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Percepción del riesgo cardiovascular en mujeres con antecedente de Diabetes
Gestacional.
Paula Jisetd Diaz Moncada1 y Katya Anyud Corredor Pardo2
1 Estudiante de Maestría en enfermería, Facultad de enfermería Universidad Nacional de Colombia, Bogotá – Colombia. pajdiazmo@unal.edu.co;
2 Directo de tesis de Maestría, Facultad de enfermería Universidad Nacional de Colombia, Bogotá – Colombia. kacorredorp@unal.edu.co;
Resumen. El Fundamento de este estudio es conocer la percepción del riesgo cardiovascular en las mujeres
que tuvieron Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) al menos una vez en su vida. Se trata de una investigación cualitativa descriptiva que usa la entrevista semi estructuradas aplicadas a 10 mujeres de procedencia colombiana o venezolana con antecedente menor a 15 años de DMG, recolectadas mediante el método de muestreo en bola de nieve o redes. Partiendo de la observación y revisión literaria del desconocimiento de la mujer sobre las consecuencias que puede ocasionar el antecedente de DMG. Se ha considerado que las mujeres desconocen las consecuencias latentes de la enfermedad para ellas a largo plazo, adhiriéndose a los tratamientos únicamente en el periodo gestacional, así mismo se observa que las políticas públicas Colombianas incluyen estrategias de control durante y después de la gestación, sin embargo las mujeres reportan que una vez finalizada la gestación no vuelven a los controles al percibir que su situación se ha resuelto, no obstante identifican que la DMG les permitió adquirir hábitos de vida saludables.
Palabras clave: Diabetes Gestacional; Riesgo cardiovascular; Cuidados populares; Análisis de Contenido.
Perception of cardiovascular risk in women with a history of Gestational Diabetes.
Abstract. The rationale for this study is to know the perception of cardiovascular risk in women who had
Gestational Diabetes Mellitus (GDM) once in their lives. This is a descriptive qualitative research that makes use of the semi-structured interviews applied to 10 women of Colombian or Venezuelan origin with a history of less than 15 years of DMG, collected using the method of snowball sampling or networks. Starting from the observation and literary review of the ignorance of the woman about the consequences that can cause the antecedent of GDM. It has been considered that women do not know the latent consequences of the disease for them in the long term, adhering to the treatments only in the gestational period, likewise it is observed that Colombian public policies include control strategies during and after pregnancy, without However, women report that once the pregnancy is over they do not return to the controls when they perceive that their situation has been solved, however they identify that DMG allowed them to acquire healthy life habits.
Keywords: Gestational diabetes; Cardiovascular risk; Popular care; Contect Analysis.
1 Introducción
En el año 2014, la American Hearth Asociation (AHA) publica un artículo en el cual concluye que el antecedente de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) incrementa el riesgo de desarrollar Diabetes tipo II (DM Tipo II) y síndrome metabólico (SM), acrecentando también el riesgo de arterosclerosis de la arteria carótida común, aumentando el riesgo cardiovascular en la mujer (Gunderson et al., 2014). Al respecto según las estadísticas presentadas por la OMS la enfermedad cardiovascular para el año 2015 produjo 17,7 millones de muertes en todo el mundo, con prevalencia en los países de ingresos bajos y medios, afectando por igual a hombres y mujeres (Organización Mundial de la Salud, 2016); la AHA reporta que la mortalidad por enfermedad cardiovascular en Estados Unidos alcanza los 801.000
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casos anuales, deduciendo que es más incidente que las enfermedades respiratorias y el cancer (Benjamin et al., 2017).
En Colombia según el perfil epidemiológico la morbimortalidad entre los años 2005 y 2013 estimó como la principal causa de muerte en la población general las enfermedades del sistema cardiovascular con el 29,92% de defunciones y el 16,13% de años de vida potencialmente perdidos, con mayor prevalencia en mujeres que hombres; resaltando que la población colombiana se ve expuesta a factores de riesgo como el tabaquismo, las dietas ricas en carbohidratos, colesterol y sal, además del sedentarismo y estrés (Min. Salud, grupo ASIS, 2016).
Es necesario retomar la definición de la DMG como el desorden metabólico con algún grado de intolerancia a la glucosa iniciado en el periodo gestacional, el cual tiene una sugestiva relación con el desarrollo de SM y/o DM tipo II posterior al embarazo y a partir de esta el desarrollo de enfermedades cardiovasculares a largo plazo, es tal la incidencia y prevalencia de esta problemática que fue incluida en la estrategia para la atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) como aspecto a evaluar dentro del riesgo gestacional con el fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, convirtiéndose en un reto para enfermería (Neri et al., 2016). Como se nombra anteriormente, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares secundarias al antecedente de DMG es un riesgo potencial, por ejemplo Gunderson Et al desarrollaron el estudio CARDIA en el cual examinaron el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres y hombres jóvenes; escogieron 898 mujeres en un rango de 18 a 30 años, libres de diabetes y enfermedad cardiaca al inicio del estudio entre 1985 y 1986, dichas mujeres dieron a luz más de un hijo en el periodo de 20 años, y al fin del periodo tuvieron control de las medidas del grosor de la íntima media ccIMT, después de realizar las medidas de ccIMT al inicio y al final del estudio, concluyeron que el grupo de mujeres que curso con DMG en alguna gestación presento un aumento del riesgo de aterosclerosis subclínica de la arteria carotidea común antes del inicio de la diabetes y el SM durante los años posteriores al parto (Gunderson et al., 2014).
Al revisar la literatura se concluye que existen pocos estudios de tipo cualitativo que aborden la temática sobre el riesgo cardiovascular relacionado con el antecedente de DMG es por dicha observación que se realizó esta investigación la cual pretende describir la percepción del riesgo cardiovascular en las mujeres con antecedente de Diabetes Mellitus Gestacional.
2 Materiales y método
2.1 Participantes
Estudio de tipo cualitativo, descriptivo con empleo de técnica de análisis de contenido de Laurence Bardin, 1986. Encontrando 10 casos que cumplían con los criterios de inclusión los cuales son: mujer con antecedente de diabetes gestacional diagnosticada después de la semana 22 o 24 de gestación, en postparto mediato después del día 10 o menor o igual a 15 años; una de estas mujeres con procedencia venezolana.
2.2 Procedimiento
El estudio tuvo la participación activa de las dos investigadoras, quienes llevaron a cabo 20 entrevistas semiestructuradas, la búsqueda se llevó a cabo desde el mes de Septiembre de 2016 hasta Marzo del 2019, usando la metodología de bola de nieve o redes, la cual consiste en buscar un
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caso índice que referencie los demás participantes; se determina esta metodología al observar dificultad en el acceso a los datos en las instituciones sanitarias (Hernández Sampieri, 2010).
2.3 Análisis de datos
El método de análisis de la información es el expuesto por Bardin sobre análisis de contenido, la muestra total fueron 10 mujeres que reportaron tener el antecedente de DMG el cual fue validado a través de documentos que ellas poseían sobre su historia clínica gestacional, se excluyeron mujeres que tuvieran Diabetes Pregestacional, mujeres con patologías crónicas o alteraciones neurológicas, gestantes, mujeres con antecedentes de DMG que superaran los 15 años de anterioridad y mujeres en postparto inmediato.
Las entrevistas fueron realizadas por las investigadoras, con una duración aproximada de 60 minutos por participante, para el análisis se codificaron los participantes y los contenidos de sus narrativas por categorías y subcategorías de forma manual.
Respecto a los aspectos éticos cada mujer fue previamente informada del objetivo y metodología de la investigación, se entregó el respectivo consentimiento informado y se usaron seudónimos para proteger la privacidad de las participantes. Se aclara que la investigación cuenta con el aval del comité de ética de la universidad Nacional de Colombia y hace uso de la normatividad de ética científica vigente en Colombia.
3 DISCUSIÓN
CATEGORÍA 1: RECONOCIMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
SUBCATEGORÍA: Comunicación de la enfermedad a la mujer con antecedente de DMG
Las mujeres participantes reportaron que la comunicación de la enfermedad fue realizada después del test de Sullivan, por el medico ginecólogo obstetra de una forma impersonal entre el segundo y tercer trimestre de la gestación.
Con relación a lo anterior se revisaron las políticas públicas colombianas y las guías de práctica clínica, encontrando que todas las mujeres gestantes deben pasar por una serie de 7 o 10 controles por enfermería y médico especializado en la atención gineco obstétrica, dichas valoraciones son recomendadas la primera antes de la 10 semana de gestación y los controles siguientes entre las semanas 28 – 30 y 34 – 36, la prueba Gold Standar para el diagnóstico confirmatorio de la diabetes que se debe realizar a la mujer durante la gestación es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) la cual se debe realizar entre las semanas 24 y 28 de gestación (General & Social, 2015), se debe tener presente que si la gestante tiene factores de riesgo como familiares con antecedente de Diabetes, sobrepeso, edad avanzada, multiparidad, hijos macrosomicos, ganancia de peso y tabaquismo la prueba debería realizarse antes de la semana 12 de gestación; todas las gestantes deben realizarse una segunda PTOG entre las semanas 30 y 32 con fines confirmatorios y de seguimiento; los resultados deben ser informados y discutidos a la gestante con el objetivo de discernir dudas y brindar tratamiento en caso de necesitarse, mediante una consulta particular que puede demorar entre 30 y 40 minutos según el periodo gestacional y el riesgo que se determine (Ea et al., 2017).
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SUBCATEGORÍA: Sentimientos encontrados de la mujer con antecedente de DMG
El análisis de esta categoría permitió conocer los sentimientos percibidos por las mujeres como el temor y la preocupación constante por la vida y la salud de sus hijos, los cuales se convirtieron en la motivación para su autocuidado e incluso algunas mujeres manifestaron que el diagnostico se transforma en una oportunidad para modificar hábitos que no beneficiaban su condición de salud, por estilos de vida saludables, congruente a dichos hallazgos Chávez describe que las mujeres mexicanas de su estudio también reportaron haber experimentado preocupación, tristeza, desesperación, confusión, depresión o miedo al enterarse del diagnóstico y una constante ansiedad por las posibles consecuencias que le pudiera traer a sus hijos e incluso pensaban que por ser la segunda vez que lo tenían podían ser diabéticas el resto de su vida, sin embargo al igual que las mujeres de esta investigación se motiva a cuidar sus hábitos de alimentación, haciendo consciencia del tipo de comida que consumen (Chávez-Courtois et al., 2014).
Aunado a lo anterior las mujeres consideraron que la enfermedad se resolvía con el final del embarazo siempre y cuando se hubieran adherido a la dieta y las recomendaciones, refieren que por ser jóvenes al momento del diagnóstico no se generarían secuelas para su salud, respecto a esto Domínguez refiere que la DMG va más allá del embarazo y diferentes estudios lo respaldan debido a que este diagnóstico potencia diversas enfermedades metabólicas y cardiovasculares a futuro (Domínguez-Vigo, 2016), las mujeres en edad fértil son beneficiadas por la función protectora que otorga el ambiente estrogénico sin embargo Handisurya indica que si la mujer tiene otros factores de riesgo como sobrepeso, antecedentes familiares y ovario poli quístico tienen riesgo de continuar con la curva de resistencia a la glucosa después del parto y desarrollar mayor predisposición a la morbimortalidad cardiovascular (Handisurya, 2009).
Al mismo tiempo las mujeres se veían enfrentadas a la preocupación que les generaba pensar en los hijos que tenían en sus hogares y los cuidados que iban a necesitar mientras ellas estaban hospitalizadas e incluso el riesgo de que ellas fallecieran y los dejaran solos o al cuidado de terceros, lo cual se relaciona con los hallazgos de Moura descritos en su investigación con mujeres Brasileras en la cual observa que la separación de la mujer y su familia provocan en principio la no aceptación de la situación crítica vivida, en especial cuando se involucran hijos menores que requieren cuidados, los cuales en algunos casos eran otorgados por familiares que constituían la red de apoyo primaria, sin embargo en otros casos los hijos quedan al cuidado de personas que no forman parte de la familia generándoles inseguridad, el autor relaciona esta vivencia como una experiencia que genera sufrimiento, siendo congruente con lo encontrado en esta investigación (Araújo, 2013).
CATEGORÍA 2: INTERPRETACIÓN DE LA ENFERMEDAD
SUBCATEGORÍA: Perspectiva o visión de la enfermedad en mujeres con antecedente de DMG
Los resultados de esta categoría permitieron conocer la perspectiva que las mujeres participantes tenían sobre la DMG encontrando que para ellas es un estado de enfermedad en el que hay un incremento del azúcar en sangre y un aumento de peso entre 10 a 20kg, que para algunas requirió el uso de medicamentos y para todas requirió un cambio en los hábitos de alimentación e incluso de vida, al contrastar con la literatura Chávez en su estudio refiere que las mujeres mexicanas definieron su enfermedad como altos niveles de azúcar en la sangre que solo se presenta en el embarazo y algunas temían que persistiera después de ese period (Chávez-Courtois et al., 2014).
No obstante las guías de la ALAD indican que una de las complicaciones postparto en las mujeres que presentaron DMG es la aparición de la Diabetes tipo II, por lo tanto toda mujer en el postparto debe
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recibir una prueba de tolerancia a los carbohidratos en el puerperio, incluso sugiere repetirla anualmente e incluir a las mujeres con antecedente de DMG en un programa de prevención de diabetes (Salzber, 2016).
En una segunda conclusión de esta categoría, las mujeres participantes vinculan la diabetes gestacional con el antecedentes familiares de DM Tipo II, así como al hecho de haber tenido varios hijos y en algunos casos periodos cortos entre embarazos; al respecto la literatura afirma que el antecedente familiar de Diabetes hace que la mujer en estado de embarazo tenga una predisposición importante de desarrollar DMG e incluso indica que las mujeres que lo tengan deben iniciar el proceso de tamizaje a las 12 semanas de gestación; la multiparidad es un factor que también se encuentra relacionado con el desarrollo de DMG (General & Social, 2015), en efecto la percepción de las mujeres respecto a los periodos intergenesicos cortos también se relaciona con la aparición de DMG según la literatura las mujeres con pequeños periodos entre embarazos tienen mayor riesgo de complicaciones como parto pretermino, diabetes gestacional, desprendimiento prematuro de placenta, muerte neonatal, entre otros (Revista & Septiembre, 2016).
Una tercera conclusión de esta categoría surge con la participación de una mujer de procedencia venezolana quien percibió que en su primera gestación pudo haber tenido el diagnóstico, sin embargo en Venezuela no le realizaron las pruebas que le realizaron en Colombia y su primer hijo nacido en Venezuela fue prematuro, ahora después del diagnóstico y conocer las complicaciones supone que lo tuvo pero no fue diagnosticada; al contrastar con la literatura se revisa el protocolo de atención, cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia vigente en la república Bolivariana para el año 2014 encontrando que dispone de un capitulo completo para abordar el diagnóstico, clasificación del riesgo, criterios terapéuticos ambulatorios e intrahospitalarios, seguimiento médico y de enfermería y temas de educación; en la guía se observa que la OMS y la ADA precisan que todas las mujeres deben recibir el tamizaje según la última modificación realizada a las cifras de glucosa, modificación que se cita en el texto como un aumento en el número de mujeres diagnosticadas con DMG, implicando un incremento en los costos de atención en salud (“Protocolos de atención” n.d.).
Sin embargo a partir de lo reportado por la participante y la situación sociopolítica que tiene el país venezolano, se infiere que existen programas sanitarios direccionados a la detección temprana y tratamiento de la DMG en Venezuela pero debido a los problemas políticos que enfrenta el país y la inaccesibilidad en salud que describe Jones y Pozzebon en el reporte publicado para CNN el 28 de Marzo de 2018 “Una encuesta en 104 establecimientos de salud en Venezuela, comisionada por la Asamblea Nacional, que controla la oposición, entrega una sombría imagen de un sistema de salud colapsado que golpea incluso los bienes y servicios más esenciales” la población no es diagnosticada a tiempo o incluso nunca se diagnostica.
4 Conclusiones
En conclusión este estudio cualitativo permite reconocer que la mujer percibe la DMG como una enfermedad que se termina con el final del embarazo siempre y cuando se tengan los respectivos cuidados durante la gestación, sin embargo la literatura describe que se debe continuar el seguimiento en dicha población con el fin de rastrear complicaciones metabólicas y cardiovasculares; se concluye que la investigacion cualitativa permite conocer las percepcion de la mujer no solo respecto a la enfermedad sino que también deja ver el transfondo de los sentimientos y pensamientos que ocurren durante la vivencia de la misma, permitiéndole al personal desarrollar programas cada vez más sólidos y con participación multidisciplinaria. Por otra parte se concluye que
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existen parámetros de diagnóstico, tratamiento y seguimiento instaurados en las guías de práctica clínica de Colombia y Venezuela, sin embargo se percibe que el personal de salud desconoce dichos documentos o no se ha adherido a su uso, tema que puede ser descrito a profundidad en otras investigaciones.
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