve ter-se em atenc¸ão que a pneumonectomia extra-pleural é um procedimento com-plexo, associado a elevada morbilidade e mortalidade, inclusivenoperíodoperi-operatório,comonocasoque des-crevemos.Defacto,algunsestudosretrospetivos sugerem queapneumonectomiaextra-pleuralnãooferecevantagens

em relac¸ãoaprocedimentosmenosradicais,comoa pleu-rectomia e a descorticac¸ão16---20_{, eficazes como medidas}

paliativas. Tem sido sugerida a realizac¸ão de radiotera-piahemitorácica,apóspneumonectomiaextra-pleural,mas é necessária avaliac¸ão posterior para melhor definir o seu papel. As terapêuticas intrapleurais ou locais, como terapêuticafotodinâmica,quimioterapiaintrapleural hiper-térmica e imunoterapia, foram estudadas para tratar a doenc¸aresidualmicroscópicaquepermaneciaapósa cirur-gia. No entanto, todas estas modalidades necessitam de maisavaliac¸ão.Estudosrandomizadosdemonstraramquea quimioterapia sistémicaé aúnicamodalidade terapêutica queaumentaasobrevida.

Anossadoenteinicioucisplatinaepemetrexed,a tera-pêutica standard do mesotelioma sistémico, seguida de ressecc¸ão cirúrgica, tendo falecido no pós-operatório. A causadamortenãofoiesclarecida.

Omesotelioma maligno deciduóide tem habitualmente mau prognóstico e 68% dos doentes morrem no primeiro anoapósiniciarterapêutica4_{.Noentanto,hácasos}

descri-tosdedoentescommesoteliomadeciduóidecomsobrevida mais longa5,8_{, desafiando a inevitabilidade de um mau}

prognóstico21_{. São necessários mais estudos e mais casos}

clínicosparamelhoresclarecerestaentidade.

Em suma, descrevemos umcaso de mesotelioma deci-duóidedapleuranumamulherde40anos,comapresentac¸ão clínica2semanasapósumacesariana,semexposic¸ão conhe-cida aos asbestos.Salientamos a raridade destavariante, o facto de ser o primeiro caso descrito em Portugal, o papel dapatologia noestabelecimento dodiagnóstico, as características que distinguem o mesotelioma deciduóide do mesoteliomaem geral e asvárias opc¸õesterapêuticas disponíveis.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

Agradecimentos

OsautoresagradecemaJessicaCemlynJonespelarevisão linguística.

Bibliografia

1.TalermanA,MonteroJR,ChilcoteRR,OkagakiT.Diffuse

malig-nant peritoneal mesothelioma in a 13-year-old girl. Report

of a case and review of the literature. Am J Surg Pathol.

1985;9:73---80.

2.NascimentoAG,KeeneyGL,FletcherCD.Deciduoidperitoneal

mesothelioma.Anunusualphenotypeaffectingyoungfemales.

AmJSurgPathol.1994;18:439---45.

3.HofmannKG,ZhuXZ,BartelsH,FellerAC,MerzH.Deciduoid

PleuralMesotheliomaaffecting ayoungfemale withoutprior

asbestosexposure.Respiration.2000;67:456---8.

4. UstunH, AstarciHM,Sungu N,OzdemirA, EkinciC.Primary

MalignantDeciduoidPeritonealMesothelioma:AReportofthe

CytohistologicalandImmunohistochemicalAppearances.Diagn

Cytopathol.2011;39:402---8.

5.RuschVW. AProposed newinternationalTNMstagingsystem

for malignant pleuralmesothelioma. From the International

Comocitaresteartigo:SantosC,etal.Mesoteliomadeciduóidepleural---umaentidaderaranumamulherjovem.Rev

6.ShiaJ,ErlandsonRA,KlimstraDS.Deciduoidmesothelioma:a

reportof5casesandliteraturereview.UltrastructuralPathol.

2002;26:355---63.

7.OrdonezNG.Epithelialmesotheliomawithdeciduoidfeatures:

reportoffourcases.AmJSurgPathol.2000;24:816---23.

8.SerioG,ScattoneA,PennellaA,GiardinaC,MustiM,ValentenT,

etal.Malignantdeciduoidmesotheliomaofthepleura:reportof

twocaseswithlongsurvival.Histopathology.2002;40:348---52.

9.MourraN,ChaisermartinC,Goubin-VersiniI,ParcR,FlejouJF.

Malignant Deciduoid Mesothelioma: A Diagnostic Challenge.

ArchPatholLabMed.2005;129:403---6.

10.ChungDJ, KangYW,KimBK,ParkJY,AnYS,YangJM,etal.

Deciduoidperitonealmesothelioma:CTfindingswithpathologic

correlation.AbdomImaging.2003;28:614---6.

11.SandbergAA,BridgeJA.Updatesonthecytogeneticsand

mole-culargenetics ofboneandsoft tissuetumors. Mesothelioma.

CancerGenetCytogenet.2001;127:93---110.

12.Sugarbaker DJ, Flores RM, Jaklitsch MT, Richards WG,

StraussGM,CorsonJM,etal.Resectionmargins,extrapleural

nodalstatus,andcelltypedeterminepostoperativelong-term

survivalintrimodalitytherapy ofmalignantpleural

mesothe-lioma: results in 183 patients. J Thorac Cardiovasc Surg.

1999;117:54---65.

13. AzizT,JilaihawiA,PrakashD.Themanagementofmalignant

pleuralmesothelioma;singlecentreexperiencein10years.Eur

JCardiothoracSurg.2002;22:298---305.

14.Weder W, Kestenholz P, Taverna C, Bodis S, Lardinois D,

JermanM,etal.Neoadjuvantchemotherapyfollowedby

extra-pleuralpneumonectomyinmalignantpleuralmesothelioma.J

ClinOncol.2004;22:3451---7.

15.Rea F, Marulli G, Bortolotti L, Breda C, Favaretto AG,

LoreggianL,etal.Inductionchemotherapy,extrapleural

pneu-monectomy (EPP) and adjuvant hemi-thoracic radiation in

malignantpleuralmesothelioma(MPM):feasibilityandresults.

LungCancer.2007;57:89---95.

16.FloresRM,ZakowskiM,VenkatramanE,KrugL,RosenzweigK,

DycocoJ,etal.Prognosticfactorsinthetreatmentof

malig-nantpleuralmesotheliomaatalargetertiaryreferralcenter.J

ThoracOncol.2007;2:957---65.

17.Flores RM, Pass HI, Seshan VE, Dycoco J, Zukowski M,

CarboneM,etal.Extrapleuralpneumonectomyversus

pleurec-tomy/decorticationinthesurgicalmanagementofmalignant

pleuralmesothelioma:resultsin663patients.JThorac

Cardi-ovascSurg.2008;135:620---6,626.e1---3.

18.Martin-UcarAE,NakasA,EdwardsJG,WallerDA.Case-control

studybetweenextrapleuralpneumonectomyandradical

pleu-rectomy/decorticationsforpathologicalN2malignantpleural

mesothelioma.EurJCardiothoracSurg.2007;31:765---70.

19.SchipperPH,NicholsFC,ThomseKM,DeschampsC,CassiviSD,

Allen MS, et al. Malignant pleural mesothelioma: surgical

management in 285 patients. Ann Thorac Surg. 2008;85:

257---64.

20.Nakas A, TrousseDS, Martin-Ucar AE,Waller DA.Open

lung-sparing surgery for malignant pleural mesothelioma: the

benefitsof aradical approach within multimodalitytherapy.

EurJCardiothoracSurg.2008;34:886---91.

21.Scattone A, Pennella A, Gentile M, Musti M, Nazzaro P,

Buonadonna AL, et al. Comparative genomic

hybridiza-tion in malignant deciduoid mesothelioma. J Clin Pathol.